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PROTOCOLO CLÍNICO
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PROTOCOLO VMNI, SERVICIO URGENCIAS, HOSPITLA DE LA RIBERA
INDICE
1.-INTRODUCCIÓN: ........................................................................................................................ 2
2.-CONCEPTO: ................................................................................................................................. 2
3.- INDICACIONES SEGÚN EL GRADO DE EVIDENCIA: ........................................................ 2
3.1 NIVER DE EVIDENCIA A: ....................................................................................................... 2
3.2 NIVEL DE EVIDENCIA B: ....................................................................................................... 2
3.3- NIVEL DE EVIDENCIA C: ....................................................................................................... 3
4.- FISILOGÍA DE LA VMNI Y EFECTOS DE LA VMNI: ........................................................... 3
4.1 - Fisiología de la ventilación y fisiología de la VMNI: ............................................................ 3
4.2 – Dinámica cardiocirculatoria: ................................................................................................. 5
4.3- Ventilación mecánica y función renal ..................................................................................... 5
4.4-Cambios en la función de los músculos respiratorios: ............................................................ 5
5.-CONCEPTOS: ............................................................................................................................... 6
5.1.- Trigger: ...................................................................................................................................... 6
5.2.- Ciclado: ...................................................................................................................................... 6
5.3.- IPAP: ......................................................................................................................................... 6
5.4.-EPAP: ......................................................................................................................................... 6
5.5.- PEEP: ......................................................................................................................................... 6
5.6- Relación I/E: ............................................................................................................................... 6
5.7.- Pendiente-rampa/rise-time: ........................................................................................................ 6
5.8.-Presión de soporte (PSV): ........................................................................................................ 7
6.-MODOS VENTILATORIOS: ....................................................................................................... 7
6.1- CPAP:......................................................................................................................................... 7
6.2.- BiPAP: ....................................................................................................................................... 7
7.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN: .................................................................................................... 7
8.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ................................................................................................... 7
9.- MONITORIZACIÓN BÁSICA: ................................................................................................... 8
10.- EDEMA AGUDO DE PULMÓN, PROCEDIMIENTO ............................................................ 9
11.- EPOC REAGUDIZADO CON HIPERCAPNIA, PROCEDIMIENTO ................................... 10
12.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ............................................................................................ 12
13.- PROBLEMAS Y ASINCRONÍAS: .......................................................................................... 13
13.1-Problemas frecuentes ............................................................................................................. 13
13.2-Asincronias: ............................................................................................................................ 14
1.-Esfuerzos ineficaces: ................................................................................................................ 14
2.- Doble disparo /Double triggering: .......................................................................................... 15
3.-Autodisparo/autociclado: ......................................................................................................... 15
4.-Pico de flujo rápido/overshooting: ........................................................................................... 16
5.-Ciclado tardío/Dalayed cycling: .............................................................................................. 16
6.-Ciclado prematuro/Early cycling: ............................................................................................ 17
14.-BLIBIOGRAFÍA: ...................................................................................................................... 18
ANEXO 1: ........................................................................................................................................ 21
ANEXO 2 ......................................................................................................................................... 23
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1.-INTRODUCCIÓN:
La VMNI es uno de los avances más importantes en terapia respiratoria en los últimos 20 años.
Iniciada en 1952, coincidiendo con el brote de poliomielitis que asoló Europa, Escandinavia y
EEUU, ha experimentado un importante crecimiento en su aplicación, hasta su implantación en los
últimos años como una herramienta de uso habitual, también desde urgencias.
Por otra parte, y centrándonos en el uso en urgencias, llama la atención la dificultad del inicio de la
misma en muchas ocasiones y en la mayoría de los casos, la complejidad para dar salida al paciente
una vez estabilizado de su patología aguda, encontrándonos en muchas ocasiones ante la dificultad a
la hora de la retirada o no de la ventilación en nuestro servicio.
Con este protocolo se pretende establecer unas normas para llevar a cabo una ventilación de calidad,
en las condiciones más aceptables, en nuestro medio y con nuestras herramientas, así como intentar
establecer una serie de pautas para dar salida al paciente, una vez estabilizado, en las mejores
condiciones posibles.
2.-CONCEPTO:
La VMNI es la modalidad de terapia ventilatoria que persigue incrementar el cambio cíclico de
volumen de aire alveolar que se produce con los movimientos respiratorios, mediante el uso de
generadores externos de presión y sin precisar intubación orotraqueal
Provisión de soporte ventilatorio sin necesidad de intubación orotraqueal. El modo ventilatorio más
usado es el ciclado por presión, en las dos variables siguientes:
CPAP (presión positiva constante en vía aérea)
BiPAP (doble nivel de presión)
3.- INDICACIONES SEGÚN EL GRADO DE EVIDENCIA:
3.1 NIVER DE EVIDENCIA A:
EPOC con fallo hipercápnico
Fracaso respiratorio agudo hipoxémico en inmunodeprimidos.
Edema Agudo de Pulmón ¿?
3.2 NIVEL DE EVIDENCIA B:
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Edema Agudo de Pulmón ¿?
Oxigenación pre-intubación
3.3- NIVEL DE EVIDENCIA C:
Neumonía
Síndrome del distres respiratorio del adulto
Atelectasias
Trauma torácico
Aspiración
Insuficiencia respiratoria restrictiva
TEP
Orden de no intubación
4.- FISILOGÍA DE LA VMNI Y EFECTOS DE LA VMNI:
4.1 - Fisiología de la ventilación y fisiología de la VMNI:
La función fundamental de sistema totracopulmonar, consiste en mantener el intercambio gaseoso
entre el medio externo y el medio interno, de manera que asegure el aporte de O2 para poder llevar
a cabo las funciones metabólicas del organismo y eliminar el CO2, consecuencia de estos procesos
metabólicos. A nivel alveolar, el intercambio de O2 y CO2 se realiza de forma pasiva, desde la zona
en que la presión parcial del gas es mayor hacia al que es menor. Pero mientras la captación de O2
depende de la diferencia arterio-venosa y del gasto cardiaco, la eliminación de CO2 depende
únicamente de la ventilación alveolar. De esta manera, ante una situación de insuficiencia
respiratoria, la hipoxemia puede corregirse aplicando oxigenoterapia, pero la eliminación de CO2
precisa un aumento de la ventilación, siendo la única manera de logarlo, el uso de la ventilación
mecánica.
La ventilación, se produce como consecuencia de un gradiente de presión entre el alveolo pulmonar
y la presión atmosférica en la boca.
En condiciones reposo, al final de una espiración tranquila, las fuerzas elásticas de la caja torácica ejercen
una presión centrífuga (expansión del tórax), mientras que las fuerzas elásticas del pulmón ejercen una
presión centrípeta (colapso pulmonar). En este punto, existe una presión negativa pleural, que equilibra la
presión elástica pulmonar, por lo que la presión en alveolo es igual a la atmosférica y no existe flujo aéreo.
Con la contracción de la musculatura, se genera una presión del mismo signo que la presión elástica
del tórax, de forma que la presión intrapleural se hace más negativa y sobrepasa la presión elástica
del pulmón y se trasmite al alveolo, siendo los valores de presión del alveolo subatmosféricos,
generándose un gradiente de presión entre alveolo y boca generándose una corriente de flujo aéreo
hasta igualarse nuevamente ambas presiones. (Volumen corriente)
Al finalizar la inspiración, con la relajación de los músculos torácicos, se crea una presión positiva,
por encima de la atmosférica dando lugar al flujo de aire espiratorio (volumen corriente).
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La ventilación con presión positiva se consigue creando una presión por encima de la atmosférica
en el acceso a la vía aérea, de manera que la diferencia entre esta presión positiva y la presión
alveolar, que al final de la espiración es igual a la atmosférica, se origina una corriente de flujo hacia
el interior de la vía aérea, produciéndose así la inspiración. Al cesar el flujo inspiratorio, se inicia la
espiración de forma pasiva, por la acción de la elasticidad del aparato respiratorio. De esta manera,
con la ventilación con presión positiva, existe una inversión de las presiones con respecto a la
respiración fisiológica, dando cambios no sólo en la dinámica ventilatoria sino también en la cardiocirculatoria y de la misma manera también entre las relaciones presión, flujo y volumen con respecto
a los de la ventilación fisiológica.
En nuestro medio vamos a utilizar, habitualmente , ventilación controlada por presión, de manera que se
inicia la ventilación, bien por el esfuerzo del paciente o bien tras un tiempo marcado previamente, de esta
forma se inicia una entrada de flujo acelerada (secundaria a una presión positiva externa, IPAP) que se
decelera cuando se alcanza la presión máxima. La expiración se produce cuando el flujo alcanza determinado
dintel, pudiendo darse una asistencia externa para la espiración, siendo la más habitual la presión positiva al
final de la espiración (PEEP/EPAP), aumentando así la capacidad residual funcional, resolviendo
microatelectasias (producidas por colapso completo de los alveolos) y mejorando así el intercambio gaseoso.
Además en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica, la PEEP, consigue vencer la presión positiva
teleinspiratoria intrínseca que habitualmente tiene estos pacientes. De esta manera, en VMNI con PEEP
extrínseca, se mantiene la presión por encima de la atmosférica en todo momento.
Así, con la VMNI conseguimos disminuir la hipoxemia de forma más rápida, y efectiva que con el
aporte de oxígeno, al aumentar la presión media de la vía aérea y mejorar la ventilación en áreas
pulmonares colapsadas. Al reclutar unidades alveolares disminuye el efecto shunt y aumenta el VT,
así como la capacidad funcional residual
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4.2 – Dinámica cardiocirculatoria:
La ventilación mecánica disminuye el retorno venoso, dado el aumento de presiones intratorácicas,
lo que desemboca en una reducción del gasto cardiaco. Además aumentas las resistencias vasculares
pulmonares lo que puede desencadenar o agravar una situación de disfunción ventricular derecha.
Como estas alteraciones dependen del nivel de presión, son más habituales en ventilación controlada
por volumen (donde no controlamos la presión que ejercemos) y sobre todo con cifras altas de PEP.
A efectos prácticos, este efecto es el que nos limita el uso de VMNI en pacientes con hipotensión y
bajo gasto.
4.3- Ventilación mecánica y función renal
El potencial deterioro hemodinámico puede repercutir en el flujo sanguíneo renal, produciendo una
retención salina por una reducción del filtrado glomerular, que ocasiona la liberación de hormona
antidiurética (ADH) y conlleva un descenso del flujo urinario y de la excreción de sodio.
Su intensidad está relacionada con el nivel de presión y es mayor con el uso de cifras elevadas de
PEEP.
4.4-Cambios en la función de los músculos respiratorios:
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Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda presentan aumento del trabajo respiratorio por las
siguientes causas:
Déficit de O2
Incrementos de las resistencias al flujo
La disminución de la distensibilidad que suelen tener los pacientes con patología respiratoria
crónica.
Cuando existe una adecuada sincronía paciente-ventilador, se consigue el reposo de los músculos
respiratorios, puesto de manifiesto por la abolición de la actividad diafragmática, produciendo el
descanso muscular
5.-CONCEPTOS:
5.1.- Trigger:
Sensor del ventilador que es capaz de detectar cuando el paciente precisa ayuda del ventilador para
iniciar la respiración, mediante la detección de pequeños cambios de presión o de flujo, realizados
por los esfuerzos inspiratorios del paciente.
La mayoría de los respiradores tiene un trigger automático.
5.2.- Ciclado:
Propiedad del ventilador para detectar el paso de la inspiración a la espiración, es decir, cuando el
respirador debe cesar en la aplicación de la IPAP e iniciar la espiración o la EPAP. Puede ser
activado por flujo o por tiempo.
En los modos limitados por presión, se cicla por flujo, es decir, se detecta la caída del flujo hasta un
límite.
5.3.- IPAP:
Nivel de presión positiva programada que se va a alcanzar durante la inspiración, que es la que va a
proporcionar el soporte ventilatorio.
5.4.-EPAP:
Nivel de presión positiva programada durante la fase espiratoria. Aporta el reclutamiento alveolar
mejorando la hipoxemia y aumentando la capacidad residual total
Combate la auto-PEEP y evita la reinhalación del CO2.
5.5.- PEEP:
Presión positiva al final de la espiración. En los dispositivos de VMNI suele corresponder a la
EPAP.
5.6- Relación I/E:
Porcentaje de tiempo que dura la inspiración. Se programa en el modo controlado, en el espontáneo
la determina el paciente.
En condiciones normales es ½, en el paciente con obstrucción al flujo aéreo se alarga, por lo que es
aconsejable aumentar la relación a 1/3.
5.7.- Pendiente-rampa/rise-time:
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Rapidez con que se alcanza la presión de IPAP programada. Puede oscilar entre 0.05 y 0.4 (en la
BiPAP visión) en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y con taquipnea, es aconsejable
programar rampas rápidas.
5.8.-Presión de soporte (PSV):
Diferencia de presión entre la IPAP y la EPAP.
6.-MODOS VENTILATORIOS:
El tipo de relación que existe entre el paciente y el ventilador, sería el modo ventilatorio. Aunque se
puedes dividir en varios grupos y subgrupos, de acuerdo a la manera de interacción de la máquina
con el paciente, nos vamos a centrar sólo en dos modalidades, ambas limitadas por presión, que son
las de uso habitual en urgencias: CPAP y BiPAP (en modo S/T).
6.1- CPAP:
Aplicación de presión positiva constante en la vía aérea. La frecuencia respiratoria la matraca el
paciente.
6.2.- BiPAP:
Aplicación de dos presiones a la vía aérea, IPAP (presión inspiratoria) e EPAP (presión espiratoria),
siendo la diferencia entre ambos, la presión de soporte ventilatoria. Habitualmente, la utilizamos en
modo S/T (Spontaneus time), que funciona de la siguiente manera:
Seleccionamos EPAP, IPAP y Fr, de manera que el paciente activa el trigger, con un esfuerzo
respiratorio, activando la inspiración, pero, además, cuando el paciente no puede mantener la Fr que
hemos predeterminado, es el ventilador el que inicia la embolada de aire inspiratorio. Por tanto, el
disparo se produce por flujo (lo inicia el paciente) o por tiempo (lo inicia la máquina) y se limita por
presión (la presión programada) y se cicla por flujo.
7.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
- Patologías donde exista fuerte evidencia: Reagudización de EPOC y EAP, considerando otras
causas de IRA hipoxémica-hipercápnica y considerando el paciente no intubable.
- Disnea moderada-severa o aumento de su basal en reagudización de EPOC, con uso de
musculatura accesoria y movimiento abdominal paradójico.
-FR> de 25rpm en reagudización de EPOC y > de 30rpm en EAP
-Sat O2 <90%, PaO2<60 mmHg, PaCO2>45mmHg, con PH<7.35. Insuficiencia respiratoria severa:
PO2/CO2<200.
8.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
- Paciente en insuficiencia respiratoria o con necesidad imperiosa de aislar la vía aérea (vómito,
hematemesis o hemoptisis no controlables) con indicación de intubación.
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-Shock con TAS< 90mmHg, no controlable con fluidos y drogas vasoactivas.
- Cirugía reciente de la vía aérea superior, esofagogástrica o trauma facial deformante
-Apnea. Obstrucción de la vía aérea superior.
- Epistaxis no controlada
- Imposibilidad de controlar secreciones
- Neumotórax no tratado, o sospecha del mismo
- Síndrome coronario agudo (IAM agudo, angina inestable), arritmias maligna no controlable.
- Intolerancia la mascarilla o falta de colaboración del paciente.
INDICACIÓN DE INTERCONSULTA CON UCI:
-Todos los criterios de exclusión para VMNI son susceptibles de consulta con UCI
-Paciente con VMNI, sin criterios de terminalidad, que a la hora del tratamiento (al realizar la
segunda analítica), no ha presentado ninguna mejoría clínica. Empeoramiento clínico de la
oxigenación o de la hipercapnia
-Empeoramiento de la encefalopatía o agitación
-Incremento del trabajo respiratorio
-Aparición de inestabilidad hemodinámica
-Inadecuada adaptación paciente –ventilador
-Fugas no corregibles con fracaso ventilatorio.
9.- MONITORIZACIÓN BÁSICA:
Para la monitorización básica del paciente utilizaremos una serie de parámetros que iremos
recogiendo en la hoja de registro de pacientes con VMNI (Anexo1), de manera que monitorizaremos
los siguientes parámetros:
-Ritmo cardiaco y pulsioximetría, durante su estancia en urgencias.
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-Constantes vitales, que recogeremos cada 15 minutos durante la primera hora y cada 30 minutos
entre la segunda y la cuarta hora a partir de ésta cada hora: TAS, TAD, FC, FR, Grado de disnea.
- Analítica básica incluyendo: Gasometría Arterial (que repetiremos como mínimo a la llegada, a la
hora de iniciar el tratamiento, a las 4 horas y a la retirada) y Bioquímica básica con glucosa, urea,
creatinina, sodio y potasio.
- Radiografía de tórax y ECG, a la llegada del paciente a urgencias.
El inicio de la ventilación, es un paso decisivo para el correcto funcionamiento de
la misma, especialmente si es la primera vez que el paciente se ve sometido a esta
técnica, y es imprescindible que el paciente colabore en el proceso y esté
informado del mismo, ya que de la buena o mala adaptación que obtengamos al
principio, va a depender en gran parte el éxito de la misma.
10.- EDEMA AGUDO DE PULMÓN, PROCEDIMIENTO
Es la patología en la que existe más evidencia de uso de VMNI en urgencias y emergencias. En el
EAP se produce un incremento del agua pulmonar extravascular y de la resistencia de la vía aérea, reducción
en la distensibilidad y en el volumen pulmonar.
_Iniciaremos VMNI, modo CPAP, en cuanto el paciente esté ubicado en el servicio de urgencias, o
la mantendremos si la lleva ya. Para ello ubicaremos al paciente, bien en la sala de reanimación, bien
en una cama central de BOX, dependiendo del estado clínico del paciente (“cómo lo tolera”).
_El paciente permanecerá con el cabezal elevado a 45º y mascarilla tipo Venturi con FiO2 100% y
15 lxm, si no ha sido ya iniciada la VMNI a nivel extrahospitalario.
-Serán necesario un mínimo de dos personas, habitualmente un médico y una enfermera, pero
también pueden ser dos médicos o un médico y una auxiliar, para colocar correctamente la
mascarilla y el arnés. Por supuesto, será necesario además un celador para colocar al paciente en la
cama con la postura indicada y el personal de enfermería habitual para analíticas, monitorización,
sondaje vesical para control de diuresis y tratamiento farmacológico (diuréticos, cloruro mórfico,
nitritos ).
_Además, será necesario disponer de mascarillas de distintos tamaños, tubuladura y arnés. En
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urgencias utilizaremos habitualmente mascarillas nasobucales y en ocasiones concretas faciales.
_A ser posible, iniciaremos en tratamiento con CPAP con la BiPAP visión, en modo CPAP, en caso
de no ser posible esta opción, cambiaremos el caudalímetro habitual, por el de 30 litros, usando
entonces la CPAP de Boussignac. Debemos tener la máquina preparada y montada antes de iniciar la
técnica.
-Antes de iniciar la técnica, debemos explicársela al enfermo y empezar acercándole la mascarilla
sin colocar el arnés, para que se vaya habituando a la sensación que provoca la presión de entrada
del aire.
- Tras iniciar con una presión de 5 mmHg, sujetaremos el arnés, de manera que la mascarilla quede
sujeta, se minimicen al máximo las fugas pero no se ejerza una presión excesiva contra la cara del
paciente. Otros parámetros a tener en cuenta al utilizar la BiPAP visión: FiO2: podemos empezar
con 100% e ir bajándola en función de la saturación de oxígeno del paciente, controlada mediante
pulsioximetría. Si utilizamos Boussignac, no podremos ajustar la FiO2.
_ Sin separarnos de la cabecera de la cama del paciente , subiremos de 2 en 2 cm de H2O hasta
alcanzar la presión en la que el paciente se encuentre confortable, disminuya la frecuencia
respiratoria y alcance una Sat O2 mayor de 90%, desaparezca el uso de musculatura accesoria y
disminuya la disnea .
_ Si precisamos valores superiores a 20 cm de H2O, nos están indicando una mala tolerancia a la
técnica o paciente no adecuado, en cuyo caso habrá que aplicar un tratamiento alternativo.
_ Solicitaremos gasometría arterial a la hora de iniciada la técnica y posteriormente cada 4 horas
para valorar respuesta.
-Retirada de la CPAP: Tras control clínico y si el enfermo se mantiene estable con Sat.O2> 90% y
sin trabajo respiratorio iniciar retirada disminuyendo de 2 en 2 cm de H20 el nivel de CPAP cada 1530 minutos, hasta 5 cm H2O. Cambiar a Oxigeno en gafas nasales o VMK al 50%.
_Utilizaremos de BiPAP en EAP en caso de sospecha de hipercapnia o si existe disnea extrema,
utilizando parámetros similares a los utilizados en la hipercapnia, aunque con una rampa más rápida.
(0.05-0.1) y una I/E 1:2
En este caso podremos retirar la BiPAP en urgencias, ya que habitualmente los pacientes con clínica
de EAP mejoran en un tiempo inferior a 6-8 horas. Par ello disminuiremos la IPAP y la EPAP, de 2
en 2 cm d H2O y también la FiO2. Si el paciente se mantiene estable, con Sat O2 por encima de
90% y sin trabajo respiratorio podremos cambiar la VMNI por oxigenoterapia convencional para
una Sat O2 mayor de 90%.
11.- EPOC REAGUDIZADO CON HIPERCAPNIA, PROCEDIMIENTO
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Actualmente la indicación más firmemente establecida para el uso de la VMNI es la
agudización de EPOC que cursa con fracaso respiratorio agudo hipercápnico. Dada la alta frecuencia
de estas situaciones en nuestro medio, debemos estar instruidos para el uso de dicha técnica.
Debemos además, tener en cuenta que una vez puesto un tratamiento con VMNI a un paciente, éste
va a necesitar un control evolutivo exquisito y a pie de cama, para valorar su respuesta y adaptación
a la técnica. Es fundamental controlar la evolución del paciente para evitar desadaptación y fracaso
de la técnica, así como, tener claro que ante la falta de respuesta, en ocasiones, la mejor opción es
retirar la ventilación.
En nuestro medio vamos a utilizar de manera habitual el sistema de ventilación BiPAP Vision, por
lo que vamos a centrarnos en este tipo de máquina para realizar este protocolo:
-A la llegada del paciente y según su estado se ubicará en el box o en la sala de reanimación (donde
habrá que tener en cuenta que para trasladar al paciente no podremos hacerlo conectado a la BiPAP).
Iniciando el protocolo de actuación del paciente con la extracción de las pruebas necesarias y de una
gasometría arterial, a poder ser respirando aire ambiente (aunque esto en muchas ocasiones no es
posible, por lo que tendremos que extraerla con el oxígeno que lleve en ese momento).
-Iniciamos habitualmente la ventilación con presiones: IPAP 8-10 mm-Hg y EPAP de 4-5 e iremos
ajustando y aumentando las presiones de 2 en 2 mmHg de, hasta valores proporcionen al paciente
una Sat aproximada de 90% y Fr menor de 30 rpm.
- Seleccionaremos la FiO2, de manera que sea la más baja para que el paciente mantenga Sat O2 por
encima de 90%. Fr de 12 rpm y relación I/E de 1/3, en paciente EPOC.
- Valores que debemos controlar y que no indicaremos nosotros, sino que dependen del paciente y
de su relación con la máquina:
Volumen corriente 7-10mL/Kg. (400-500 para 70Kg), aunque debemos esperar a que el paciente
esté adaptado a la técnica y los parámetros ajustados para conseguir dicho volumen corriente en el
paciente.
Volumen fuga 10-20 mL, aunque se pueden permitir valores mayores, compensados por el
ventilador, si con ello se consigue mayor adaptación a la máquina.
Rampa: Entre 0.1 y 0.4, teniendo en cuenta que a mayor velocidad de la rampa, disminuye la
adaptación, pero con espiraciones más largas, esto es rampas más cortas, alargamos la espiración y
con ello aumentamos el lavado de CO2.
-Todo paciente EPOC con VMNI tipo BiPAP, ventilado en urgencias durante 6-8 horas o más, debe
ser ventilado como mínimo 6 horas durante las próximas 24 horas, recomendándose 3 horas por la
mañana, 3 horas por la tarde y durante toda la noche. De manera que todo paciente ventilado más de
8 horas en urgencias debería subir a planta con BiPAP domiciliaria para mantener dicha ventilación,
siempre que el paciente no sea susceptible de ingreso en unidad de cuidaos intensivos.
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Cómo lo haremos:
1.- Paciente que llega a urgencias de madrugada o por la mañana: Iniciaremos la ventilación en
urgencias, según protocolo, si ha precisado más de 8 horas se intentará que el paciente, ya
estabilizado, pase a la planta por la mañana o por la tarde, siempre antes de las 20 horas, con BiPAP
domiciliaria con los parámetros menores a los que el paciente se mantenga estable.
2.-Paciente que llega después delas 15 horas, teniendo en cuenta que como mínimo debe llevar 8
horas la VMNI, con lo que será ya partir de las 23 horas cuando podamos ingresar al paciente, se
quedará en urgencias y a primera hora de la mañana, 8am, a ser posible antes del pase de la guardia,
se solicitará BiPAP domiciliaria para que el paciente pueda pasar a hospital en cuanto ésta esté
disponible.
De esta manera intentamos que los pacientes no pasen a planta de MI con una máquina de VMNI
domiciliaria durante la noche y menos aún durante la madrugada, aunque siempre debemos intentar
que el paciente permanezca en urgencias con VMNI no domiciliaria el mayor tiempio soble ,
acercándonos al máximo a las 24 horas.
Tras realizar el cambio de una máquina por otra, el paciente deberá estar un tiempo no menor a una
hora en urgencias, para controlar su adaptación a la nueva máquina.
12.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
-Informar, al paciente, junto con el médico, del procedimiento que se va llevar a cabo y de los
efectos que va anotar, intentando que el paciente entienda que se trata de un procedimiento molesto,
pero beneficioso para él.
-Revisar las tubuladura y conexiones del ventilador
-Monitorizar al paciente (Fc, Fr, Ta, sat O2) y realizar ECG de 12 derivaciones,
-Colocación de vía venosa y extracción de analíticas.
-Selección del tamaño de la mascarilla, de acuerdo con la guía que viene en la funda de la misma y
preparación del materia: Mascarilla, arnés, máquina de ventilación, tubuladura, filtro antibacteriano
y conexión al oxígeno
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-Colocar la paciente con la cama incorporada, al menos 45º para disminuir el riesgo de secreciones y
aspiraciones y aumentar la eficacia de la ventilación
-Aplicar las protecciones cutáneas faciales, aunque éstas están cada vez en menos uso
- ayudar al médico a colocar la mascarilla al paciente, primero acercándosela a la cara para
posteriormente, con el paciente ya más relajado sujetarla con el arnés.
- Proporcionar descanso al paciente, aproximadamente cada hora, salvo indicaciones diferentes por
parte del médico, de unos 10 min para higiene bucal, limpieza de secreciones e ingesta hídrica
-Controlar fugas y control de signos y síntomas de dificultad respiratoria o de incomodidad del
paciente.
-Al finalizar la sesión, retirar la mascarilla e iniciar tto con oxigenoterapia convencional, según haya
sido indicado, realizar higiene del sistema y tirar las piezas desechables.
13.- PROBLEMAS Y ASINCRONÍAS:
13.1-Problemas frecuentes
Existe una serie de problemas frecuentes, con los que nos podemos encontrar:
Ante cualquier problema, lo primero que debemos valorar el correcto funcionamiento del ventilador,
así como la colocación y tamaño de la mascarilla.
-Enfermo con CEPAP, con disminución de la saturación de oxígeno, aumento de la frecuencia y del
trabajo respiratorio, puede precisar un aumento del valor de la presión que estamos aplicándole. Si a
pesar de presiones elevadas, hasta 20 cm de H2, no ha presentado mejoría, deberíamos plantearnos
cambio de modo respiratorio.
-Enfermo en condiciones similares al anterior que además presenta somnolencia y/o hipercapnia
constatada con GA, debemos cambiar de modo CPAP a modo BiPAP.
-Enfermo en tto con BiPAP que presenta hipoxemia, hipercapnia y acidosis: Aumentaremos la IPAP
y la EPAP, 2 cm de H2O cada 15-30 min, para mejorar la oxigenación, aumentando también la FiO2
hasta conseguir valores de Sat O2 de aprox 88-90mHg. Se puede además utilizar la válvula Plateau
para favorecer la eliminación de CO2
-Enfermo en tratamiento con BiPAP hipercápnico y acidótico, pero sin hipoxemia: En este caso
debemos actuar aumentado la eliminación de CO2, para ello aumentaremos la IPAP, aumentando así
la presión de soporte y disminuiremos la FiO2, siempre que se mantenga Sat O2 por encima de 8890mmHg, pudiendo también utilizar la válvula Plateau.
-Enfermo en tratamiento con BiPAP, sin hipercapnia pero con hipoxemia: aumentaremos la FiO2 y
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la EPAP para aumenta la oxigenación.
En todos los pacientes anteriores, si a pesar de haber intentado solucionar el problema, el paciente no
presenta mejoría, debemos plantearnos la necesidad de IOT.
Debemos valorar también durante el tratamiento de un paciente con VMNI la interacción entre el
paciente y el ventilador, que queda reflejada en las curvas de presión, volumen y flujo que nos
ofrece el ventilador. Cuando esta relación es anómala, hablamos de asincronías, para lo que primero
debemos conocer las curvas normales y sus fases:
Fase1 (trigger): La onda de presión tiene una morfología rectangular precedida por una pequeña
deflexión negativa que corresponde al inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente. El intervalo entre
el comienzo de esta onda y el inicio del flujo nos permitirá evaluar el retraso del trigger.
Fase 2(rise time): La rama ascendente de esta onda debe tener una pendiente pronunciada,
generalmente ocasionada por el tiempo de rampa programado (rise time)
Fase 3(T. inspiratorio): La meseta de la onda que corresponde a la fase inspiratoria tras la primera
entrada de aire
Fase 4 (T. espiratorio): En este caso
obtenemos una onda con pendiente
pronunciada y una parte final más suave
que llegará a cero sólo cuando hayamos
programado una EPAP/PEEP
La onda de flujo se produce por la
interacción del paso del gas con la
mecánica pulmonar, de tal manera que
su morfología y dimensión, ciclo a
ciclo, depende de la resistencia en su
vía aérea y su compliance.
La curva de volumen es dependiente de
la presión programada, del esfuerzo del
paciente y de su mecánica pulmonar (MP)
13.2-Asincronias:
Asincronías que podemos encontrar más frecuentemente:
1.-Esfuerzos ineficaces:
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En la curva de presión observamos una mueca ascendente no acompañada de ascenso de presión y
en la curva de flujo un descenso brusco del flujo espiratorio:
Se produce porque el esfuerzo del paciente es insuficiente y no dispara el trigger o no se alcanza el
umbral prefijado, provocado o bien por un mal ajuste de la máquina o porque le paciente no es capaz
de generar la suficiente presión negativa para vencer su PEEP intrínseca.
Para solucionarlo:
Modificaremos, si el ventilador nos lo permite, no en la Vision, la sensibilidad del trigger hasta
conseguir que todos los esfuerzos sean detectados y asistidos.
Añadiremos PEEP extrínseca para compensar la auto-PEEP
Medidas para eliminar el atrapamiento aéreo: disminuir el soporte, acortar el tiempo inspiratorio.
2.- Doble disparo /Double triggering:
En las curvas de flujo y presión observaremos un descenso brusco en la inspiración, seguido por un
ascenso, por disparo de la asistencia:
Aparece cuando un esfuerzo mantenido del paciente supera el umbral prefijado, el paciente necesita
más flujo.
Se produce cuando la presión de soporte es baja y por cambios en las necesidades del paciente como
tos, suspiros…
Para solucionarlo:
Aumentaremos la presión de soporte, aumentando así el tiempo inspiratorio
Si el paciente tiene tos manera continuada, desconectaremos temporalmente el respirador
3.-Autodisparo/autociclado:
En la curva de presión se observan ciclos cortos sin pausa entre inspiración y espiración y en la de
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flujo ciclos repetitivos de morfología diferente a la normal.
Se observa cuando el ventilador inicia la inspiración sin mediar el esfuerzo del paciente
La producen fugas excesivas, trigger muy sensible, artefactos (presencia de agua en el circuito,
filtros o válvulas) y oscilaciones cardicas.
Para solucionarlo:
Ajustar el trigger si podemos
Minimizar las fugas.
4.-Pico de flujo rápido/overshooting:
En la curva de presión observamos un pico al inicio de la inspiración y en la curva de flujo un
ascenso de flujo inspiratorio muy vertical.
La velocidad de flujo es excesivamente rápida, produciendo disconfort en el paciente. Para
solucionarlo debemos disminuir la velocidad de la rampa
5.-Ciclado tardío/Dalayed cycling:
La curva depresión presenta un pico al final de la inspiración, precediendo a la caída y la curva de
flujo presenta una caída previa la final de la inspiración.
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El paciente termina la inspiración antes que el respirador.
Se produce por:
Exceso de presurización, esto es presión de soporte excesiva
Hiperinsuflación dinámica por retardo del trigger con numerosos esfuerzos ineficaces.
Fugas
Criterio de ciclado demasiado largo
Para solucionarlo:
Evitar las fugas
Disminuir la presión de soporte, disminuyendo la IPAP o aumentando la EPAP.
Acortar la inspiración disminuyendo el tiempo inspiratorio. (Disminuyendo la relación I/E)
6.-Ciclado prematuro/Early cycling:
En la curva de presión se parecía una caída brusca de la misma con una concavidad que indica
continuación del esfuerzo del paciente y en la de flujo caída brusca del flujo inspiratorio y onda de
flujo espiratorio.
Lo observamos cuando el ventilador termina la inspiración antes que el paciente y se produce por:
Paciente con tiempo inspiratorio neural largo, habitualmente por demasiada sedación, SDRA con
constantes de tiempo prolongadas, criterio de ciclado demasiado corto.
Para solucionarlo:
Aumentaremos la presión de soporte
Aumentaremos la velocidad del flujo inspiratorio (rampa)
Prolongaremos la inspiración, aumentando el tiempo inspiratorio (aumentando la relación I/E)
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14.-BLIBIOGRAFÍA:
1. Almela Quilis A., Cardona E., Marical F. Protocolo de traslado del paciente con VMNI a
UCI. EN: Esquinas Rodríguez A. consensos clínicos en ventilación mecánica no invasiva. 1ª
ed. Aula médica editores; 2008 p481-491
2. Planells Aleixandre Y., Santana Casales A. Cuidados de enfermería en Ventilación Mecánica
No Invasiva en el área de urgencias. EN: Esquinas Rodríguez A. consensos clínicos en
ventilación mecánica no invasiva. 1ª ed. Aula médica editores; 2008 p 662-666.
3. Carratalá Perales J.M., Albert Giménez A. R., Salas muñoz A., et all, Protocolo de
ventilación no invasiva para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda. Hopistal
general de Alicante. (sitio en internet). Disponible en :
http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/protocolos/vni2011.pdf
4
Grupo de ventilación no invasiva de la sociedad de urgencias y emergencias (SEMES).
Fundamentos básicos de ventilación mecánica no invasiva en urgencias y emergencias.
Documento elaborado por miembros del grupo de Ventilación No Invasiva de la Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
5 De Lucas Ramos P., Lucero S., López Martí S. Ventilación mecánica no invasiva.
Fundamentos fisiológicos en Ventilación Mecánica no Invasiva. Monografías Neumomadrid
, Vol XI, 2007, pag 9-22.
6 Antón Albisu A. Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda .Ventilación
mecánica no invasiva. Fundamentos fisiológicos en Ventilación Mecánica no Invasiva.
Monografías Neumomadrid , Vol XI, 2007, pag 63-74.
7 Almela Quilis A., Chapa Iglesias A. y Briones Gómez A. Interpretación de las curvas
respiratorias: Asincronía paciente-respirador. En: Manuales SECUR. Fundamentos de
Ventilación Mecánica no Invasiva, 2009.
8 Royal college of Physicians, British thoracic society, The intensive care society. Noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease: management of cute type 2
respiratory failure. Octubre 2008. Disponible en:
http://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards
FECHA DE
APROBACION
REVISION
DESCRIPCION MODIFICACIONES
PROTOCLO CLINICO
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TITULO DE DOCUMENTO
Vº Bº: Director de Área
Vº Bº: Director de Organización
Asistencia y Calidad
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APROBADO POR: Director
Gerente
PROTOCLO CLINICO
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Cod:
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CUADRO DE COLABORADORES PARA LA ELABORACION DEL DOCUMENTO
NOMBRE
Yolanda Safont Montes
CARGO
Médico Servicio Urgencias
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ANEXO 1:
REGISTRO VMNI EN URGENCIAS
Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de la Ribera
NHC:
Núm. registro:
FECHA NACIMIENTO:
Sexo
Día Ingreso:
H
M
Hora:
Día alta:
Procedencia
Domicilio
VMNI Prehospitalaria
NO
AP Respiratorio
Obstructivo
Hora: __________
CSI/EAP
SI
Otro centro
Modo
Restrictivo
SAMU
CPAP
BiPAP
Mixto
No conocido
INDICACION DE VMNI
EVIDENCIA A
EVIDENCIA C
EPOC con fallo hipercápnico
Neumonía
Trauma Torácico
IR Restrictiva
EAP cardiogénico
SDRA
Aspiración
TEP
FRA Hipoxémico en inmunodeprimidos
Atelectasias
Orden de No IOT
DATOS CLÍNICOS Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
TAS:
TAD:
FC:
FR:
Grado de disnea
leve
moderada
severa
Gasometría arterial:
GSA previa Llegada:
1.- pH:
PCO2:
PO2:
HCO3:
SatO2:
GSA con VMNI 1hora:
2.- pH:
PCO2:
PO2:
HCO3:
SatO2:
Hora: _____
4 horas: 3.- pH:
PCO2:
PO2:
HCO3:
SatO2:
Hora: _____
4.- pH:
PCO2:
PO2:
HCO3:
SatO2:
Hora: _____
GSA retirada
Capnometría:
SÍ:
NO:
Gradiente Pa CO2-EtCO2: > 10:
EtCO2: llegada:
Laboratorio
ECG:
Cr:
Hora: _____
Urea:
1 hora:
Glucosa:
<10: ____
4 horas:
Na:
retirada:
K:
Dímero D:
Trop I: _____
normal
BCRDHH
HVI
FA
Isquemia
normal
EPOC
EAP
Condens.
D. pleural
Marcapasos
Rx Tórax:
PROTOCLO CLINICO
Cod:
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TIPO DE VMNI
Sistema de VMNI
CPAP Boussig.
BIPAP Vision
Modo Ventilación
CPAP
BIPAP
Otro:
CPAP Vision
Interfase
Orofacial
Facial
Otro:
Otro:
DATOS DE PROGRAMACIÓN BiPAP:
Inicio
IPAP
EPAP
FR
Tinsp
FiO2
Rampa
Máximo
IPAP
EPAP
FR
Tinsp
FiO2
Rampa
Final
IPAP
EPAP
FR
Tinsp
FiO2
Rampa
EVALUACION DE VMNI
Hora de inicio:
MEJORIA
Hora retirada:
FRACASO
Tiempo de VMNI: _________
COMPLICACIONES
SI
Intolerancia mascara
Disnea no controlada
Hipotensión
Barotrauma
NO
Inestab. hemodinámica
Alt. consciencia
Distensión gástrica
Claustrofobia
Necesidad de IOT
Isquemia miocárdica
Lesión cutánea
Fugas no controladas
Arritmias
Secreciones
Sequedad mucosas
PASO A PLANTA:
BiPAP: SI
NO
CPAP: SI
NO
DESTINO:
UCI
HOSPITALIZACION
TRASLADO
EVOLUCIÓN EN PLANTA:
UCI
MEJORÍA Y ALTA
REINGRESO EN UN MES:
Sí
No
EXITUS
EXITUS
PROTOCLO CLINICO
TITULO DE DOCUMENTO
ANEXO 2
DIAGRAMA DE FLUJOS EN VMNI
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