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Guía de práctica clínica basada en la evidencia
científica para la atención de la infección por VIH
niños y niñas menores de 13 años.
Andrés F. Zapata M.
MD Experto VIH/SIDA
2013
CONVENIO 036 de 2012
Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia
científica para la atención integral del VIH/Sida en
niñas y niños.
Guía de práctica clínica basada en la evidencia
científica para la atención de la infección por VIH
en adolescentes y adultos hombres y mujeres,
residentes en Colombia.
Según los
lineamientos de
la Guía
Metodológica
para la
elaboración de
Guías de
Atención Integral
en el SGSSS
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Guías de Práctica Clínica (GPC)
• Definición: “directrices elaboradas
sistemáticamente para asistir a los clínicos y a
los pacientes en la toma de decisiones sobre
la atención sanitaria adecuada para problemas
clínicos específicos”
Tomado de García Gutiérrez FJ, Bravo Toledo R. “Guías de práctica clínica en Internet”.
Aten Primaria 2001; 28: 74 - 79
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Tipos de GPC
Basadas en la
opinión de
expertos.
Basadas en el
consenso.
Basadas en la
evidencia.
Metodología general
Nueva Guía Metodológica del SGSSS
Colombiano 2013
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Guía Basada en la evidencia
1) Identificación y composición del panel de
expertos que las elabora.
2) Protocolización del sistema de identificación
y evaluación crítica de las publicaciones
analizadas.
3) Formulación individualizada sobre el nivel de
evidencia para cada recomendación.
García Gutiérrez FJ, Bravo Toledo R. Guías de práctica clínica en Internet.
Aten Primaria 2001; 28: 74 – 79.
Validez de las GPC
Basadas en
revisiones
sistemáticas.
Avaladas por
centros o grupos
de prestigio.
Relación entre las
recomendaciones
y el nivel de
evidencia
científica.
Mayor
Validez
Tomado y Adaptado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Antecedentes y Evidencias
NIH Public Access
Author M anuscript
N Engl J Med. Author manuscript; available in PMC 2010 October 5.
NIH-PA Author Manuscript
Published in final edited form as:
N Engl J Med. 2008 November 20; 359(21): 2233–2244. doi:10.1056/NEJMoa0800971.
Early Antiretroviral Therapy and Mortality among HIV-Infected
Infants
NIH-PA Author M
Avy Violari, F.C. Paed., Mark F. Cotton, M.Med., Ph.D., Diana M. Gibb, M.D., Abdel G. Babiker,
Ph.D., Jan Steyn, M.Sc., Shabir A. Madhi, F.C.Paed., Ph.D., Patrick Jean-Philippe, M.D., and
James A. McIntyre, F.R.C.O.G. for the CHER Study Team*
Perinatal HIV Research Unit (A.V., J.S., J.A.M.) and the Department of Science and Technology,
National Research Foundation: Vaccine Preventable Diseases (S.A.M.), University of the
Witwatersrand, Johannesburg; and the Children's Infectious Diseases Clinical Research Unit,
Faculty of Health Sciences, Stellenbosch University, Tygerberg (M.F.C.) — both in South Africa;
Medical Research Council Clinical Trials Unit, London (D.M.G., A.G.B.); and the Division of AIDS,
National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, MD
(P.J.-P.).
Abstract
Background—In countries with a high seroprevalence of human immunodeficiency virus type 1
(HIV-1), HIV infection contributes significantly to infant mortality. We investigated antiretroviraltreatment strategies in the Children with HIV Early Antiretroviral Therapy (CHER) trial.
Tomado y Adaptado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Grupo Desarrollador Guía Pediátrica
Guerrero Sonia
Camacho Moreno Germán
Carlos Alvarez M.
Director de la Guía
Sandra Beltrán
Codirector de la Guía
Gerente Administrativa Proyecto
Experto Clínico VIH
Patiño Niño Jaime Alberto
Experto Clínico VIH
López García Juan Carlos
Experto Clínico VIH
López López Pio
Zapata Marín Andrés Felipe
Experto Clínico VIH
de la salud
Investigador Junior economía de
Taborda Restrepo Alejandra
la salud
Experto Clínico VIH
Rodríguez Tailandia
Experto Clínico VIH
Céspedes María Inés
Enfermera Jefe Experta en VIH
Valderrama Laura Juliana
Investigador Senior economía
Londoño Trujillo Darío
Psicóloga experta en VIH
Representantes de pacientes
Gómez Carlos
Epidemiólogo experto en Guías
De la Hoz Ana María
Asesor metodológico
Vásquez Pablo
Asesor metodológico
Rojas María Ximena
Asesor metodológico
Rodríguez Viviana
Asesor metodológico
Cepeda Magda
Asesor metodológico
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
ETAPA PREPARATORIA
Paso 1.
Priorización y
selección de foco
Paso 2.
Constitución del
GDG
Paso 3.
Identificación de
conflicto de intereses
ETAPA FORMULACIÓN DE GPC
Paso 4.
Definición del
alcance y objetivos
Paso 5.
Formulación de
preguntas +
Identificación y
graduación de
los desenlaces
Paso 6.
Socialización de
alcances y objetivos,
listado de preguntas y
desenlaces
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
OBJETIVO GENERAL
Guía VIH Infantil
Generar recomendaciones basadas en la mejor
evidencia científica para el diagnóstico, manejo
y seguimiento de la infección por VIH en niñas y
niños menores de 13 años, residentes en
Colombia.
El desarrollo de esta guía está basado en las recomendaciones
de la Guía metodológica para la elaboración de guías de
atención integral basada en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud Colombiano.
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
ETAPA 2.
DESARROLLO DE UNA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Paso 7.
Búsqueda
sistemática
de GPC
Paso 8.
Evaluación
de GPC
Paso 9.
Construcción
del conjunto de
la evidencia
Incorporación
de evidencia/
Desarrollo
de novo
Paso 10.
Evaluación
del conjunto
de evidencia
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Paso 11.
Formulación de
recomendaciones
Pasos 7 – 9
Fase Identificación
Búsqueda sistemática de GPC en sitios de
instituciones compiladoras, elaboradoras,
meta-buscadores y bases de datos
indexadas.
Publicaciones en páginas Web de
asociaciones científicas y otras
instituciones que producen
recomendaciones para la práctica clínica.
Documentos sugeridos por expertos
clínicos y guías referidas en otras guías de
práctica clínica.
Búsqueda en sitios web de Ministerios de
Salud en Latinoamérica.
Fase Evaluación
Dos evaluadores independientemente
evaluaron la calidad de cada GPC por
medio del instrumento AGREE.
Obtención de puntajes estandarizados
por dominio y clasificación (“Muy
recomendada”, “Recomendada con
modificaciones”, “No recomendada”).
Selección de GPC candidatas a Adopción.
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
12
Paso 9. Construcción del conjunto de la evidencia
Guías
Guías
Guías que pueden ser usadas para
identificadas
calificadas
extraer evidencia
Adultos: 62
17
1 (OMS 2013)
1 (DHHS, se considerará como
fuente de evidencia)
Pediátrica
Paso
19
1 (OMS 2013)
Guía Pediátrica
9A. Incorporación de
evidencia de GPC
9B. Desarrollo de novo de
GPC
10. Evaluación de la calidad
del conjunto de la
evidencia
Guía Adultos y
adolescentes
P3. Cuándo iniciar ART
P4. Qué ART iniciar
P1-P4
P6 Y P7
P1, P2, P6, P7
SIGN
SIGN
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Balance preguntas – Guía pediátrica
Pregunta
Evidencia
P1. Diagnóstico.
De novo
P2. Inicio de TAR.
De novo
P3. TAR de inicio.
De novo
P4. Genotipo para falla virológica.
De novo
P5. Profilaxis en recién nacido.
De novo
P6. Alimentación en lactantes.
De novo
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Dra. Sandra Beltrán
Guía de práctica clínica basada en la evidencia
científica para la atención de la infección por
VIH en niñas y niños de 0 a 13 años residentes
en Colombia
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Diagnóstico
Pregunta
1. ¿Cuál es la mejor forma de confirmación diagnóstica de
VIH/SIDA en niños con menos de 18 meses de edad en
quienes se ha documentado exposición?
Recomendación
En niños con edad menor a 18 meses, en quienes se ha documentado
exposición materna o se sospecha infección VIH/SIDA, se recomienda
realizar pruebas de tecnología molecular (detección de ácidos nucleicos o
carga viral), en sangre total o plasma, sea la muestra en tubo o papel de
filtro.
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
RECOMENDACIÓN
Escenario clínico 1:
Niños expuestos desde el nacimiento: Se recomienda realizar una prueba de carga viral al mes de
edad y si esta es indetectable, repetirla a los 4 meses.
–En caso de que la prueba sea detectable (Carga viral ≥5000 copias/mL) se recomienda realizar
una segunda carga viral tan pronto como sea posible.
–En caso de que la primera prueba virológica sea detectable y la segunda indetectable se debe
realizar una tercera carga viral tan pronto como sea posible.
–Cargas virales <5000 copias/mL deben ser repetidas antes de ser interpretadas como la
presencia de infección por VIH en el niño o niña.
Justificación: Esta recomendación de repetir la prueba detectable está basada en el impacto que
tiene ser un falso positivo sobre la calidad de vida de los afectados, no por la evidencia que
existe ya que la especificidad es muy buena).
Fuerza de la recomendación:
Fuerte a favor de la recomendación.
Escenario clínico 2:
Niño menor de 18 meses con criterios clínicos de VIH, sin conocimiento de estado serológico de la
madre, se hace un tamizaje con prueba rápida y ELISA para VIH y si es reactivo se confirma
directamente con carga viral y no con prueba serológica. Si la prueba o el ELISA es no reactivo y
persiste la sospecha clínica se debe realizar carga viral.
Fuerza de la recomendación:
Fuerte a favor de la recomendación.
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Algoritmo Diagnóstico
Escenario 1. Niña o niño expuesto
perinatalmente (Hija o hijo de una mujer
con infección por VIH o prueba rápida
materna en el periparto positiva)
Carga viral a las 4 semanas de edad
Prueba virológica detectable: carga viral
mayor o igual a 5.000 copias/mL
Si
Tomar inmediatamente una muestra
para realizar segunda carga viral para
confirmar el diagnóstico y solicitar CD4.
Una vez realizado este procedimiento
iniciar TAR.
No
Repita carga viral a los 4 meses de edad
Prueba virológica detectable: carga viral
mayor o igual a 5.000 copias/mL
Si
Confirma el diagnóstico de infección por
VIH. Continúe o inicie TAR. Seguimiento
clínico y evaluación de adherencia.
No
Se descarta infección por VIH
Algoritmo Diagnóstico
Escenario 1. Niña o niño expuesto
perinatalmente (Hija o hijo de una mujer
con infección por VIH o prueba rápida
materna en el periparto positiva)
Carga viral a las 4 semanas de edad
Prueba virológica detectable: carga viral
mayor o igual a 5.000 copias/mL
Si
Tomar inmediatamente una muestra
para realizar segunda carga viral para
confirmar el diagnóstico y solicitar CD4.
Una vez realizado este procedimiento
iniciar TAR.
No
Repita carga viral a los 4 meses de edad
Prueba virológica detectable: carga viral
mayor o igual a 5.000 copias/mL
Si
Confirma el diagnóstico de infección por
VIH. Continúe o inicie TAR. Seguimiento
clínico y evaluación de adherencia.
No
Se descarta infección por VIH
Balance GRADE: Las consecuencias deseables claramente superan a las
consecuencias indeseables.
Puntos de buena práctica clínica
• El diagnóstico temprano y oportuno reduce la morbilidad y la mortalidad
asociada a VIH además de mejorar la calidad de vida y el desarrollo
neurocognoscitivo de los niños y niñas con Infección VIH.
• No se toma carga viral al recién nacido porque la sensibilidad es baja y no
hay evidencia que iniciar el tratamiento antes de las 6 semanas mejore el
pronóstico.
• Ante un resultado reactivo de una prueba rápida o ELISA se debe realizar
la prueba de carga viral sobre la prueba serológica.
• En el momento de inicio del tratamiento se recomienda tomar conteo del
CD4/ CD8
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Terapia antirretroviral
A. Momento de iniciación de la terapia
Pregunta
2. ¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento antirretroviral en
niños y niñas de 0 a 13 años con diagnóstico de infección
por VIH/SIDA residentes en Colombia?
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Recomendación
El inicio del tratamiento antirretroviral depende de la edad del paciente pediátrico al
momento del diagnóstico y de la clasificación del estadio clínico e inmunológico, así :
– Menores de 1 año : se recomienda iniciar TAR, inmediatamente después de
confirmar el diagnóstico (↑↑)
Fuerte a favor de la recomendación.
– Mayores de 1 año y menores de 5 años: se sugiere iniciar TAR
independientemente del resultado de CD4 o carga viral (↑?).
Débil a favor de la recomendación.
– Mayores de 5 años: se sugiere iniciar TAR sí el recuento de CD4 500
células/mm3, independientemente del estadio clínico o carga viral (↑?).
Débil a favor de la recomendación.
El panel considera importante resaltar que es fundamental el seguimiento del paciente con
conteo de CD4 y carga viral, como se describe en el seguimiento, de la misma forma debe
asegurarse al máximo la adherencia a la TAR mediante diferentes estrategias
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
B. Selección inicial de antirretrovirales
Pregunta
¿Cuál debe ser el esquema con el que debe
iniciarse el tratamiento antirretroviral en niños
y niñas de 0 a 13 años con diagnóstico de
infección por VIH/SIDA residentes en
Colombia?
3.
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Recomendación
Con el fin de alcanzar la mayor supresión viral, restaurar y preservar la
función inmune en los niños con infección por VIH/SIDA se debe iniciar el
tratamiento antirretroviral de acuerdo a su edad :
Niños mayores de 14 días y menores de 3 años: se sugiere un régimen
basado en lopinavir/ritonavir en combinación con dos ITRN: Lamivudina en
combinación con Zidovudina o Abacavir. (↑?)
Débil a favor de la recomendación.
Niños de 3 años y menores de 13 años: se sugiere un régimen basado en
un ITRNN como Efavirenz y como alternativa Nevirapina en combinación
con dos NRTIs: Lamivudina en combinación con Zidovudina o Abacavir.
(↑?)
Débil a favor de la recomendación.
*En pacientes con reacción adversa a esquemas que contengan ABC solicitar
el estudio HLA-B 5701
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
C. Modificación de la terapia
antirretroviral
Pregunta
4. ¿Cuál debe ser el esquema de tratamiento
antirretroviral de segunda línea en niños y
niñas residentes en Colombia de 0 a 13 años de
edad con diagnóstico de infección por
VIH/SIDA que presenta falla virológica?
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Recomendación
• Se sugiere hacer el cambio de la terapia antirretroviral ante la primera
falla terapéutica basados en resultados de genotipificación (↑↑) .
Fuerte a favor de la recomendación.
La genotipificación debe ser interpretada por un médico experto en VIH (especialista
en enfermedades infecciosas. Definición de Experto en VIH según guía de adultos.
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Falla Terapéutica - FT
Supresión
incompleta
Falla
Virológica
Falla
Inmunológica
FT
Rebote viral
Falla
Clínica
Neurodesarrollo
Infecciones
CyD
Respuesta
incompleta
Deterioro
inmunológico
Puntos de Buena Práctica clínica
Ante una falla virológica la definición de una TAR de segunda línea
direccionada por genotipificación conlleva beneficios relacionados con
alcanzar una supresión viral rápida y sostenida, restaurar la función
inmune y disminuir la progresión de la enfermedad.
El diseño de la TAR de segunda línea posterior a falla terapéutica
basada únicamente en la TAR previa requiere el cambio de al menos 2
medicamentos activos de familias diferentes; lo que conlleva a un
agotamiento de las opciones terapéuticas con el subsecuente impacto en la
resistencia.
Todos estos beneficios de la genotipificación llevan a justificar el posible
aumento en el consumo de recursos que se prevé va a tener la
implementación de esta estrategia.
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Pregunta
5. ¿Cuál es el mejor esquema de profilaxis
antirretroviral en recién nacidos de madres con
VIH/SIDA en Colombia?
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Con el fin de disminuir la transmisión maternoinfantil del VIH, para esta
recomendación se plantean dos subgrupos maternos:
Recomendación
• Para hijos de madres que reciben tratamiento antirretroviral completo, y
con evidencia de supresión viral en las últimas 8 semanas del embarazo,
se recomienda el uso de Zidovudina postnatal por 6 semanas en 2 dosis
diarias. (↑↑)
•
Para hijos de madres que no recibieron tratamiento durante el embarazo o
no se alcanzó supresión viral en la medición realizada en las últimas 8
semanas del embarazo, se recomienda que el recién nacido reciba 3 dosis
de Nevirapina (1ª dosis al Nacimiento, 2ª dosis a las 48 horas de vida y
una 3ª dosis a las 96h de vida) en conjunto con Zidovudina 2 dosis diarias
por 6 semanas. (↑↑)
Fuerza de la recomendación:
Fuerte a favor de la recomendación.
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Puntos de buena práctica clínica
• La profilaxis neonatal debe ser iniciada lo más cerca al nacimiento posible,
idealmente en las primeras 6 a 12 horas.
• Todo recién nacido sea que reciba o no profilaxis debe seguir el algoritmo
diagnóstico como se indica en la pregunta de diagnostico.
• Para recién nacidos prematuros o con otras comorbilidades sugerimos
consulta a un especialista en VIH pediátrico para definir esquema a utilizar
y dosificación.
• Las dosis más frecuentemente recomendadas son Zidovudina 4mg/kg/
dosis 2 veces al día de por vía oral o 3mg/kg/dosis cada 6 a 12 horas por
vía parenteral para los que tienen contraindicaciones de la vía oral. Para la
Nevirapina se recomienda 12mg/dosis en las 3 dosis recomendadas.
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Pregunta
6. ¿Cuál es la mejor estrategia de alimentación
en lactantes menores de 1 año residentes en
Colombia, hijos de madre con infección
VIH/SIDA?
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Con el fin de disminuir el riesgo de transmisión postnatal de VIH y asegurar un
adecuado estado nutricional en los niños y niñas menores de 1 año
residentes en Colombia hijos de madre con infección por VIH/SIDA:
• No se recomienda lactancia materna a hijas o hijos de madre VIH
(+), incluyendo aquellas mujeres con pruebas rápidas o ELISA
reactivas para VIH positivas hasta que la infección por VIH sea
adecuadamente excluida. (↑↑)
Fuerte a favor de la recomendación
• Se recomienda administrar leche de formula en niños y niñas
expuestos a VIH hasta los 12 meses de edad (↑↑)
Fuerte a favor de la recomendación
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Puntos de Buena Práctica clínica
• Se sugiere evitar la premasticación de los alimentos por personas
con VIH/SIDA.
• Se sugieren administrar leche de fórmula para niños de madres con
VIH/SIDA hasta los 12 meses de edad suministrada por el sistema
de aseguramiento del niño.
• Se recomienda administrar alimentación complementaria sin pre
masticación a partir de los 6 meses de edad asegurando un
aporte seguro de agua y lavado de manos para la preparación
segura de los alimentos.
• Se recomienda la administración de micronutrientes
como Vitamina A en dosis de 100000 unidades internacionales
(UI) en lactantes de 6 a 11 meses, y de 200000 UI en niños de 12 a
59 meses, cada 6 meses.
Tomado de Socialización de Guías VIH Noviembre / 2013. Minsalud – ACIN.
Puntos de Buena Práctica clínica
Puntos de Buena Práctica clínica
Puntos de Buena Práctica clínica
¡¡¡ Muchas gracias por su atención !!!