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MANUAL DE SALUD MENTAL
Y PSIQUIATRIA
MARÍA GUADALUPE HOLGADO CANALES
CUSCO – PERÚ
2005
MARIA GUADALUPE HOLGADO CANALES
1RA EDICION - ENERO 2011.
EDICIONES E IMPRESIONES C Y J.
INTRODUCCIÓN
El objetivo de este manual es suministrar una guía práctica cómoda
para el diagnóstico y el manejo de los síndromes psiquiátricos más
comunes.
Debido a las realidades de trabajo tanto de profesionales de salud
(médicos, enfermeros, psicólogos) como personal auxiliar de servicio
(trabajadores de atención primaria), enfrentan aspectos de salud
mental y atención psiquiátrica en cualquier comunidad, es por eso
que este manual ha sido diseñado con el propósito de convertirlo en
un auxiliar de conocimiento inmediato y una guía práctica para el
trabajo diario.
En este manual no solamente hemos incluido los síndromes
psiquiátricos más frecuentes sino también se habla de la salud
mental en el contexto de la salud en general, atención primaria en
salud mental, entrevista clínica, el equipo de salud como agente de
salud mental, intervención en crisis, uso racional de psicofármacos y
además el sistema de referencia y contrarreferencia acompañado de
sus respectivas fichas.
Las Autoras.
AGRADECIMIENTO
 A la Universidad Nacional San Antonio Abad del Cusco, como
ente formador.
 A la Facultad de Enfermería.
 Y los estudiantes por sus aportes
 A todas las personas que nos ayudaron a fortalecer el desarrollo
del presente manual de Salud Mental y Psiquiatría.
 Agradecimiento especial a nuestros queridos pacientes del Centro
de Salud Mental, quienes enriquecen nuestros conocimientos y
experiencias en el desarrollo de la práctica.
Las Autoras.
INDICE
INTRODUCCIÓN
1. DEFINICIÓN Y MARCO CONCEPTUAL DE LA SALUD MENTAL
01
2. SALUD MENTAL COMUNITARIA
04
3. SALUD MENTAL Y AUTOESTIMA
10
4. ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD MENTAL
19
5. RELACIÓN EQUIPO DE SALUD - PACIENTE
23
6. INTERVENCIÓN EN CRISIS
28
7. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS MÁS FRECUENTES
34
7.1. Depresión
34
7.2. Suicidio
38
7.3. Ansiedad
41
7.4. Pánico
44
7.5. Agitación
47
7.6. Psicosis
50
7.7. Alcoholismo
55
7.8. Epilepsia
59
7.9. Retardo Mental
63
7.10.Síndrome Orgánico Cerebral
67
7.11.Síndrome Niño Mujer maltratada
68
A. Mujer Maltratada
B. Niño Maltratado
7.12. Malestar específico debido al entorno.
84
8. USO RACIONAL DE PSICOFÁRMACOS
85
9. SISTEMA DE REFERENCIA CONTRARREFERENCIA Y
SEGUIMIENTO DEL ENFERMO MENTAL.
90
10.FICHAS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y DE
SEGUIMIENTO PARA SALUD MENTAL (Nivel Primario)
92
11.TABLA DE DIAGNOSTICO DE CAPACIDAD MENTAL DE LAS
MATRICES PROGRESIVAS DE RAVEN PARA LA CIUDAD DEL CUSCO
12.CASO CLÍNICO.
.
MANUAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA
 María Guadalupe Holgado Canales.
Docente Principal de la Facultad de Enfermería
Profesora de la Asignatura de Enfermería Psiquiátrica y Salud
Mental, y Técnicas en Trabajo Comunitario.
Magister en docencia Universitaria
Integrante de IASP (Instituto Andino de Salud Pública),
coordinadora de la Comisión de Certificados, Convalidaciones y
homologaciones.
Integrante del Consejo de Facultad, de la facultad de Enfermería.
Miembro de la Asamblea Universitaria de la UNSAAC
 Lia Marina Pilares Moscoso
Licenciada en Enfermería, con estudios concluidos de Maestría en
Administración, con "Mención en Gerencia de la Educación" en la
Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco.
Profesora Auxiliar de los cursos de Salud Mental - Psiquiatría y
Enfermería Comunitaria.
 Soledad Baca Cavero
Enfermera nombrada del Centro de Salud Mental con Estudios
concluidos de Maestría en Psicología Clínica en la Universidad
Cayetano Heredia. Jefe de prácticas del curso de Salud Mental y
Psiquiatría desde el año de 1994
1. DEFINICIÓN Y MARCO CONCEPTUAL DE LA SALUD
MENTAL.
Primeramente el fomento de la Salud Mental y la salud en general
dependen de la forma como se define la salud. La O.M.S.
(Organización. Mundial de la Salud) define a la salud como; "El
completo bienestar Bio-Psico-social" en base a esto nos haremos las
siguientes interrogantes ¿Es la salud mental un sinónimo de
normalidad? ¿Coincide con el dicho de persona bien adaptada o es
sinónimo de enfermedad mental? ¿Cómo el trabajador de salud
puede fomentar la salud mental? ¿Es realista considerar la salud
mental como algo distinto a la salud física y espiritual, con todas
estas interrogantes decimos que el concepto de la salud mental no es
término científico sino un juicio de valor dependiendo del concepto
que se tenga de la naturaleza y el hombre determinados por pautas
culturales, reglas de comportamiento adecuado dentro de una
sociedad especifica en un momento determinado existiendo sobre el
tema abundantes definiciones desde las muy generales que se
confunden con la felicidad hasta los limitados que se resumen a la
ausencia de enfermedad. La definición que diera Freud de la salud
mental como "La capacidad de amar y trabajar" es sencilla y de
profundo significado y asi podemos transcribir muchas definiciones y
todas pueden tener alguna o muchas razones valederas, pero
ninguna delimita claramente el concepto puesto que salud mental es
algo diferente de la Psiquiatría.
Salud Mental es un concepto mucho más amplio y más cercano a la
definición de salud y podemos decir que "la salud mental es un
componente esencial de la salud en general estando ligado a la salud
fisica y al bienestar social teniendo en cuenta el contexto donde se
encuentra el sujeto" Siendo un conjunto prácticamente inseparable
donde el individuo tendrá la capacidad de superar las dificultades que
se le presente a lo largo de su existencia viendo su mundo en forma
realista con satisfacción plena y haciendo de que los demás se
muestren bien.
1
Factores que Intervienen en el Comportamiento Humano.
Madurez Mental. Otro aspecto es que la determinación de la Salud
Mental es más compleja que la determinación de la salud física y una
premisa fundamental que la Salud Mental no es sólo algo que la
"persona posee" sino algo que la persona es, como lo demuestra
ciertos tipos de comportamiento o aptitudes y estos son:
Aptitud para amar. Lo más importante da ésta aptitud es la
capacidad de amarse a si mismos y la capacidad de amar a otros,
usamos el término amor en un sentido más amplio o sea lo opuesto a
la indiferencia y el amor se expresa mediante hechos y no con
palabras y declaraciones.
La capacidad de amarse a si mismo precede a la de amar a otros
esto no es egoísmo sino respeto y conocimiento de uno mismos
confianza en la propia capacidad y aptitud y aceptación de las
propias limitaciones, amarse a si mismo es muy fácil puesto que es
más fácil ver las limitaciones y analizar las aptitudes de otros que
aceptar la de uno con honestidad y nadie puede dar a otro lo que no
tiene, si una persona no se ama y respeta a si mismo ¿Cómo podrá
amar y respetar a los demás?.
Amar a los demás es preocuparse desinteresadamente por los
demás como seres únicos y no como nosotros somos o como otras
personas que se conocen o conocimos.
No se debe confundir la capacidad de amar a los otros con el hecho
de que nos guste otra persona, se puede amar a otra persona sin que
nos guste.
Todos los aspectos de su personalidad o sin que aprobemos todos
sus actos.
El amor hacia otra persona no es constante, se desarrolla o extingue,
2
el amor se desarrolla, se alimenta y se le permite crecer.
Capacidad para enfrentar la realidad. Enfrentar la realidad es
enfrentarla tal como es, no como nosotros quisiéramos que fuera y es
la capacidad de reconocer nuestros propios sentimientos y
afrontarlos, es la fortaleza para enfrentar un conflicto, incluyendo
también el sentido del humor la capacidad de reirse de uno mismo y
del propio comportamiento pero también es algo más, es el tomar
decisiones para resolver problemas, estas decisiones se toman con
plena conciencia, con conocimiento de las consecuencias que
pueden surgir y después no culpar a nadie por ésta decisión. La
capacidad para enfrentar la realidad incluye el conocimiento del
mundo en que se vive y la actitud para orientarse en él y comprender
que como seres humanos estamos expuestos a la alegría al amor, al
triunfo, a la felicidad como también a la enfermedad, a la soledad, la
depresión, la culpa, el fracaso y si sabemos afrontar todas estas
situaciones podemos desarrollarnos y crecer como seres humanos.
Es también la aptitud para trabajar, colaborar, transigir y competir.
Capacidad para encontrar sentido a la vida. Esta capacidad se
logra alcanzando el sentimiento de nuestra propia identidad como ser
humano único, de esta manera se podrá encontrar sentido a la vida.
La mayoría de nosotros especialmente en la adolescencia nos
hemos preguntado ¿Quién soy? ¿Por qué estoy aqui? ¿A donde
voy? tarde o temprano estas preguntas deben contestarse y no eludir
o responder.
Los seres humanos necesitamos orientación y un propósito para vivir
más que todo en estos momentos de tensión, sufrimiento que
vivimos y en momentos de enfermedad el sentido que nos dará
fuerza para seguir adelante por lo tanto la filosofía de la vida debe
incluir el significado y propósito de vivir por que es una filosofía
funcional.
Elementos Constitutivos de un Estado de Salud Mental
1. Resistencia alta al stress y a la frustración.
2. Autonomía intelectual, económica y hábitos de autocuidado.
3. Percepción correcta de la realidad.
3
4.
5.
6.
7.
Percepción coherente y realista de si mismo.
Competencia y ajuste a las demandas del entorno.
Relaciones positivas interpersonales.
Conocer bien su ambiente (ventajas e inconvenientes) con el
propósito de contribuir a su mejora jugando un papel activo y
productivo.
8. Identificar y asumir un rol social especifico con el objetivo de
enriquecer su personalidad.
BIBLIOGRAFIA
 MORGAN. Arthur James - WILSON Yudith. "Práctica de
Enfermería en Salud Mental".
 BOLVELBEE,
Yoice.
“Intervención
en
Enfermedades
Psiquiátricas.
 BAZAN, Vidal Ethel "Promoción de Actividades en Salud
 Mental dependencia de las drogas y alcoholismo".
 BEOREDETTO, Saraceno. "Salud Mental y Psiquiatría Consultor
OPS.
2.- SALUD MENTAL COMUNITARIA.
CONCEPTO: La Salud Mental Comunitaria es el equilibrio
existente de toda la población de una comunidad y su medio
ambiente sociocultural ecológico, etc.
Los trastornos físicos y mentales a sido influido por el pensamiento
universal que relaciona con los fenómenos sobre naturales
determinado por antecesores del clan de acuerdo a los postulados de
la medicina moderna.
Se trata de velar el equilibrio de la población determinada abarcando
todos sus aspectos e influencias.
Al integrarse la salud mental a los programas de salud pública se
juegan objetivos y actividades de tipo preventivo.
MODELOS DE ACCIÓN EN SALUD MENTAL
Modelo epidemiológico.- Este modelo nos va permitir detectar
necesidades latentes, definir poblaciones en mayor riesgo, facilitar la
búsqueda de equidad en la atención, identificar factores etiológicos y
determinantes de la salud-enfermedad, hacer instrumentados en una
4
intervención global, asi como adoptar decisiones racionales y evaluar
las actividades.
Modelo clínico.- Implica la atención de nivel especializado
(psiquiatra, psicólogo) o de niveles como el de los agentes primarios
de salud, indicando el paciente, la familia o un agente de la
comunidad, es el quien solicita la acción terapéutica , para dar
respuesta a un sufrimiento intra o interpersonal.
Modelo comunitario.- En este modelo existe una coopartición de
responsabilidades y funciones en una gama mas amplia de niveles
donde las responsabilidades abarcan desde un nivel inicial de auto
cuidado hasta un nivel mas especializado.
Modelo
Clínico
Componente
Nivel
Gestor
Enfermedad Prevención Paciente,
Activación
Estimulo
Demanda Signos,
Beneficiario
Paciente
Primaria
familia,
espontáne síntomas,
Prevención agente
a
Secundaria comunitario.
discapacida
Rehabilitaci
d
ón
Epidemi Salud
y
ológico- enfermedad
comunita
rio.
Promoción, Comunidad
prevención
primaria y
secundaria,
rehabilitació
n.
Hallazgos Exploración Comunidad
epidemioló preliminar, , grupos de
gi -cos
Dx.
alto riego
Comunitario
.
5
ETAPAS EN EL PROCESO DE INTERVENCIÓN EN LA
COMUNIDAD
Las acciones de salud mental en la comunidad son de dos tipos:
1.-acciones clínicas.
2.-acciones comunitarias.
Las acciones comunitarias cumplen las siguientes secuencias.
a.- Examen preliminar de la comunidad.- Consiste en identificar
las necesidades de salud mental que presenta en la comunidad y en
el reelevamiento de los recursos existentes, identificando los
problemas prioritarios.
b.- Diagnostico comunitario.- Es un proceso cuantitativo y continuo
cuyo objetivo es establecer la distribución y los determinantes de la
salud- enfermedad en la comunidad o un sector definida por ella.
En esta etapa se estudia la distribución de un trastorno en la
comunidad y sus condiciones determinantes.
Se apoya en la recolección activa y continua de toda información
relevante para el proceso para la atención comunitaria en salud
mental.
Estas intervenciones están dirigidas a :
 Individuos y familias; las que se conocen como atenciones
clínicas, en ellas se aplican otros conocimientos (psicopatologia,
psicodinamica , biología . etc).
 Comunidad; en la que se conoce el foco de diagnostico,
tratamiento y vigilancia.
c.- Plan de acciones o programa.- En este se toma importancia la
eficacia eficiencia y equidad.
d.- Implementación del programa.- En esta etapa se busca la
estrategia mas apropiada para poner en práctica el programa,
procurando que la comunidad sea receptiva y a la vez participe
activamente de una u otra manera.
e.- Vigilancia del estado de salud mental en la comunidad.
f.- Evaluación de asistencia provista.- Son los resultados
obtenidos de las acciones realizadas.
6
g.- Tomar nuevas decisiones.- Este proceso es en forma
ascendente que permite cada ciclo del estadio precedente.
Examen preliminar
Tipos y métodos de identificación de problemas de Salud
Mental en la Comunidad
Tipo
Método
Cualitativo
Impresión subjetiva
Informantes claves
(profesionales y para
profesionales)
Cuantitativo
Información existente
Información recogida
Dx. Comunitario a través de :
 Actividad clínica
 Registro de casos
 Pesquisas
 Encuestas
7
COMPARACIÓN ENTRE LA PRACTICA ORIENTADA AL
INDIVIDUO Y A LA COMUNIDAD
Practica individual/ clínica
Practica comunitaria/ epidemiológica
Método de examen del paciente.
Entrevista
psiquiatrita,
historia
familiar,
tests
psicológicos,
exámenes físicos, laboratorio, etc.
Método de examen de la comunidad
Registro psiquiátrico, encuestas. Análisis
secundarios, exámenes de indicadores
socioeconómico,
observación
participante.
Diagnostico comunitario
Salud mental de la comunidad o de
grupos especiales niños) Tasas
de
mortalidad, morbilidad, discapacidad.
Iniciación de la intervención
Por solicitud de líderes, agentes
comunitarios, o por iniciativa de los
profesionales de salud mental
Tratamiento:
Basado en el diagnostico comunitario en
los recursos, en los
conocimientos,
y en las experiencias.
Diagnostico:
Fenomenológico, de acuerdo con
taxonomías existentes.
Iniciación de la intervención
Por solicitud del paciente, de la
familia o de otros agentes
Tratamiento:
Basado en el diagnostico, también
depende de los recursos existentes y
de las actitudes hacia ellos
Observación continua
Evaluación
del
progreso
paciente.
Vigilancia:
del Del estado de salud mental o de las
condiciones de salud mental de la
comunidad.
Cese de la intervención
Evaluación:
Alta o interrupción unilateral del De la eficacia, cambios de la salud mental
contacto iniciado por el episodio.
o
de
los
programas tendientes a
modificar el estado de salud enfermedad
Agentes
de la comunidad.
Profesionales de la salud mental
(psiquiatras), de la medicina formal, Cese de la intervención
agentes de la medicina popular.
No hay intervención continua
Agentes
Profesionales y trabajadores de la salud
8
Tipo de diagnostico comunitario
Existen 3 tipos de Dx comunitario:
1.- Diagnostico descriptivo.- Este tipo de diagnostico permite
medir la prevalencia (o incidencia) la distribución en la comunidad de
un aspecto dado de la salud mental ( por ejemplo: trastornos
afectivos,) el diagnostico se traduce en representaciones
cuantitativas:
a.) Tasas de mortalidad:
b.) Tasas de morbilidad: estas tasas indican estado de salud de
determinados grupos comunitarios (mujeres, niños, ancianos, etc)
♦
Tasas de hospitalización siquiátrica
♦
Tasas de incidencia
♦
Tasas de prevalencia
♦
Tasas de discapacidad
2.- Diagnostico Analítico: En este se busca las asociaciones
existentes entre las diferentes variables en estudio el cual permite.
 Identificar los factores causales o determinantes del trastorno o
problema seleccionado (ejm. Síntomas de desmoralización
asociada con desempleo)
 Identificar los grupos de población en mayor riesgo {ejm. Hijos
de personas antisociales)
 Medir los efectos atribuibles a ciertas enfermedades o conductas
 Identificar y reconocer la existencia de síndromes
comunitarios.
3.-Diagnostico Mixto: Es aquel en el que entran en juego elementos
tanto descriptivos como analíticos.
BIBLIOGRAFÍA
I.Levav,"Temas de salud mental en la comunidad", editorial copyright
organización panamericana de la salud, año 1992.
Bonfill, Xavier, Evidencia clínica "Salud Mental", Edición Barcelona
España, 2003.
Calderón Narváez Guillermo,"Salud mental comunitaria", un nuevo
enfoque de la Psiquiatría, edición segunda editorial Trillas, año 1997.
9
3.- SALUD MENTAL Y AUTOESTIMA
DEFINICIÓN
La autoestima es la valoración positiva que tenemos de nosotros
mismos, quererse así mismo, saberse valioso, estar satisfecho
consigo mismo, eso es autoestima.
Es la conciencia de la propia valia que permite asumir la vida, las
actitudes para consigo mismo y las relaciones con los demás con
responsabilidad. Permite también aceptar, reconocer y manejar las
propias limitaciones y transformarlas.
¿Por qué es importante la autoestima?
Es la base de la personalidad sana. Cuando las personas tenemos
una buena autoestima, somos capaces de dialogar con los demás.
Su ausencia es el origen de las desigualdades que se aceptan. Del
abuso y el maltrato de la confrontación violenta. Cuando hay
autoestima, se busca la solución pacifica, equitativa y satisfactoria
para todos los conflictos.
¿Cómo se forma la autoestima?
Se forma desde niños, pero de adultos podemos modificar algunas
de nuestras limitaciones adquiridas en la infancia, como: la falta de fe
en si mismo o en los demás, la falta de motivación para aprender, la
incapacidad para aceptar nuestros errores, etc.
¿De qué depende?
Nuestra autoestima depende de la manera como somos tratados. Un
ambiente de cariño, aceptación y comprensión, da seguridad. En
cambio el rechazo, la agresión y la falta de comprensión, son el
origen de inseguridades personales.
Si se nos respeta, se nos presta atención, y se valora positivamente
nuestras habilidades, tendremos una buena imagen de nosotros
mismos.
Como actitud es la forma habitual de pensar, amar, sentir y
comportarse consigo mismo. Es la disposición permanente según la
cual nos enfrentamos con nosotros mismos. Es el sistema
fundamental por el cual ordenamos nuestras experiencias
refiriéndolas a nuestro "yo" personal.
10
¿Es innata la autoestima? No, es adquirida y se genera como
resultado de la historia de cada persona. Es el fruto de una larga y
permanente secuencia de acciones y pasiones que nos van
configurando en el transcurso de nuestros dias de existencia. Este
aprendizaje de la autoestima no es intencional generalmente, ya que
se nos modela desde contextos informales educativos, aunque a
veces es el fruto de una acción intencionalmente proyectada a su
consecución.
1. Su elemento afectivo
El segundo componente de la estructura de la autoestima es el
afectivo. Esta dimensión conlleva la valoración de lo que en nosotros
hay de positivo y de negativo, implica un sentimiento de lo favorable o
desfavorable, de lo agradable o desagradable que vemos en
nosotros: Es sentirse a gusto o disgusto consigo mismo. Es un juicio
de valor sobre nuestras cualidades personales. Es la respuesta de
nuestra sensibilidad y emotividad ante los valores y contravalores
que advertimos dentro de nosotros.
Hemos llegado al corazón de la autoestima. Es aquí en la valoración,
el sentimiento, la admiración o desprecio, el afecto, el gozo o dolor
Íntimos, donde se condensa la quinta esencia de la autoestima, "a
mayor carga afectiva, mayor potencia de la autoestima". No
olvidemos este principio rector, cuando emprendamos la distancia
recorrida educativamente, suscitadora de lo que buscamos. Una y
otra vez deberemos regresar a esta matriz, si queremos alumbrar
jóvenes, niños, adultos iluminados por la autoestima.
2 . Su integrante conductual.
El tercer elemento integrante de la autoestima es la conductual,
significa tensión, intención y decisión de actuar, de llevar a la práctica
un comportamiento consecuente y coherente. Es el proceso final de
toda dinámica interna. Es la autoafirmación dirigida hacia el propio yo
y en busca de consideración y reconocimiento por parte de los
demás. El esfuerzo por alcanzar una fama, honor y respeto ante los
demás y ante nosotros mismos.
11
¿Cómo educar la autoestima?
¡Feliz aquel niño que a través de sus años tropieza oportunamente
con el educador providencial que le descubre sus talentos, sus
valores!. Desde pequeños nos autopercibimos de acuerdo con la
imagen que nos imprimieron; y realizamos las conductas que
nosotros creemos que las personas importantes esperan y desean
que hagamos son importantes las que gozan de estas cualidades.
 Prestigiosas a los ojos del educando.
 Poseedoras de las actitudes que el alumno desea tener.
 Poderosas para otorgarle recompensas.
 Afectuosas en cuanto mantienen una relación afectiva con él . En
la práctica estas personas suelen ser: a) los familiares; b) los
maestros; c) los compañeros.
Los familiares, el primer lugar lo ocupa, sin duda, la familia;
particularmente los padres, que en sus incesantes contactos desde
la infancia van introduciendo una imagen propia que gravitará a lo
largo de la vida. Por eso nosotros pedimos la ineludible cooperación
de padres y maestros en toda la programación educadora de la
autoimagen.
Los profesores, maestros y tutores ejercen una influencia
determinante para bien o para mal: Es palpable el influjo de un solo
tutor o profesor proyectando sobre los alumnos un concepto
optimista; pero es mucho más profundo cuando actúan al unísono
todos los educadores.
 Desterrar de nuestras expresiones toda representación
peyorativa de la imagen del muchacho o muchacha que nos
escucha. No descalificarle globalmente en toda su personalidad y
mucho menos en público.
 Poseer una imagen clara de sus valores y cualidades. No
podemos transmitir lo que no hayamos elaborado anteriormente
por medio de una atenta observación, consulta y reflexión que
iremos anotando en su registro personal del alumno.
 Estar animados por un secreto deseo y una entrañable ilusión de
que nuestro adolescente llegue a interiorizar conscientemente
una autopercepción
claramente positiva. Sólo desde esta
apasionada convicción seremos capaces de alumbrar en él una
12
actitud tan decisiva.
 Aprovechar cualquier conducta buena, aún la más pequeña, para
reflejársela al interesado. Es a partir de hechos reales
observados, como le mostraremos su condición valiosa.
Le hablaremos señalándole lo que ha hecho. Le conduciremos al
encuentro con su propio yo real, quizá desconocido. Nuestro
joven estaba esperando desde un sin fin de días estériles, a
alguien que le hablara así, que le convocara a la alegría de su
dignidad humana.
Esta intervención educadora la podemos realizar en privado o en
público; de improviso, al hilo de los hechos que ocurren o en un
tiempo prefijado.
Los compañeros de clase u de colegio, también desempeñan un
papel importante en la configuración de la imagen propia. Y es
poderosa esta influencia por cuanto el niño o adolescente o joven
quiere ser aceptado y sentirse seguro dentro del grupo de
condiscípulos. Teme ser despreciado y sufre por ello. Es muy
sensible a las críticas y cuantas veces le menosprecien, le imprimen
una conciencia deprimente.
Colaboración de la Familia en la Autoestima
Si la participación de la familia en la enseñanza es necesaria, lo es
mucho más en la educación de las actitudes como ésta que nos
ocupa ahora de la Autoestima propiamente hablando, hay que decir
que es la familia la primera responsable de esta tarea, la familia sola
generalmente es incapaz de conseguir una formación suficiente.
 No basta con querer a nuestros hijos, es necesario que ellos se
sientan valorados. Hay, pues que expresarle verbal y no
verbalmente con claridad. Si hay algo bien hay que reconocérselo
y animarles. Si hacen algo mal, también hay que decírselo
cogiendo sus fallas serenamente y sin descalificar a su
persona.
 Debemos esperar de nuestros hijos lo mejor que puedan dar de sí;
creer de veras en sus capacidad para el bien de la verdad,
ponerles metas elevadas, para que tengan que esforzarse, pero
13
también accesibles a sus posibilidades reales, para que no
se desanimen, proporcionándoles
oportunidades
de que
con sus talentos y habilidades pueden experimentar el éxito.
 Si los hijos perciben preponderantemente mensajes afirmativos
de amor, de cariño, de aceptación, normalmente serán estos los
que más les impresionen e influyen a la larga.
"La autoestima es el factor que decide el éxito o el fracaso de cada
niño como ser humano".
"La vida de un niño es como un trozo de papel en el que todos los que
pasan dejan una señal".
PRIMERO, LOS NIÑOS
Un elemento sustancial e importante que muchas veces se deja de
lado en el proceso educativo, para pensar únicamente en el maestro
o en la escuela como ejes centrales de toda política de gobierno, es
el niño, sin cuya presencia no se justifica ninguna acción educativa
por parte del Estado.
Los medios de comunicación ofrecen informaciones sobre los
reclamos de los maestros o las inauguraciones de escuelas, cada
vez más vistosas, que si bien son interesantes no revisten tanta
importancia como la podría tener una política a favor de los niños.
Hoy, cuando gracias a la globalización ingresamos a una nueva
etapa en el desarrollo humano, donde la tecnología domina todo
nuestro quehacer, es bueno echar una mirada a nuestros niños para
humanizar nuestra propuesta educativa a fin de crear mejores
ciudadanos en sociedades que sean realmente democráticas y
justas, antes que crear mentes robotizadas en sociedades tal vez
más perfectas pero deshumanizadas.
Este proceso educativo se inicia con la comunicación, saber
escuchar a los niños y conocer sus inquietudes, lo que
significa también cambiar nuestra mentalidad y desterrar la idea de
que como somos mayores, como somos sus padres, tenemos
14
siempre la razón.
Hay que revalorar el concepto de educación, empezando por hacer
docencia desde el hogar, sabiendo escuchar y explicar a los niños,
para afianzar su autoestima y sembrar la simiente de sociedades
libres y democráticas.
Los niños deben saber qué es lo que afecta a un país, y conocer
tanto de política como de juegos y entretenimientos, para que sus
mentes se abran al debate, a la discusión de ideas, con argumentos y
razones, antes que con amenazas, miedos o violencia. La tarea
educativa empieza por allí y, para ello, se requiere,
fundamentalmente, que padres de familia y maestros cambiemos de
modos de pensar, hagamos nuestra reingenieria, y seamos capaces
de mirar el porvenir con los ojos de nuestros hijos. Sólo asi,
enseñaremos el valor de la valentía como el de la verdad, para que
sin olvidar el pasado podamos vivir un porvenir de esperanza, sin
desigualdades, con justicia. Para ello, es indispensable que los
medios de comunicación contribuyan a esa tarea. Por
¿Cómo se daña la Autoestima de nuestros hijos?
Un momento crítico, crucial para ayudarle a nuestros hijos es el de la
corrección de sus faltas. Muchas veces hemos visto en la forma de
corregir un reforzamiento de la imagen negativa de nuestros hijos. Le
resaltamos sus defectos, sus rasgos negativos; le castigamos, le
insultamos y de ese modo concentramos su atención en sus faltas e
incluso, a veces, le singularizamos ante sus hermanos, amigos y
compañeros, gratificándole con el aliciente de sentirse notorio, objeto
de expectación o burla. Una y otra corrección del mismo estilo sufre
como efecto al remachar el clavo de una visión pesimista de su
persona, de estampar su autoimagen deficiente.
Es necesario insistir que todos, querámoslo o no, tenemos una
influencia decisiva en aquellos con quienes convivimos, sobre todo
en nuestros hijos, para quienes somos figuras significativas. Los
padres somos para nuestros hijos "espejos psicológicos" a partir de
los cuales ellos van construyendo su propia imagen. Desde que
nace, el niño se mira en los padres y va aprendiendo lo que vale por
lo que siente que ellos le valoran. Las huellas de estos espejos de
nuestras infancia son profundas y duraderas, aunque no
15
inmutables... felizmente.
Si no quiere dañar la autoestima de sus hijos y formar seres
fracasados evite:
 Ridiculizarlo o humillarlo.
 Castigarlo por expresar sentimientos "inaceptables" (llorar,
encolerizarse.
 Trasmitirle que el niño es incompetente Ejemplos: "Tú eres un
tarado nunca harás las cosas bien", "Tú siempre con la misma
estupidez creo que nunca vas ha mejorar".
 Trasmitirle que sus sentimientos y pensamientos no tienen
importancia.
 Intentar controlarlo mediante la vergüenza o la culpa.
 Sobreprotegerlo (obstaculiza su normal aprendizaje, autonomía y
desarrollo).
 Maltrato físico, moral o mental.
 Utilizar el miedo como recurso disciplinario.
¿ Cómo podemos mejorar la autoestima?.
Podemos mejorar la autoestima de nuestros hijos actuando de otra
forma: cargar el acento en la afirmación de su aspecto idóneo.
Enfrentarle abiertamente con sus cualidades demostradas en otras
ocasiones. Resaltarle su categoría de persona admirable. Diferenciar
bien la falta cometida en un momento y su personalidad valiosa.
Condenaremos con claridad la infracción cometida, pero salvando su
imagen respetable e instándole a reaccionar de acuerdo con ella.
Otra ocasión propicia es la entrevista del profesor con el alumno.
Conviene confeccionar un calendario de encuentros personales de
forma que mensualmente, al menos, mantengamos un diálogo con
cada uno. Entonces echaremos mano de nuestro registro de
observaciones para comentar directamente todos los rasgos valiosos
que posee y frecuentemente ir animándole para que puede tener
éxitos. Ejemplo: "tú puedes", "eres bueno", "Pon de tu parte sé que lo
lograrás", "intenta otra vez y lo lograrás".
Los padres actuamos como modelos, por eso nuestros hijos tratan de
imitar nuestras calidades y nuestros defectos, por ello debemos
16
mejorar nuestras actitudes, ya que de manera involuntaria
cometemos ciertos errores que son captados y asimilados por
nuestros hijos.
Si quiere formar triunfadores con una elevada autoestima
procure:
 Hacerle sentir un miembro importante dentro de su familia por la
forma en que se le escucha, se le consulta, se le responsabiliza
se le valoran sus ideas.
 Respetarlo, tratarlo con cariño y atenderlo en sus pequeños
problemas.
 En algunas ocasiones, cuando le regales algo al hijo, que sea
como recompensa a algún esfuerzo suyo de ese modo se
consolida su certeza de que es capaz de merecer y conseguir
bienes.
 Celebrar los éxitos de sus hijos por pequeños que parezcan y en
cualquier terreno en que se produzcan. Esto es importantísimo
para arraigar su autovalia personal.
 Dejar de lado la sobreprotección: Acepte el hecho de que vale la
pena pagar el precio de los pequeños errores, a cambio de la
maduración en la responsabilidad, la libertad y la conciencia de las
capacidades.
 Felicite al niño por cualquier cambio positivo observado.
 Si algún niño realiza algún trabajo, no dirigirlo minuciosamente,
permitirle que lo haga a su manera. Incentívele más bien la
autonomía.
 Cuando lo corrija, si lo ama debe hacerlo, diferencie la valiosa
persona que es el niño de un acto incorrecto, errado o negativo.
Corregir el acto o el hecho. Decir por ejemplo: "Esa forma de
contestar a tu hermano es incorrecta", no es lo mismo decir
"Eres un malcriado", nadie es malcriado por siempre y
eternamente.
 Demasiada rigidez aplasta la iniciativa y la inventiva creadora,
esta es determinante para el autoconcepto.
 Promueva conversaciones en grupo de familia, que en esa
reunión los niños hablen de sus éxitos, de sus destrezas, de sus
competencias y capacidades.
17
 Dedique un tiempo a los niños. Un tiempo exclusivamente para
ellos.
 Enséñele a agradecer a Dios, a la vida, a os padres, a los
familiares, a los amigos, a los profesores, a su patria, a las
personas que le sirven., y sobre todo enséñele con su propio
comportamiento y su propia gratitud que estar vivo es una
bendición.
Bibliografía
 LINDENFIELD Gael, "Cómo desarrollar la Autoestima en Niños y
Adolescentes", Editorial Artes Gráficas COFAS S.A., España,
Segunda Edición, junio de 1999.
 VARGAS VINATEA, Rodolfo y DELGADO LAS HERAS, Ricardo,
 "Autoestima" Universidad Particular Católica de Santa
María, Arequipa, 1999.
18
4.- ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD MENTAL
En estos años ha aparecido un creciente interés por integrar la
formación médica la estrategia de la atención primaria, tomando
compromiso la educación médica con los componentes sociales y
psicológicos de la salud y creándose movimientos renovadores en
las facultades relacionadas con la medicina no recibiendo sólo una
formación intramural sino también extramural con participación
comunitaria teniendo en cuenta la integración docente asistencial,
para cuyo fin es de suma importancia la claridad teórica de las
asignaturas involucradas con la atención primaria de salud. Varios
enfoques han servido para llevar a la práctica estos planteamientos
tal es el caso de la Atención Materno-Infantil, la medicina
comunitaria, medicina general entre otras, no pudiendo estar ausente
de esta práctica la Atención primaria de Salud Mental.
Antes de emitir un concepto sobre atención primaria en Salud Mental.
Nos haremos las siguientes interrogantes ¿Qué es atención primaria
de Salud? Y diremos que es una estrategia de salud que está basada
en las investigaciones biomédicas y sociales. ¿Para qué?. Para
resolver los principales problemas de salud tanto del individuo,
familia y comunidad, prestando todos los servicios de promoción
y protección, recuperación y rehabilitación, con una cobertura
universal que servirá a todos en cada uno de las etapas del ciclo vital
a través de servicios apropiados, eficaces y aceptables desde el
punto de vista de los costos.
Con participación de: Individuos, familias y comunidad, Sector
Salud y otros sectores.
Entonces podemos decir "que la Atención primaria en Salud Mental
está incluido dentro del concepto de Atención Primaria o sea es el
esfuerzo por promover el nivel emocional óptimo del individuo, familia
y comunidad para prevenir los trastornos emocionales, dando
atención integral al individuo sano o enfermo fortaleciendo, los
rasgos positivos de éste.
Propósito.
1) Promover acciones tendientes a lograr la prevención de trastornos
psiquiátricos, neurológicos y Psicosociales (incluidos alcoholismo
19
y farmacodependencia).
2) Promover acciones para satisfacer la demanda de servicios de
Salud Mental de manera más acorde con los requerimientos
reales, realizar diagnóstico precoz y disminuir la hospitalización.
3) Incrementar la efectividad de los servicios generales de salud
mediante el empleo de conocimientos teóricos prácticos
en el campo de la salud mental y preparar estrategias de
interacción sobre la base de una mayor comprensión de los
aspectos de Salud Mental relativos a la acción social y al cambio.
4) Mantener la continuidad de tratamiento mediante programa de
seguimiento.
Niveles de Atención.
Tras la búsqueda de una racionalización se han propiciado la
regionalización y jerarquización de los servicios de salud los cuales
son:
 Primer nivel de atención. Que se caracteriza por ser
ambulatoria, oportuna y sin distinción de edad, sexo, ni causa de
consulta.
 Segundo nivel de atención. Se caracteriza por ser ambulatoria y
hospitalaria en la cual se distinguen los problemas en base a
edades y sexo así como la causa de la consulta apareciendo las
especialidades
básicas
(Pediatría,
Medicina
General,
Gineco-obstetricia, consultorio da Psicología y otros).
 Tercer nivel de atención. Se caracteriza por ser preferentemente
hospitalaria y eventualmente ambulatorio, distribuyéndose los
problemas, de salud en base a órganos, aparatos, y sistemas asi
como la intervención de especialistas (Psiquiatría, Cardiología,
Neoplásicas).
Teniendo en cuenta que los objetivos de la Atención Primaria de
salud es la promoción, prevención recepción, rehabilitación y como la
Salud Mental está integrado dentro de la salud pública deben
procurar desarrollar programas preventivos.
Prevención Primaria.
Tiene como objetivo disminuir los trastornos emociones en la
comunidad mediante la eliminación o disminución de los factores
sociales nocivos que pueden originar enfermedad mental mediante la
20
atención oportuna en su contra. Por lo tanto el programa de
prevención debe:
1) Agrupar a miembros importantes de la comunidad, tales como:
maestros, sacerdotes, médicos, enfermeros, psicólogos,
dirigentes laborales etc. y a instituciones tales como: escuelas,
iglesias, agencias sociales y en forma muy especial a la familia
del individuo.
2) Se debe tener en cuenta los grupos de riesgo que son tres: niños y
adolescentes, jóvenes y adultos y las personas de la tercera edad.
Entre el grupo de niños y adolescentes las actividades se inician
desde la etapa perinatal, tratando de evitar cualquier enfermedad
durante el embarazo que puede originar daño cerebral en. el
nacimiento o nacimientos prematuros, partos mal atendidos.
La educación de la pareja que espera el primer hijo es muy
importante orientándolos en el crecimiento y desarrollo del niño es
importante también la participación de los maestros que tendrán a su
cargo gran parte del bienestar emocional del niño y del adolescente
durante la vida escolar; de los médicos generales, pediatras. Se ha
comprobado que un buen conocimiento de la vida sexual en forma
adecuada desde época temprana evita grandes problemas en el
desarrollo psicosexual del joven y aún del adulto. En los adultos una
correcta orientación en sus actividades laborales maritales, religiosas
y sociales evita problemas que más tarde pueden degenerar en
trastornos psicopatológicos que influyen negativamente dentro del
núcleo familiar. La Educación en áreas especificas como el
alcoholismo, los accidentes, la intoxicación.
En los grupos de personas avanzadas la educación y consejo puede
atenuar los serios efectos que en forma inevitable determina el
avance de la edad. Aunado a la soledad, el retiro prematuro sin la
programación adecuada de actividades, la pérdida de familiares o
amigos, incapacidad física, matrimonio con personas de edad mucho
menor son los factores de riesgo que pueden destruir rápidamente la
integridad psíquica por largos años conservada.
21
Atención Secundaria.
Tiene como objetivo la detección precoz de los procesos
psicopatológicos y tratamiento oportuno para evitar evoluciones mas
graves.
Durante la época pre-escolar se presentan varios factores que
originan alteraciones crónicas en el sueño en la alimentación que
posteriormente pueden generar conductas autistas, severos
síntomas
fóbicos
y
obsesivos-convulsivos
o
trastornos
psicofisiológicos como el asma, el eczema y otros frecuentemente
relacionados- con estados de ansiedad infantil.
En la etapa escolar se puede identificar problemas de aprendizaje,
agresividad, hiperactividad o hipoactividad, problemas endocrinos
alteraciones orgánicas o conducta neurótica resultante de un manejo
inadecuado por parte de los padres, por lo tanto una educación para
el manejo adecuado de los hijos o el uso de técnicas especiales de
enseñanza a nivel escolar suelen resolver actuaciones que de no ser
oportunamente atendidos originan un problema psicopatológico
creciente.
Es conveniente recordar que la epilepsia y la esquizofrenia suelen
iniciar sus manifestaciones en la adolescencia al igual que los
problemas de tipo social psicosocial, como el alcoholismo,
drogadicción suicidio y la conducta antisocial.
En la edad adulta los problemas psicológicos que pueden originar,
depresión, suicidio o cuadros psicóticos asociados frecuentemente a
crisis vitales; el médico general debe estar alerta para descubrir los
signos de descomposición en este sentido así como otros trastornos
psicofisiológicos tales como el asma, úlcera péptica, artritis y la colitis
ulcerosa. En general estos signos incluyen deterioro en las
relaciones interpersonales, falta de satisfacción en la forma de vivir y
el trabajo duro.
En la tercera edad suelen presentarse cuadros depresivos
manifestaciones de una psicopatologia preexistente que antes habría
sido controlada por el trabajo.
22
Prevención Terciaria.
Se ocupa de la rehabilitación o desarrollo de terapias y la
reeducación del individuo orientado a consolidar y desarrollar el
máximo de funcionamiento positivo de aquellos individuos que han
estado enfermos disminuyendo así los efectos incompatibles da la
enfermedad mental.
En esto están implícitos los servicias de rehabilitación. La atención
de postcuración de estos pacientes, que tienden a evitar recaídas y
nuevos internamientos puede realizarse en servicios de consulta
externa, en hospitales diurnos o nocturnos, en talleres protegidos en
centros comunitarios.
Bibliografía
 CALDERÓN, Narvaez G. "Programa de Salud Mental Comunitario
en México Bol of Sanit Panamá año 1997.
 RONDÓN, M. Roberto. "Atención Primaria una aproximación a su
comprensión - Fondo Edi. FEPAFEM Publicación Nro.12
 noviembre 1986 Caracas - Venezuela.
 SARRACENO, Benedicto - ASIÓLA Fabricio. Tognoni Manual de
 Salud Mental guía básica para APS Ministerio de Salud Nicaragua
OPS/OMS.
 Perales A., Mendoza A., "Manual de Psiquiatría" Fondo Editorial UNMSM,
año 1998.
23
5.- RELACIÓN EQUIPO DE SALUD-PACIENTE COMO AGENTE
DE SALUD MENTAL.
En el proceso de la comunicación interpersonal, el intercambio de
mensajes va acompañado de un intercambio de afectos que influyen
sobre uno y otro interlocutor. El terapeuta que es un miembro del
equipo de salud debe crear un ambiente de confianza; es necesario
tratar al paciente como individuo y así se obtendrá una información
más profunda y veraz. Otro elemento básico de esta relación es la
transferencia o sea la respuesta emocional del paciente hacia el
miembro del equipo de salud basada en sus necesidades, temores,
experiencias y conflictos anteriores.
La contratransferencia es otro aspecto básico puesto que el miembro
del equipo de salud también abriga sentimientos respecto al
paciente, por eso es fundamental que éste reconozca el sentimiento
contratransferencial y evite de esta manera que éstos sentimientos
interfieran en el cuidado que se le brinda ai paciente, es por eso que
se dice que para que haya una buena relación equipo de salud y
paciente, los primeros deben resolver sus conflictos personales y ser
objetivos.
Equipo de salud como agente de salud mental.
Para que el equipo de salud no sea un productor de variables
desfavorables, es necesario que sea un equipo integrado. La
integración del equipo tiene que ser:
 Interna, es decir, entre los miembros del equipo.
 Externa, es decir, entre la comunidad y el equipo.
 Favorecer la formación de los trabajadores.
Promoción de la Salud Mental.
1.
Los miembros del equipo de salud encargados del
programa, como es el médico o la enfermera jefe se
encargará de realizar la promoción inicial del programa entre el
personal que labora en el centro, mediante charlas de
orientación que den a conocer los objetivos, normas y
procedimientos del programa.
2.
Todo el personal que trabaja en el centro podrá servir como
24
3.
agente de promoción y dar información individual y colectiva a
los pacientes que acuden al centro y en la comunidad misma.
Cuando sea necesario y según los recursos humanos
disponibles se dará educación comunitaria sobre el programa
mediante charlas programadas de 15 a 30 minutos de duración
en el centro de salud, club de madres, centros comunitarios.
Docencia.
1. Según la disponibilidad de los recursos y necesidades de la zona
se irá formando personal nuevo para ampliar el alcance del
programa.
Así mismo se ofrecerá cursos de actualización para el personal ya
preparado.
2. Los profesionales que integran el equipo supervisor (medico,
enfermera) también recibirán instrucción sobre las normas y
procedimientos del programa.
Investigación.
Hasta donde sea posible se llevará un control estadístico y
epidemiológico de la población atendida en los centros con al
propósito de hacer estudios sobre la cobertura de atención en salud
mental, morbilidad mental y problemas psicosociales. Estos datos
facilitan la determinación de necesidades de atención y de recursos
en materia de salud mental.
La entrevista clínica.
El objetivo de la entrevista es lo mismo para todas las áreas clínicas
ya se trate de medicina interna, cirugía o psiquiatría, pero sin
embargo el objetivo primordial de la entrevista psiquiátrica es obtener
conocimientos sobre el paciente y hacer un diagnóstico que permita
definir un proceso terapéutico ¿Qué tipo de información deseamos
obtener del paciente?, ¿Ciertamente queremos saber sobre su
dolencia?, pero también es necesario obtener información sobre la
manera en la cual percibe su entorno, sus actitudes hacia la vida, sus
expectativas, valores, temores, capacidades, interés y también su
propia comprensión de lo que le sucede, todo esto es necesario para
tratarlo como ser humano, como un individuo y no como una
enfermedad.
25
La Entrevista Inicial.
El primer requisito para entrevistar con éxito a una persona es crear
un ambiente agradable en el cual el entrevistado se siente tranquilo
de tal manera que la entrevista se inicie de la forma más sencilla.
Casi todos los pacientes se encuentran ansiosos cuando van a una
consulta y tienen dificultad para expresar sus quejas, pero si el
entrevistador mantiene una actitud amistosa, cortés, informal y sin
prejuicios, se disminuye la ansiedad inicial de paciente y se estimula
su confianza.
Debe adoptar una apariencia sosegada y sin prisa, lo
importante, es que, el informante se sienta tranquilo para expresar
libre y plenamente lo que siente.
Siempre que sea posible hay que dejar que el entrevistado haga su
relato con libertad para después ayudarlo a completar los detalles
que faltan. La entrevista debe realizarse en un lugar privado, con la
puerta cerrada, donde tanto el paciente como el entrevistador
puedan sentarse uno frente al otro y conversar sin obstáculos.
El método tradicional, y quizás el mejor para iniciar una entrevista,
es presentarse con nombre y apellido y luego preguntarle al paciente
La razón de su visita permitiéndole, expresar sus quejas con libertad;
se debe tratar de utilizar las propias palabras del paciente cuando
describa sus problemas; esto hace que las preguntas sean más
adecuadas; el entrevistador no hará ningún juicio ni ridiculizará al
paciente y de esta manera se le motivará a expresar sus problemas
en forma más completa.
Formulación y Organización de las Preguntas.
Después de haber alcanzado el clima emocional de la entrevista y
cuando se hayan oído las quejas iniciales, el entrevistador debe
proceder a formular' las preguntas respectivas, para lo cual se debe
tener en cuenta los siguientes aspectos:
 El entrevistador no debe adoptar un papel pasivo.
 Debe guiar el flujo de la entrevista.
26
 Las preguntas a realizar deben conocerse en forma precisa.
 Las preguntas deben ser claras y emplear un lenguaje sencillo.
 Si el paciente interrumpe antes de escuchar la pregunta completa
volver a preguntar en forma más clara y adecuada.
 Deben aclararse respuestas dudosas que revelan confusión en el
entrevistado.
 No influir en él sugiriendo las respuestas. Ej . "lo que quiere decir
es...", etc.
 Mantener el control de la entrevista.
 Deben evitarse las interrupciones cuando recién se ha iniciado la
entrevista.
 Deben evitarse los silencios largos que tienden causar
incomodidad.
 Los silencios cortos son recomendables porque se pueden usar
para organizar los pensamientos.
 Es recomendable las preguntas abiertas.
 Preguntar primero lo que tenga menos probabilidad de provocar
una actitud negativa en el entrevistado o su resistencia a
contestar.
Fin de la Entrevista.
Una entrevista no debe pasar de una hora; la fatiga y el exceso de
tensión indican la necesidad de terminar la entrevista.
Si se informa al paciente que se acerca el fin de la entrevista se le
pueden permitir unos pocos minutos para terminar sus comentarios.
Una buena entrevista debe reflejar por escrito un cuadro exacto de lo
que dijo el entrevistado y esto se obtendrá anotando la respuesta
inmediatamente durante la entrevista. Se debe anotar las mismas
palabras utilizadas por el paciente.
Bibliografía.
CLIMENT, Carlos; M.D.M.S. "Lo esencial en Psiquiatría" Editorial,
departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del
Valle, Cali Colombia, año 1989.
27
6.- INTERVENCIÓN EN CRISIS.
La intervención de cualquier tipo durante una crisis ha existido desde
que las personas comenzaron a interactuar y a reaccionar
recíprocamente con el medio ambiente sólo que no se sabia como
designarle.
Pero ahora se sabe que se llama crisis para ubicarnos mejor
definiremos su significado.
Crisis. Viene de la palabra griega Krinein que quiere decir: decidir,
inhabilidad de poder hacer algo, urgencia apremio y este término ha
adquirido un sentimiento más preciso en los campos de la prestación
del servicio de salud y de la práctica clínica de la Salud Mental.
La crisis se asocia a un acontecimiento emocional significativo, una
circunstancia agobiante una amenaza, un desastre, un momento
decisivo.
En otras palabras se puede decir que crisis es cuando una persona
en un estado de equilibrio o en estado emocional, relativamente
tranquilo con repertorio de posibilidades de solución de problemas,
pero que aparece un acontecimiento peligroso o un obstáculo que
por el momento no puede eliminarse mediante los mecanismos de
defensa habituales. También podemos decir que es la perturbación
psicológica aguda de duración variable que resulta de un riesgo,
circunstancia de peligro, amenaza de algo, presiones sociales.
Clases de Crisis.
Crisis Situacionales o Accidentales. Aquellos que suceden
intempestivamente Ej. Perdida de un ser querido, pérdida del trabajo
y otras catástrofes.
Crisis Vitales o de Crecimiento y Desarrollo. Son aquellas que
ocurren durante el ciclo vital desde el momento del nacimiento hasta
la muerte.
Las épocas más importantes dentro del ciclo vital que requiere ayuda
es la relacionada con los primeros siete años de la vida porque estos
seres pequeñitos necesitan de aportes físicos psicosociales,
socio-culturales para su propio desarrollo.
28
Como sabemos para no sufrir un trastorno mental necesitamos
también estos aportes en las diversas etapas de crecimiento y
desarrollo estos aportes pueden clasificarse en: aportes físicos,
psicosociales, socioculturales.
Los Aportes Físicos. Incluyen la alimentación vivienda, ejercicios
que .son necesarios para el crecimiento y desarrollo para el
mantenimiento de la salud y la protección contra el daño físico.
Aportes Psicosociales. Está dada por el amor el afecto el desarrollo
intelectual por medio de la interrelación con los familiares y la
sociedad como es la escuela, el trabajo, la iglesia, los cuales
desarrollan relaciones continuas, también dentro de ésta, está la
necesidad de la afirmación, de estima personal, mantenimiento de la
autoridad; la falta o la provisión inadecuada de estos aportes
psicosociales pueden conducir a un trastorno mental, por que no
existió oportunidad para que el sujeto se haya relacionado con
aquellos que pudieron haberlo satisfecho, cuando no lo respetaron,
no le dieron amor, afecto, seguridad, protección cuando las
relaciones satisfactorias fueron interrumpidas por el abandono, la
enfermedad, la muerte o no hubo una persona sustituta.
Aportes Socio Culturales. Incluyen las influencias que tienen las
costumbres y los valores de la cultura en la estructura social en el
desarrollo de la personalidad del individuo, cuando más estable es la
sociedad es mayor la probabilidad de que el individuo puede
enfrentarse a la realidad y puede afrontar problemas que se le
presenten a lo largo de su vida, no ocurriendo asi, en sociedades en
transición como la nuestra quedando el individuo expuesto a sus
recursos personales llevándolos a episodios de ansiedad lo que
desencadena, en crisis.
Características de una Crisis.
1) Desequilibrio entre la intensidad o importancia del
problema y los recursos disponibles para hacerle, frente de
inmediato.
2) Los métodos de solución de problemas resultan ineficaces.
29
3) La tensión se eleva debido a la frustración de la
satisfacción de las necesidades fundamentales.
4) La tensión continua el individuo está alterado,
exhibe
sentimientos de angustia, impotencia, culpa o vergüenza, cólera,
ambivalencia.
Secuencias de la Crisis.
Según Parod y Resnik la crisis se da en tres tiempos o fases.
1. Periodo pre-critico.- El individuo se encuentra libre de tensiones
emocionales y físicos.
2. Periodo crítico.- Si el individuo se ve ante un suceso que provoca
un cambio especialmente significativo para el puede pasar a un
periodo de crisis (estado de trastorno).
3. Periodo Post-Critico.- (Estado de sosiego).- Con una
intervención adecuada el paciente puede obtener un nivel mayor
de funcionamiento que el que tuvo en el periodo pre-critico.
Fases del Periodo Critico.
1. Elevación inicial de la tensión por el impacto del
estimulo.
2. La tensión continua, el problema no se satisface y se produce
desorganización.
3. La atención llega a un grado tal que requiere movilización de
recursos adicionales con ellos puede resolverse la crisis.
4. Se produce desorganización severa de la personalidad con
resultados graves.
Actitud del Individuo en Crisis.
1. Necesidad de ser ayudado.
2. Susceptible a la influencia de otros.
3. Es estado de desequilibrio cualquier ayuda positiva o negativa
decide la calidad de los resultados.
30
Intervención en crisis.
Es devolver a la persona a su nivel pre traumático y esto se logra
penetrando en la situación de la vida de una persona y familia o un
grupo para ayudarlo a aliviar el malestar que le produce el
desasosiego y ayudarlo a utilizar todos sus recursos para salir de ese
agobio.
Las crisis en su mayoría se superan espontáneamente en un tiempo
de 4 a 6 semanas, en este tiempo la persona esta apta para aprender
y desarrollarse.
Se considera que un individuo en crisis debe ser ayudado
inmediatamente para prevenir trastornos emocionales por tanto la
crisis es una medida de prevención secundaria, la crisis es un asunto
individual, puesto que aquello que significa crisis para una persona
podrá no serlo para otra por eso se debe saber:
 Cuando ayudar.
 Cuanto ayudar.
 Que clase de ayuda.
Se debe asumir una actitud de soporte
1. Ayudar a la persona a hacerle frente a la crisis,
reconocer el problema.
 Escuchar los sentimientos de la persona.
 Darle oportunidad para aclarar sus dudas, preocupaciones.
2. Confrontar la crisis.
3. Descubrir los hechos reales y descartar los hechos
pre juiciosos e imaginarios.
4. No crear falsas esperanzas.
5. Ayudarlo a utilizar todos sus recursos.
6. No culpar a otros.
7. Ayudarlo a integrarse gradualmente a las actividades
diarias.
8. Aspectos que deben tener en cuenta para intervenir.
A. Percepción del acontecimiento.
B. Los apoyos de la situación.
C. Los mecanismos de enfrentamiento Conociendo todo esto
podrá intervenirse.
31
Objetivos de la Intervención.
a) Evitar la hospitalización.
b) Mantener y cuidar la función individual dentro de su familia
y la comunidad.
c) Asistir en la solución de problemas.
d) Estimular al crecimiento emocional.
Para ayudar a las personas en crisis es necesario que el personal de
salud.
a) Sepa escuchar.
b) Sea objetivo.
c) Comprender la situación.
d) No usar términos psiquiátricos.
e) Asumir una actitud de verdadera ayuda de está manera podemos
dar oportunidad para el crecimiento personal del individuo, familia
y familiares.
Todo esto se logra a través del proceso interpersonal de ayuda
convirtiendo la entrevista como uno de los fundamentales
instrumentos terapéuticos en la intervención en crisis.
La Entrevista en las Situaciones de Crisis.
La entrevista tiene como finalidad ayudar a que la persona organice
sus pensamientos, a conocer sus sentimientos dejando circular
libremente las emociones, asi como ayudar a la persona a que se
haga una identificación de los recursos internos y externos
disponibles y ayudarles a realizar un plan de acción para el futuro.
La Primera Entrevista. A más de obtener datos debe convencerse
al paciente que la ayuda esta a su disposición y puede ser inmediata.
Y así producirá un alivio inmenso en el paciente por que el vino
necesitando ayuda y dirá "alguien-me escucha, alguien me
comprende, alguien puede ayudarme". Ya conociendo que hay 2
tipos de crisis que suelen presentarse. Las situaciones y vitales
podemos decir que la crisis vitales, pueden ser prevenidas con la
debida preparación de los padres en su relación con sus hijos a fin de
que en las diferentes etapas de crecimientos estos sean cada vez
32
más capaces para enfrentar nuevos retos, trazarse metas y luchar
dignamente para alcanzar.
Antecedentes
Las capacidades de una persona para enfrentar exitosamente los
problemas de su vida dependen de las experiencias anteriores, de la
capacidad de tolerancia, a la frustración y la capacidad de
percibir y aceptar su yo en términos realistas.
Se ha visto que las crisis separadas aumentan la capacidad del
hombre a poder enfrentarse a numerosos y peores problemas en
cambio la no superación de la crisis hace más vulnerable en las crisis
siguientes.
Para que una intervención en crisis tenga éxito depende de:
1. Ayuda obtenida, recursos humanos.
2. Utilización adecuada de la fortaleza del individuo donde se
consideran las esperanzas y deseos de solucionar la situación.
3. Utilización de recursos humanos y materiales que rodean al
individuo.
En nuestro país la intervención en crisis poco a poco se está
poniendo en práctica; el resolver problemas psicosociales se torna
un tanto difícil por la infraestructura de los servicios de salud, por la
no descentralización de dichos servicios, la no capacitación de
personal profesional y técnico y falta de recursos materiales.
Bibliografía.


AREVALO, Zurita Nancy. Enfoque y manejo de crisis en Enfermería
MORGAN, James -•WILSON Moreno Judith. "La práctica de la Enfermería en
Salud Mental.
33
7.- SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS MAS FRECUENTES.
7.1. SÍNDROME DEPRESIVO.
La depresión es uno de los tratamientos mentales que se observa
con mayor frecuencia en los servicios primarios de salud, pero sin
embargo muy a menudo pasa desapercibido y los pacientes sólo
reciben tratamiento para sus dolencias físicas pasándose por alto la
depresión.
La depresión requiere de tratamiento como cualquier cuadro clínico y
el pronóstico es excelente en 80% de los casos. Según las
estadísticas de la OMS la prevalencia de la depresión en el mundo es
de 3% más frecuente en la mujer en la proporción 2 a 1 y en la clase
socio económica alta, se calcula que entre 15 y 20% de la consulta
médica general requiere tratamiento antidepresivo.
Síntomas que debe evaluar cuando se sospecha de Depresión.
El síndrome depresivo es un cuadro clínico caracterizado por
alteración primaria del afecto como es la tristeza injustificada o
exagerada acompañada de angustia y retardo psicomotor.
Para una mayor comprensión de la sintomatología depresiva se
puede clasificar de la siguiente manera:
Alteraciones en el Afecto.





Tristeza y pesadumbre exageradas o injustificadas,irritabilidad,
explosividad.
Deseos de llorar, llanto frecuente.
Incapacidad de disfrutar las cosas.
Angustia, desesperación, desasosiego.
Pesimismo, desesperanza.
Alteraciones en el Animo.
 Lentitud para pensar y actuar.
 Aburrimiento,
pereza.
Desánimo,
apatía
generalizada.
Rendimiento disminuido en las actividades habituales. Esfuerzo
para realizar cualquier actividad por sencilla que sea (levantarse,
cumplir con la rutina, etc.) Aislamiento social.
34
Alteraciones en el Pensamiento.
 Pensamiento lento, poco ágil.
 Dificultad para concentrarse
 Indecisión, pesimismo.
 Ideas de minusvalía y autodesprecio.
 Autoreproches y culpabilidad. Ideas de castigo y autocastigo.
 Deseos de muerte, ideas de suicidio.
Síntomas Físicos Accesorios.
 Trastornos en el sueño (aumento o disminución)
 Trastornos en el apetito (aumento o disminución)
 Pérdida de peso
 Disminución de la libido.
 Sequedad en la boca.
 Quejas digestivas y/o cardiovasculares.
 Cansancio físico, fatiga fácil.
 Disminución en el interés sexual.
A más de estos síntomas pueden presentarse alucinaciones
generalmente auditivas (cuando el paciente oye voces que otras
personas no pueden oir) . En esta condición que se conoce como
depresión psicótica el riesgo del suicidio es muy alto.
Manejo de la Depresión no Psicótica.
El primer propósito del trabajador de salud es el establecimiento de
una relación terapéutica, para lo cual se debe tener presente los
siguientes principios:
1) Explicar a la familia o a los acompañantes que se trata de una
enfermedad que el paciente no puede controlar voluntariamente y
que no se trata de algo que el paciente inventa o finge.
2) Aceptar al paciente como es.
3) Prestarle atención esmerada al
relato que haga de
su
enfermedad.
4) Dejar que exprese sus ideas, emociones, temores y quejas
somáticas.
5) Obtener una historia completa y realizar el examen
psiquiátrico, especialmente tratando de indagar sobre la
existencia de ideas de suicidio o historia de actos suicidas.
35
6) Mostrarse sinceramente interesado en su enfermedad y
dispuesto a prestarle la ayuda necesaria.
7) Manifestar razonablemente optimista respecto al resultado del
tratamiento.
En el transcurso del tratamiento se debe tener en cuenta los
siguientes aspectos:
1) Demostrarle al paciente la ausencia de patología orgánica.
2) Explicarle los síntomas de la depresión identificando los factores
psicológicos y/o ambientales que han generado la enfermedad.
3) Explicar en detalle el plan de tratamiento y la necesidad del
paciente de adherirse a él para lograr los resultados deseables.
4) En el caso de un paciente con tendencias suicidas o en una
depresión psicótica, mientras se realiza el traslado al servicio
médico se debe dar instrucciones precisas a la familia sobre los
cuidados que debe dar a estos pacientes para reducir el riesgo de
un suicidio, como retirar todos los instrumentos que pueda utilizar
el paciente para hacerse daño. Se debe señalar la necesidad de
turnarse para vigilar al paciente en su casa, etc. Estos pacientes
requieren una supervisión médica muy cuidadosa durante su
tratamiento.
Durante el tratamiento se debe evitar ciertas situaciones tales como:
1) Restarle importancia a la 'enfermedad (no se preocupe son puros
nervios)
2) Insistir que el paciente "ponga de su parte"
3) Recomendar vacaciones.
4) Indicar "reconstituyentes cerebrales"
5) Hacer que el paciente tome decisiones importantes.
6) Fomentar dependencia exagerada del paciente en el
trabajador de salud.
7) Establecer intimidad social con el paciente.
Tratamiento Farmacológico.
El tratamiento en base a drogas antidepresivas es responsabilidad
del médico, a más de seguir las pautas prescritas anteriormente. Ej .
Amitriptalina (Triptanol R) o Imipromina (Toframil R), fórmula de
36
aceite 50-150 mg por día; los primeros efectos que se espera es la
mejoría en el sueño y el apetito, más tarde se observa el alivio de
otros síntomas de la depresión.
Efectos Secundarios.
 Sequedad en la boca.
 Constipación.
 Sudoración, mareo, palpitaciones.
 Baja en la presión arterial.
 Dificultad para orinar.
Si estos síntomas son tan graves que llegan a interrumpir el
funcionamiento diario del paciente se debe considerar la suspensión
de la droga, lo cual debe hacerse gradualmente (reducir una tableta
por día); estos fármacos no deben prescribirse a enfermos del
corazón, pacientes con hipertensión, glaucoma, si bien es cierto que
la prescripción de fármacos es función de] médico, pero el trabajador
de atención primaria debe conocer sobre esto y en caso que se
produzcan efectos secundarios durante el curso del tratamiento debe
suspenderse la droga y referir el caso al servicio médico.
Se debe promover una actividad que mantenga activo y ocupado al
paciente, particularmente de tipo manual o físico; Ej. trabajos
manuales, jardinería, etc.
Bibliografía.
 CLIMENT,
Carlos; María Victoria de Araujo. "Manual de.
Psiquiatría para trabajadores de atención primaria. OPS,OMS,
1983.
 CLIMENT Carlos. "Lo Esencial en Psiquiatría. Cali Colombia
1989.
 FLOHERTY - Chammon - Daivis. "Manual de Psiquiatría para
Residentes. Editorial Médica
Panamericana
1991.
BuenosAires. Argentina.
37
7.2.- SUICIDIO.
Al igual que otras emergencias el trabajador de atención primaria de
salud debe enfrentarse en algunas ocasiones ante un paciente
suicida, la persona piensa en quitarse la vida o puede haber
realizado algún acto suicida en el pasado. El comportamiento suicida
está asociado frecuentemente con una depresión severa, el
alcoholismo y ciertos cuadros psicóticos. También intentan
suicidarse algunos individuos con rasgos de personalidad histérica o
cuando la persona enfrenta situaciones criticas de estrés psicosocial.
Estudios realizados demuestran que:
 Un 75% de los
sujetos que cometieron suicidio hablan
consultado en un centro de salud en el curso de los seis meses
anteriores a su muerte.
 Un 60% de esos pacientes hablan consultado en el curso del mes
anterior al suicidio.
Estos datos sugieren claramente que el equipo de salud cuenta con
la posibilidad de anticiparse ante La posibilidad del suicidio,
identificando oportunamente al paciente suicida y brindándole el
tratamiento requerido.
Lista de Riesgos Suicidas.
1. Ideas suicidas o algún acto que indique la intención de quitarse la
vida (Haber comprado arma de fuego, veneno, pastillas, etc.)
2. Haber realizado algún acto suicidio en el pasado.
3. Si se trata de un paciente deprimido.
Factores Agravantes para Riesgo Suicida.
1. Se trata de un individuo solo (soltero, separado o viudo)
2. La edad (anciano que no tiene compañía o es aislado)
3. Hay historia de hogar desintegrado en la infancia
4. Existen problemas serios de trabajo y/o de tipo económico.
5. Infidelidad, enfermedad terminal, situación social o personal
intolerante.
6. Pérdida reciente de un ser querido.
Diagnóstico.
El diagnóstico del paciente con riesgo suicida se hace cuando el
paciente verbaliza la intención de terminar su vida. En algunos casos
el paciente lo comunica espontáneamente a familiares o amigos, en
otros casos hay necesidad de hacer un interrogatorio cuidadoso.
38
Después de haber aclarado que trata de un paciente suicida, con
depresión o sin ella, se debe proceder a la entrevista siguiendo los
principios correspondientes, esta entrevista se debe hacer con
franqueza y sin tapujos. Se deberá completar la investigación que
corresponda de los diferentes elementos que determinan la gravedad
del riesgo suicida pudiendo complementar con el siguiente
cuestionario:
Cuestionario para determinar los Factores de Riesgo en
Suicidio.
1. ¿Vive Ud. solo?
2. ¿Sufre de alguna enfermedad grave?
3. ¿Atraviesa por una situación desesperada?
4. ¿Le parece que la situación anterior no tiene solución?
5. ¿Siente que no vale la pena seguir viviendo?
6. ¿Ha deseado morirse?
7. ¿Ha pensado en quitarse la vida?
8. ¿Ha planeado quitarse la vida? ¿Cómo?
9. ¿Lo ha intentado anteriormente?
10. ¿Tiene en su casa armas de algún tipo?
11. Tiene acceso a venenos, insecticidas, o drogas (que tengan
efectos sobre el sistema nervioso central, como tranquilizantes,
hipnóticos, antidepresivos)
12. ¿A escuchado voces acusatorias?
13. ¿A escuchado voces que le ordenan quitarse la vida?
Manejo de Paciente Suicida.
Independientemente de la causa, estas personas deben ser
enviadas a la consulta médica para su manejo; mientras esto se
realiza el trabajador de atención primaria debe estar capacitado para
manejar el caso en la mejor forma, pues éste es el primer contacto
terapéutico y puede significar la vida del paciente; no se debe olvidar
tener en cuenta los principios de la entrevista y de la historia clínica.
Durante la entrevista con el paciente suicida es necesario establecer
una buena relación trabajador de salud y paciente, para lo cual se
necesita tener en cuenta los siguientes factores:
1. Escuchar el relato del paciente, dejar que exprese libremente sus
39
sentimientos, ilusiones y frustraciones (no solamente sus ideas).
2. No hacer sentir culpable al paciente (¿Cómo se le ocurre haber
hecho eso?, ¿No pensó en el dolor que le podía causar a sus
familiares al suicidarse?, etc)
3. Hacer que el paciente entienda que el tranquilizarse y colocarse
en un estado de ánimo distinto va a cambiar la percepción de sus
problemas y por ende el manejo que pueda hacer de ellos.
Siempre debe preguntarse a los pacientes si han pensado en
terminar con su vida puesto que el sólo hecho de hablar de esto
aliviará la preocupación del paciente, es falso creer que hablar de
suicidio a los pacientes puede provocar en ellos una reacción
negativa, pero en general sucede lo contrario, las personas sienten
un gran alivio al poder hablar de sus ideas suicidas y agradecerán
poder compartir este secreto con otras personas.
Si el riesgo suicida es alto debe tomarse de inmediato todas las
medidas pertinentes, debe actuarse en forma rápida y decidida.
 El paciente no debe permanecer solo.
 No deben haber elementos punzantes o cortantes al alcancedel
paciente, tampoco drogas ni cinturones.
 Debe enviarse el caso de inmediato a un servicio médico,
preferentemente especializado, en compañía de unfamiliar.
Tratamiento Farmacológico.
Además de seguir las pautas recomendadas anteriormente el médico
prescribirá medicamentos si el caso lo justifica. Sedación.
Tranquilizar al paciente con clorpromazine (largactil) ampollas de 25
mg. aplicada por vía intramuscular profunda cada media hora (hasta
un máximo de tres).
Bibliografía
 CLIMENT, Carlos; Maria Victoria de Araujo. "Manual de.
Psiquiatría para trabajadores de atención primaria. OPS, OMS,
1983.
 CLIMENT Carlos. "Lo Esencial en Psiquiatría. Cali Colombia
1989.
40
7.3.- ANSIEDAD.
La Ansiedad o Angustia es un tratamiento mental sin causa orgánica
demostrable, tiene su origen en situaciones de emergencia que
impulsan al ser humano a huir o atacar ante situaciones
amenazantes. También podemos decir que la angustia es una
reacción automática, una respuesta emocional lógica del organismo
ante lo nuevo o lo no estructurado, muchas veces necesaria mientras
no desorganice la conducta; estas reacciones de angustia se pueden
presentar con mayor intensidad y frecuencia aun en relación con
causas imaginarias. Esto hace que la angustia deje de ser útil y
produzca un efecto paralizante en el individuo y se convierta en una
amenaza y a esto podemos llamarlo Síndrome de Ansiedad.
Cuadro clínico.
 Dolor de Cabeza.
 Dificultad en el sueño.
 Se asusta con facilidad.
 Tiene temblor de manos.
 Tensión o aburrimiento.
 Cansancio fácil.
 Trastornos en el apetito ya sea por aumento o disminución
 del mismo.
A más de los síntomas enunciados se pueden investigar otros tales
como:
 Sudoración excesiva.
 Palpitaciones.
 Sequedad en la boca.
 Mareos, frecuentes suspiros. Visión pesimista de la vida.
 Dificultad para concentrarse e irritabilidad.
El síndrome de la angustia está comúnmente relacionado con la
depresión pero también es frecuente, encontrarlo independiente de
aquella. En muchos casos están asociados a problemas físicos, los
síntomas físicos a la vez agravan el problema psíquico y viceversa.
Diagnóstico.
Para realizar el diagnóstico se tienen los siguientes síntomas:
 Dolores fuertes de cabeza, tienen mal apetito, duermen mal, se
41
asustan con facilidad, sufren temblor de manos, se sienten
nerviosos, tensos o aburridos, sufren mala digestión, no pueden
pensar con claridad, se cansan con facilidad.
Estos pacientes pueden llegar a la consulta por:
 Que se trata de alguien que reconoce su enfermedad y que busca
alivio para su problema.
 Cuando se trata de un paciente que niega su angustia, pero ésta
es notoria para los observadores en cuanto esa persona llega a
solicitar servicios de salud por una dolencia física.
Manejo.
1. Se debe entablar una excelente relación con el paciente.
2. Aceptar al paciente como es.
3. Dejar hablar al paciente sin interrumpirlo.
4. Facilitar la expresión de sus ideas, temores, sentimientos y
quejas somáticas.
5. Mostrarse interesado en su enfermedad y dispuesto a prestarle
ayuda.
6. Se debe hablar con la familia.
7. Citar dos o tres veces más.
8. Si los síntomas disminuyen dar de alta.
9. Si la angustia ha sido ocasionada por no saber enfrentar
adecuadamente situaciones de la vida diaria, se deben dar
indicaciones especificas sobre el manejo de esas situaciones.
10. Indicar una dieta adecuada.
Tratamiento Farmacológico..
Además de seguir las pautas recomendadas, el médico prescribirá
medicamentos si el caso lo justifica.
Los fármacos indicados son sedantes como el Diazepam. Dosis: 5
mg. en tabletas por via oral, 1-2 tabletas dos o tres veces al dia por un
máximo de una semana.
En casos más graves el médico podrá prescribir Diazepam 10 mg en
ampollas por via intramuscular profunda, una ampolla en el momento
de la consulta y otra una más tarde si persisten los síntomas de
angustia grave.
42
También se debe tener presente que su uso prolongado puede
producir hábito, por lo cual se recomienda que su utilización no se
prolongue por más de una semana.
Bibliografía.
CLIMENT, Carlos E. "Lo Esencial en Psiquiatría". Impresora
Feriva Ltda. Cali Colombia. 1989.
ROTONDO Humberto. "Manual de Psiquiatría". Copyright 1991.
Lima Perú 1991.
VIDAL Alarcón. "Psiquiatría". Editorial Médica Panamericana.
Buenos Aires. 1988.
43
7.4.- PÁNICO.
Los ataques de pánico se caracterizan por episodios súbitos y
espontáneos de angustia no relacionados con enfermedad orgánica,
con situaciones de amenaza a la vida o con la exposición a
situaciones fóbicas.
La tasa de prevalencia de los ataques de pánico se ha fijado entre
2% y 5% en la población en general. Son más frecuentes en la mujer
que en el hombre en proporción de 3 a 1 y casi siempre ocurre entre
los 16 y los 40 años.
Cuadro clínico.
Durante los ataques el paciente presenta síntomas tales como:
Disnea, situación de asfixia, mareos, sensación de desmayo,
taquicardia o pulso acelerado, temor, transpiración, atragantamiento,
nausea, despersonalización o desrealización, parestesias,
escalofríos, bochornos, temblor, miedo a morir o a volverse loco o a
perder el control sobre si mismo. Otro síntoma es la agorafobia o sea
el temor a los espacios abiertos.
Origen: En base a estudios de caso, la ansiedad de separaciones en
la infancia, pérdida súbita de apoyo social o de relaciones
interpersonales importantes parecen ser factores predisponentes
significativos para el trastorno del pánico.
Diagnóstico.
Se considera como criterios cuantitativos para el diagnóstico de
trastorno de pánico, un mínimo de 4 ataques en 4 semanas, o uno o
más seguidos de un mes de intenso temor anticipatorio.
Cada ataque debe presentar por lo menos 4 de los síntomas,
enumerados anteriormente, tres o menos caracterizan un ataque
limitado o leve. En general el diagnóstico de trastorno de pánico
requiere una evaluación de la sintomatología en general y la
identificación de un patrón de ocurrencia más que de componentes
individuales. Temen enfrentarse a ciertas situaciones por el temor a
que la crisis se pueda repetir al someterse a estímulos fóbicos.
44
El trabajador de salud instruirá al paciente para que se enfrente de
manera progresiva a situaciones fóbicas. Ej . Al paciente que no se
atreve a salir de su casa se le puede instruir para que diariamente y
durante un rato permanezca en la vereda frente a su casa, la semana
siguiente debe ir a la esquina y así en lo sucesivo.
Debe reforzarse al paciente con una actitud estimulante para mejorar
la autoestima y fortalecer la confianza del enfermo para superar la
situación que está combatiendo.
Tratamiento farmacológico.
Además de seguir las pautas recomendadas, el médico prescribirá
medicamentos. El medicamento de elección es la Imipramina.
Dosis: Se inicia con dosis bajas aumentadas hasta 250-300 mg
diarios en periodos de 2-3 semanas.
Diagnóstico diferencial.
- Debe descartarse enfermedad orgánica, especialmente
cardiovascular, endocrina, neurológica, gastroenterológica,
músculo esquelética o metabólica; también se deben considerar
los siguientes trastornos psiquiátricos:
- Síndrome de abstinencia o intoxicación por estimulantes.
- Depresión mayor.
- Trastornos de somatización.
- Trastornos de angustia.
Se debe tener en cuenta que el trastorno del pánico tiene un
comienzo súbito y el severo temor a morir o perder el control de los
propios actos.
Manejo.
Es necesaria la intervención firme del trabajador de salud para aliviar
la fóbica. Muchas pacientes saben que los ataques de pánico ya no
se presentan pero también en los últimos años se ha utilizado los
benzodipimes como el Diazepam, cuya dosis ansiolitica es de 5 mg.
diarios y cuya dosis hipnótica es de 20 mg. diarios.
45
Pronóstico.
Si el tratamiento no es exitoso, como ocurre en un 20-30% de
pacientes, el individuo puede desarrollar depresión, alcoholismo,
abuso de drogas y problemas físicos tales como hipertensión y úlcera
péptica.
Bibliografía.
 CLIMENT, Carlos E. "Lo Esencial en Psiquiatría. Impresora Feriva
Ltda. Cali Colombia. 1989.
 ROTUNDO Humberto. "Manual de Psiquiatría. Copyright 191.
Lima Perú 1991.
46
7.5.- AGITACIÓN.
En algunas oportunidades llegan a los servicios primarios de salud
personas agitadas, es decir, aquellos que presentan de manera
súbita un comportamiento desordenado, violento y socialmente
inaceptable.
Estas personas deben recibir ayuda especial, tanto para proteger a
los que les rodean como para protegerlos de sus propios actos
violentos.
Cuadro clínico.
Comportamiento desordenado, violento, agresivo, socialmente
inaceptable. Es necesario diferenciar la agitación psicótica de la no
psicótica. En la psicótica el paciente, está intranquilo y actúa
impulsivamente; las discusiones y las peleas son comunes y no es
posible el razonamiento lógico, el paciente ha perdido el contacto con
la realidad, presenta alucinaciones generalmente creyéndose víctima
de supuestos ataques se arma para protegerse, en los casos graves
hay desorientación en tiempo, lugar y persona.
Las personas que sufren estos trastornos requieren un manejo
cuidadoso por parte de los trabajadores de atención primaria
mientras lo vea un especialista. En la agitación no psicótica por el
contrario, habrá agitación pero los pacientes no muestran delirios o
alucinaciones, son capaces de comprender lo que sucede alrededor
de ellos y permanecer en contacto con la realidad.
Diagnóstico
A fin de identificar al paciente agitado, se debe poner en práctica la
observación directa del comportamiento del enfermo o por medio de
la entrevista con amigos o pacientes, quienes corroborarán los
signos y síntomas mencionados anteriormente.
Diagnóstico Diferencial
En caso de realizarse una entrevista debe descartarse: Problemas
orgánicos.
Como infecciones del sistema nervioso central,
traumatismos craneales, fiebre; si alguno de estos síntomas están
presentes, el paciente debe ser enviado de inmediato al servicio
47
médico.
Abuso de drogas. Finalmente se debe descartar la ingestión de
drogas o sustancias tóxicas ó alcohol; por lo tanto siempre debe
investigarse esta posibilidad en la entrevista con el paciente y sus
familiares y amigos. Debe buscarse alguna evidencia física como por
ejemplo olor de alcohol, dilatación pupilar en el caso de uso de
anfetaminas, enrojecimiento ocular (cocaína), pues constituyen
indicios útiles para realizar el diagnóstico.
Manejo.
Una vez descartados estos problemas se procede al manejo de caso
mientras se puede hacer el traslado al servicio médico. Seguir los
principios de la entrevista y tratar de obtener una historia
clínica y un examen psiquiátrico. El ambiente donde se realiza la
entrevista debe ser silencioso, libre de toda clase de estímulos
nocivos. El entrevistador debe tener una actitud tranquila, firme y
actuar con paciencia, sin forzar al paciente. Permitir que el paciente
hable y hacerle sentir que se le respeta y ofrecerle ayuda.
Si el paciente está demasiado agitado o violento, no es prudente
entrevistarlo, es indispensable rodearle de personas de confianza y
retirar los objetos peligrosos del alcance del paciente.
No se debe encerrar al paciente a la fuerza. La persona debe ser
llevada a un lugar tranquilo.
Tratamiento Farmacológico.
El médico debe manejar al paciente en la misma forma indicada para
los trabajadores de atención primaria y si el caso lo justifica,
prescribir medicamentos.
El médico o la enfermera podrían prescribir una vez que se haya
descartado la presencia de un trastorno cerebral de origen orgánico,
clorpromozina, dos ampollas de 25 mg. en una sola inyección al cabo
de una hora se podrá saber si el paciente necesita una mayor dosis.
Se continuará el tratamiento por via oral, dosis: 100 mg una o dos
veces al dia.
En ancianos o persona debilitada se utilizará diazepam en una dosis
de 10 mg, la presentación de este medicamento es en tabletas de 5 y
48
10 mg para utilización por via oral.
Remisión del paciente.
Una vez que se administre el sedante y se decida enviar al paciente
al hospital psiquiátrico, debe llevársele acompañado de un familiar
cercano.
 Debe colocársele a una distancia prudencial del conductor del
vehículo.
 Sentarlo o acostarlo lo más cómodamente.
 Disponer de personal suficiente para controlarlo en caso de
agitación.
En cualquier remisión es indispensable hacer una nota detallada de
lo ocurrido, que medicamento recibió y que dosis, describir
brevemente los síntomas. Debe también indicar la disponibilidad del
trabajador de atención primaria para manejar este caso
ambulatoriamente a nivel local, una vez que se haya superado la fase
aguda.
Bibliografía.
 CLIMENT, Carlos; M.D.M.S. María Victoria de Araujo.
'Manual de Psiquiatría para Trabajadores de Atención
Primaria - Universidad del Valle Cali Colombia. OPS, OMS,1983.
 ROTONDO Humberto. "Manual
de
Psiquiatría. Editorial
eImprenta ENOTRIA S.A. Lima Perú 1991.
 Vasquez Vaquero José Luis, "Psiquiatría", Editorial, grupo
Aula Médica, S.A, España 1999.
49
7.6.- PSICOSIS
Concepto. Incluye una variedad de trastornos mentales
caracterizados por severas alteraciones en el pensamiento, el afecto,
en la percepción y la actividad motora.
Cuadro clínico.
Describimos los trastornos psicopatológicos en las diferentes áreas.
Pensamiento.
Hay un aumento o disminución del flujo de los pensamientos, fuga de
ideas, bloqueo, incoherencia o ideas delirantes creencias falsas de
grandeza, místicas persecuciones culpa, negación.
Alteraciones del afecto o emociones.
Carencia de expresión emocional manifestada en indiferencia hacia
todo lo que le rodea, en una forma extremada está el aplanamiento
afectivo en la cual todas las manifestaciones emocionales están
bloqueadas, afecto inapropiado no corresponde a lo que el paciente
siente o expresa verbalmente, gran habilidad que fluctúan de la
euforia al aburrimiento, de la risa al llanto, también tenemos la
ambivalencia o sea la existencia de emociones opuestas hacia el
mismo evento, objetivo o persona.
También es común la ansiedad intensa sin factores externos que la
produzcan sino como respuesta a fantasías delirantes.
Trastornos motores.
Actitud motora exagerada o lentitud en sus movimientos, la actitud
motora exagerada en forma extrema corresponde a la agitación
maniaca.
Trastornos de la percepción.
Un síntoma típico de trastorno perceptual son las alucinaciones y
estos pueden ser auditivas, visuales y táctiles.
Otras características del paciente psicótico.
 Comportamiento social extraño.
 No tienen deseos de trabajar.
50
 Niega de la existencia de síntomas o de su enfermedad.
 No tiene un buen contacto con la realidad.
Manejo de un paciente psicótico.
 Calmar al paciente.
 Establecer una buena interrelación con el paciente y su familia.
 Tener en cuenta las pautas de la entrevista.
Uso de psicofármacos.
Drogas antipsicóticas comúnmente utilizados son las Femotazimas y
entre estos esta la Clopromozina por via oral
Dosis:
100 mg/ dia a 300 mg/ dia.
En casos de agitación la vía de elección será la intramuscular.
Tiempo de administración.- 1 a 3 meses de tratamiento..
Efectos secundarios.
 Sequedad de la boca.
 Visión borrosa.
 Mareo.
 Temblor (fino de las manos)
 Contracturas musculares. Hipotensión arterial.
 Palpitaciones del corazón.
Tratamiento secundario.
Bipirideno. Suprime los efectos secundarios.
Administración: En 2 dosis.
De 2 a 6 mg/dia por día un máximo de 3 meses.
51
Diagnóstico diferencial de las psicosis.
52
Esquizofrenia y trastornos delirantes.
La Esquizofrenia es un trastorno caracterizado fundamentalmente
por desordenes del pensamiento, de la percepción y de la
afectividad-Los pacientes pueden Lener diferentes manifestaciones
de la enfermedad.
Sin embargo los síntomas más frecuentes son: las alucinaciones
(percepción de algo inexistentes), delirios (pensamientos sin
contenido de realidad), con una certidumbre subjetiva,
perturbaciones del pensamiento (reducción de la actividad mental y,
a veces, pobreza de pensamiento), perturbaciones del lenguaje (flujo
de palabras sin sentido), perturbaciones de la afectividad
(incoherencia afectiva, inafectividad), perturbaciones de la conducta
(vivir retraído, enfadarse por cualquier motivo, no atender al aseo
personal).
Al contrario de lo que han pensado los psiquiatras por mucho tiempo,
la esquizofrenia no es destinada en todos los casos a ser irreversible,
sino que en muchos casos puede mejorar hasta la curación clínica o
la curación social. Los psicofármacos no están indicados para tratar
los síntomas conocidos como "negativos (retracción de la realidad,
afectividad pobre). Los psicofármacos (neurolépticos) sirven
solamente para el manejo de:
 Delirio;
 Trastornos de la percepción;
 Ansiedad, agitación, insomnio.
Debido, a la complejidad de la enfermedad, el tratamiento tiene que
ser múltiple: apoyo social, apoyo psicológico y fortalecimiento de la
red social y comunitaria de solidaridad.
Psicosis Afectivos.
En estos desordenes donde la característica principal constituye la
modificación del humor (depresión / manía). Los pacientes pasan
períodos caracterizados por síntomas maniacales (de excitación, de
sensación de potencia y de bienestar inadecuados, de conductas
irresponsables). Muchas veces se trata de una enfermedad familiar.
53
Los psicofármacos pueden ser empleados en caso todos los
síntomas:
 depresión;
 manía;
 excitación;
 delirio;
 ansiedad, agitación, insomnio.
Estos pacientes necesitan de atención afectiva y de protección en
ambas fases de la enfermedad.
Sub-tipo de Esquizofrenia
Determinar área de "mayor"
esquizofrénico.
compromiso
N° de Episodios 1er episodio
Ideación
Múltiples episodios Bien
Área Motora
sistematizada
persecutorio-gran-diosa
referencial
Comportamiento Estupor-excitación
posturas fijas Primitivo
pueril desorganizado
Afecto
Mezcla de síntomas
maniacos
y/o
depresivos.
en
el
paciente
Episodio esquizofrénico
Agudo
Esquizofrenia indiferenc.
Esquizofrenia paranoide
Esquizofrenia catató-nica .
Esquizofrenia hebe-frénica
Esquizofrenia
esquizo-afectivos
Bibliografía
 CLIMENT Carlos M.D.M.S. María Victoria de Aragón M.d.
 "Manual de Psiquiatría para trabajadores de la atención primaria"
OPS-OMS. 1983
 SARRACENO Benedetto, Coechetto Giovanna Escalante Carlos.
 "Promotor de
salud frente a
los
trastornos mentales
"Universidad Salvador 1992.
 TORO G., José Ricardo, "Psiquiatría: Fundamentos de Medicina"
tercera edición, editorial Medellín: CIB,1998.

BONFILL, Xavier, "Evidencia Clínica Salud Mental" edición español, año
2003.
54
7.7.- ALCOHOLISMO.
Podemos definir el alcoholismo como una enfermedad crónica
caracterizada por el impulso a ingerir alcohol en tal forma que puede
ocasionar daño al individuo tanto en su salud física y psíquica como
en su funcionamiento social y económico.
Identificación.
En los servicios primarios de salud se puede realizar la detección
precoz a personas que tienen alto riesgo de sufrir de alcoholismo se
presenta uno o más de los siguientes síntomas:
 Ingestión de alcohol notoria.
 La persona ha querido dejar de beber pero no ha podido.
 Dificultades en el trabajo o estudio a causa del alcohol.
 Peleas o ha sido arrestado en estado de ebriedad.
 La misma persona reconoce que está tomando demasiado.
Cuadro clínico.
Ciertos síntomas son característicos del alcoholismo más avanzado
como:
 Tomar licor al levantarse.
 Lagunas mentales, no recordar nada de lo ocurrido al dia
 siguiente de haber bebido.
 Sufrir temblores por las mañanas.
 Ataques al dejar de tomar.
 Alucinaciones auditivas y visuales.
La dependencia psicológica se refiere a la necesidad de beber
alcohol repetidamente sin tener en cuenta las consecuencias;
cuando esto se acompaña de síntomas físicos como gastritis, úlcera
gástrica y alteraciones hepáticas, se llama dependencia física. La
tolerancia se refiere a la necesidad de aumentar progresivamente la
ingestión de alcohol para obtener los mismos efectos iniciales.
Delirium tremens. Es cuando el paciente se ve muy enfermo,
confuso, desorientado, es probable que experimente fallas en la
memoria, marcada agitación, temblores corporales, sudoración
profusa y alucinaciones visuales. Alucinosis Alcohólica. que se
presenta 24 horas después de haberse suspendido la ingestión de
55
alcohol y que se caracteriza por angustia marcada y alucinaciones
predominantemente auditivas. El Delirium tremens, alucinaciones,
convulsiones y temblores, aparecen por lo general en el alcoholismo
crónico cuando la bebida se suspende súbitamente o cuando hay
una disminución marcada.
Intoxicación Aguda.
La intoxicación aguda por alcohol también se la conoce con el estado
de embriaguez y tiene los siguientes signos y síntomas:
 Descuida su apariencia.
 Movimientos y actos torpes y a veces violentos.
 Puede perder el equilibrio fácilmente.
 Su lenguaje se torna confuso.
 Puede
tornarse grosero, excesivamente
confianzudo y
agresivo.
En estados más graves existe desorientación, no sabe donde está.
ignora la fecha, etc. Si esta intoxicación aguda progresa puede llegar
al coma, lo cual constituye una emergencia médica, pero en la
mayoría de los casos mejora por si sola. La persona finalmente se
queda dormida para despertar horas después con evidentes signos
de resaca.
Manejo del alcoholismo no agudo.
Cuando llegan estos casos a los servicios primarios, lo que más
interesa es saber manejar la intoxicación aguda por alcohol y el
temblor debido al retiramiento y realizar la referencia.
Intoxicación aguda por alcohol.
Como se mencionó anteriormente, la mejoría espontánea es lo más
común.
 Se debe dar instrucciones a la familia para observar que el
paciente respire adecuadamente.
 Que no haya obstrucción en las vias respiratorias.
 Que no haya aspiración de vómito.
 Se debe observar el estado de conciencia al dormir.
 Si el paciente no puede despertar, nos indica un estado más
56
profundo de intoxicación y debe ser enviado de inmediato
hospital general.
El tratamiento de la resaca es sintomático (aspirinas, liquido,
antiácido y reposo).
Manejo de alcoholismo agudo.
 Se debe observar si el paciente presenta temblor y si hay signos
de empeoramiento.
 Aplicar los principios de la entrevista.
 Se puede sedar si presenta síntomas de agitación.
 Escuchar al paciente sin interrumpirlo.
 No maltratarlo ni dejar que lo hagan.
 Mantener al paciente en una habitación tranquila y bien iluminada.
El médico debe prescribir el sedante como DIAZEPAM 10 mg,
ampollas I.M. 1 ó 2 veces al dia mientras dure la agitación. Los casos
de alucinaciones y delirium deben ser referidos a un servicio
médico para ser manejados por personal especializado.
Manejo del alcoholismo crónico.
Estado de embriaguez. Se debe esperar:
 La mejoría espontánea.
 Observar al paciente mientras duerme.
 Mantenerle sus vías respiratorias libres.
 Despertarlo cada 30 a 60 minutos.
 Si el paciente no reacciona y se teme que haya entrado en estado
de coma trasladarlo de emergencia al hospital más cercano.
El tratamiento del síndrome de dependencia alcohólica debe hacerlo
personal especializado, al cual se enviara al paciente. Mientras esto
sucede se desintoxicará al paciente mediante la:
 Supresión de toda bebida alcohólica.
 Alimentación adecuada (vitaminas)
 Administración abundante de líquidos.
No olvidándose del apoyo psicológico:
 Escuchar sus problemas y discutir posibles soluciones.
 Solicitar el respaldo de la familia.
57
 Mandar al paciente a algún grupo de auto ayuda, tal como
Alcohólicos Anónimos.
El médico a más de seguir las pautas recomendadas puede dar
terapia de apoyo y tratar las complicaciones físicas que se presenten.
En eso de síndrome de abstinencia con agitación puede prescribir
DIAZEPAM (valium) 10 mg por vía intramuscular una o dos veces al
día mientras dure la agitación.
Bibliografía.
 BONFILL, Xavier, "Evidencia Clínica Salud Mental" edición
español, año 2003.
 CLIMENT Carlos E. MD-MS. Maria Victoria de Arango MD.
Manual de Psiquiatría para Trabajadores de Atención
Primaria". COPRI.
 OMS. OPS. Departamento de Psiquiatría. Universidad del
Valle. Cali. Colombia 1983.
 PHILIP Solomón - Vernon'D. Patch. "Manual de Psiquiatría.
Editorial El Manual Moderno S.A. México 1983.
 ROTONDO Humberto. "Manual de Psiquiatría". Editorial e
Imprenta ENOTRIA S.A. Lima Perú 1991.
 TORO G., José Ricardo, "Psiquiatría: Fundamentos de
Medicina" tercera edición, editorial Medellín: CIB, 1998.
58
7.8.- EPILEPSIA
La epilepsia es una afección crónica del sistema nervioso central
caracteriza por accesos repetidos -crisis- debido a una anormal
excitación neural, no perteneciendo a la psiquiatra sino a la
neurología pero es necesario que el trabajo en salud mental y salud
en general tenga en cuenta algunos conceptos básicos para el
manejo de esta afección por su frecuente presentación.
Causas. Las causas principales de la epilepsia esta ilustrado en la
tabla 1.
TABLA 1: Causas de epilepsia y de trastornos convulsivas de orden
de las causas sigue el orden de frecuencia:
EDAD
CAUSAS
0-6 meses
Trauma del parto anomalía congénita; disturbio
metabólico (hipoglucemia, hipoglucemia, etc) ; afección
cerebral.
6 meses –
3 años
Trauma del parto; infección cerebral, trauma craneano;
reacciones tóxicas y/o metabólicos; enfermedades
degenerativas del sistema nervioso central (SNC)
3-14 años
Trauma del parto; trauma craneano; infección cerebral;
enfermedades degenerativas del SNC.
Edad adulta
Trauma craneano; neoplasia cerebral; trauma del parto;
infección cerebral; enfermedades degenerativas del
SNC.
Senectud
Enfermedades cerebrales; trauma craneano; neoplasia
cerebral, enfermedad degenerativa.
En todas partes del mundo y por muchas razones han puesto
siempre al paciente epiléptico en una condición de aislamiento
psicológico y social de su comunidad. El miedo frente a la convulsión
n si por parte del pueblo y la falta de medios terapéutico hasta ahora
han -contribuido la base para este rechazo.
Los aspectos Psicopatológicos que caracterizan a veces la conducta
de este tipo de pacientes no depende tanto de la enfermedad
59
"neurológico" sino del aislamiento, rechazo, temor etc. de que es
objeto este tipo de paciente, lo mismo la disminución de la capacidad
intelectual no depende de su enfermedad sino de haber sido
excluidos de las mayor partes de las posibilidades de capacitación y
de realizarse como persona.
Con todo lo dicho, podemos decir que el paciente epiléptico: No es un
enfermo mental. No es un discapacitado intelectual.
Tampoco no esta incapacitado para el trabajo y una vida normal a
pesar de algunos cuidados.
Por esta razón los trabajadores de Atención Primaria de salud y
Salud Mental deben sensibilizar a la población y al mismo paciente a
fin de que cese este absurdo rechazo.
Cuadro clínico. La crisis epiléptica presenta dos características
comunes consideradas indispensables para un correcto diagnóstico.
1) Una breve duración de pocos segundos a algunos minutos.
2) Tendencia a repetirse en el tiempo con características a menudo
similares.
Pero sin embargo a más de estas característica comunes queremos
dar a conocer el cuadro clínico en si.
Puede empezar con un grito.
 Pérdida de conocimiento.
 Calda súbita al suelo.
 Cuerpo rígido.
 Movimientos violentos de brazos, manos, tronco y cabeza.
 Cara morada.
 Movimientos de boca y lengua.
 Ruidos en la respiración.
 Puede haber mordedura en la lengua.
 Los ojos se mueven en forma giratoria. No hay control de la orina.
 Sigue un periodo de relajación y sueño profundo.
 El paciente no recuerda que le sucedió.
 Manifiesta dolor de cabeza, músculos, mareo y sueño.
60
Duración del Ataque. El ataque dura generalmente de 2 a 5
minutos. Status Epiléptico. Se denomina así a las convulsiones
generalizadas que siguen unas tras otras con intervalos cortos y el
paciente no recobra el conocimiento. Esté es un caso de emergencia
médica.
Diagnóstico Diferencial. Como dijimos el diagnóstico se
establecerá de acuerdo a las dos características mencionadas
anteriormente y de acuerdo al cuadro clínico a más de obtener datos
de alguien que haya presenciado la convulsión.
 Descripción detallada del episodio.
 Para los datos de la historia se tomará referencia desde la
gestación, nacimiento, infancia.
 Buscar la existencia de cicatrices en la cabeza.
 Averiguar golpes que haya sufrido en la cabeza, fractura de
cráneo, traumatismos sufridos durante el nacimiento,
enfermedades como encefalitis, meningitis, antecedentes de
consumo de drogas.
 Averiguar si hay antecedentes de:
 Ataques, jaquecas, trastornos neurológicos en la familia.
 Fecha, hora del ataque
AURA
La familia juega un papel importante en el pronóstico de esta
enfermedad por tanto es necesario establecer una relación con los
familiares del paciente para:
 Brindar la información correcta sobre la naturaleza de la enfermedad.
 Evitar miedos irracionales de los familiares y parientes que
repercuten negativamente sobre el paciente en especial si
se trata de un niño.
Existen varios factores que pueden provocar crisis convulsiones:
anoxia, fiebre, trastornos metabólicos, intoxicaciones, etc. en estos
casos las convulsiones son síntoma transitorio que desaparecerá
con la eliminación otros de factores desencadenantes. Solamente
cuando las crisis se repiten a un intervalo en el tiempo se puede
hablar de "epilepsia".
61
Manejo.
 Evitar que el paciente se haga daño físico.
 Ayudarlo a acostarse sobre una superficie plana.
 Poner pañuelo, trapo en la boca para evitar que se muerdala
lengua.
Tratamiento Farmacológico.
El Fenobarbital o el Difenil hidontoinato sódico en tabletas de 100 mg
Dosis: 300 mg/día repartida en 3 partes.
En niños también se puede usar el Fenobarbital.
Existen formas de epilepsia que no presentan convulsiones el
pequeño mal y la epilepsia psicomotora. la primera debe ser tratada
con Etosuccimida vaproato o Benzodiacepinas, ésta última también
servirá para el tratamiento de la epilepsia psicomotora.
Es necesario mantener el tratamiento bajo un periódico
control que puede ser realizado a nivel de atención primaria.
Algunos aspectos de lentitud en los pacientes tratados
dependen de la terapia y no de la enfermedad y por esto se tiene que
evitar al paciente trabajos que necesitan rapidez de reflejos.
Consecuencias. Cuando el diagnóstico no es precoz y el
tratamiento oportuno a más que el paciente se le aísla y no se deja
desarrollarse puede haber deterioro de las funciones intelectuales.
Bibliografía.
 CLIMENT, Carlos. MD. MS. Maria Victoria de Arango. "Manual de
Psiquiatría para trabajadores de Atención Primaria" - 1989.
 SARRACENO Benedetto, Cercheto Giovanna Dorotea Escalante
Carlos "Promotores de Salud frente a los trastornos mentales"
Universidad del Salvador 1992.
62
7.9.- RETARDO MENTAL.
El retardo mental se refiere aun funcionamiento intelectual por debajo
del promedio (70), que produce o se asocia con compromiso o déficit
en la conducta adaptativa con inicio antes de los 18 años.
Etiología.
La causa del retardo mental puede deberse a anomalías
cromosómicas, defectos genéticos, trastornos prenatales,
dificultades en el parto y neonatales y factores postnatales, El . déficit
nutricional, deprivación grave y abuso infantil.
Este trastorno se halla aproximadamente en un 3% de los niños,
siendo 2 veces más común en varones.
Cuadro clínico.
El retardo mental (RM) puede considerarse, fundamentalmente,
como un compromiso del desarrollo habiendo un déficit en el
coeficiente intelectual (CI) en la conducta adaptativa, los cuales
representan causa frecuente de invalidez o limitación y suele
descubrirse preferentemente durante la infancia. Ha sido conocido
en todos los tiempos y en todas las culturas. Cabieses ha señalado
que los antiguos peruanos lo reconocieron. Actualmente en las
comunidades indígenas se les denomina a estas personas como
"opas" o "upas", que quiere decir inútiles, pero sin embargo se
observa una gran sensibilidad comunitaria en su atención en procura
de integración al grupo.
El retardo mental ocurre en conjunción con un gran número de
enfermedades psiquiátricas y neurológicas.
Grados de Retardo Mental.
1. Retardo mental leve. Los individuos con este grado de retardo
mental tienen un coeficiente intelectual (C.I.) de 50-69 y
comprenden el 85% de la población mentalmente retardada, el
individuo desarrolla habilidades sociales y de comunicación, y por
lo general no son distinguibles por el aspecto físico; a menudo
tienen trabajo y se casan. Muchos casos de retardo mental leve se
debe a una combinación de factores genéticos y socio-culturales
inespecíficos,
así como las 2 anomalías genéticas más
63
comunes: el Síndrome de Down y el Síndrome de Cromosome x
frágil.
2. Retardo mental moderado. Este grupo comprende alrededor del
12%. El C.I. está entre 35-49. Estos individuos pueden
hablar pero generalmente su lenguaje es pobre, hay balbuceo y
pobre modulación, tienen poca conciencia social pero pueden
ser entrenados para cuidar la mayoría de sus necesidades
personales (vestido, alimentación e higiene), pueden trabajar en
negocios protegidos, hacer tareas manuales con supervisión
moderada, a estas personas les gusta relacionarse con adultos o
niños amistosos.
3. Retardo mental grave. Alrededor del 7% de las personas con
retardo mental están gravemente incapacitadas por este
trastorno, el C.I. varia de 20-34. A comienzos de la vida queda
claro que el desarrollo es anormal con lento y pobre desarrollo
motor, habla muy limitada y ocasionalmente una ausencia total de
habla comunicativa. A menudo estos niños pueden realizar
algunas tareas. Ej. secar los platos, botar la basura, necesitan
supervisión y ayuda con su vestido y aseo.
4. Retardo mental profundo, de 60,000 individuos, el 1% de las
personas tienen trastorno mental profundo. Muestran una alta
incidencia de defectos neurológicos y pobres capacidades
cognoscitivas y sociales hasta un grado que los hace
comúnmente inconscientes de quienes los están cuidando, el
habla habitualmente está ausente. Requieren alimentación y
supervisión constante. Es difícil obtener puntuaciones medibles
de C.I. pero se puede decir que el C.I. está por debajo de 20.
Diagnóstico
El diagnóstico de un posible retardo mental requiere de examen
psicológico, evaluación funcional del niño, exámenes pediátricos y
evaluación familiar.
Muchas veces el diagnóstico comienza con los trabajadores de
atención primaria de salud, médico general o enfermera y antes de
referirlo a un especialista se debe investigar lo siguiente:
64







Historia de embarazos, partos y trastornos hereditarios de la
familia.
Historia del desarrollo, reconocer si los padres distorsionan la
información.
Clima emocional de la familia y los antecedentes socio-culturales .
El estado de la vista, el oído y el lenguaje.
Los signos neurológicos que incluyen tono muscular, movimientos
involuntarios, alteraciones sensoriales.
Capacidad de atención limitada, falta de concentración y
tolerancia a la frustración.
Manejo
Después del diagnóstico, la intervención con los padres es muy
importante y cualquiera que sean las causas del retardo.
 Ayudarles a reconocer sus sentimientos sobre el hecho de tener
un niño diferente.
 Enseñar a los padres como relacionarse con el niño para tener su
respuesta.
 Alentar a la familia para continuar la normalidad en atenciones
sociales, asegurarles también que cierto tiempo separados
del niño es útil para todos.
 Informarles sobre las demoras esperadas en el desarrollo social
del niño, asi como los enfoques en el manejo que le ayudarán a
desarrollarse tan normalmente como sea posible.
 En edad escolar se debe trabajar con el personal de la escuela
para obtener los servicios necesarios de una educación
especial.
 Hacer énfasis en los aspectos positivos del niño, ayudar a los
padres a reconocer los progresos durante el desarrollo y
crecimiento.
 Los planes a largo plazo para un entrenamiento vocacional se
deben
comenzar
en
la
adolescencia
temprana,
enfocándolo a disminuir la dependencia entre el paciente y su
familia.
 Colocar al retardado en talleres dirigidos con estrecha
supervisión.
 En caso de niños con profundo retardo que no se pueden manejar
65
adecuadamente en el hogar, se debe considerar la posibilidad
de internarlos en una institución especializada.
El personal especializado realiza el tratamiento con ciertas técnicas
psicoterapéuticas y el médico dará el tratamiento farmacológico
siempre y cuando exista además del retardo mental un trastorno
psiquiátrico identificado.
En nuestro país, se han hecho algunos esfuerzos en prevención
primaria, muy poco en prevención secundaria o terciaria. La carencia
de programas es mayor en relación a pacientes adolescentes y
adultos que sufren de retardo mental.
Bibliografía.
 FLAHERTY - Channon - Davis. "Manual de Psiquiatría para
Residentes". Editorial Médica Panamericana. Argentina 1991.
 CLIMENT, Carlos. "Lo Esencial en Psiquiatría". Impresora Feriva
Ltda. Cali - Colombia 1989.
 ROTUNDO Humberto. "Manual de Psiquiatría. Editorial eImprenta
Enotria S.A. Lima - Perú 1991.
66
7.10.- SÍNDROME ORGÁNICO CEREBRAL.
Son varias condiciones de origen neurológico caracterizadas por
síntomas de tipo psicótico:
 La Demencia de Alzheimer,
 La Demencia debida a trastornos musculares;
 Los trastornos de la memoria y de la percepción debidos a
 la ingestión de alcohol y drogas.
En estos pacientes se encuentran síntomas que afectan las
funciones cognitivas (trastornos de la memoria y de la atención), así
como las perceptivas (alucinaciones); también el humor puede estar
afectado; a veces se observan alteraciones en la conducta y
confusión.
 Los psicofármacos pueden ser útiles en estos casos solamente
para el tratamiento sintomático de:
 Ansiedad, agitación, insomnio.
 Estos pacientes necesitan ser atendidos con intensidad
 por su falta de autosuficiencia.
Bibliografía:
 SARACENO Benedetto. "El Promotor de Salud frente a los
 Trastornos Mentales"
 Unidad de Psiquiatría - Centro Colaborador OMS. Instituto
 "Mario Negri" Milán. M.L.A.L. Universidad del Salvador
 1992.
67
7.11.- SÍNDROME NIÑO - MUJER MALTRATADA.
A. SÍNDROME DE LA MUJER MALTRATADA.
Previamente daremos a conocer de lo que viene a constituir el
maltrato que no solamente es la agresión física sino
trascendentalmente es la agresión psíquica (conducta moral, pudor,
angustia, depresión, etc.) ocasionada por agentes externos.
Y como es de nuestro conocimiento la violencia intrafamiliar afecta a
aquellos miembros que dentro de la estructura familiar están en
posesión de subordinación y dependencia como las mujeres, los
niños, ancianos, pero como han demostrado investigaciones en todo
el mundo la violencia marital contra la mujer es la de mayor
frecuencia. El estudio del problema sobre violencia intrafamiliar ha
tropezado con grandes dificultades como limitaciones de los
recursos, escasez de datos, negación y ocultamiento del hecho y la
tolerancia social que recibe.
A pesar de su gravedad y su diaria ocurrencia se trata de un
problema invisible tal vez por el generalizado tratamiento en los
análisis o diagnóstico de los hechos y a pesar de que la Constitución
Política del Perú en el Capitulo II articulo 5to al 11 del Código Civil
ofrece ciertas garantías de Amparo a la mujer las que
lamentablemente por desconocimiento e ignorancia no son aplicadas
con efectividad, ya sea por lo oneroso que resultan los juicios o por
que la administración de justicia es su mayoría esta concentrado en
varones que poco o nada hacen por comprender a la mujer de los
abusos o maltratos que es objeto, por el cónyuge la sociedad o
simplemente por sus familiares.
Por otra parte la costumbre, la tradición y la ideología han
consagrado el derecho de los hombres a golpear a sus mujeres asi
como de los padres a golpear a sus hijos y en general de adultos a
golpear niños derecho interiorizado y aceptado aún por quienes son
objeto de violencia.
68
Causas.
El maltrato a la mujer no es un fenómeno privado ni'
incumbencia de ciertos grupos sociales siendo un problema complejo
y multicausal al que no pueden atribuirse causas únicas, es
común hablar del licor, de la pobreza, del temperamento
fogoso, del mal genio o arranques de ira como causas de la violencia
responsable de las crisis familiares. Existiendo también otros
factores o causas como:







La necesidad de control.
Exigencia de sometimientos a otras voluntades, reglas onormas.
La frustración cotidiana.
Celos.
Por hijos de ella y no de él. Negación a relaciones sexuales.
Llegada tarde del trabajo.
No haber preparado bien la comida.
Tipos de maltratos. Según estudios de casos se puede indicar los
siguientes tipos de maltratos.
Maltrato Físico: El maltrato a la mujer se extrema
 A golpes.
 Intentos de ahorcamiento.
 Quemadura.
 Sacar de la casa por la fuerza.
 Regarle gasolina.
Maltrato Psicológico:
 Insultos.
 Subvaloración, humillación.
 Amenazas de muerte.
 Quitarle a los hijos.
 Quitarle el dinero.
 Infidelidad, celos.
 Abandono en estado de preñez.
 Echarle de la casa.
69
Maltrato Sexual.
'
 Obligarle a tener relaciones sexuales.
 Violación.
 Golpearla y luego obligarla a tener relaciones.
 Obligarla a tener relaciones anales.
 Quemarle los genitales con cigarrillos.
El estereotipo más frecuente de la mujer maltratada suele ser da una
mujer llorosa, callada, resentida pero resignada y por último
masoquista.
La mujer educada teniendo como tarea la maternidad y el
mantenimiento del hogar al precio que sea y por otro lado la sola idea
de revelarse contra la agresión la llena de angustia e
inseguridad temor al abandono, el desamparo que resulta más
tolerable aguantar el maltrato callando para no aumentar el conflicto.
Otro tipo de respuestas ante el maltrato son:
 Silencio y llanto, "agresión" contestarle de la misma manera.
 Denuncia ante la autoridad competente.
La denuncia es el intento por salir del ciclo de violencia y no es
reconocido como respuesta adecuada por las mismas seres,
poniendo el conflicto en manos de la ley sufriendo sentimientos de
vergüenza, temor de no ser escuchados e inclusive acusados de
ser los culpables de provocar la agresión y finalmente la autoridad
sale a favor del agresor.
Síndrome de la Mujer Maltratada. Es el conjunto de signos y
síntomas ocasionados por el maltrato a la mujer como son fisuras,
fracturas, hematomas acompañado de cefalea, apatía, dolor de
estómago, depresión.
 Perdida de motivación.
 Incapacidad de tomar decisiones.
 Inhibición ante la acción.
 Ideas e intentos de suicidio.
 Pérdida de autoestima.
 Sentimiento de frustración.
70






Sentimiento de amargura, temor incapacidad.
Angustia permanente.
Irritabilidad.
Sobresalto.
Baja tolerancia al conflicto.
Respuestas violentas dirigidas a los hijos.
El maltrato de la mujer no puede considerarse aislado de la totalidad
de la dinámica familiar y toda violencia se produce y mantiene en un
contexto de relaciones contribuyendo a la violencia en general de la
que es victima la sociedad entera por eso queremos dar a conocer la
reacción de los hijos ante esta violencia intra familiar como es.
 Rechazo al padre.
 Temor, terror, que los lleva a esconderse o a obedecer
ciegamente lo que el padre, ordena, o a la fuga del hogar.
 Aprendizaje de la agresividad como respuesta cotidiana.
Tratamiento.
Los miembros del grupo de salud ven constantemente a mujeres con
signo de maltrato físico en los servicios de emergencia y se observa
a una mujer con sentimientos de desvalidez y resignación que
muestren una relación en la cual existe el maltrato.
Para que el equipo de salud preste un servicio adecuado necesitan
entender que no ' existe, ignorar el hecho sino brindar apoyo y
comprensión, para que el sujeto tome decisiones, ayudándole a
valorarse, a elevar su autoestima, movilizando sus recursos internos
y externos.
Muchas mujeres hablan de su incapacidad de lograr que su
matrimonio tenga éxito, sienten vergüenza o sentimiento de
culpabilidad por que están convencidas de que el fracaso de su
matrimonio, representa un fracaso personal depende enteramente
de ellas la decisión de dejar a sus maridos para siempre o durante
algún tiempo sin embargo las personas que la ayudan deben
presentarles diferentes alternativas.
Hay que escuchar la versión de la victima sin juzgar,
censurar y como dijimos anteriormente hay que ayudarlo a utilizar
todos sus recursos para salir de ese agobio habiéndola
71
ayudado previamente a reconocer sus problemas, descubriendo los
hechos reales y descartar los hechos imaginarios y presunciones y
no crear falsas esperanzas, ayudarle a recuperar su estima, indagar
sobre algún intento o idea de suicidio.
Si el esposo desea colaborar, la terapia familiar o matrimonial es el
tratamiento de elección.
Para prevenir la violencia es necesario enseñar desde
pequeños a los niños y niñas a valorarse y valorar a la mujer como
persona.
 Su igualdad de derechos con el hombre.
 Que el hombre manifieste su respeto a la mujer con un trato digno.
 Que la mujer tenga conciencia de que el hombre necesita no solo
servicio sino también cariño. Y nosotros educaremos a los padres.
 Para que pongan cuidado de que el hijo varón no sea preferido a
la mujercita sino que reciban igual trato, cariño, y educación.
 Conviene que la hija desde pequeña exprese, su modo de pensar
como lo hacen sus hermanitos, esto ayuda a que poco a poco
tengan confianza en si misma, aprenderá a tomar decisiones,
relacionarse con los demás. Si los hijos ven que existe entre papá
y mamá ayuda mutua, respeto y fidelidad, serán niños seguros de
si mismos sin problemas emocionales y problemas de aprendizaje
por que la violencia intra familiar marca el desarrollo futuro de los
(las) menores ya que están en proceso de señalización primaria,
adquiriendo una visión del mundo, marcos valorativos de
referencia cuyo contenido son desigualdad, dominación y
violencia que el niño o niña reproducirán en sus relaciones con los
demás.
Bibliografía.



SARACENO Benedetto, Cecchotto Dorotea Escalante Carlos, Unidad
Psiquiátrica Centro Colaboradores, Universidad del Salvador 1992 "El
Promotor de Salud frente a los trastornos mentales". "La mujer y la
salud" -Amidep Nro.75.
La Violencia. "Lo impensado Caso de la Mujer" Bogotá-1990Colombia.
KEYS CH. K. Hofling "Enfermería Psiquiátrica" 4o Edic.Interamericana
México D.F. 1984.
72
B. SÍNDROME DEL MALTRATO DEL NIÑO
El Síndrome del niño maltratado es considerado como una
enfermedad social que es cada vez más frecuente. Ha sido tarea
difícil convencer al público e incluso a los médicos de que los padres
pueden herir violentamente a sus hijos en un acceso de cólera, en
1960 se aceptó el término "Síndrome del Niño Maltratado" y desde
entonces se han acumulado datos para reconocer no sólo el abuso
físico sino también el sexual, la drogadicción la falta de atención
médica y la negligencia en la seguridad de los pequeños.
Definición.
Se define el maltrato físico o el Síndrome del niño golpeado "Como
un trastorno clínico de los niños de corta edad sometidos a
golpes y otras formas de ataque físico grave, generalmente por
alguno de los progenitores o quien lo sustituye".
Se considera que la ausencia de apoyo emocional interfiere en el
desarrollo de una personalidad adecuada en el niño. El Síndrome del
niño maltratado se presenta en los hogares faltos de calor y
seguridad o cuando el niño afronta un rechazo franco o se le hace
sentir indeseable o inferior a otros. Atendiendo a los conceptos ya
enunciados damos la siguiente definición:
"Persona que se encuentra en el periodo de vida comprendido entre
el nacimiento y el principio de la Pubertad, objeto de acciones u
omisiones intencionales que producen lesiones físicas o mentales
muerte o cualquier otro daño personal provenientes de sujetos
que por cualquier motivo estén vinculados a ellos y podemos
agregar algo más que en el conjunto o reunión de síntomas
ocasionado por el "maltrato del niño" están inmersos Ciertos tipos de
enfermedades tanto físicas como emocionales.
CAUSAS. No se conoce la causa exacta del maltrato del niño pero se
requiere tres elementos principales.
 Las características paternales.
 Características del niño.
 Características del ambiente.
73
 Características Paternas.
A pesar de que se dice que no hay semejanza absoluta entre ninguna
persona que maltrataron a los niños o que tienden a hacerlo existen
varios factores comunes a todo ello que ayudan a identificarlas.
 Todo tipo de maltratos que recibieron como niños. La mayoría
de los padres que maltratan a sus hijos se vieron sometidos a
maltratos de su infancia por que con tanto maltrato se formaron
una autoimagen y una autoestima.
 Inadecuados y creer que nunca fueron buenos y siempre
merecieron el maltrato, al convertirse en padres, transfieren
esta creencia a sus hijos, los cuales según piensan deben ser
castigados a fin de que hagan lo que esperan de ellos.
 Escasos conocimientos del crecimiento y desarrollo ya que sus
propios padres tenían un concepto deformado de que son los
niños o que pueden lograr y esto hace que crean que los niños
se comporten con la madurez y la responsabilidad de un adulto.
 Cuando eran niños no adquirieron confianza por lo que viven el
aislamiento social y les resultan poco placenteras y
satisfactorias las relaciones interpersonales.
Aproximadamente el 90% de los padres que maltratan a sus hijos ni
son psicópatas, ni criminales, son adultos solitarios infelices y
coléricos bajo tremendas tensiones. Agreden a sus hijos enfadados
tras ser provocados por el mal comportamiento del niño. Creen que,
cualquier falta de comportamiento es deliberada y que los niños
necesitan un severo castigo para aprender a respetar su autoridad.
Si los padres no cumplen estas característica la sospecha de
maltrato debe recaer en los cuidadores y en las otras personas
relacionadas con el niño
Características del niño.
El niño también contribuye al maltrato. En familias con dos ó más
hijos es usual que sólo uno de ellos sea victima del maltrato por:
Su temperamento.
74
 El lugar que ocupa en cuanto al orden de nacimiento de los
hermanos.
 Sus necesidades físicas cuando se enferman
 Su nivel de autoridad y su sensibilidad en las necesidades
paternas son factores que de alguna forma contribuyen a que no
se le someta al maltrato.
 Es frecuente que los niños maltratados sean ilegítimos no
 deseados.
 Con lesiones cerebrales, niños hiperactivos niños con retardo
mental.
 Niños de parejas divorciadas, o porque el niño hace que alguno de
sus progenitores recuerden a alguien que les desagrade, ejemplo
uno de sus hermanos que recibió toda la atención de sus padres.
 Los neonatos prematuros están en riesgo de maltrato por la
posibilidad de que no se haya formado debidamente el vinculo
emocional paterno - infantil en los inicios delos primeros días de
su vida del niño.
 Niños que a menudo poseen cualidades que provocan a sus
padres, tales como el negativismo o un carácter difícil,
comportamiento irritantes como es el llanto innecesario, orinarse
arrojar objetos, ensuciarse etc.
Características Ambientales.
El medio ambiente es parte de una situación de posible maltrato.
Generalmente el ambiente familiar es de STRESS a veces crónico
por problemas económicos, físicos y emocionales como dificultades
entre esposos.
Debido a estos problemas el ambiente familiar está desprovisto de un
sistema de apoyo y por no haber salida a problemas emocionales.
Toda esta frustración se vuelca hacia una victima inocente e
indefensa que es el niño. Aunque la mayoría de los informes de
maltrato corresponden a las clases socio-económicas bajas el
maltrato del niño no es exclusividad de este grupo social.
Por Ej . una familia de una posición social solvente que experimenta
cambios vitales importantes como una mudanza, nacimiento de un
hijo o problemas mentales puede tener en su ambiente factores
estresantes que pueden influir para que surja la situación del
75
maltrato.
Tipos de maltrato.
1) Maltrato físico.
2) Maltrato emocional.
3) Maltrato sexual.
1)
Maltrato Físico.
Son traumatismos no accidentales ocasionados por una
persona; estos pueden ser de varios tipos:
Magulladuras, quemaduras, traumatismos craneales, fracturas
y otros. Su severidad oscila desde mínimas magulladuras
hasta hematomas graves.
Los castigos corporales que causan magulladuras o lesiones
que requieren atención médica sobrepasan a lo que seria un
castigo normal.
El castigo temerario y peligroso es también es también
inaceptable aunque no produzca lesiones Ej .dar una patada al
niño en la espalda o el abdomen.
2)
Maltrato Emocional.
Se denomina maltrato emocional a las reprimendas tremendas
y continuas que se le hace al niño por parte de sus padres o
tutores, el lenguaje violento acompañado de insultos, rechazo,
el abandono físico o emocional por parte de sus progenitores.
El mal trato emocional es difícil de probar, pero el diagnóstico
de una severa psicopatología nos puede conllevar que fue
causado por este tipo de maltrato.
También puede haber atemorización psicológica por Ej.
Encerrar al niño en un ambiente oscuro, amenazarle con
mutilaciones.
3)
Maltrato o abuso sexual.
 Tiene normalmente un contexto familiar (INCESTO) y
probablemente el tipo de abuso infantil que queda sin
diagnóstico la mayoría de las veces.
 Otras formas de abuso infantil es la hipotermia por castigos
76
con agua fria, el casi ahogamiento tras inmersión forzada, la
sofocación intencionada el enanismo por deprivación el
kuvashiokos secundario.
Identificación del maltrato.
Son herramientas del diagnóstico del maltrato infantil un examen
físico completo y una anamnesis concienzuda y detallada.
Signos de Maltrato.
Los maltratos físicos pueden ser reconocidos por la presencia de
signos en el cuerpo como quemaduras localizadas en los glúteos o la
planta de los pies, marcas por bofetadas que se asemejan a la forma
de la mano, hematomas por golpizas por un cinturón, cadenas
cuerdas y las laceraciones circulares en tobillos o muñecas que
resultan de atar al niño colgándolo o no.
Otra forma de maltrato no deja marcas visibles pero causan dolor
interno por las lesiones musculares y subcutáneas es el golpear al
niño con una toalla húmeda.
Los sitios más frecuentes de contusiones accidentales son la cabeza,
la parte anterior de la tibia y otros huesos prominentes. El 10% de
maltrato físico se relaciona con quemaduras que son fáciles de
diagnosticar y estas son generalmente de segundo grado sin
formación de ampollas y afecta sólo a una parte del cuerpo.
Las quemaduras por inmersión ocurre cuando el padre flexiona los
muslos sobre el abdomen y sumergen las nalgas y el perineo en
agua hirviendo como castiga a una eneuresis o resistencia al aseo
personal. El resultado es una quemadura circular imitada a las
nalgas. Con una inmersión más profunda y forzada la quemadura se
extienda los músculos y cintura; al estar libre de estas lesiones los
pies y las manos, no sé puede creer que el niño haya caldo del baño
o haya abierto el grifo de agua caliente en la bañera.
Anamnesis del Accidente.
La anamnesis obtenida de los padres a otra persona que atiende al
niño es un factor diagnóstico significativo que se a una a los datos
77
observables del maltrato.
1) Relatos contradictorios de los padres y el niño en cuanto al
accidente.
2) Presencia de una lesión no compatible con la anamnesis, como
una contusión y fractura del brazo por haber caldo de la cama.
3) Mencionar síntomas no relacionados con los signos
maltratos por ejm. que se informe que el niño tiene resfrió
sabiendo que el niño tiene signos de quemaduras de primer y
segundo grados.
4) Preocupación paterna incongruente con la gravedad de la lesión,
como la ausencia de respuesta emocional a su exageración.
5) Negación de los padres a autorizar pruebas adicionales o el
tratamiento necesario.
6) Ausencia de preguntas por parte de los padres.
Es frecuente que al atender a un niño con magulladuras los padres
digan que sé presentó con facilidad al golpearse contra objetos asi
mismo describen accidentes que no concuerdan con las lesiones
evidentes dando versiones diferentes, tardan en buscar atención
médica varios días, los padres acusan a la empleada, a un hermano
de la vecina.
Reacción Emocional del Niño Maltratado.
Los niños maltratados presentan expresión triste y resignada y aún
en la más tierna edad se acercan a la madre y la acarician cuando
grita tratando de tranquilizarla. Reconocer constituye sólo una parte
del programa de prevención ya que es más importante identificar a
los maltratados potenciales, sin olvidar que casi siempre son
personas inmaduras, desesperadas con una infancia de privaciones
o abusos.
A continuación daremos a conocer los signos y síntomas que
producen el maltrato en:
Niños menores de un año.
1. Inapetencia, vómitos, deshidratación.
2. Palidez, enflaquecimiento, sequedad de la piel.
3. Apatía inmovilidad.
78
4. Falta de interés, y atención.
5. Falta de expresividad frente a estímulos como la risa y el orgullo.
6. Aumento de peso lento e insuficiente.
7. Sueño intranquilo.
8. Propensión a estados febriles y transitorios.
9. Apariencia de infelicidad.
10. Retraso en la integridad global de la conducta.
11.Temor, tensión y tristeza.
Niños de uno a ocho años de edad.
1. Emocionalmente inhibidos y aislados.
2. Incapacidad para desarrollar su sociabilidad con otros niños o
con adultos.
3. Incapacidad para dar amor y recibir afecto.
4. Incapacidad para establecer relaciones interpersonales sanas.
5. Distraído, desconfiado, concentrado en ellos mismos.
6. Inquietos agresivos.
7. Incapacidad para concentrarse, pensar y razonar y emitir
conceptos.
8. Ausencia de reacción emotiva como es dolor, castigo cuando
deberla haberlo.
9. Retraso en su desarrollo emocional, intelectual y del lenguaje.
10. Empobrecimiento de la capacidad de iniciativa productiva.
11. Dificultades serias en el aprendizaje escolar.
12. Excesivo anhelo de amor.
13. Sentimiento de venganza resentimiento.
14. Ansiedad.
Tratamiento.
Todo niño en que se sospecha maltrato o negligencia debe
hospitalizarse, independientemente de la extensión de las lesiones
con objetos de protegerle hasta evaluar si su familia le ofrece
seguridad completa en el hogar. Para justificar la hospitalización hay
que decir a los padres que las lesiones deben observarse o que son
necesarios realizar estudios posteriores; las preguntas incriminantes
deben restringirse al mínimo. Si los padres se niegan a la
hospitalización se puede conseguir una orden policial. Algunos casos
79
de maltrato infantil pueden evaluarse sin peligro prescindiendo de la
hospitalización, si de urgencia, suele escoger al niño en otro lugar, o
si la persona causante del daño deja de tener acceso al muchacho.
Los niños mayores, bajo circunstancias especiales se elabora una
historia detallada, a ser posible interrogando a los padres por
separado y en seguida sin dar tiempo a que se ponga de acuerdo en
su narración, se anotan los datos con claridad.
Una vez internado, se solicitan las pruebas de laboratorio
indispensables incluso radiografías y fotografías en color de las
partes lesionadas; en caso de desnutrición, las fotografías "antes y
después" ofrecen un testimonio evidente. Una vez que el niño esta
hospitalizado, los problemas médicos y quirúrgicos deben tratarse
adecuadamente, antes de denunciarlo, el médico debe informar a los
padres que se sospecha que las lesiones han sido provocadas y que
existe la obligación legal de denunciarlo. Se debe resaltar que el
problema tiene solución que habitualmente le trata un servicio de
asistencia infantil (y no la policía), que en el asunto participan sólo
profesionales (no aparecerá en el o los periódicos) y que no es
cuestión de castigar a nadie, sino de ayudar a unos padres a
encontrar la forma de satisfacer mejor la necesidad de su hijo.
Se tiene que avisar inmediatamente, por teléfono al Servicio de
Protección Infantil, los informes por escritos pueden enviarse
después. Los hermanos deben pasar un examen médico completo
en las 12 horas siguientes a la denuncia del maltrato infantil en una
familia, mostrando un 20% de ellos signos de maltrato físico.
Es lógico irritarse contra los padres que maltratan a sus hijos, pero
manifestarlo es peligroso para el mutuo entendimiento y empeora la
cooperación por parte de los padres, es necesario mantener una
actitud de ayuda más que de acusación, aunque ella no resulta fácil
sobre todo si las lesiones son graves y evidentemente crueles. Los
servicios sociales del hospital deben evaluar y determinar la
naturaleza de los problemas ambientales y familiares y la seguridad
del hogar, en algunos casos es conveniente una evaluación
psiquiátrica. Todo hospital infantil deberla designar un grupo de
80
profesionales para atender las necesidades del niño maltratado o
descuidado de sus familias. En el grupo tiene que haber un pediatra,
un psicólogo, o un psiquiatra y un administrador. Tiene que tener
relación directa y bien definida por las instituciones públicas y los
juzgados y posibilidad de disponer de asesores legales.
En la primera semana de ingreso de todo niño, un representante del
servicio de protección infantil y si se considera preciso, con la policía
u otra institución social relacionada con la familia, para decidir las
mejores soluciones a corto y largo plazo década problema. A causa
de las numerosas dificultades padecidas por la mayor de las familias
en las que se maltratan niños, una única institución o especialidad no
pueden prestar todos los servicios necesarios. Hay tipos innovadores
de terapia que han dado buenos resultados al aplicarlos a
determinadas familias; orientación terapéutica de los padres
auxiliares, la asociación de amas de casa, grupos de padres
anónimos teléfonos de la esperanza, asociaciones de defensa del
niño y otros similares la psicoterapia tradicional es con frecuencia
efectiva.
En general la intervención necesaria para salvar un niño consiste en
tratar a toda la familia. Quizás lo más importante es intervenir pronto,
antes que las alteraciones físicas y emocionales tiendan a repetirse y
se hagan permanentes. Los niños que han sido forzados a modificar
su carácter para satisfacer a los padres conservaran dicha conducta
en los años escolares, en su relación con los demás, sin poder
cambiarla porque ignoran que es inadecuada. Permanecen
inadecuada. Permanecen aislados y buscan que alguien satisfaga
sus necesidades, de manera que queden establecidas las bases
para continuar el problema en la siguiente generación. En las clases
de escasos recursos económicos se suma el hecho de que los
padres reaccionan con gran violencia ante sus privaciones;
además, su falta de adaptabilidad social limita la educación y por lo
tanto las oportunidades de empleo.
Lo más sorprendente es la facilidad con que casi todos los niños
maltratados aceptan los juicios distorsionados de sus padres y
81
piensan, por ejemplo que tuvieron que castigarle y ahora se
encuentran en problemas porque él ha sido "malo". Esta
autoevaluación falsa debe corregirse pronto, antes que se establezca
un nuevo ciclo.
Prevención.
Puede identificarse precozmente un grupo de padres de alto riesgo,
incapaces de dar el amor y los cuidados adecuados a su hijo. Si se
presta atención a detalles como el maltrato previo a otro hijo la
drogadicción o una enfermedad psiquiátrica en una madre primeriza
o la negligencia. El maltrato y el descuido pueden prevenir si estas
familias reciben una formación intensiva del cuidado del niño, que
incluya clases prenatales, contacto precoz de la madre y el niño en el
paritario y en la habitación, aumento del contacto de los padres con
los prematuros, ayuda adicional si el niño tiene cólicos del lactante,
revisiones más frecuente, consejos en relación con su educación
visitas a enfermeras de salud pública, guarderías en la que los niños
pequeños puedan recibir cuidado por corto espacio de tiempo,
durante las crisis familiares seguimiento estrecho de enfermedades
agudas, teléfonos "salvavidas" concertación de asistencia a
hospitales de día y asesoramiento en planificación familiar.
Pronóstico.
Con el tratamiento intensivo y comprensivo de toda la familia el 80%
de las implicaciones en maltrato o descuido infantil se rehabilitan y
proporcionan cuidados adecuados a sus hijos.
Aproximadamente el 10% a 15% de éstas familias solamente logran
estabilizarse y necesitan servicios de apoyo continuado hasta que
sus hijos sean lo suficientemente mayores para dejar el hogar. En el
1 a 2% es necesario la adopción o el ingreso en un orfelinato de los
niños. Si un niño maltratado volviese con sus padres sin ninguna
intervención, el 5% se le matarla y al 25% se le lesionarla en forma
importante. El niño con Íes-iones repetidas del sistema nervioso
central, puede desarrollar convulsiones, hidrocefalia o ataxia, retraso
mental, síndrome orgánico cerebral. Los rasgos adicionales de los
juicios maltratados son la agresividad, la hiperactividad y el miedo.
82
Las familias no tratadas crian hijos que más tarde serán delincuentes
juveniles, miembros violentos de nuestra sociedad y la próxima
generación de maltratadores infantiles.
Bibliografía.
AJURIAGUERRA J.DE. "Manual de Psiquiatría Infantil, 4a
Edición, Editorial Masón Barcelona, impreso en España,
año 1993
BELWON Vaghon Nelson "Tratado de Pediatría" Editorial
Copyright Elsevier Science, an Elsevier Imprint 17
Edición Madri España, 2004
CEDAPP "Infancia y Violencia" Junio 1991 - Lima.
KYER CH K. Hofling "Enfermería Psiquiátrica".
OSOSRIO Nieto César Augusto " El niño maltratado"
WALEY Wang Y.F. "Tratado de enfermería Pediátrica"
Segunda Edic. Latinoamericana 1988.
83
7.12. MALESTAR ESPECÍFICO DEBIDO AL ENTORNO.
No se trata obviamente de un diagnóstico. Sin embargo muchas
veces las personas sufren por situaciones de vida diaria (micro y
macro contexto) y manifiestan el sufrimiento a través de síntomas de
malestar como ansiedad o humor deprimido.
En estos casos no tiene sentido considerar estos síntomas como una
manifestación de enfermedades especificas. Como se ha visto,
debido a la complejidad del sufrimiento mental, no se debe
pensar que la respuesta médica y farmacológica puede
representar la más adecuada. Es importante indudablemente
detectar las enfermedades mentales para poder ayudar a los
pacientes, asi como es importante utilizar de manera racional los
pocos fármacos que realmente sirven a los enfermos mentales.
Por esto, el paciente puede ser ayudado directamente si se le sabe
escuchar y con el uso racional de los fármacos, pero sobre todo a
través de los grandes recursos de solidaridad y apoyo que existen en
la comunidad misma y que pueden y deben existir también dentro de
los servicios de salud. La intervención con el paciente con trastorno
mental es un proceso de liberación de la opresión: opresión familiar,
opresión del contexto microsocial, y opresión del contexto
macrosocial. Proteger los contextos opresivos quiere decir intervenir
no solamente de manera directa con el paciente, sino también en
todos los contextos.
Por cierto proteger el contexto macrosocial cuando ese sea opresivo
implica un compromiso del trabajador de salud y de los usuarios en
hacer parte de un movimiento de conciencia sobre que es salud y
sobre todo sobre que son los derechos- de salud.
BIBLIOGRAFÍA.
 BARACENO Benedetto. "El Promotor de Salud frente a los
 Trastornos Mentales".
 Unidad de Psiquiatría - Centro Colaborador OMS. Instituto "Mario
Negri" Milán. M.L.A.L. Universidad del Salvador192.
 SEGUIN Marcos Carlos Alberto. "Psiquiatría y Sociedad
"Universidad Nacional de San Marcos. Lima-Perú. 1969.
84
8.- USO RACIONAL DE PSICOFÁRMACOS.
Fármacos para los Trastornos Mentales.
Los principios fundamentales que deben orientar el uso de los
Psicofármacos, dentro de la perspectiva antes mencionada, son los
siguientes:
1. Los psicofármacos raramente constituyen la totalidad de la
respuesta al pedido de ayuda del paciente. En rigor, sólo el
conocimiento apropiado de los mismos garantiza una respuesta
adecuada a las necesidades del paciente.
2. Los psicofármacos representan un fragmento de la
respuesta. En realidad actúan como "mediadores", por
cuanto alivian al paciente de la carga de algunos
síntomas y le permiten relacionarse- más fácilmente
consigo mismo, con las personas que lo rodean y con los agentes
de salud a los cuales está dirigido el pedido de ayuda que
formulara.
3. Es menester recordar que los psicofármacos no reducen los
síntomas ni facilitan las relaciones interpersonales en todos los
casos. El psicofármaco debe ser aplicado únicamente
cuando la reducción del malestar, real o imaginario, es
eficaz y el medicamento resulta beneficioso en relación
con los riesgos que conlleva el tratamiento mismo.
Aunque los trabajadores de atención primaria no utilizan muchos
psicofármacos, es necesario que conozcan las principales acciones y
efectos secundarios.
La primera clase de psicofármacos que consideramos es la de las
BENZODIACEPINAS cuyas actividades son:
 ansiolitica.
 hipnótica.
 Anticonvulsionante.
 Miorrelajante.
Las Benzodiazepinas se prescriben en casos de ansiedad (incluso la
asociada
a
enfermedades
orgánicas,
cardiovasculares,
gastrointestinales, dermatológicas), depresión ansiosa, pánico,
85
insomnio, síndrome de abstinencia alcohólica, convulsiones. Los
efectos secundarios de las Benzodiacepinas coinciden con una
intensidad mayor de los objetivos farmacológicos programados, es
decir, somnolencia, mareo, sedación, disminución de las habilidades
psicomotoras, confusión y astenia muscular.
A veces las Benzodiacepinas producen reacciones de
hipersensibilidad y depresión respiratoria. Es de esperar que en los
ancianos y en los pacientes con problemas hepáticos graves, los
efectos secundarios sean más frecuentes y graves, pudiendo
aparecer además efectos de paradojas, tales como excitación o, a
veces, alucinaciones.
Dadas las posibles consecuencias, es siempre importante recordar el
efecto aditivo producido por el uso concomitante de alcohol sobre,
la sedación, con disminución de la coordinación motora,
de los reflejos, hipotensión y confusión.
Todas las Benzodiacepinas si se usaran por largo tiempo pueden
provocar dependencia o fenómenos de rebote (ansiedad e insomnio)
al suspender el tratamiento.
La Benzodiacepina más conocida y universalmente utilizada es el
DIAZEPAM, cuya dosis ansiolitica es de 5 mg. diarios y cuya dosis
hipnótica es de 20 mg. diarios.
La segunda clase de psicofármacos que consideramos es la de los
Antidepresivos.
Los Antidepresivos no sirven para toda clase de depresión, sino
solamente en el tratamiento de algunas de las formas de depresión,
especialmente en los episodios depresivos recurrentes.
Los Antidepresivos deben emplearse con cautela, reservándolos
para cuadros clínicos en los cuales la depresión es severa y
prolongada (acompañada de fenómenos de enlentecimiento
psíquico o motor, insomnio marcado y persistente, pérdida de apetito
y de peso). En pacientes sin esta característica y en los que la
historia revela una causa vital aparente de mucho peso, no está
indicada la administración de antidepresivos; el tratamiento con una
86
Benzodiacepina resulta, a veces, igualmente eficaz. Los
Antidepresivos
más
utilizados
se llaman TRICÍCLICOS:
Amitriptilina, Clorimipramina son los más conocidos. Las dosis
de los Tricíclicos deben ser individualizadas.
Sin embargo es necesario iniciar el tratamiento con dosis bajas,
repartidas en dos ingestas: 25-50 mg diarios, fraccionadas
en el curso del día, aumentándola gradualmente a lo largo de
15-20 dias. Se consideran útiles dosis terapéuticas diarias
hasta los 100-200 mg. diarios. La respuesta terapéutica se
manifiesta a las 3-5 semanas del inicio de la terapia.
En tal momento es oportuno reducir la dosis máxima lograda hasta
cerca de 1/3, administrándola una sola vez por dia. No se justifica el
tratamiento prolongado más de 12-16 semanas.
Los triciclicos tienen muchos efectos secundarios:
 boca seca,
 estreñimiento,
 trastornos de la acomodación,
 temblor fino de las manos,
 taquicardia sinusal,
 hipotensión ortostática, retención urinaria.
Hay también efectos infrecuentes pero graves:




Extrasistoles ventriculares,
Ictericia obstructiva,
Convulsiones,
íleo paralitico.
La tercera clase de psicofármacos que consideramos es la de los
Neurolépticos.
Los neurolépticos son fármacos eficaces para controlar algunos
síntomas de la psicosis, tales como las alucinaciones, los delirios, la
excitación maniaca y la agitación psicótica. Entre los muchos
neurolépticos hay dos que son los más conocidos, recomendados:
La CLORPROMACINA y el HALOPERIDOL. La Clorpromacina se
utiliza en dosis diarias entre los 100-400 mg, mientras que el
87
Haloperidol se utiliza en dosis diarias entre 1 y 10 mg.
Los Neurolépticos se utilizarán solamente en las situaciones agudas.
Los efectos secundarios de los Neurolépticos son muchos y a veces,
graves; los más frecuentes son de tipo neurológico; temblores,
rigidez, hasta una manifestación que se llama discinecia tardía que
constituye una enfermedad irreversible, caracterizad.- por
movimientos involuntarios de la boca, lengua, tronco y extremidades.
Otros efectos secundarios son la sedación excesiva, la sequedad de
la boca el estreñimiento, la retención urinaria y la inhibición de la
eyaculación. A veces aparecen también alteraciones endocrinas
(amenorrea, galactorrea, ginecomastia, impotencia y aumento
ponderal).
La cuarta clase de psicofármacos que consideramos es la de los
Anticonvulsivantes., la definición de una correcta terapia
farmacológica antiepiléptica debe ser precedida de un correcto
diagnóstico de la enfermedad. Hay casos en los cuales está
específicamente indicado el tratamiento causal de la enfermedad.
Esto incluye en particular a sujetos con neoplasia cerebral, trauma,
causa metabólica de daño cerebral, etc. En presencia de crisis
recidivante, el tratamiento causal debe ser sostenido con un
tratamiento farmacológico sintomático. En relación al inicio del
tratamiento anticonvulsivante, no existen criterios de referencia
estandarizados que permitan establecer los tiempos y la modalidad.
Es opinión común que una estrategia de tratamiento crónico debe ser
instituida solo cuando el sujeto haya presentado al menos dos crisis
con intervalos superiores a las 24 horas.
Es injustificada la tendencia a -suministrar diacepam u otro
antiepiléptico al término de una crisis, a menos que el sujeto haya
presentado accesos recurrentes (más de uno en las 24 horas). Junto
al tratamiento farmacológico (que debe ser asumido con regularidad)
es necesario invitar al paciente a observar algunas normas
esenciales que garanticen el éxito de la terapia instaurada. Ellas
comprenden el mantener un hábito de vida y alimentación regulares
(con particular preferencia a los periodos regulares de sueño, a la
88
moderada ingesta de bebidas alcohólicas, a la abstención de
actividades potencialmente peligrosas), y evitar exponerse a factores
desencadenantes -de
crisis epilépticas (hiperventilación,
fotoestimulación, etc.).
La Difenilidantoina es uno de los medicamentos más usados en
adultos sobre todo para el control de las convulsiones
generalizadas, del tipo granmal: las dosis para adultos varían de
100 mg 2 ó 3 veces dia.
Para el pequeño mal o "ausencias" se usa el Fenobarbital. El
Fenobarbital se usa también para reforzar el tratamiento del gran mal
o convulsiones generalizadas, pues eleva el umbral de la crisis. La
dosis del Fenobarbital varia de 100 mg. 1 ó 2 veces al día. Los
efectos adversos de la Difenilidantoina y del Fenobarbital son:
 Síndrome cerebelo-vestibular (ataxia, nistagmo, vértigo).
 Nauseas y dolores abdominales.
 Gingivitis hipertróficas,
 Erupciones cutáneas.
Las dosis tóxicas pueden producir apatía, reacciones mentales
lentas, habla lenta y debilidad muscular.
Ante la intercurrencia con otras enfermedades no se debe suspender
los anticonvulsivantes sin consultar al médico.
Todos los psicofármacos tienen que ser evitados durante el primer
trimestre de embarazo y en las últimas semanas antes del parto.
Bibliografía.
 BONFILL, Xavier, "Evidencia Clínica Salud Mental" Edición
 Barcelona España, año 2003.
 CLIMENT, Carlos E. "Lo Esencial en Psiquiatría". Impresora
Feriva Ltda. Cali Colombia. 1989.
 GELDER, MICHAEL G. "Tratado de Psiquiatría, Edición Ar
 Médica, año 2003.
 SARACENO Benedetto. "El Promotor de Salud frente a los
 Trastornos Mentales".
 Unidad de Psiquiatría - Centro Colaborador OMS. Instituto "Mario
Negri" Milán. M.L.A.L. Universidad del Salvador1992.
89
9.SISTEMA DE REFERENCIA CONTRARREFERENCIA Y
SEGUIMIENTO DEL ENFERMO MENTAL.
Todos los esfuerzos realizados hasta hoy para lograr un buen
sistema de referencia de pacientes y la contrarreferencia
correspondiente han fracasado en nuestros países y los pocos raros,
donde éste se realiza se hace como producto localista y personal
pero no como expresión de una actividad nacionalmente aceptada y
la causa principal es la centralización de recursos a nivel de hospital
psiquiátrico. Las unidades de salud, que tienen un servicio de
Atención en Salud Mental no pueden contar con medicamentos; asi
que normalmente el paciente que acude al Centro de Salud Mental u
hospital psiquiátrico para consulta está citado para consulta externa
del mismo hospital, esto favorece el abandono del tratamiento por
parte del paciente y por ende el deterioro de su salud mental. Frente
a los indicadores de enfermedad mental no cabe esperar que la
atención de salud mental de tipo tradicional pueda tener cualquier
efecto importante en la solución de un problema de tal magnitud; por
ello es que en el Plan Nacional de Salud Mental se propone:
 Modernizar el modelo de atención de los cambios de asistencia
psiquiátrica existentes para hacer posible la dación de servicios
integrales de salud mental con carácter de descentralizado y
acorde con los avances de la medicina comunitaria y aportes de la
Atención Primaria.
 Adecuación de los cuidados primarios de salud y los sistemas
locales de salud para la inclusión de los servicios de salud.
90
NIVELES DE ATENCIÓN Y FLUJOGRAMAS DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
Bibliografía
 BONFILL, Xavier, "Evidencia Clinica Salud Mental" Edición
Barcelona España, año 2003.
 GELDER, MICHAEL G. "Tratado de Psiquiatría, Edición ArS
Médica, año 2003.
 RODON Roberto M. Doris, M. Romero A. "Atención Primaria:
Una Aproximación a su Comprensión". Editorial Fepufem,
 publicación N° 12. Caracas Venezuela 1986.
 SARACENO Benedetto - Cecchetto Giovanna - Escalante
 Carlos Unidad de Psiquiatría OMS. Instituto Marco Negri Milán
Universidad del Salvador 1992.
 MINISTERIO DE SALUD. "Plan Nacional de Salud Mental" - Lima
Perú 1991.
91
FICHA DE REFERENCIA PARA SALUD MENTAL
(Nivel Primario)
Servicio de Salud que refiere:________________________________
Nombre y Apellidos:_______________________________________
Dirección:_______________________________________________
Fecha de Nacimiento: :__________Edad:______ Sexo: M___ F___
Estado Civil:______________ Ocupación:_____________________
Educación: _____________________________________________
El caso ha sido detectado:
El paciente llega:
en consulta
( )
solo
en calle
( )
acompañado
en las visitas ( )
( )
……………( )
de quien _________________
Las informaciones se recogen del:
Paciente
Acompañante________ Arabos_________ Otros____
MOTIVOS DE LA CONSULTA
Motivo(s) por lo(s) que el paciente acude al servicio:_______________
Listado de Síntomas:________________________________________
Presentes desde hace menos de 7 días
:______________________
Presentes entre 7 y 15 días: __________________________________
Presentes desde hace más de 15 días__________________________
El paciente ha sido atendido antes a causa de trastornos mentales por:
Servicio de Salud: __________________Hospital General___________
Especialista de Psiquiatría ______Hospital Psiquiátrico _____________
En caso afirmativo, cuando:___________________________________
Eventual tratamiento indicado (señalar dosis):_____________________
Diagnóstico médico actual (donde hay médico)____________________
Tratamiento prescrito por el médico (indicar dosis)_________________
92
INFORMACIONES SOBRE REALIDAD Y RECURSOS POTENCIALES
DEL PACIENTE
El paciente vive: solo___________ con familia____________________
En vivienda: propia_____alquilada____ilegal____ sin vivienda_________
Para su subsistencia el paciente depende:
De su trabajo:
depende de otros:_______
Eventos críticos que de alguna forma han afectado la vida del paciente
(conflicto, desplazamiento, seguía, etc.):________
Eventos especiales que pasaron al paciente en las últimas semanas
(separaciones, muerte de familiares, accidentes, etc.)________________
El paciente tiene contactos o está integrado a algunas instituciones (club
de madres, asociaciones campesinas, etc.) :
SI_____________ NO___________
En caso afirmativo, que institución:_______________________
Otros recursos (familiares y sociales) para apoyar al paciente:__________
OBSERVACIONES DEL COMPILADOR
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
DATOS DEL COMPILADOR
Nombre y Apellidos:__________________________________________
Cargo:
Firma:_______________________
93
FICHA DE CONTRARREFERENCIA PARA SALUD MENTAL
Fecha:________________________
Servicio de salud que recibe el caso:______________________________
Servicio de Salud que refiere:___________________________________
Nombre y Apellidos del paciente:________________________________
Dirección:__________________________________________________
Fecha de nacimiento:__________ edad: _______Sexo: M____ F: ______
Diagnóstico médico (adjuntar resumen o copia de la historia clínica del
paciente) :__________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
El paciente ha sido admitido: SI_______ NO_______
En caso
afirmativo,
se
le ha
suministrado
el
siguiente
tratamiento:_________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
El paciente ha sido referido a:___________________________________
Tratamiento prescrito al momento de la presente valoración (indicar dosis
diaria y posologia por cada fármaco):_____________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
94
Pronóstico para los próximos meses:
Mejoramiento________ empeoramiento______ sin cambios________
Recomendaciones para el seguimiento del paciente por parte del servicio
de AP (instrucciones para el personal de salud del SSP) ______________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Cronograma de visitas domiciliarias o ambulatorias recomendado:
N° de visita
Fecha
Contenido
Recomendaciones para el paciente y la familia:___________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Cita para visita de control: dia________ mes______ año______
Nombre y apellidos del médico responsable
Firma
__________________________________
______________
95
FICHA DE SEGUIMIENTO
N°_____________ Fecha:_____________
Nombre del servicio: _________________________________________
Nombre y Apellidos: _________________________________________
Dirección:__________________________________________________
Fecha de Nacimiento:__________Edad:_____Sexo: M______F_____
La ficha no se pudo llenar porque el paciente:
no se encuentra_____ falleció______ está hospitalizado______
Diagnóstico médico inicial: ____________________________________
Tratamiento prescrito inicialmente: ______________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Tratamiento actual: __________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Acciones realizadas durante la visita de control: ___________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
De acuerdo a la anterior valoración, el paciente ha:
Mejorado: ________empeorado__________ sin cambios_____________
Eventual listado de síntomas actuales: ___________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
96
Al momento de la presente valoración se prescribe: _________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
El seguimiento ulterior será realizado por:
Mismo servicio de atención primaria: ____________________________
Otro servicio de atención primaria: _____________________________
Servicio especializado: _______________________________________
Otro: _____________________________________________________
OTRAS OBSERVACIONES:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Fecha de la próxima visita: día: _________ mes _________año
Cargo:________________________ Firma:_______________________
97
CASO
CLÍNICO 1. VALORACIÓN
Sergio Castelo, es un paciente de 64 años de edad, soltero diagnosticado
de esquizofrenia residual actualmente vive con su hermano, es referido del
hospital nacional sureste del Cusco al centro de rehabilitación de salud
mental "Juan pablo II" para su tratamiento respectivo y vino acompañado
por su hermano.
a) Datos de identificación
 Nombre
 Edad
 Grado instrucción
 Lugar de nacimiento
 Servicio
 Procedencia
: Sergio castelo
: 63 años
: 5º secundaria
: Huaro Quispicanchis
: Centro De rehabilitación De Salud
Mental Juan Pablo II
: Cusco
b) Aspecto socio económico
 Estado Civil
 Composición Familiar
 Ocupación
 Nivel De Educación
 Actividad Recreativa
 Idioma
 Religión
: Soltero
: Solo
: Empleado Publico
: 5o de secundaria
: Trabajo
: Castellano Y Quechua
: Católico
PENSAMIENTOS Y SENTIMIENTOS PENSAMIENTOS
 Al momento de la distribución de pacientes pensamos que el el señor
Sergio era un paciente agresivo.
 Pensamos también que era un paciente totalmente trastornado.
 Pensamos que era una persona que no permitiría nuestro
acercamiento
 Pensamos que el paciente estaba fuera de la realidad.
SENTIMIENTOS
 Al observar al paciente sentimos lastima por que no se relaciona con
nadie
 Sentimos interés en investigar a cerca de su caso.
 Sentimos curiosidad por saber su reacción frente a una conversación a
98
cerca de su enfermedad.
 Sentimos la necesidad de ayudar en su recuperación.
c) Antecedentes familiares:
No se conocen más antecedentes familiares destacables.
d) Antecedentes personales:
El señor Sergio Castelo ha sido diagnosticado hace 15 años atrás de
esquizofrenia paranoide ahora descompensándose después de 15 años
de funcionamiento psicosocial normal. Consume bebidas alcohólicas
e) Problema actual:
El señor Sergio Castelo chamorro, es un paciente de 64 años de
edad, diagnosticado de esquizofrenia residual
En la actualidad presenta aplanamiento afectivo, Pérdida de vitalidad
disminución en la capacidad de trabajar o de participar en las diversiones,
Retraimiento social y demuestra resistencia a la entrevista, discurso lento ,
pobreza de pensamiento muestra una notable reducción de la cantidad y
el contenido de su pensamiento manifestando que no se encontraba en
sus 5 sentidos, se sentía como borracho y también refiere que se le quito el
apetito y que no dormía bien, padece actualmente de hipertensión arterial
y recibe tratamiento farmacológico para controlarlo.
1. Examen físico
El paciente esta LOTEP regular estado de hidratación, regular estado
nutricional, se muestra ansioso y deprimido al examen físico. Cabeza:
normo cefálico, no evidencia lesiones en cuero cabelludo, cabellos
adecuadamente implantados.
Piel: húmeda sudorosa regular estado de conservación. Ojos: simétricos
pupilas isocoricas, hemorragia subconjuntival Nariz: tabique centrado
simétrico fosas nasales libres de secreciones. Oído:
adecuada
implantación
del
pabellón
auricular,
no
presencia
de
secreciones.
Boca: labios simétricos semisecos. Cuello: móvil sin presencia de
adenopatías. Garganta: oro faringe no congestiva. Tórax: simétrico. Tórax:
no se auscultan ruidos
sobre agregados, no sibilancias, no se
evidencia estridores. Corazón: no se evidencia soplos
99
Abdomen: Ruidos hidroaereos presentes Extremidades: extremidades
simétricos y normales
2. DIAGNOSTICO.
 Alteración del patrón del sueño relacionado con proceso
patológico y manifestado por dificultad para quedarse dormida.
 Vértigo relacionado a
las reacciones adversas del tratamiento
farmacológico recibido hiporexia relacionado a la alteración a su
enfermedad
 Presión arterial elevada relacionada a factores extrínsecos
 Depresión relacionado a la ausencia de sus familiares
3. VALORACIÓN POR NECESIDADES:
a. Necesidad de oxigenación
La respiración tiene un ritmo y amplitud normal. F. R: 19 resp/min. T. A:
120/50mmHg; F. C: 72 lat/min. Pulso rítmico. Piel y mucosas bien
hidratadas y coloreadas. No presenta edemas ni varices.
b. Necesidad de nutrición e hidratación
Peso: 78 kg.
No existen evidencias de deshidratación. Signo del pliegue negativo.
En la alimentación refiere estar hiporexico porque dice que su apetito a
disminuido.
No presenta dificultad de masticación ni deglución.
c. Necesidad de eliminación
Su hábito intestinal es adecuado, Heces de aspecto y consistencia normal.
Su frecuencia urinaria es de 4 - 5 veces al día.
No presenta incontinencia fecal ni urinaria, ni ningún otro problema
relacionado.
Sudoración cutánea normal.
Necesidad de moverse v mantener una buena postura
Tiene autonomía total para moverse, aunque su modo de andar es lento y
decaído.
Su expresión facial es inadecuada.
Presenta además coordinación y movimientos lentos.
Hace ejercicio pero no practica ningún deporte, manifestando desinterés
por las actividades recreativas.
100
d. Necesidad de descanso y sueño
Tiene actualmente problemas de insomnio porque refiere que tiene
dificultad para conciliar el sueño y que esta siendo tratado con fármacos.
e. Necesidad de vestirse adecuadamente
Presenta autonomía total para vestirse y se viste adecuadamente según el
cambio climático
f. Necesidad de termorrequlación °C.
Temperatura corporal y sudoración cutánea son normales. Ta: 36.3 C°
Refiere adaptarse bien a los cambios de temperatura ambiente.
g. Necesidad de higiene y protección de la piel
El aspecto de su piel es bueno, con coloración e hidratación adecuada.
Se ducha interdiariamente aunque presenta dificultad para lavarse
algunas partes del cuerpo.
h. Necesidad de evitar los peligros
Está orientada en espacio y tiempo y reconoce a personas significativas
de su entorno. Se encuentra confusa y triste y sólo sigue instrucciones, No
tiene alergias conocidas.
i. Necesidad de comunicarse y sexualidad
No es capaz de establecer una conversación fluida, contestando mejor a
preguntas cerradas. Se expresa de manera adecuadamente. Su lenguaje
es lento y escaso mostrando durante todo la entrevista un tono triste y
angustiado. Su humor es generalmente apático y vive solo, porque es
soltero.
j. Necesidad de vivir según creencias y valores
Se define como católico
Necesidad de trabajar y realizarse
Es trabajador público, y también a veces realiza trabajos en casa. Su
situación económica es regular.
Su hermano toma las decisiones sobre la situación de el, ya que
actualmente no tiene capacidad de resolución de problemas.
101
NOTAS DE EVOLUCIÓN
13 DE FEBRERO
El primer dia de practica el señor Sergio Castelo hospitalizado en el centro
de Salud Mental en condición de asegurado, a la observación el señor
parecía una persona normal sin ninguna alteración mental, no conversa
con ninguno de sus compañeros y realizaba sus actividades de acuerdo a
sus horarios y en forma independiente, participa con normalidad en las
dinámicas grupales y recibe su tratamiento adecuadamente, su apariencia
física es buena por que esta vestido adecuadamente y de acuerdo ala
ocasión, consume sus alimentos en sus horarios respectivos.
14 DE FEBRERO
El día 14 de febrero de practica al legar al centro de salud mental se puede
observar que el señor Sergio Castelo ya esta levantado y dispuesto a
realizar sus actividades deportivas junto a sus compañeros de acuerdo a
sus horarios y después de eso se dirige a tomar su desayuno y se que da
en el comedor hasta terminar su alimento, seguidamente nos acercamos
para conversar con el y el paciente no se sentía cómodo con nuestra
presencia y no quería dar información sobre sus datos. El paciente se
dispuso a comprar sus medicamentos que se habían terminado y se le
acompaño para que realice dicha actividad y regresando se fue a su
habitación para descansar.
20 DE FEBRERO
E paciente permanece hospitalizado y continuando con su tratamiento, el
paciente muestra mejoría en su evolución y al conversar con el nos brinda
información a cerca de las preguntas que se le hace nos da muy poco
tiempo para conversar con el pero durante el dialogo todavía se muestra
reservado para con nosotras, se muestra deprimido por la falta de visita de
sus familiares, pero a pesar de eso el sigue participando activamente en
las terapias grupales, manifiesta refiere que los últimos días se sentía
como marreado y no tenia apetito, y se le recomienda que se siga
alimentando por lo menos en pocas cantidades. A pesar de las molestias
el continua participando en las terapias grupales y las relaciones con los
pacientes va mejorando día a día.
21 DE FEBRERO
El paciente permanece hospitalizado y continuando con su tratamiento,
consciente de su enfermedad se le toma los signos vitales, donde los
102
valores encontrados son normales, paciente colabora durante el
procedimiento y durante la administración de su tratamiento, se observa
que su habitación esta ordenada por el mismo paciente y la presión arterial
es controlada por los medicamentos. El paciente realiza sus actividades
en forma permanente e independiente sin molestar a sus compañeros.
27 y 28 DE FEBRERO
Paciente Sergio Castelo se encuentra en condición de alta se prepara para
reinsertarse a la sociedad el refiere sentirse feliz y a la vez triste. Feliz por
que el volverá a estar con su familia y realizara sus actividades con
normalidad y triste porque se acostumbro al centro y a las actividades que
realiza se le recomienda los cuidados que debe tener en casa y en el
trabajo, que su hermano le venga a recoger en la tarde.
ESQUIZOFRENIA RESIDUAL
Concepto:
Es bastante frecuente. En esta enfermedad la mente se ha quedado
empobrecida y hace que domine los síntomas negativos es un tipo de
esquizofrenia Terminal y es la fase en la que los síntomas negativos son
más evidentes. No se manifiesta en todos los enfermos.
CAUSAS DE ESQUIZOFRENIA
Todavía no se ha descubierto que es lo que lleva a esta enfermedad. Se
cree que aparece tras la combinación de factores biológicos, psicológicos
y culturales.
Algunas de las causas por lo que suele aparecer esta enfermedad son:
 La esquizofrenia está relacionada con la familia ya que se presenta
mayormente en familias con familiares ya esquizofrénicos. El riesgo
medio de padecerla es del 1%. Y el 10% en los niños nacidos de padres
esquizofrénicos. Todavía no se sabe si ese elevado porcentaje se debe
a la transmisión hereditaria, o a las alteraciones psicológicas del niño
ya que esta educado por un progenitor con trastornos mentales.
 También aparece por los diversos factores biológicos, psicológicos y
ambientales, pero no se sabe si existe alguno que sea el más
importante.
 Los trastornos de comunicación entre los distintos miembros de la
familia puede ser uno de los factores, aunque no se sabe hasta que
punto puede ser la causa de que tenga la enfermedad un determinado
miembro de la familia.
103
 También la falta de organización de la vida diaria y ambientes de
pobreza llevan a desarrollar esta enfermedad. Se le puede añadir que
las madres de familias poco favorecidas tienen con frecuencia
problemas de salud que pueden afectar a sus hijos o futuros hijos.
 Por sucesos vitales estresantes: Como puede ser la muerte de un ser
querido, drogas, perdidas de un trabajo, etc.
 Y posiblemente aparezca en personas especialmente vulnerables
ante determinados hechos estresantes.
CURSO DE LA ENFERMEDAD:
Cuando los síntomas de una esquizofrenia se presentan por primera vez
en la vida de una persona y desaparecen por completo después de poco
tiempo, se habla e un episodio esquizofrénico o sicótico, en general
después de estos episodios no quedan síntomas negativos.
Se puede hablar de una esquizofrenia cuando ya en la primera ocasión
que se presenta las manifestaciones de la enfermedad se mantienen
durante un tiempo más o menos largo, cuando los síntomas vuelven a
aparecer al cabo de algún tiempo y cuando la enfermedad desemboca en
sintomatología negativa. Se pueden distinguir tres fases:
1ª Fase Prodrómica: es la fase en la vida de la persona que se produce
antes del desencadenamiento de la enfermedad. Se puede constatar que
en algunas personas que sufren la enfermedad ya habían sido diferentes
en la niñez y en la juventud, solitarios, callados, rendimiento bajo. Pero no
necesariamente tiene que ser así, hay casos en los que no se detecte
ninguna anomalía en la persona que sufre de esquizofrenia. Se denomina
fase prodrómica a la fase que se produce antes de una crisis, por lo tanto
hay una serie de síntomas que nos pueden ayudar en algunos casos ha
detectarlas: tensión y nerviosismo, pérdida del apetito o desorganización
en las comidas, dificultad para concentrarse, dificultad en dormir, disfruta
menos de las cosas, no recuerda con precisión, depresión y tristeza,
preocupado con una o dos cosas, ve menos a sus amistades, piensa que
se ríen o hablan mal de él, pérdida de interés en las cosas, se siente mal
sin motivo claro, se siente muy agitado o emocionado, se siente inútil y
otros cambios
2ª Fase Activa: es la fase donde se desencadena la enfermedad, son los
llamados brotes o crisis, los síntomas que se producen son los positivos,
104
alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento... es en la fase en la
cual la familia se alarma y suele pedir ayuda médica. Estas crisis pueden
brotar repentinamente y desarrollar el cuadro completo en unos días. En
otros casos el comienzo de la enfermedad puede producirse muy
lentamente y de forma desapercibida. La duración de los brotes varía
según la persona y puede extenderse desde unas semanas hasta un año.
Un mismo enfermo suele tener brotes de duraciones parecidas. Lo mismo
ocurre con los intervalos entre brotes, según las características de las
persona puede oscilar entre meses y varios años y son generalmente de la
misma duración en una misma persona.
3ª fase residual: no la sufren todos los enfermos, en esta fase los
síntomas negativos llegan a su culmen y el deterioro personal, social y
laboral es grave.
Teoría de los tres tercios: 1/3 se recupera, 1/3 sigue teniendo ciertas
limitaciones después de un brote. , 1/3 curso grave de la enfermedad y no
pueden vivir de forma autónoma.
SÍNTOMAS
Los síntomas de la esquizofrenia afectan a las áreas del pensamiento, las
percepciones, los sentimientos, los movimientos y las relaciones
interpersonales.
Los síntomas se dividen en dos tipos: positivos y negativos:
A.- SÍNTOMAS POSITIVOS MENTALES: ( Psicóticos)
Alucinaciones: son engaños de los sentidos, percepciones interiores que
se producen sin un estimulo externo. No está en condiciones de reconocer
que lo percibido surge únicamente de sus vivencias interiores y no está
presenta en el mundo externo. , Pueden ser de tipo auditivas, táctiles,
visuales, gustativas y olfativas.
Delirio: se trata de una convicción errónea de origen patológico que se
manifiesta a pesar de razones contrarias y sensatas. El alcance con la
realidad está restringido. El paciente ve el delirio como la única realidad
válida. Aunque los propios pensamientos son contrarios a las leyes de la
lógica, el enfermo es inaccesible a esta objeción. Cuando se advierte de
este estado, a veces no hay que pensar el inicio de un tratamiento o la
hospitalización, ya que la desesperanza que puede llegar a producir en el
paciente hace que haya intentos de suicidio, tipos: persecución, de culpa,
de grandeza, religioso, somático, de referencia...
105
Trastornos del pensamiento: la manera de hablar suele darnos indicios
significativos sobre el pensamiento trastornado. Relatan a menudo que
han perdido control sobre sus pensamientos, que estos le han sido
sustraídos, impuestos o que son dirigido por extraños poderes o fuerzas
relacionados con el lenguaje tenemos: descarrilamiento, tangencialidad,
ilogicalidad, presión del habla, distraibilidad...
en las crisis psicóticas, estos síntomas anteriores descritos pueden ir
acompañados de:
Síntomas positivos en el ámbito de sentimientos: angustia,
excitabilidad
Síntomas positivos vegetativos: insomnio, palpitaciones, sudores,
mareos, trastornos gastrointestinales, trastornos respiratorios
Síntomas positivos de la motricidad: comportamiento, agresivo y/o
agitado, inquietud corporal, movimientos extraños y absurdos, conducta
repetitiva.
B.- SÍNTOMAS NEGATIVOS
Pobreza afectiva: Se manifiesta como un empobrecimiento de la expresión
de emociones y sentimientos, disminuye la capacidad emocional; se
manifiesta en aspectos del comportamiento como: Expresión facial
inmutable: la cara parece helada, de madera, mecánica., Movimientos
espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos: no usa las
manos para expresarse, permanece inmóvil y sentado..., Escaso contacto
visual: puede rehuir mirar a los demás, permanece con la mirada
extraviada, Incongruencia afectiva: el afecto expresado es inapropiado.
Sonríe cuando se habla de temas serios. Risa tonta, Ausencia de
inflexiones vocales: el habla tiene una calidad monótona y las palabras
importantes no están enfatizadas por medio de cambios de tono de voz o
volumen.
Alogia: Se refiere al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición.
Se manifiesta a través de: Pobreza del lenguaje: restricción de la cantidad
del lenguaje espontáneo, las respuestas son breves y raramente hay
información adicional, Pobreza del contenido del lenguaje: aunque las
respuestas son largas, el contenido es pobre. El lenguaje es vago
repetitivo y estereotipado, bloqueo: interrupción del lenguaje antes de que
un pensamiento o idea haya sido completado. Después de un periodo de
106
silencio que puede durar unos segundos no puede recordar lo que estaba
diciendo o lo que quería decir, Latencia de respuesta incrementada: el
paciente tarda más tiempo de lo normal en responder a la pregunta.
Abulia -Apatía: La abulia se manifiesta como una falta de energía, de
impulso. La apatía es la falta de interés. A diferencia de la falta de energía
de la depresión, en la esquizofrenia es relativamente crónica y
normalmente no está acompañado de una afectividad triste, se manifiesta
en: Problemas con el aseo y la higiene, Falta de persistencia en el trabajo,
escuela o cualquier otra tarea, Sentimiento de cansancio, lentitud,
Propensión al agotamiento físico y mental
Anhedonia - insociabilidad: La Anhedonia es la dificultad para
experimentar interés o placer por las cosas que antes le gustaba hacer o
por las actividades normalmente consideradas placenteras: tiene pocos o
ningún hobbies, tienden a mostrar un decremento de la actividad e interés
sexual en función de lo que tendría puede mostrar incapacidad para crear
relaciones próximas e intimas apropiadas para su edad, sexo y estado
familiar, Relaciones con amigos y semejantes restringidas. Hacen poco o
ningún esfuerzo para desarrollar dichas relaciones.
Problemas cognitivos de la atención: Problemas en la concentración y
en la atención, Sólo es capaz de concentrarse esporádicamente, Se
distrae en medio de una actividad o conversación: se manifiesta en
situaciones sociales; se le va la mirada, no sigue el argumento de una
conversación, le interesa poco el tema; Acaba bruscamente una discusión
o tarea aparente. Ser normal según la edad y estado del mismo,
3. DIAGNOSTICO
Se busca un tratamiento a través de los síntomas, el diagnostico es clínico
y se basa en dos pilares fundamentales:
 Se hace una entrevista clínica: Y el médico apunta todo lo que el
enfermo dice o hace.
 La evolución del tratamiento La mayoría de los casos no se puede
expresa dicho diagnostico hasta que haya pasado un tiempo, ya que en
la primera visita no se puede solucionar mucho, para este tratamiento
se precisa paciencia.
107
Existen diferentes tipos de test psicológicos y escalas de valoración que
sirven para corroborar el diagnóstico.
También se puede hacer alguna exploración complementaria. Que
ayudara a distinguir la esquizofrenia de otras enfermedades que pueden
presentar síntomas parecidos. El medico vera la necesidad de hacer cada
prueba según los síntomas del paciente.
TRATAMIENTO
Para mejorar la esquizofrenia hay tres tratamientos diferentes: medicinas,
psicoterapia y rehabilitación psicosocial.
1. Tratamiento farmacológico:
Se encuentran las llamadas neurolépticas o antipsicótico, estos son los
medicamentos más efectivos ya que mejoran la enfermedad y sobre todo
los síntomas como el pánico a la desintegración de la persona. Controlan
los síntomas agudos, previenen la aparición de nuevos brotes, y ayuda a
la rehabilitación por que en muchos casos si no se usa este medicamento
es imposible la rehabilitación.
Actúan al contrario que la esquizofrenia, es decir bloquean la acción de la
dopamina y de otros neurotransmisores.
Hay dos tipos de neurolépticos los incisivos que son los más potentes pero
tranquilizan poco, y los sedantes que tranquilizan más pero son menos
eficaces contra los delirios y las alucinaciones.
Este medicamento se puede tomar por vía oral que es la más
recomendada, y por intramuscular (las inyecciones).
Los Neurolépticos Tienen Efectos Secundarios
Estos efectos son: Somnolencia,
Efectos extrapiramidades o pseudoparkinson que consiste en posturas
extrañas, en rigidez y temblor de manos, le hace andar despacio y
arrastrando los pies, etc. Son muy alarmantes pero no son graves, se
corrigen con otros fármacos.
La Acatisia es decir que el paciente no puede parar quieto, También los
efectos autónomos como la visión borrosa, el estreñimiento, la sequedad
de boca, la retención urinaria.
108
2. Tratamiento psicoterápico: es otro de los tratamientos por el que se
pretende que el paciente acepte que esta enfermo y ha de tratarse, que
aprenda a manejar situaciones estresantes, que aprenda a reconocer
síntomas que su enfermedad no le impida vivir en familia y integrarse en
un entorno social.
3. La rehabilitación psicosocial: En este tratamiento se intenta que el
paciente recupere antiguas habilidades y que desarrolle otras nuevas y
que las utilice, como puede ser la higiene, el manejo de instrumentos, etc.
109
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Potencialidades





Se identifica
Orientado
en
tiempo en tiempo
espacio, persona
Realiza
sus
actividades
independiente
mente
Es consciente de
su enfermedad.
Se
cuida
así
mismo.
Problema
necesidad
mecanismo y
definición
Lo que dice que
hace el paciente




El
paciente 
cumple
su
tratamiento
Compra
el
mismo
sus
medicamento s
Se
alimenta
solo

Ordena
su
habitación
el
mismo
Insomnio

Anorexia
nerviosa
Explicación científica
de problemas
Intervención de
enfermería

Educar o incentivar 
al paciente para
que practique el
hábito de lectura.
Mantenerlo

sentado durante el
momento
del
vértigo para evitar
molestias.
Brindar
su
alimentación de
Vértigo


Es la incapacidad 
para dormir o para
mantenerse
dormido, durante un
tiempo relativamente 
largo de forma que el
cansancio suele ser
permanente.
Es la sensación
desagradable
que 
proporciona
los
individuos que la
padecen
la
impresión de ellos
mismos o su entorno
esta en constante
movimiento.
Enfermedad
psicológica que se
manifiesta por la
falta de deseo de
comer.
Explicación de científica
de intervención
La lectura produce el
cansancio de la vista
por lo tanto induce al
sueño.
El estar sentado al
momento del vértigo,
evitara las molestias o
cualquier accidente
110

Presión
arterial
elevada



Es la elevación de
la presión por 
encima
de
lo
normal.


a pocas cantidades 
durante el día.
Mantener
al
paciente tranquilo.
Cuidar
su 
alimentación.
Administrarle
su
tratamiento
antihipertensivo.

La tranquilidad del
paciente
mantiene
estable
la
presión
arterial
El
consumo
de
alimentos hipo sódicos
evita la elevación de
presión
Los antihipertensivos
ayudan a disminuir la
presión arterial elevada
111
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Potencialidades





Se identifica
Orientado
en
tiempo en tiempo
espacio, persona
Realiza
sus
actividades
independientemen
te
Es consciente de
su enfermedad.
Se cuida a si
mismo.
Lo que dice que
hace el
paciente




El
paciente 
cumple
su 
tratamiento
Compra
el
mismo
sus
medicamento s
Se
alimenta
solo
Ordena
su
habitación el
mismo
Problema
necesidad
mecanismo y
definición
Depresión
Vértigo
Explicación
científica de
problemas


Estado
mental 
caracterizado
por
una
excesiva
tristeza.
La
actividad puede ser
agitada e intranquila
o por el contrario
lenta o retrasada

Es la sensación
Desagradable que
proporciona
los
individuos que la
padecen
la
impresión de ellos
mismos
o
su
entorno esta en
Intervención de
enfermería
Mantener
un 
dialogo
permanente con el
paciente.
•
Hacerle sentir al 
paciente que es
importante
Mantenerlo

sentado durante el
momento
del
vértigo para evitar
molestias.
Explicación de
científica de
intervención
Un
dialogo
permanente con el
paciente alivia las
causas depresivas.
El paciente al saber
que es importante
eleva su autoestima
El estar sentado al
momento del vértigo,
evitara las molestias o
cualquier accidente
112


Presión arterial 
elevada
Poca relación 
interpersonal

""constante"
T movimiento.
Es la elevación de la
presión por encima
de lo normal.
Es el compartir de
sentimientos
y
pensamientos con
las personas de su
entorno




Mantener
al
paciente tranquilo.
Cuidar
su
alimentación.
Administrarle
su
tratamiento
antihipertensivo.
Dialogar
permanentemente
con el paciente. •
Estimula para que
paciente converse
con
sus
compañeros
del
Centro de Salud




La tranquilidad del
paciente
mantiene
estable la presión
arterial
Le
consumo
de
alimentos hipo sódicos
evítala elevación de
presión
Los antihipertensivos
ayudan a disminuir la
presión
arterial
elevada
El dialogo es la
principal forma de
interrelacionarse con
las personas.
113
BIBLIOGRAFÍA
1. http://www.psicologia-online.com
2. http://mimedico.net/dir_enfermedades/psiq/esqu¡zofrenia.htm
3. CASO
CLÍNICO
:APLICACIÓN
DEL
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DE
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 MEJÍAS LIZANCOS, F.; SERRANO PARRA, Ma D.: Enfermería en
Psiquiatría y Salud Mental. D. A. E. Grupo Paradigma. Madrid. 2000.
 CARPENITO, L. J.: Manual de Diagnóstico de Enfermería; 5a
Edición. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 1997.
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Enfermería. Interamericana. Madrid. 1985.
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Psiquiátrica.
McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. 1990.
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Psicosociales Aplicadas a la Salud. McGraw-Hill. Interamericana.
Madrid. 1995.
c
114