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Hora de llegada:________
He recibido copia de la notificación de prácticas de
privacidad True Health.
______________________________________
Firma del Paciente o Representante del Paciente
______________________________________
Fecha
______________________________________
Relación del Representante con el paciente
2400 State Road 415
Sanford, Florida 32771
11881-A East Colonial Drive
Orlando, Florida 32826
5730 Lake Underhill Road
Orlando, Florida 32807
5449 S. Semoran Boulevard, Suite 14
Orlando, Florida 32822
6101 Lake Ellenor Drive, Suite 105
Orlando, Florida 32809
2000 N. Forsyth Road
Orlando, Florida 32807
4949 Silver Star Road
Orlando, Florida 32808
Adultos
Fecha __________________________
En imprenta por favor
Paciente nuevo
Si
No
Fecha de
Estatus Marital:
nacimiento:
Soltero(a)
Nombre del paciente:
Casado(a)
Viudo(a)
Dirección:
#de apartamento
Ciudad:
Estado:
Masculino
Código Postal:
Divorciado(a)
Femenino
Teléfono de la casa:
Teléfono celular:
Número de licencia de conducir:
Número de seguro social del paciente:
¿Tiene algún tipo de cobertura médica?
_______________________________
¿Es usted veterano?
_______________________________
¿Es usted hispano?
Si
__________
Si
__________
Si
No
_____
No
_____
Medicare
_________
Medicaid
Seguro Privado
_____________________
No
Grupo Étnico:
Asiático
Africano Americano (incluidos
los indios americanos o nativos de
Alaska de descendencia de
latinos/hispanos)
Blancos incluyendo
blancos de descendencia
de latinos/hispanos)
Más de
una raza
No reportado,
rehúso a reportar
Nativo Hawaiano
Otras Islas del Pacífico
Lenguaje de preferencia:
Ocupación:
Empleador:
Dirección de correo electrónico:
En caso de emergencia, con quién nos podemos comunicar?:
Firma del padre/madre o guardián:
Teléfono de contacto de emergencia:
Fecha:
Revised 03/26/2015
PROGRAMA DE ESCALA DE PAGO
Evaluación de Ingresos
Favor de enumerar los ingresos para todos los miembros que sean dependientes de la familia. Esto no incluye
invitados, compañeros o miembros de la familia que no sean dependientes.
Fuente/Origen
Cantidad
Semanal
Bi-semanal
Mensual
Anual
Sueldo y salario (Usted)
Sueldo y salario (Cónyuge)
Plan de Pensión /IRA/Keogh
Workman’s Comp (SSI)
Seguro Social (Usted/Cónyuge)
Seguro Social (Hijos)
SSI (Suplementario)
Manutención de hijos/Pensión
alimenticia
Ingresos de propinas (Documentado)
Beneficios de desempleo
Carta Notariada
Número de dependientes
__________
Prueba de ingresos presentada
__________
No presenta prueba de ingresos
__________
Iniciales del empleado: ______________
Fecha: ________________________
True Health reserva el derecho a inspeccionar pedidos de su declaración de impuestos y salarios, o su
declaración de salarios para períodos anteriores. Su elegibilidad se actualizará anualmente. Si hay cambios en
el estado de ingresos antes para su actualización anual, notifíquenos inmediatamente.
Pacientes en la escala de pago deberán leer y firmar lo siguiente:
Me han informado y hecho entender que si no proveo la prueba de mis ingresos en mi próxima visita mi
categoría se cambiará a una mayor escala de pago.
___________________________________
________________________________
Paciente o Nombre del guardián (imprenta)
Firma del Paciente o Guardián
Para uso oficial solamente
Su ingreso documentado anual es $ _____________. Número de dependientes es ____. Por lo tanto, usted califica para la escala de
pago de _________________ descuento hasta _______________________.
______________________________________
Iniciales del empleado
_____________________________
Fecha
Certifico que la información provista de ingresos y número de dependientes es correcta hasta donde yo sé. Entiendo que
este documento se mantendrá en mi expediente médico permanentemente y que la falsificación de información puede
constituir una ofensa federal.
______________________________________
Firma del Paciente o Guardián
_____________________________
Fecha
Revised 3/26/2015
True Health
Consentimiento de tratamiento
Por la presente doy autorización al centro de salud True Health para tratar y recetar medicamentos cuando sea necesario
sobre mí, mis hijos o cónyuge. Yo, como padre, tutor legal o adulto responsable, debo acompañar a todo niño al centro y
permanecer con ellos durante el examen completo.
Declaro que la información contenida es verdadera y correcta. Doy consentimiento y autorización a que el centro de salud
True Health Center divulgue información a la compañía de seguros en fin de que se puedan hacer pagos directos a esta
institución en mi nombre. Por la presente coincido y pacto que en consideración a el tratamiento que yo, mis hijos, o
cónyuge hemos recibidos yo pagaré el costo de tratamiento.
Firma del Paciente o Guardián: _______________________________ Fecha: _______________________
Relación con el Paciente: _______________________________________________________________
Testigo: _______________________________________________Fecha:________________________
Nombramiento de Beneficios
Yo, reconozco y acepto la responsabilidad completa por todos los servicios profesionales obtenidos, y además autorizo la
liberación de información de pagos de seguros médicos directo al centro de salud de True Health. Autorizo la liberación
de información médica para procesar toda reclamación de seguro médico.
Firma del Paciente o Guardián: ____________________________________________
Liberación de información de Medicaid
Certifico que soy un beneficiario del programa de Medicaid y solicito que todo beneficio autorizado sea pagado en mi
nombre. Autorizo al centro y la compañía de seguros la disposición de la División de servicios de familia de Florida, la
información solicitada con respecto a los registros financieros y de seguros médicos relacionados con mi atención médica.
Por la presente certifico que todo seguro médico se asignará al centro donde se prestan los servicios.
Firma del Paciente o Guardián: __________________________________ Fecha: __________________
Testigo: ______________________________________________ Fecha: __________________
Autorización de por vida de Medicare
Solicito que los pagos autorizados por Medicare sean pagados en mi nombre por los servicios recibidos a el centro de salud
True Health. Autorizo a cualquier agente de información, o a la Administración de Financiamiento la liberación de
información necesaria para determinar los beneficios relacionados.
Firma del Paciente o Guardián: ______________________________________Fecha:__________________
Testigo: ______________________________________________________Fecha:__________________
Revised 3/26/2015
CONSENTIMIENTO DE PROTECCION AL USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD
Protección al uso y divulgación de su información de salud
La protección a su información de salud (PHI) será utilizada por True Health (incluyendo nuestra farmacia interna) o
revelada a otras personas con el propósito de tratamiento, obtener pago o apoyo a las operaciones diarias de atención de la
práctica.
Aviso de prácticas de privacidad
Debe revisar el aviso de prácticas de privacidad para obtener una descripción más completa de como se puede utilizar o
divulgar su PHI. Puede revisar el aviso antes de firmar este consentimiento.
Solicitar una restricción sobre el uso de la divulgación de la protección de su información de
salud
Usted puede solicitar una restricción sobre el uso o la divulgación de su PHI. True Health puede o no estar de acuerdo en
restringir el uso o divulgación de su PHI. Si True Health se compromete a su solicitud, la restricción será cubierta en la
práctica. El uso o divulgación de PHI después de un acuerdo sobre la restricción será una violación de las normas de
privacidad Federal.
Revocación de consentimiento
Usted podrá revocar este consentimiento para el uso y la divulgación de su PHI. Debe revocar este consentimiento por
escrito. El uso o divulgación ocurrido antes de la fecha en que se reciba la revocación del consentimiento no se verá
afectada
Reserva del derecho a cambiar prácticas de privacidad
True Health reserva el derecho de modificar las prácticas de privacidad descritas en el anuncio
Firma
He revisado este consentimiento y doy mi permiso a True Health para que utilice y revele mi información de salud según
acordado.
 Aceptar
 Rechazar
________________________________
Nombre del paciente (imprenta por favor)
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Firma del paciente
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Firma del representante del paciente
_________________________
Fecha
_________________________
Fecha
________________________________
Relación del representante con el paciente
Revised 3/26/2015
SOLICITUD PARA RESTRINGIR
EL ACCESO DE LA INFORMACIÓN DE SALUD
Me gustaría limitar el uso o divulgación de mi información de salud protegida (PHI) a las siguientes
personas (Por favor escriba los nombres de las personas pueden accede a PHI):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
NOTA: Esta solicitud no restringirá para uso normal utilización o divulgación de su PHI necesario
por True Health (incluyendo nuestra servicio de farmacia) con el fin de optener el pago del
tratamiento o apoyar el día a día de las operaciones de atención de salud o su práctica.
Modificacion de la restricion: Usted puede modificar su solicitud de restricción del uso y
divulgación de su PHI. Usted debe revocar este consentimiento por escrito. Cualquier uso o
divulgación que ya ha ocurrido con anterioridad a la fecha en que se reciba la revocación del
consentimiento no se verá affecteda.
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Nombre de paciente (Imprenta por favor)
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Firma del paciente
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Firma del representante del paciente
________________________
Fecha
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Fecha
________________________________
Relación del representante con el paciente
Revised 3/26/2015
DECLARACION DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Nosotros, True Health nos place ser su proveedor de atención médica y servicios relacionados. Como nuestro paciente, puede tener muchos
"derechos", así como tener ciertas "responsabilidades" que nos ayudaran a servirle con más prontitud y eficiencia. Se trata de una colaboración
mutua establecida entre usted como nuestro paciente (padre o tutor de nuestro paciente) y nosotros como los profesionales de True Health. Este
acuerdo se denomina declaración de derechos y responsabilidades del paciente. Es un reconocimiento y acuerdo mutuo. Gracias por darnos la
oportunidad de servirle.
Como paciente de True Health, usted tiene el DERECHO a:
1. Ser tratado con respeto, consideración, cortesía, dignidad, privacidad y confidencialidad de todos los que le prestan atención de salud, y
otros servicios en True Health.
2. Recibir información sobre los servicios disponibles de True Health, incluyendo servicios nocturnos, servicios de emergencia, y los
servicios de apoyo al paciente que tengamos disponibles.
3. Respuesta razonable y rápida a sus preguntas y pedidos.
4. Elegir su proveedor de salud y saber quién es responsable de su cuidado médico al proveerle con identificación, así como nombre y título
de todos los que le proporcionan atención médica u otros servicios.
5. Recibir información de las políticas y cargos de servicios de True Health, incluyendo la elegibilidad para el reembolso de terceros
participantes, la aceptación de centros de función para Medicaid y Medicare, y cualquier otra asistencia financiera conocida por nosotros.
6. Recibir información completa y actual por parte de True Health sobre su diagnóstico, tratamiento, alternativas, riesgos y pronósticos según
lo requiera la obligación legal de su médico de revelar en términos y lenguaje que sea razonable a su entender.
7. Rechazar el tratamiento dentro de los límites de la ley.
8. Negarse a participar en investigación experimental.
9. Dar voz de queja o sugerir cambios en servicios de salud sin ser tratado, restringido o discriminado.
10. Prestársele una atención sanitaria de calidad adecuada y profesional y otros servicios sin discriminación de raza, credo, color, religión,
sexo, origen nacional, preferencia sexual, discapacidad o edad.
11. Un régimen de atención de salud, desarrollado para satisfacer las necesidades personales del cuidado de su salud, con evaluaciones y
actualizaciones periódicas que serán revisadas por usted.
12. Participar en el desarrollo de nuestro régimen de atención de la salud.
13. Recibir una cita oportuna por True Health con referencia a su atención médica y otros servicios.
14. Recibir información completa y actualizada por True Health por la cual podrá dar consentimiento antes de recibir cualquier tratamiento.
15. Revisar su expediente clínico a su petición dentro de las pólizas de True Health.
16. Recibir información sobre transferencia anticipada de su record de salud a otro centro de atención médico, o terminación de servicios de
atención médica para usted.
17. Recibir información por True Health sobre las consecuencias de rechazar el tratamiento o no cumplir con el tratamiento.
18. Recibir una factura explicándole detalladamente los cargos.
Como paciente de True Health usted es RESPONSABLE por:
1. Proveer información completa referente a su salud y pasadas enfermedades, hospitalización, medicamentos, alergias, y otros elementos
pertinentes, tales como sus proveedores anteriores.
2. Informar de cualquier cambio inesperado en condición.
3. Participar en el desarrollo y actualizaciones de su régimen de salud personal (o la de sus dependientes o niños) y solicitar más información
sobre cualquier información que no entienda.
4. Seguir su régimen de salud desarrollado y actualizado.
5. Sus acciones si rechaza el tratamiento o no sigue las recomendaciones de True Health para su atención médica.
6. Mantener citas para cualquier servicio en el centro, incluyendo referencias clínicas y financieras. De no cumplir deberá notificar al centro
de su inhabilidad.
7. Proveer a True Health con información financiera, precisa y completa, y pagar las cantidades que se requieren para su clasificación
financiera.
8. Ayudar a mantener un ambiente limpio y sabio en seguir las reglas del centro de atención al paciente, y mantener una buena conducta.
Latrice Stewart, Director Ejecutivo Interino
Firma del Paciente o Guardián ____________________________
Fecha_______________________
Revised 3/26/2015
True Health
Política Financiera
Esperamos que usted reconozca que nuestra política financiera es una parte necesaria para mantener los servicios de salud
para nuestros pacientes y para la comunidad.
Cargos por los servicios médicos deberán ser pagados en el momento en que se brindan los servicios al paciente.
Aceptamos Visa, MasterCard, Discover, American Express, así como cheques personales, giros y efectivo.
Para facturar a su compañía de seguros referente a los costos de atención de su salud, es extremadamente importante que
obtengamos información completa acerca de su cobertura primaria y complementaria de las compañías de seguros,
incluyendo números de teléfonos, direcciones, y una copia de su tarjeta de seguro médico. De no proveernos esta
información, se le pedirá pagar cualquier cargo en su totalidad en el momento del servicio. Toda información obtenida
será utilizada para ayudar con el proceso de cualquier pre-autorización. Aunque facturemos a su compañía de seguros,
cualquier co-pago o deducible será colectado en el momento que se le brinde el servicio médico.
Programa de escala de pago: Para calificar y recibir nuestros servicios médicos bajo nuestro programa conocido
como escala de pago, este será basado en sus ingresos. La siguiente información es necesaria para calificarlo: verificación
de ingresos (impuestos del año anterior, últimos tres talonarios de cheques de trabajo, documento de desempleo
indicando la cantidad recibida, declaración notariada confirmando los salarios de cualquier otra fuente, etc),
identificación con foto. Es requisito para todo paciente pediátrico presentar el certificado de nacimiento. Si el paciente
no pudiera presentar prueba de ingresos, o no tiene ningún ingreso, un formulario de declaración del paciente será
disponible. El administrador del centro de salud consultará con el paciente antes de utilizar el formulario para determinar
su elegibilidad. Todos los pacientes calificados en el programa de escala de pago deberán pagar una cuota mínima de
aprox. $20.00 antes de recibir los servicios. De acuerdo con las directrices federales, si el paciente no presenta los
documentos necesarios para calificar para la reducción de los servicios, el paciente se considerará a pagar la cuota
completa de $118.00 antes de ser visto por un proveedor.
Medicaid: Aceptamos el seguro de Medicaid, todo pago de Medicaid se hará directamente al médico. Facturamos
directamente a Medicaid.
Medicare: Aceptamos el seguro de Medicare. Todo pago de Medicare se realizará directamente a True Health. Facturamos
directamente a MCR y sus complementarios. Debido a las tasas de FQHC se reduce el deducible de Medicare por servicios
obtenidos en nuestras facilidades.
Servicios de contrato: Contratamos directamente a través de los diversos médicos empleados por nuestra organización,
para brindar servicios médicos a nuestros pacientes. Si usted está inscrito en uno de nuestros centros de salud, pagará su
co-pago y gastos de deducibles, los cuales están predeterminados por su compañía de seguro. Se le pedirá pagar los copagos y deducibles al momento del servicio. Algunos servicios pueden ser considerados médicamente innecesarios o no
cubiertos por su compañía de seguros. Si es así, usted será responsable por los gastos recibidos. Cualquier saldo no
pagado después que el pago del seguro médico sea efectuado, usted será responsable de realizar el pago a nuestra oficina
dentro de 60 días.
Accidente de auto y Compensación por accidente de trabajo laboral: Estos casos no son aceptados en nuestras
facilidades. Favor de contactar a su compañía de seguros para un referido en estos casos.
Seguros no contratados: Los pacientes que tengan pólizas con seguros no contratados serán responsables por el pago
completo de su visita médica en el momento que el servicio sea brindado. Nuestros precios son calculados basado en los
honorarios de Medicare.
Trabajaremos con los pacientes de la mejor manera posible para asegurarles que su atención médica sea la mejor, y que
no se convertirá en una carga financiera. Favor de firmar y fechar el formulario, reconociendo que ha leído y comprendido
nuestra política financiera.
Firma: ______________________________
Fecha: ______________________________
Nombre: ____________________________
Fecha de nacimiento: ____________________
Revised 3/26/2015