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ACCIONES INSEGURAS
ACTIVIDAD A REALIZAR
Realice el análisis de causa con el
protocolo de Londres y determine las
barreras de seguridad a implementar
RECOMENDACIONES Y
PLAN DE ACCIÓN
Definir Políticas institucionales donde se establezca los
requisitos que deben cumplir los profesionales para la
atención del binomio madre – hijo, desde la etapa
preconcepcional, prenatal, parto y postparto.
Definir políticas institucionales de coordinación con los
Aseguradores y otras IPS de diferente nivel para
garantizar la remisión de los pacientes.
RECOMENDACIONES Y PLAN
DE ACCIÓN
Atender oportuna e integralmente al recién nacido desde la sala de partos. Identificar al
recién nacido de alto riesgo
Conocer y aplicar los principales protocolos de manejo en neonatología
Asegurar un traslado óptimo a otra unidad
Normas de seguridad institucional
Verificar con lista de chequeo si se dispone de los insumos necesarios para el manejo inicial
de las emergencias obstétricas (kits para el manejo de la emergencia obstétrica)
RECOMENDACIONES Y PLAN DE
ACCIÓN
Verificar con lista de chequeo que se cuenta con todos
los insumos y dispositivos necesarios para la atención del
parto.
Elaborar partograma a toda materna en trabajo o labor
de parto
Transmisión efectiva de la información dentro del equipo
de atención
RECOMENDACIONES Y
PLAN DE ACCIÓN
Lista de Chequeo para
garantizar una vigilancia
estricta de la mujer en el
postparto inmediato, para
equipos médicos y de
enfermería, según estado
RUTA DE INVESTIGACION DE
INCIDENTES
Asegurar la correcta identificación
del paciente en los procesos
asistenciales
OBJETIVOS
Desarrollar y fortalecer destrezas
y competencias relacionadas con
la identificación de pacientes,
para que no se presenten errores
en la atención y disminuir así la
posibilidad de ocurrencia de
eventos adversos relacionados
¿QUÉ ESTÁ PASANDO?
Una causa importante
de la generación de
incidentes es la
tendencia a resumir
ubicaciones, nombres
completos y
características de los
pacientes.
Ejemplo: el niño de la
1021, o la diabética
que ingresó hace un
rato
ACCIONES INSEGURAS
RECOMENDACIONES
DE LA OMS
Énfasis en la responsabilidad principal de los
trabajadores de la atención sanitaria de verificar la
identidad de los pacientes y hacer coincidir los
pacientes correctos con la atención correcta
Fomenten el uso de al menos dos identificadores
para verificar la identidad de un paciente en el
momento de la admisión o de la transferencia
IDENTIFICACION Y
DECISIÓN DE INVESTIGAR
Una vez identificado el incidente la institución debe decidir si
inicia o no el proceso. En términos generales, esta
determinación se toma teniendo en cuenta la gravedad del
incidente y el potencial aprendizaje organizacional.
Hacer explícitos los motivos y las circunstancias por las que se
inicia una investigación.
SELECCIÓN DEL EQUIPO
INVESTIGADOR
Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos.
Autoridad administrativa
Autoridad clínica
Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no
involucrado directamente.
Para investigar un incidente menor una persona con
competencias múltiples
OBTENCION Y ORGANIZACIÓN
DE LA INFORMACION
Historia clínica completa.
Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
Declaraciones y observaciones inmediatas.
Entrevistas con los involucrados.
Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos
involucrados, etc).
Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y
disponibilidad de personal bien adiestrado.
TALLER
• Análisis de casos
SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES DE
MEJORA
NORMALIZACION DEL PROCESO
OBJETIVO
Brindar capacitación
al cliente interno
Orientado al riesgo
que genere para la
seguridad del
paciente el proceso de
atención en salud
Ilustrado en lo posible
con ejemplos de la
cotidianeidad de la
institución.
Contenidos sencillos y
concretos
METODOLOGÍA
Diseño de estrategias de
aprendizaje – enseñanza girando
alrededor de la formación del
talento humano, integración de
la disciplinas, construcción
colectiva del conocimiento, la
interdisciplinariedad, el trabajo
en equipos y con la utilización de
las nuevas tecnologías de la
informática y de la comunicación
CARACTERÍSTICAS DE LA
FORMACIÓN
paquetes instruccionales a manera de módulos,
cuyos procesos de aprendizaje son teórico
prácticos y están mediados por pedagogías que
permiten la integración de los saberes
alrededor de la solución de problemas en lo
científico, tecnológico, técnico, y social en las
buenas prácticas para la atención de sus
pacientes.
CARACTERÍSTICAS
Organización
por paquetes
instruccionales
o por módulos
Condición
teórico –
práctica de la
formación
Aplicación de
metodologías
activas de
formación
Comprensión y
valoración de
los social y
ambiental
MODELO
La formación basada en problemas
Impulsada por acciones orientadoras del docente
El desarrollo de aprendizajes autónomos, potenciados por el trabajo de equipos
Mediación de didácticas activas
Utilización de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación
MOTIVACIÓN
Instalar la reunión; formular una lluvia de
ideas, mediante la formulación de preguntas
Informar a los participantes sobre los
propósitos de la
Precisar una agenda de trabajo
AGENDA DE SESIÓN DE
CLASE
1.2.Generar
la
Captar
la
3.
Plantear
expectativa
atención
explicaciones
TÉCNICAS DIDACTICAS
ACTIVAS
TÉCNICAS DIDACTICAS
ACTIVAS
CLASIFICACIÓN DE LOS PAQUETES
INSTRUCCIONALES
Aspectos teóricos y normativos:
• Procesos institucionales seguros
• Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos
• La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados
con la seguridad del paciente
CLASIFICACIÓN DE LOS PAQUETES
INSTRUCCIONALES
Públicos Específicos:
• Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental
• Garantizar la atención segura del binomio madre – hijo
• Reducir el riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares
• Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico
CLASIFICACIÓN DE LOS PAQUETES
INSTRUCCIONALES
Procedimientos
Mejorar la
seguridad en la
utilización de
medicamentos
Mejorar la
seguridad en los
procedimientos
quirúrgicos
Prevenir
complicaciones
asociadas a la
disponibilidad
de sangre y la
transfusión
sanguínea
Garantizar la
funcionalidad
de los
procedimientos
de
Consentimiento
Informado
CLASIFICACIÓN DE LOS PAQUETES
INSTRUCCIONALES
Factores
Contributivos:
• Asegurar la correcta identificación del paciente en
los procesos asistenciales
• Garantizar la correcta identificación del paciente y
las muestras en el laboratorio
• Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación
entre las personas que atienden y cuidan a los
pacientes
• Prevenir el cansancio del personal de salud
• Ilustrar al paciente en el autocuidado de su
seguridad
HERRAMIENTAS PARA LA
SEGURIDAD DE PACIENTES
www.minsalud.gov.co/ocs
¿CÓMO IMPLEMENTAR EL PROGRAMA DE
SEGURIDAD DE PACIENTES?
Lineamientos
Guía
Técnica
depara
Buenas
Multimedia
dela
Paquetes
instruccionales
Implementación
de la Política
Prácticas
en
Seguridad
del
Seguridad
del
sobre
las
Buenas
Prácticas
de Seguridad del Paciente en
Paciente
recomendadas
en la Guía
Paciente
la República
de Colombia
HERRAMIENTAS PARA EL
REPORTE Y ANALISIS DEL EVENTO
ADVERSO
Instrumentode
detamizaje
Reporte(
Instrumento
Alertas
de Seguridad
Institucional
de
Eventos
cribado)
para
la vigilancia
Adversos
institucional
FOMENTO DE LA CULTURA
JUSTA DE LA SEGURIDAD
Sesiones
breves
de
Encuesta
de
Clima
de
Rondas
de
Implementación
de
seguridad del
Seguridad
del
Seguridad
la Herramienta
paciente
Paciente de
Higiene de Manos