Download Atención prehospitalaria del paciente politraumático

Atención prehospitalaria del
paciente politraumático
Asistencia prehospitalaria a las víctimas
de un incendio. Las quemaduras.1ª parte
Bea Fusté
Diplomada Universitaria en Enfermería
Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias por la UAB
Colaboradora Docente del Instituto de Estudios Médicos (IEM)
En anteriores artículos sobre “Asistencia prehospitalaria del paciente politraumático”
hemos descrito los elementos claves del abordaje inicial, o valoración primaria, insistiendo en la necesidad de ser sistemáticos. Con el presente artículo pretendemos dar
continuidad inaugurando una serie de revisiones científicas sobre los elementos más
significativos del mecanismo lesional en el trauma grave. Por coherencia con el público mayoritario de esta revista, comenzaremos con el trauma térmico valorando a este
tipo de paciente, y su entorno, desde una perspectiva integral. En concreto, hablaremos de asistencia prehospitalaria a las víctimas de un incendio y dentro de este tema,
en primer lugar, trataremos sobre las quemaduras.
L
as quemaduras y el síndrome por
inhalación de humo (SIH), que
encontraremos a menudo asociados, son las patologías más frecuentes
que se presentan en las víctimas de un
incendio.
La gran mayoría de los muertos
encontrados en el lugar mismo del
incendio son víctimas de la agresión
directa del humo y no de las llamas.
Tanto en los primeros momentos como
más adelante, ya dentro del hospital, la
intoxicación por humos incrementa la
mortalidad del paciente quemado entre
un 20 y un 60%. En un próximo artículo
entraremos más a fondo en el SIH.
Son numerosos los casos producidos
por quemaduras en nuestro país por
diferentes etiologías. Un número considerable comporta la hospitalización. Se
calcula una incidencia aproximada de
54
E112 • Enero 2012 • Nº 91
una persona por cada 10.000 habitantes
y año, que necesita ingreso hospitalario
por quemaduras en España.
Las causas principales de los grandes
quemados son los accidentes laborales,
de tráfico o los incendios, aunque a lo
largo del año los cirujanos plásticos tratan un importante número de pacientes
con quemaduras banales producidas
por escaldadura de líquidos calientes,
por el manejo de instrumentos eléctricos, etc.
cuidado de esta patología y que tratan
alrededor de 700 pacientes graves por
año. Se encuentran en Madrid, Valencia,
Bilbao, Sevilla, La Coruña y Barcelona.
Los niños acostumbran a padecer un
mayor número de quemaduras entre
los 2 y los 4 años. El lugar más frecuente donde se producen es en el propio
domicilio y más concretamente, en la
cocina (gráficos 1, 2 y 3).
Dado el número de unidades disponibles y la restricción de camas en cada
una de ellas, existen rigurosos criterios
de acceso para los pacientes. En un
principio, en teoría, los usuarios de las
Unidades de Grandes Quemados son
adultos que presentan quemaduras agudas en el 20% de su cuerpo. En el caso
de niños o ancianos, y de adultos que
tengan además alguna patología asociada –cardiopatías, bronquitis o diabetes, entre otras– la superficie en la que
la quemadura resulta crítica desciende
hasta un 10% o menos.
En la actualidad, existen en España
nueve Unidades de Grandes Quemados
que se dedican de forma específica al
El concepto tan utilizado en el ámbito
sanitario de “gran quemado” es posiblemente inapropiado y se propone una
Gráfico 1. Estadísticas de incendios.
Fundación MAPFRE-APTB
Gráfico 2. Estadísticas de incendios.
Fundación MAPFRE-APTB
Gráfico 3. Estadísticas de incendios.
Fundación MAPFRE-APTB
denominación más cuidadosa que recoge otros factores que condicionan la
gravedad de la quemadura. En concreto
se propone “quemado crítico”.
mite la pérdida de líquido y del control
de la temperatura, procesos que pueden
conducir a la muerte del paciente.
(radiadores de automóviles, cafeteras,
calderas industriales).
En el presente artículo se pretende
dar a conocer a los profesionales de la
emergencia una propuesta de protocolización del manejo prehospitalario
integral de estos pacientes procurando
incluir las novedades más recientes y
las nuevas tendencias terapéuticas al
respecto.
LA PIEL. ANATOMÍA Y FUNCIONES
La piel es el órgano más extenso del
cuerpo humano, que lo rodea y constituye con él una barrera entre el medio
interno y el externo.
Consta de dos capas:
•La epidermis, que es la capa más
externa, resistente e impermeable.
•La dermis, que es la capa más profunda y que contiene diversas estructuras como los folículos pilosos, las
glándulas sudoríparas, las glándulas
sebáceas, los vasos sanguíneos y las
terminaciones nerviosas.
Por debajo de la piel existe el tejido celular subcutáneo, de contenido
adiposo, y a continuación en profundidad encontramos la fascia que cubre la
musculatura.
La piel cumple tres funciones
principales:
•Protectora: preserva los tejidos de
todo tipo de lesiones, evita la evaporación excesiva del agua y protege al
organismo contra gérmenes patógenos.
CONCEPTO DE QUEMADURA
Denominamos quemadura a la lesión
tisular producida por el efecto de una
temperatura elevada sobre el organismo. El resultado de la lesión será proporcional al grado de temperatura y al
tiempo de exposición, o contacto del
organismo, a agentes físicos, químicos,
y eventualmente biológicos, que producen alteraciones que varían desde el eritema a la destrucción de las estructuras
afectadas.
La rápida destrucción del tejido cutáneo y la importante pérdida de líquido
diferencian las quemaduras de otras
lesiones tisulares.
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
Según su etiología o agente causal:
Quemaduras térmicas
•Llama directa: lesión producida por
el contacto directo con el fuego (incendios, cocinas, gases inflamables, etc.).
•Líquidos calientes: quemaduras por
contacto con líquidos a altas temperaturas. Son los llamados “escaldamientos”
(agua hirviendo, aceite caliente, etc.).
•Vapor a presión: quemaduras provocadas por vapores calientes a presión
•Radiaciones: quemaduras producidas por una fuente de calor dispersa,
como las provocadas por la exposición
prolongada de la piel al sol, por estar
cerca de una fuente de calor, etc.
•Sólidos calientes: lesiones por contacto directo con objetos sólidos a altas
temperaturas (tubos de escape, planchas domésticas, cocinas, etc.).
Quemaduras eléctricas
Todas son críticas y acostumbran
a ser más graves de lo que parecen a
primera vista. La extensión cutánea no
es indicativa de las lesiones internas.
La corriente eléctrica sigue un trayecto
por dentro del cuerpo. Se visualiza una
lesión de entrada y a veces –no siempre– una lesión de salida por donde
deja daños (ver foto 1).
La magnitud de estos daños dependerá de lo siguiente:
•Amperaje (intensidad). Provoca
desde dolor hasta convulsiones.
•Voltaje. Causa real de la quemadura,
con lesión de entrada y a menudo también de salida haciendo el trayecto por
dentro del organismo.
•Resistencia. Una mano húmeda ofrece entre 10 y 100 veces menos
resistencia al paso de la corriente que
•Regulación térmica: actúa como
aislante y colabora en el control de la
temperatura corporal.
•Sensitiva: Transmite la información
del medio ambiente al cerebro mediante
sus terminaciones nerviosas, con los
estímulos del tacto, dolor y temperatura.
Cualquier ruptura de la piel destruye
esta cobertura protectora y permite la
invasión bacteriana y la infección, per-
Foto 1. Lesiones de entrada y salida en quemaduras
eléctricas en niño de 2 años. Foto IEM
E112 • Enero 2012 • Nº 91
55
Es conveniente tener estandarizado
un sistema de activación y/o
comunicación específico con
la unidad de quemados l
una mano seca. El hueso es el que ofrece la máxima resistencia (en función de
su bajo contenido en agua), y por orden
creciente tenemos la grasa, tendones,
piel, músculos, vasos y nervios.
•Tipo de corriente:
–Continua. Produce destrucción
masiva de tejidos, necrosis de vísceras,
IAM, parálisis tetánica de músculos respiratorios e inhibición reversible de los
centros respiratorios en el bulbo.
–Alterna. Generalmente de bajo voltaje y de uso doméstico. Puede producir alteraciones del ritmo cardíaco.
–Arco voltaico. Ante la corriente eléctrica de voltaje muy elevado, este puede
vencer la resistencia del aire en razón
de 2 a 3 cm por cada 10.000 voltios y
describir un arco hacia la persona más
próxima sin necesidad de entrar en contacto directo con la fuente de energía.
–Fulguración. Producida por una descarga atmosférica (rayo) de unos 10.000
voltios/cm y entre 1.000 y 500.000
amperios en un tiempo aproximado de
5 a 500 microsegundos. Los mecanismos de lesión son cuatro:
– Impacto directo. La persona se
comporta como una “toma de tierra”
del rayo, que entra frecuentemente
por la cabeza y da lugar a una mortalidad muy elevada.
– Flash. El rayo es desviado por otro
objeto. Es el más frecuente. También
produce una lesión grave.
– Corrientes desde el suelo. Se genera
una diferencia de potencial entre las
piernas y el suelo. Puede aparecer el
fenómeno “flash over”, donde el rayo
viaja por la superficie de la víctima
incluso respetando los tejidos corporales, quemando las ropas y vaporizando la piel, sin paso de corriente
dentro del cuerpo.
– Onda de shock. El calentamiento
o la expansión del aire producen un
daño tisular comparable al que genera una explosión.
seco, porque si estas sustancias se
mezclan con agua forman un líquido
muy corrosivo.
Otras quemaduras
•Fósforo
Son propias de personal militar y de
manipuladores de explosivos y material de pirotecnia. El fósforo inorgánico
entra en ignición espontánea a 34ºC
y su acción lesiva es doble: química y
térmica.
•Radioactividad
Producidas por contacto con radiaciones nucleares (radioterapia excesiva,
radiaciones de origen bélico, laborales
del personal que trabaja con isótopos
nucleares, etc.).
Según su profundidad
Según la profundidad distinguimos:
En general, todas las quemaduras
eléctricas dependen de la duración del
contacto y del recorrido de la corriente y
pueden producir paro cardiorrespiratorio
(PCR) con fibrilación ventricular (FV).
Quemaduras de 1er grado o epidérmicas
Afectan exclusivamente a la epidermis.
Quemaduras químicas
Pueden ser producidas por ácidos o
alcalinos fuertes. Además los productos
químicos pueden dar lugar a otros efectos como intoxicaciones, asfixias, irritaciones, reacciones alérgicas, etc.
Edema: leve en zonas susceptibles
(párpados, labios, cara…).
Todas son críticas y provocan
necrosis severas. Es importante identificar el agente casual. Los alcalinos son más lesivos que los ácidos.
Conceptualmente y como norma básica
tenemos que hacer un lavado por arrastre con abundante agua, todo el tiempo
que haga falta, hasta eliminar el agente.
Normalmente el tiempo aconsejado es
de unos 20 minutos.
Son excepciones la cal viva o sosa
cáustica. En estos casos se recomienda eliminar previamente el polvo en
QUEMADURAS DE 1er GRADO
Color: rojo intenso (eritema).
Exudado: no.
Sensibilidad: hiperestesia (dolor con
el roce o contacto con la ropa).
Dolor: molestias, incomodidad y sensación de picor.
Tacto: piel seca y caliente.
Evolución: curación espontánea en
4-5 días sin secuelas.
Ejemplo: quemaduras por exposición
a rayos ultravioleta, llamaradas poco
intensas (foto 2).
Quemaduras de 2º grado o dérmicas
Estas pueden ser superficiales o profundas.
Superficiales: afectan a la epidermis
en su totalidad y parcialmente a la dermis, y producen una separación entre
las dos capas. El espacio resultante
se llena de líquido plasmático de color
amarillento.
Color: rojo intenso, ocasionalmente
blanco nacarado.
Exudado: abundante con flictenas
(ampollas).
Edemas: siempre.
Sensibilidad: hiperestesia.
Dolor: más dolorosas que las
anteriores.
Foto 2. Quemaduras de 1er grado
56
E112 • Enero 2012 • Nº 91
Tacto: húmedo y liso.
Evolución: curación total en 8-10 días
con el tratamiento correcto.
Ejemplos: los escaldamientos, electricidad de BV.
Profundas: afectan a la epidermis y
dermis en su totalidad, conservando
algunos folículos pilosos y las glándulas
sudoríparas.
Color: rojo intenso, ocasionalmente
blanco nacarado.
Exudado: normalmente sin flictenas.
Edema: siempre y más intenso.
Foto 3. Quemaduras de 2º grado
Sensibilidad: hipostesia.
Dolor: poco dolorosas por destrucción importante de terminaciones dérmicas sensitivas.
QUEMADURAS DE 3er GRADO
Tacto: húmedo y liso.
Evolución: reepitelización completa
frecuente con medidas no invasivas en
10-15 días. Si la duración es superior,
por encima de 15-20 días, sin haber
cicatrizado de una forma correcta, la
reepitelización puede ser de mala calidad con retracciones y queloides. En
este supuesto necesitaríamos tratamiento quirúrgico. Sobreinfecciones con
facilidad.
Ejemplos: quemaduras por llama
directa e intensa, estallidos, electricidad
de BV.
Para una clasificación más precisa,
y con el objetivo de diferenciar una
quemadura dérmica superficial de una
profunda –diferenciación que con frecuencia resulta complicada– existe una
prueba suficientemente orientativa: la
tracción de un folículo piloso con unas
pinzas. El folículo se desprende fácilmente en las quemaduras dérmicas profundas y es más difícil en las dérmicas
superficiales (foto 3).
Quemaduras de 3er grado o subdérmicas
Estas también pueden ser superficiales o profundas.
Superficiales: afectan a la epidermis,
dermis y tejidos subcutáneos, como
mínimo.
Color: desde el blanco nacarado al
negro carbón (escaras oscuras o carbonizaciones), ocasionalmente rojo intenso.
Exudado: muy abundante, aunque
algunas veces es difícil de observar.
Edema: variable por la destrucción
tisular.
Sensibilidad: anestesia.
Foto 4. Quemaduras de 3er grado
Dolor: sin dolor por destrucción total
de las terminaciones nerviosas sensitivas dérmicas.
Tacto: seco, rugoso.
Espalda
Pierna derecha
Pierna izquierda
Genitales
18%
18%
18%
1%
Evolución: mala. Necesitan siempre
tratamiento quirúrgico.
Ejemplo: quemaduras eléctricas de
AV.
Profundas: son las quemaduras que
sobrepasan el estrato dermoepidérmico
y provocan daño evidente en las estructuras más internas, tejido adiposo, tendones, músculos e, incluso, estructuras
óseas. Las características son similares
a las anteriores (foto 4).
Según su extensión
Cuanto más extensa sea el área quemada, peor es el pronóstico y mayor la
gravedad de la quemadura. Existen dos
métodos para su valoración:
•La regla de los 9 o de Wallace
para los adultos, modificada para los
niños, nos determina el % de Superficie
Corporal Quemada (% SCQ).
Cabeza y cuello9%
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Tórax y abdomen
9%
9%
18%
•La regla del 1, más práctica y utilizada a nivel prehospitalario, nos indica
que la palma de la mano del paciente
corresponde a un 1% de la superficie
corporal total.
A pesar de ser uno de los parámetros más importantes de gravedad de la
lesión, la SCQ no es el único factor que
determina el pronóstico del paciente
quemado l
En la siguiente parte de este artículo se detallará la fisiopatología de las
quemaduras asi como su tratamiento.
E112 • Enero 2012 • Nº 91
57