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NEUMOTORAX
¿QUE ES Y POR QUE SE PRODUCE?
Neumotorax se define como la presencia de aire en el espacio pleural, haciendo que la
presión intrapleural, habitualmente negativa, pase a ser positiva provocando un colapso
pulmonar de mayor o menor consideración y repercusión sobre la mecánica respiratoria y
hemodinámica del paciente.
CLASIFICACIÓN DEL NEUMOTORAX:
Neumotorax espontaneo primario (NEP): presencia espontánea de aire en el espacio
pleural en personas sin enfermedad pulmonar previa aparente. Se desconoce la causa que
lo produce. Ocurre con más frecuencia en pacientes entre los 20 y los 30 años, siendo
infrecuentes en personas mayores de 40 años. Típicamente ocurre en varones altos y
delgados. Existe una predisposición hereditaria y en algunos casos anomalías anatómicas
del árbol bronquial. El cigarrillo aumenta el riesgo de padecer un NEP. Hasta un 26% de los
pacientes presentan en algún momento un neumotórax en el pulmón del otro lado.
Neumotorax espontaneo secundario (NES): se define como la presencia espontánea de
aire en el espacio pleural como consecuencia de una enfermedad pulmonar previa
conocida. A diferencia del NEP, que clínicamente suele ser poco grave, el NES puede llegar
a ser de extrema gravedad y requerir una actuación inmediata debido a que la capacidad
respiratoria del paciente, suele estar reducida por la enfermedad pulmonar de base.
Habitualmente, el desarrollo de un NES no suele ocurrir hasta que la enfermedad
pulmonar de base se encuentra ya en un estado avanzado.
Neumotorax adquirido: a diferencia de los neumotórax espontáneo, el neumotórax
adquirido, ocurre como consecuencia de una acción sobre el tórax que permite la entrada
de aire en el espacio pleural. El mecanismo de producción puede deberse a un
traumatismo torácico cerrado o abierto, o como una complicación derivada de un
procedimiento medico diagnóstico y/o terapéutico.
Neumotorax Catamenial: es aquel que se produce típicamente 24-72 horas después de
iniciada la menstruación. Suele darse en mujeres entre 30 y 40 años. Las pacientes
habitualmente tienen una historia de endometriosis pélvica con lesiones diafragmáticas o
pleurales. En otras pacientes donde no se constatan lesiones endotorácicas, se sospecha
que el aire entra en la cavidad peritoneal y que de aquí consigue acceder al espacio
pleural a través de pequeños orificios diafragmáticos. Debido al carácter cíclico de la
menstruación, esta variante de neumotórax tiene mucha tendencia a repetir, por lo que
se recomienda ofrecer un tratamiento definitivo quirúrgico después de un primer episodio
de neumotórax catamenial.
¿CUALES SON LOS SINTOMAS, O QUE SIENTE EL PACIENTE?
El neumotórax se puede manifestar de diferentes maneras, dependiendo del grado de
colapso pulmonar y de la reserva ventilatoria del paciente, puede generar dificultad
respiratoria de diferente intensidad con dolor en el lado del neumotórax, de
características pleuríticas, puede pasar desapercibido en algunos casos,
y en otras
personas puede provocar un riesgo vital inminente debido a la presencia de un
neumotórax a tensión. Por este motivo, los pacientes sanos habitualmente pueden tolerar
un colapso pulmonar importante mientras que un paciente con una enfermedad
pulmonar severa de base puede no tolerar una pequeña cámara de neumotórax.
¿QUE SE PUEDE HACER PARA EVITAR QUE SE PRODUZCA?
En la mayoría de los casos de NEP, el paciente está en reposo en el momento de
producirse un neumotórax o incluso durmiendo, por lo cual no parece que el ejercicio
físico sea un factor desencadenante. Pese a esto, son muchas las sociedades científicas
que sugieren evitar viajar en avión durante un tiempo variable después de sufrir un NEP e
incluso recomiendan someter a tratamiento definitivo a aquellos pacientes con trabajos
considerados de riesgo para padecer neumotórax, como pueden ser los pilotos
comerciales o buzos profesionales. El riesgo de que se repita el NEP, después del primer
episodio, varía desde un 16 hasta un 52%, con una media del 30%. La mayoría de recidivas
ocurren durante los dos años posteriores al primer episodio, aunque puede repetir incluso
muchos años mas tarde. Algunos factores que parecen aumentar el riesgo de un nuevo
episodio son el sexo femenino de forma global, los varones muy altos y delgados y el
hábito de fumar.
¿COMO SE CONFIRMA EL NEUMOTORAX?
La exploración física del paciente puede ser normal, sobre todo en pacientes con
neumotórax pequeños. Es frecuente que tengan taquicardia. En aquellos que tienen un
neumotórax mayor, éste puede cursar con una disminución del murmullo vesicular del
lado del neumotórax así como un movimiento respiratorio asimétrico con una
disminución del movimiento del hemitorax afecto. Hipotensión, taquicardia mayor de 135
lpm y cianosis son infrecuentes y su presencia debe hacernos sospechar un neumotórax a
tensión. El diagnóstico se establece con la radiografía de tórax postero-anterior en
bipedestación. En ocasiones puede ser necesaria la radiografía en espiración forzada. En el
caso de un pequeño neumotórax o cuando este es atípico (por ejemplo, debido a
adherencias) una TAC puede ser útil en el diagnóstico.
Salvo cuando haya compromiso hemodinámico, no se considera necesaria hacer una
gasometría arterial ni un ECG (disminución del complejo QRS y de la onda R, así como una
inversión de la onda T que pueden confundirse con un infarto agudo de miocardio en la
cara anterior)
¿COMO SE TRATA EL NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO?
Se puede hacer un tratamiento conservador mediante observación, si el neumotórax es
pequeño y la clínica del paciente es mínima. No hay evidencia de que estos pacientes
necesiten reposo absoluto.
Evacuación del aire: en caso de neumotórax grande o completo, o si el neumotórax cursa
con clínica importante, se debe drenar el aire. Existen muchos sistemas y calibres de
drenaje (igual tasa de éxito), se debe emplear el menos agresivo, según el caso y que
permita conseguir dicho objetivo. La aspiración simple puede ser una buena opción, pero
ante la persistencia del neumotórax en el control radiológico, se puede dejar un sistema
de drenaje torácico. Algunos autores aconsejan de entrada el empleo de un drenaje de
pequeño calibre para llevar a cabo este mismo procedimiento El sistema se debe conectar
a aspiración 6-12 horas después de colocar el drenaje pleural, aunque no exista evidencia
que esta actitud aumente la rapidez con que se reabsorbe el aire acumulado.
Tratamiento definitivo: se recomienda cirugía toracoscópica videoasistida ante una fuga
aérea que persiste más de 5 días, primera recidiva ipsilateral, un primer episodio contra
lateral o bilateral simultaneo, un neumotórax hipertensivo, un hemoneumotorax
espontáneo significativo, la presencia de claras bullas en la radiografía de tórax o ante
individuos que han tenido un único episodio de NEP pero que tienen una profesión o
practican una actividad considerada de riesgo (pilotos, buceadores, paracaidistas,
alpinistas).
Se puede practicar en casos especiales y seleccionados, la pleurodesis por drenaje torácico
y la cirugía abierta.
En este apartado, no se comentará el tratamiento del neumotórax espontáneo secundario
al precisar una explicación mucho más extensa, según la causa del mismo. La toracoscopia
también es una opción terapéutica en estos casos.
En la consulta médica el Dr Penagos le podrá ampliar la información que solicite.