Download Solicitud del Programa de vivienda para familiares de pacientes del

Solicitud del Programa de vivienda para familiares
de pacientes del Boston Children’s Hospital
Información de solicitud de Reserva para el Programa de viviendas para familias de pacientes:
Elegibilidad:
 Debe tener citas programadas con Boston Children’s Hospital.
 Debe residir de manera permanente a 50 o más millas del Boston Children’s Hospital.
Tarifa: $30 por noche
 Si se hospeda por más de una semana su balance deberá ser pagado semanalmente y el balance restante antes de su
fecha de salida.
 Si se hospeda por menos de 2 días, el pago debe realizarse en la fecha de llegada.
 Si una agencia lo ayudará en el pago de su estadía, necesitaremos tener una carta de la agencia. La carta debe tener el
nombre de la agencia, nombre de la persona a quien contactar, número telefónico y la cantidad que estarán cubriendo.
La carta puede ser enviada por fax al 617-919-3451 o vía correo electrónico a [email protected].
Sin una carta de la agencia, usted es el responsable por el costo de su estadía.
Hora de LLegada: 2 PM a 7 PM.
 Favor tomar en cuenta que se le pedirá mostrar una foto de identificación durante su llegada en las dos localizaciones.
 Si usted necesita llegar antes de las 2PM, deberá esperar en las áreas comunes hasta las 2 PM o hasta que su
habitación esté lista.
 Si usted no puede llegar antes de las 7 PM, favor contactarse con el personal al 617-919-3456.
Hora de Salida: 11 AM
 Si usted necesita salir de su habitación después de las 11AM, favor contactar al personal al 617-919-3456 para
confirmar si podemos acomodar su solicitud.
Información de Habitación:
 Ofrecemos una habitación por familia. Las habitaciones pueden alojar hasta 4 personas, esto incluye al paciente.
 Si usted tiene 5 personas o más, favor de llamar al 617-919-3456 para otras opciones de acomodación.
 Todos los pacientes deben estar acompañados por un adulto quien los cuide.
Requerimientos de Reservación:
 Reservamos hasta 4 meses de antelación.
 Usted puede solicitar su reservación hasta 24 horas antes de su primera cita programada y 24 horas hasta después de
su última cita.
 Citas y fechas de cirugías programadas serán confirmadas antes de que su reservación sea confirmada.
 Si usted no tiene una cita programada con Boston Children’s Hospital no puede hacer una reserva.
 Si su cita es cambiada o cancelada, esto puede resultar en que su reserve sea cambiada o cancelada.
Instrucciones para la Solicitud:
*Una solicitud completa debe ser presentada por cada reservación.
A. Información de Solicitud de Reserva:
Favor indique las fechas solicitadas para su llegada y salida de las casas. Solicitudes sin fecha de salidas no podrán
ser procesadas. Si no está seguro favor de llamar a su equipo médico para obtener un tiempo estimado.
B. Información del Paciente:
Favor completar solo con información del paciente.
C. Información sobre la Familia:
Favor incluir por lo menos 1 número telefónico. La dirección de correo electrónico será usada para enviar las
confirmaciones de su reserva y recibos de pagos.
D. Información Médica
Favor completar solo con información del paciente.
E. Información de Huéspedes:
Favor indicar el nombre completo, la relación con el paciente y edad (si es menor de 18) de todos los individuos que
estarán en la habitación.
Si usted tiene alguna pregunta, llame a la oficina principal del Programa de vivienda para familiares de pacientes al 617-919-3450.
Por favor envíe los formularios completos por fax (617-919-3451) o correo electrónico ([email protected]).
Solicitud del Programa de vivienda para familiares
de pacientes del Boston Children’s Hospital
A.
Información de Solicitud de Reserva
Fecha de Hoy:
_ /____ /___
Mes Día Año
¿Esta será su primera estadía?
Sí
No
Fecha de Llegada: ____ /____ /____
Mes
Día Año
Fecha de Salida: ____ /____ /____
Mes
Día Año
Aplicaciones sin una Fecha de Salida no podrán ser
procesadas.
Necesidades Especiales o consideraciones para la estadía: (Ej. Necesidades de cuidado en el hogar, acceso para sillas
de ruedas, cunas portables, etc.)
Trabajador Social/Administrador del caso/Referido por: (si corresponde)
B.
Información del Paciente
Apellido del paciente:
Género:
Femenino
Masculino
Nombre del Paciente:
Edad del Paciente:
Fecha de Nacimiento( o fecha de parto):
____ /____ /____
Mes Día
Año
Idioma Primario:
Ciudad:
Estado:
Necesidad de Interprete:
País:
Código Postal:
Domicilio:
C. Información sobre la Familia
Teléfono de la casa:
Teléfono Celular:
(Favor identifique nombre)
D. Información Médica
Paciente Interno
Fecha(s)de Admisión:
Sí
No
Teléfono Celular:
(Favor identifique nombre)
Correo Electrónico:
Diagnóstico:
Numero de Record Médico:
Paciente Externo
Date(s) de Cita(s):
E.
Departamento de Tratamiento: (Ej. Cardiología,
Alergia, etc.)
Información de Huéspedes: Favor incluir a todos los huéspedes. Por favor incluya al paciente si este se
hospedará en la casa. Ofrecemos una habitación por familia, estas pueden alojar 1-4 personas
dependiendo del tamaño (no más de 4 personas por habitación incluyendo al paciente)
Nombre del Huésped
(# Total de huéspedes: _____)
Relación con el Paciente
Edad (si es menor de 18)
1.
2.
3.
4.
¿A quién debemos contactar con respecto a esta solicitud de reserva?
Nombre:
Numero de Teléfono:
Solo para uso de la oficina:
Fecha de procesamiento: ___/___/___
Iniciales del Personal:______
Relación con el Paciente:
Citas Confirmadas: Si
No
Si
ustedReservadas:
tiene alguna
pregunta, llame
a la oficina
principal delEnviada:
Programa
de pacientes
al 617-919-3450.
Fechas
___/___/___
- ___/___/___
Confirmación
Si de
Novivienda para familiares
Reservación
hecha: Si
No
Por favor envíe los formularios completos por fax (617-919-3451) o correo electrónico ([email protected]).