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Tópicos fundamentales en psicogeriatría
Marco conceptual en la psicogeriatría
Dr. Alejandro Córdoba Castañeda
Introducción
Se ha hablado desde tiempos inmemoriales hasta la
actualidad, tanto en el ámbito popular del conocimiento, así como
desde el punto de vista filosófico y también a través de los recursos
teóricos y técnicos en continua evolución, sobre el sentido de la
vida, siempre cayendo en la frase ya antigua pero vigente de que
el único sentido real de la vida es la muerte. Podría considerarse
que, como producto de que la vida sea un camino que
ineluctablemente nos lleve a la muerte, el ser humano feliz de estar
vivo, ha ido buscando la forma de mantener su existencia el mayor
tiempo posible en las mejores condiciones posibles, y prolongar
cada vez más su paso por este mundo, esto ha conducido
paulatinamente a que se mejoren las condiciones de vida en
general, de salud y de seguridad social en particular, dando por
resultado que la expectativa de años de vida al nacer se incremente
sustancialmente, pasando de ser de 30 años en las primeras
décadas del siglo, a 75 en la actualidad.
Este incremento en la esperanza de vida se suma a la
tendencia moderna de mantener un nivel de natalidad bajo, esta
conjunción de circunstancias ha desencadenado un proceso de
envejecimiento comunitario, esto es que los grupos humanos están
cambiando sus pirámides poblacionales, teniendo cada vez mayor
número de personas que llegan a la vejez, menor número de niños
y jóvenes que lleguen a adultos y por consecuencia pocos adultos
jóvenes e intermedios, así las cosas, la necesidad de mantener
sanos a los adultos jóvenes e intermedios y ayudar a los que ya
son ancianos a mantener o recuperar su funcionalidad, se está
volviendo una prioridad de los sistemas de atención a la salud y
seguridad social.
Dentro de las acciones necesarias, se incluye la atención
preventiva y resolutiva de los problemas mentales y psíquicos de
los ancianos, que aunque queda claro que no hay enfermedades
mentales específicas del envejecimiento, a reserva de las
demencias, cuya sintomatología, presentación clínica, evolución
y pronóstico,tienen una importante relación con la edad, si se sabe
también que los trastornos mentales, emocionales y del
comportamiento tienen diferencias significativas con la de los
adultos, ya que el proceso de envejecimiento y el estado mismo
de vejez, normal o patológica tiene características muy particulares,
que hacen de vital importancia conocer al máximo posible lo que
es la senectud, para poder entender los factores de riesgo, para
que durante las etapas previas se predisponga a enfermar en la
vejez, así como para entender las circunstancias naturales del
anciano que por si mismas son factores de riesgo para el bienestar.
Marco de referencia
El envejecimiento entre otras cosas esta matizado de una
serie de cambios físicos, mentales, psicológicos y sociales, todos
ellos determinan que al llegar a la senectud el individuo se enfrente
a una auténtica crisis de adaptación, la cual puede convertirse
en una forma de alcanzar la mejoría o al menos mantenerse en
un nivel adecuado de funcionalidad, o provocar un proceso de
deterioro, al no lograr superar dicha situación conflictiva, cayendo
en un proceso de daño reversible a su bienestar o un franco proceso
de deterioro, dependiendo de los recursos psíquicos y biológicos,
redes de apoyo y situación socioeconómica con que cuente la
persona en concreto. Es aquí donde cabe entonces preguntarnos
cuáles son esas características que identifican al adulto mayor.
En primer término debemos decir que una persona de la
llamada tercera edad, tiene como parte de los cambios originados
por su envejecimiento, una sustancial reducción de la masa
muscular, reducción notoria y progresiva de la fortaleza,
frecuentemente hay afección de los órganos de los sentidos y su
consecuente reducción de las capacidades perceptivas, así como
modificaciones fisiológicas, que determinan una disminución en
la capacidad ejecutiva, todos estos factores de manera general
provocan cambios en la autoimagen, los que se reflejan en cambios
del auto-concepto, la autoestima, y la particularmente dañina
pérdida de la autonomía, al verse el individuo limitado para realizar
actividades remuneradas, reducida su capacidad para el
desplazamiento, la realización de actividades domésticas
habituales, ve también limitada la posibilidad de realizar actividades
recreativas y de esparcimiento, en total, se afecta la funcionalidad
global, comparada con la que antes tenía.
Por lo que respecta a los aspectos mentales y psicológicos,
el adulto mayor se enfrenta a una reducción de variable intensidad
de algunas funciones cognitivas, tal es el caso de la velocidad del
pensamiento, la capacidad misma del pensamiento analítico, la
memeoria y la capacidad para adquirir nuevos conocimientos, así
como la presencia de ciertas fallas en sus conocimientos prácticos
y conceptuales previamente adquiridos, sin embargo y aunque
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generalmente no los asume hay un gran potencial en las funciones
prácticas para la vida, la inteligencia intuitiva, enriquecida por la
experiencia, esto se acompaña de una labilidad emocional
biológicamente determinada, exacervada por múltiples pérdidas,
esto en si mismo es un factor de tensión emocional, lo que se
acompaña de la activación o resurgimiento de mecanismos
psicológicos defensivos de orden regresivo como són la negación,
la proyección, eventualmente la escisión y sustancialmente la
condensación y desplazamiento, todo este cortejo prepara el
camino para los cambios caracterológicos y de comportamiento
que suelen acompañar al proceso de envejecimiento, que agrava
la situación social en la que vive el anciano, así como la carencia
de apoyos y rerspaldo familiar e institucional, pues es bien sabido
que en la tercera edad, una gran cantidad de hombres y mujeres
han perdido a sus parejas, por viudez, divorcio o abandono y otros
que nunca se unieron de manera permanente y en el momento
de ser mayores de edad ya las posibilidades son sumamente
remotas. De igual manera ya los hijos llevan sus vidas aparte, se
han separado del hogar paterno y frecuente-mente realizan pocas
visitas al mismo, rematando con el hecho de que muchos de los
conocidos y amigos de la misma edad ya han fallecido, estan
incapacitados por alguna enfermedad o han sido trasladados a
la casa de algún hijo u otro familiar, un asilo o alguna otra institución,
en fin, los ancianos han perdido sus contactos sociales, sus redes
de apoyo y frecuentemente incluso a la familia.
Las condiciones en las que vive este, en la actualidad,
desprotejido grupo etario, se constituyen en graves desventajas y
limitaciones, que atentan, en ocaciones catastróficamente, contra
el bienestar integral del sujeto, predisponiendo o empeorando las
enfermedades crónico degenerativas, la presencia de accidentes
diversos, el descuido y el maltrato de que en ocaciones son víctimas
y la carencia de recursos impide que estos problemas se puedan
resolver satisfactoriamente.
interrelacionan de manera importante con el sistema nervioso
central, generando así fallas mentales y labilidad emocional, que
aunadas a las reacciones psíquicas en ocasiones regresivas e
inadecuadas promueven la presencia de trastornos mentales y
del comportamiento, con cuadros clínicos particulares, siendo de
especial interés para esta edad los trastornos demenciales, las
alteraciones afectivas, preponderantemente el espectro de
ansiedad y depresión, así como una serie de trastornos cognitivos,
entre los que sobresale el delirium, el déficit cognitivo leve y los
trastornos de personalidad.
Al identificar estas afecciones y factores que ponen en
riesgo la salud, es necesario tener más cuidado en la atención a
este grupo en riesgo, para lo cual es necesario considerar los
elementos de organización y administración de salud, para poder
insertar en los sistemas de atención individuales y comunitarios,
preventivos y curativos, privados y públicos programas de
psicogeriatría que den respuesta adecuada a las necesidades
reales y no supuestas como suele suceder.
La psicopatología en el
envejecimiento
Con los conceptos ya mencionados y considerando que
el envejecer no es privativo sólo del aspecto, es fácil deducir que
existen cambios trascendentes tanto en la estructura cerebral
propiamente dicha, como en otras áreas orgánicas que se
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Tópicos fundamentales en psicogeriatría
La transición demográfica y epidemiológica en los
grupos de población dependientes y en los productivos
Dr. Jorge Octavio Ocampo López
Introducción
En este apartado haremos un breve comentario a la
transición demográfica a nivel nacional e internacional y a la
epidemiología de las principales enfermedades en los grupos de
población de productivos, 15 a 65 años y posproductivos de 65
y más, así como a las tendencias tratamiento y prevención.
El conocimiento se asemeja a la luz, que puede llegar
sin dificultad a todos los confines e iluminar la vida de los seres
humanos de todo el mundo. Desde hace siglos se conoce el
tratamiento y prevención. Este conocimiento es lo que distingue
a los pobres de los ricos, ya sean personas o paises, no es sólo
que tienen menor capital sino también menos conocimientos y
este es indispensable para el desarrollo, porque para vivir hemos
de transformar los recursos de que disponemos en cosas que
necesitamos y para esto se requiere del conocimiento en todo
país va a determinar su desarrollo, evolución y capacidad de
producción que recaerá en el grupo poblacional de edad
productiva y para que este grupo pueda cumplir con esas
actividades deben tener satisfechos como mínimo las siguientes
condiciones: educación, salud, y economía, además de
experiencia y entrega con lo que podrá obtener el
progreso socieconómico, cultural y político de su país.
En el área de la salud, el conocimiento generado a través
del tiempo ha permitido que la mortalidad infantil disminuya, con
un aumento en la esperanza de vida y que a la vez, la población
mundial esté creciendo en promedio 1,000 millones de personas
cada 12 años. En cada país los indicadores de natalidad,
mortalidad y esperanza de vida, van a variar de acuerdo a su
grado de desarrollo socioeconómico y esto en gran medida va
a determinar la pirámide poblacional y la epidemiología de las
enfermedades de cada grupo de edad.
Por lo tanto, para disponer de las estadísticas vitales, es
esencial para cualquier país contar con registros de su población
que permitan efectuar comparaciones entre paises, poblaciones
o subgrupos de una población, con el propósito de conocer la
distribución de sus habitantes por grupos de edad, sexo, estado civil,
lugar de residencia, morbilidad, mortalidad y área geográfica. Con
esta información todos los países elaboran y publican periódicamente
los anuarios estadísticos, en donde se puede ver en forma clara si
la población de un país es joven o vieja, sus principales poblemas
de salud y su deseo y confianza en logar su desarrollo sustentable.
A pesar de que se han realizado grandes esfuerzos para
uniformar los datos, no se puede garantizar que estos sean
comparables completamente y los indicadores se deben interpretar
con cautela, ya que influyen muchos factores en la disponibilidad
y confiabilidad de los datos.
Sin embargo en muchos paises, sobre todo en los
desarrollados, como veremos adelante, les han servido para
planificar sus programas de crecimiento económico y proporcionar
grandes mejorías en los aspectos sociales: de salud, educación y
alimentación de sus habitantes y dentro de ello, aprovechar su
tecnología y avances científicos y obtener los medios para ponerlos
al alcance de ellos y presentar los mejores índices de mejoramiento
socieconómico, cultural y organización política y que esto, en este
mundo globalizado, pueda en cooperación interistiucional elevar
y equiparar los indicadores de los países menos favore-cidos, sean
social económica, culturalmente y de decisiones políticas
apropiadas.
Lo siguiente es el material estadístico disponible para su
utilización y elaborar una planeación que los mejore.
Demografía
Es importante considerar que, en la distribución proporcional
de la población conocida como infantil, productiva y no productiva
de un país, influyen muchos factores, como la organización política,
la economía de mercado, educación, salud de la población, etc.
lo que condiciona que un grupo poblacional pueda ser mayor o
menor numéricamente que los demás.
Así tenemos que los países desarrollados o de economía
de mercado consolidado su pirámide poblacional es pequeña en
su base (menores de 15 años) más ensanchada en su parte media
(15 a 64 años), para volver a descender en su parte superior
(mayores de 65 años); a la inversa de lo que sucede en los países
en vías de desarrollo, que presentan una base muy ancha, para
ir decreciendo en su extremo superior. Esto se puede observar
gráficamente en las pirámides de población de los países
desarrollados en vías de desarrollo (Gráfica 1)
Los países de economía de mercado consolidado tienen
porcentajes más elevados en el grupo de mayores de 65 años,
como Suecia e Italia (17%), Noruega (16%), EE. UU. (13%), Canadá
(12%) y en los países en vías de desarrollo con mayor población
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en este grupo como podemos observar que nuestro país tiene el
4% en este grupo y que representa la mitad del porcentaje que
tiene Cuba, a pesar del bloqueo económico que ha sufrido desde
hace 30 años y es 3 veces menor que la población de Suecia
(cuadro 1). La mayoría de los países de África e Insulares (con
excepción de Hong Kong, Japón, Chipre y Georgia) tiene porcentajes
de 4 y 7 % respectivamente, datos similares a los que ocurren en la
mayoría de los países de América Latina y del Caribe con excepción
de Uruguay, Puerto Rico, Argentina y Cuba. (cuadro 2)
Como es de notarse los paises europeos que antes fueron
del bloque socialista y los de economía de mercado consolidado
(con excepción de Albania 6% y Moldova 8%) tienen porcentajes
mayores del 15% EE.UU. aún cuando es el país con la economía
más poderosa del mundo, solo tiene el 13%, que está por debajo
de casi todos los países europeos, su débil evolución es ascender,
sin afirmarlo, puede deberse a su problemática social y más que
en el educativo, en el de salud, a pesar de que el porcentaje del
gasto público del PIB es del 6.6% para salud y 5.3% en educación,
los países con mayor inversión son Croacia y Alemania (cuadro 3).
Esta inversión del PIB es de interpretación como gasto público en
ciertos países, sobre todo en los desarrollados.
En los paises en vías de desarrollo Panamá y Argentina,
son los que mayor inversión tienen en salud y México solo destina
el 2.8% en salud y para educación es mayor en el 5.3% (cuadro 4)
Con respecto a la población denominada productiva, de
15 a 64 años, los paises de economía de mercado consolidada
tiene el mayor porcentaje de su población con más de 60%, como
Croacia, Japón y Alemania (69%), Italia (68%), señalándose que
estos mismo países tiene una población mayor al 15% en el grupo
mayor de 65 años o años de edad posproductiva a excepción de
Croacia (12%). (cuadro 3)
En cambio en los países de América Latina y el Caribe no
rebasan el 65% de la población productiva (a excepción de Cuba
69%) y el 15% de la posproductiva. (cuadro 2) Un dato muy importante
que merece atención especial y análisis es el de China, con un
porcentaje en el grupo de mayores de 65 años de 10% y que no
puede decirse que significa tendencia al envejecimiento, puesto que
esto se conoce desde hace siglos. Estos países como China, Japón
y Cuba entre otros, han realizado esfuerzos para aprovechar la acción
del trabajo y la experiencia de las personas posproductivas.
Por último, el grupo poblacional de menores de 15 años
en los países desarrollados el porcentaje es menor al 20 en términos
generales con excepción de Estados Unidos que tienen el 22%, en
contraposición con lo que sucede en los países en vías de desarrollo
que todos tienen un porcentaje mayor al 25%, con excepción de
Cuba (22%)
Los paises de América Latina, que tienen porcentajes
mayores en el grupo de 65 años, como el caso de Cuba, Costa
Rica y Argentina, han estado trabajando en programas prioritarios
para ancianos en sus sistemas de salud, con apoyo de organismos
internacionales como la OPS, Instituciones de salud, o grandes
compañías privadas como Colgate Internacional y Procter &
Gamble.
Esperanza de vida al nacer
Para conocer el estado de salud de un país es necesario
tener indicadores que sean universales para poder estar en
condiciones de hacer comparaciones, así tenemos que los
principales indicadores de salud son la esperanza de vida al nacer,
tasas de mortalidad, años de vida potencialmente perdidos (APVP)
y la morbilidad hospitalaria.
En América Latina la esperanza de vida aumentó en los
últimos años, de 67 años en 1990 a 69 años en 1995 por la disminución
de la tasa específica de mortalidad infantil. En la estrategia mundial
de Salud Para Todos en el año 2000, se establecieron que la
esperanza de vida al nacer seria de 60 años; con excepción de
Haití, todos rebasaron la meta, 36 paises superan los 70 años en
1995, Cuba tiene niveles altos en este indicador con 76 años. En
México, se espera que para el año 2000 la esperanza de vida al
nacer sea mayor de los 72.5 años.
El aumento en la esperanza de vida hace que las nuevas
generaciones tengan mayores posibilidades de llegar a la vejez,
por lo que, entre mayor sea el porcentaje de un grupo de edad,
mayor será la frecuencia con que se presenten las enfermedades
propias de esa edad.
Mortalidad
Al revisar los datos de tasas de motalidad general en
América Latina en la población mayor de 65 años, Argentina ocupa
el primer lugar con 5549.6 por 100 mil habitantes, EEUU. En 6o. Lugar
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con 4969.9, México, 7o lugar 4964.3; en la población de 14 a 44
años las tasas de mortalidad más altas las tienen Guatemala y
Puerto Rico y en la de 45 a 65 años Argentina ocupa el primer
lugar; en todos estos grupos Canadá tiene las tasas mas bajas.
(cuadro 5)
En México las defunciones en 1970 fueron 485,652, con
una tasa de 1,007.6 y la principal causa de muerte fueron las
enfermedades infeccionsas y parasitarias con una tasa de 232.7
por 100 mil hab., la segunda causa fueron las enfermedades
respiratorias con una tasa de 219.31 por 100 mil hab, las
enfermedades del aparato circulatorio en 4to lugar y las causadas
por tumores malignos ocuparon el 8o. sitio.
Para el año de 1990 se registraron 422,803 defunciones en
total con tasa de 520.38 y en 1996 fue de 436,321 con tasa de 468.2
por 100,000 habs de 1970 a 1996 se ha logrado reducir la mortalidad
en un 10%.
Igualmente de 1970 a 1996 hay una transición en las
principales causas de mortalidad general, en las décadas de los
setenta y anteriores, las principales causas de muerte fueron por
enfermedades infeccionsas y parasitarias y enfermedades del
aparato respiratorio, que afectaba principalmente a el grupo de
menores de 14 años. (cuadro 6)
En cambio en 1990 las enfermedades del aparato
respiratorio y las enfermedades infecciosas y parasitarias ocupaban
el 4o y 6o lugar respectivamente, para 1996 no figuraban dentro
de las 10 principales causas de mortalidad general, siendo
desplazadas por las enfermedades del corazón y los tumores
malignos.
Entre 1990-1996 las defunciones por enfermedad del
corazón fueron 52,999 con una tasa de 65.23 por 100 mil hab. Y
65,603 defunciones con una tasa de 70.4 respectivamente, con
un incremento en el número de casos del 23.7% y dentro de éstas,
las causadas por isquemia del corazón que se han incrementado
en un 35%. (cuadro 7)
En el grupo de 15 a 64 años las causas de la mortalidad
cambian por las características y actividades propias de estas
edades, así tenemos que los accidentes ocupan el primer lugar en
este periodo aún cuando ha presentado un ligero descenso en la
tasa de 55.8 a 40.7 en ese pariodo, los tumores malignos ocupan
en 1990 y 1996 el segundo lugar con una tasa de 40.23 y 39.4
respectivamente con un incremento de 19.3% y las enfermedades
del corazón en ese periodo han aumentado el 14% ; en la diabetes
mellitus y las enfermedades cerebrovasculares las defunciones se
han incrementado en un 34.4% y 15.9% respectivamente,
colocándose en el quinto y séptimo lugar dentro de las 10 principales
causas de muerte en 1996. (cuadro 8)
En el grupo de población posproductiva las causas de
muerte son completamente diferentes con respecto a las del grupo
en edad productiva, así tenemos que las principales causas son
por enfermedades crónico-degenerativas desplazando las
enfermedades del corazón a los accidentes.
En el periodo 90-96 las enfermedades del corazón están
en el pimer lugar y se han incrementando el número de casos en
un 29%, los tumores malignos están en segundo con un incremento
del 24.4%; este padecimiento ocupa la misma posición en el grupo
productivo y posproductivo en 1996.
La diabetes mellitus esta en tercer lugar con un incremento
en el numero de defun-ciones del 36.3% y le siguen las producidas
por enfermadades cerebro-vasculares con un aumento del 26.5%.
(cuadro 9)
En la enfermedad vascular cerebral hay que considerar
los siguientes aspectos para poder reducir su mortalidad es que
esta enfermedad es una complicación aguda de diversas
enfermadades crónicas que en gran medida son previsibles. Esta
enfermedad ocupa el quinto lugar en la mortalidad general en
1996, si se compara esta incremento con el aumento de la
mortalidad por diabetes y enfermedades del corazón es
significativamente menor y hay que tomar en cuenta el envejecimiento de la población el cual puede explicar el ligero aumento.
El hecho que la mortalidad por esas enfermedades se concentra
en el grupo de 65 años y más. En 1996 en la SSA se registraron 1,075
defunciones hospitalarias por EVC, de los cuales el 53.3%
correspondieron a individuos de más de 65 años.
Para poder brindar servicios de salud enfocados a
solucionar las necesidades reales de la poblacion, se requiere
priorizar, esto tiene como objetivo fundamental determinar cuales
son los problemas de salud que requieren atención urgente. Dentro
del método de priorización se contemplan cuatro puntos, la trascendencia es uno de ellos y que se refiere al impacto social que
provocan los programas (años de vida potencialmente perdidos).
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Morbilidad
Enfermedades
crónico-degenerativas
De toda la población las personas que presentan una
enfermeda, esta puede ser atendida ya sea por las unbidades de
salud institucinal, por la medicina tradiconal y otras quedan sin
atención. Cuando se hace el diagnostico y se da el tratamiento
oportuno a los pacientes pueden curar, controlar su padecimiento,
prevenir la incapacidad o llegar a la muerte en forma temprana
o tardía.
La distribución de la enfermedad en la población maxicana
de acuerdo a los registros institucionales, por hegreso hospitalario
en 1980 en el Sector Salud se realizaron 2,167,676 de estos 26,445
(12.1%) correspondieron a diabetes mellitus y 8,832 (.4%) para
tumores malignos. En 1996 hubo 3,632.352 egresos de los cuales
94,308 (2.5%) correspondieron a diabetes mellitus 102,218 (2.8%)
para tumores malignos, 32,690 (0.8%) por enfermedad hipertensión
y enferme-dades cardiovasculares están dentro de las primeras
de egreso hospitalario en forma continua. (cuadro12)
La hipertensión arterial es uno de los principales factores
de riesgo de la EVC, las personas hipertensas pueden llegar a tener
una probabiladad de sufrir un ataque cardiaco hasta 2.6 veces
más que aquellas que tienen la presión sanguínea normal. La
presión sistólica es el mejor predictor de un evento cerebrovascular
ya que se considera que la probabilidad de sufrir un ataque
cardiaco aumenta del 20 al 30% por cada 10mm Hg que se
incrementa la presión sistólica.
En el periodo de 1996-1998 los casos nuevos de
enfermedades no transmisibles han ido en aumento como la
hipertensión arterial con un incremento del 62.5%, las enfermedades
isquémicas del corazón se han incrementado en un 46.1% las
enfermedades cerebrovasculares en 15.7% y la diabetes mellitus
en un 77%. (cuadro 13)
En la actualidad las enfermedades crónico
degenerativas como enfer-medades del corazón, diabetes mellitus,
enfermedad hipertensiva, enfermedad vascular cerebral y los
tumores malignos, en adultos y ancianos representan un grave
problema de salud publica, por su incremento cada vez mayor
como causas de mortalidad y morbilidad.
Es conveniente señalar que en estos años, incluso desde
los años cuarenta y posiblemente antes, los grupo de edad
productiva (15 a 64), padecen estas mismas enfermedades con
tasa más bajas, es cierto, pero que debe considerarse su presencia
Las enfermedades crónico-degenerativas (CRODEG) las
podermos definir como un proceso de inicio insidioso, de etiología
mutifactorial con antecedentes heredo-degenerativos o heredofamiliares, infecciosa, que produce alteraciones en el tejido, órgano
o sistema, sea a nivel molecular o celular que transforma su estado
fisico funcional y altera o medifica el de los órganos o sistemas
conexos, ocacionando daño no reversible, el que es posible someter
a un tratamiento médico para así modificar la historia natural de
la enfermedad, por lo que su evolución a la cronicidad y su proceso
degenerativo perenne, es posible prevenir.
Las enfermedades cardiovasculares están formadas por
enfermedades isquémicas del corazón, cerebrovasculares e
hipertensivas, las dos primeras son las causas de muerte más
frecuentes y la hipertensión y ateroclerosis son factores de riesgo
que pueden ser prevenibles.
Se estima que para el año 2000 en América Latina y el
Caribe habrá 1,100,000 defunciones por causas circulatorios (50%
de las enfermedadesno transmitibles).
Se informa de países que han experimentado una
reducción rápida en la mortalidad y como cinsecuencia en la tasa
de áños potencialmente de vida perdidos por enfermedades
cardio-vasculares como Trinidad y Tobago, Colombia, Canadá y
Chile ; El Salvador presenta un incremento en este indicador.
En las enfermedades isquémicas del corazón la tendencia
APVP ha disminuido, en 4 países esta disminución fue significativa
mientras que en México y Nicaragua han aumentado. En las
enfermedades cerebrovasculares las tasas de APVP han disminuido
en la mayoría a excepción der Cuba, El Salvador y Venezuala. En
las enfermedades hipertensivas la tasa se APVP ha disminuido en
la mayoría de los países a excepción de Nicaragua que ha
experimentado un aumento, en México no ha variado (cuadro 10).
El caso específico de México, en 1996 las defuncines por
enfermedades del corazón, los años que se perdieron en promedio
fueron 15.4 años, para los tumores malignos 19.7, por diabetes
mellitus 12.9 y por enfermedad cerebrovarcular 15,9 años. De estas
enfermedades, si las comparamos con las estadísticas de 1990 las
enfermedades, del corazón han aumentado, en el número de
casos en 23.2%, diabetes mellitus 35.2% y EVS 23.1% (cuadro 11)
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Tópicos fundamentales en psicogeriatría
no solo de mortalidad sino de morbilidad y cuidarse su prevención,
protección y control, pues estas enferme-dades deben al conocerse
su morbilidad, incrementar su seguimiento y realizar estudios para
su tramiento y evitar incre-mentar el porcentaje en los mayores de
65 años y más como se realiza en paises desarrollados.
Desafortunadamente en los produc-tivos permanecen
como causas de muerte, los accidentes, los homicidios a los que
se les ha sumado, en estos tiempos, el SIDA, y los problemas mentales
cuya tendencia amenaza aumentar con las condiciones.
Para nuestro país, especialmente observado el bajo
porcentaje del grupo de mayores de 64 años y todavía alto el de
menores de 15 años, lejos de Cuba y de Uruguar en nuestra
América, el temor, creemos, ante la poca visión de que hacer
cuando esto ocurra, que casi estamos seguros, muchos no desean.
Lo anterior está contra los conceptos de Winslow, emitidos
hace años para definir la Salud Pública como ciencia y el arte de
impedir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud
y eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad
para el saneamiento del medio, el combate de las enfermedades
trasmisibles, la educación de los individuos en higiene personal, la
organización de los servicios médicos y de enfermería para el
diagnóstico temprano y el tratamiento preventivo de las
enfermedades. El desa-rrollo de un mecanismo social que asegure
a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservación de
la salud y por supuesto la prolongación de la vida.
Podemos adivinar que ninguno de estos puntos no se han
cumplido total-mente, en casi ningún país, y mucho menos el último
en los países sub o en vías de desarrollo. Si realmente se desea
luchar contra los problemas de salud pública representada por las
enfermedades no trasmitibles, sea en la población abierta o en la
que tienen servicios de seguridad social particularmente en su
ocurrencia en los grupos posproductivos, pero más en los
productivos, sean urbanos, rurales, o de maquiladoras en la frontera,
la estrategia para su lucha seria no solo clínicas para valorar sus
riesgos en pasar de una morbilidad deficientemente controlada
a complicaciones de tratamiento costoso, sino en insistir en el
conocimiento del autocuidado de la salud individual desde las
primarias y secundarias.
En el nuestro refiriéndose específica-mente a la población
denominada pos-productiva, más subvaluadas que cuando se
dice la tercera edad, o senectud, esta ultima quizá menos definitoria,
repetimos lo dicho más arriba se ha tenido poca visión o si se
requiere poca voluntad en buscar caminos para enfrentar este
proceso demográfico y sus riesgos en padecer, con más altas tasas
de mortalidad, las enfermedades crónico degenerativas y por
desgracia las respiratorias
La proyección de los
grupos poblacionales
La necesidad de recursos para su
atención médica
Tal como se acentúa en la hoja relativas a datos sobre la
transición demográfica y epidemiológica de los grupos de población
dependientes y productivos, las acciones tendientes a proteger,
conservar y restaurr la salud de estos grupos, constituye un
verdadero reto para el sistema de salud publico como el de las
instituciones de seguridad social y una oportunidad para que la
medicina privada contribuya a que este objetivo se cumplan en
beneficio de todos los miembros de esos grupos.
Estos objetivos, en su complimiento, serán básicos para
este país en su deseo de alcanzar un autentivo desarrollo
socioeconómico que permita que el bienestar alcanzado sea la
plataforma para gozar de las acciones politícas, y sean al medio
de lograr una verdadera democracia y con ello las administraciones
de todos los recursos sean verdaderamente transparentes y se
ejecuten los programas, con apoyo financiero, suficiente y eficiente,
no solo en el sector publico y de seguridad, con responsabilidad
para lo objetos de salud, sino en los sectores que participan en su
obención, incluyendo los educativos, sino también los que participan
en la producción de alimentos, en la marginación social, en el
saneamiento del medio y en la políticas de población.
Como se ha escrito, el envejecimiento de los grupos
humanos ha venido a complicar el logro de estos objetivos pues
en efecto, el haber alcanzado en el decenio 80-90 y mas evidente
en el presente, disminuir de manera importante la mortalidad por
enfermedades trasmisibles, y consecuentemente la de mortalidad
infantil, preescolar y materna y con ello la mortalidad general y al
mismo tiempo las tasas de natalidad y de aumentar las de esperanza
de vida, han tomado incremento las enfermedades no transmisibles
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Tópicos fundamentales en psicogeriatría
y en ellas las crónico-degenerativas y las procreadas por los
accidentes y violencia. Gráfica 2
En esto se puede ver en la tendencia claramente
ascendente, casi de 45 grados, en el número de defunciones por
enfer-medades crónico-degenerativas ocurridas en los deceniso
de 1940 a 1997. Cuadro 14
Esto, se dice, por la ocurrencia de estas enfermedades en
los mayores de 64 años, pues las de mortalidad de este grupo son
mucho mayores que las del mencionado de los 15 a los 64 años
y aun todavía mas que en los del grupo de menores de 15 años.
Se dice también que el enveje-cimiento, probablemente
sea también un factor en el grupo de 15 a 64 años al pasar un
porcentaje mayor en el de mayores de 65 años o sea de 4%
señalado en el Population Reference Bureau para 1998 aumento
a 9 o bien 12% en el futuro, como lo presenta Uruguay en ese año
de 1998. Estos datos estadísticos, consultando los que ha dado el
Consejo Nacional de Población este señala para 1998 el 4.4% pero
para el año 2010 el 6% pues como se ve en el cuadro para 1998
había 4,470,976 del grupo de 65 y mas años y la tendencia calculada
al año 2010 habría 6,764,137 de ese grupo de edad para una
poblacion total de 111,683,885 habitantes para la Republica
Mexicana. (Cuadros 15 y 16)
Es decir no habríamos cuidado que ese grupo de población
de 65 y mas años siga teniendo la misma escasa atención medica
cuando la esperanza de vida pase a 74.14 como total en 1999
con 77.30 en mujeres y 70.98 en hombres a 76.89 en el año 2010
como total en 79.90 para mujeres y 73.88 para hombres como lo
ha calculado la CONAPO. Así mismo esta dependencia
considerando a ese grupo como población económicamente
activa de 40,447,141 y para el año 2010 de 4.2% o sea una población
de 2,149,364 y mas años de una población total de 51,395,622 de
esa calificación. (Cuadros 17A y 17B)
En un estudio de CONAPO publicado en 1995 con el
nombre de La Demanda de Servicios de Salud en México llama la
atención para que se mejore la presen-tación de estos servicios
tantos los que proporcionan las instituciones publicas como las de
seguridad social sea en la cobertura, como en la cantidad o
calidad de la presentación de estos servicios de salud y señala no
solamente estas con-diciones, sino en los tiempos de espera en
consulta externa, mas altos en seguridad social y la incompleta
cobertura en los servicios públicos y además el insuficien-temente
financiamiento para estos servicios y señala también datos sobre
tasas de mortalidady recursos de que disponen tanto los públicos
como los de seguridad social y también insiste en el elevado costo
de la atención madica a los grupos de 65 y mas años; y de los
recursos de que se dispone evidentes en su ineficiencia como se
observa en un cuadro del Banco Mundial de 1993 y comenta “ En
la ultima década la mayoría de los gobiernos alrededor del mundo
han fealizado reformas y redefinido el papel del Estado en el sector
Salud. En México, este proceso ha tomado ímpetu en los últimos
años, con grupos en el gobierno y en el sector académico, entre
otros, planteando la necesidad de buscar una asignación mas
efeciente y equitativa del gasto publico en materia de salud” y
añade “ Algunos de estos grupos argumentan que el sistema fue
diseñado para atender las nacesidades y las demendas de
población de hace medio siglo y ya no es apropiado para afrontar
las actuales y futuras necesidades ” y también insiste “ Esto es en
parte, atribuible a los procesos de transición demográfica y
epidemiologíca por los que atraviesa el país” y “ otra de las criticas
que se le hacen al sistema se refiere al desperdicio de recursos, ya
que estos no se combinan en la forma mas eficiente posible y los
servicios que se ofrecen mantienen poca relación con lo que seria
un conjunto de intervenciones costo-efectivas” Cuadro 18
Ahora bien, si realmente el porcenteje del grupo de 65 y
mas años en 1999 es de 3.5 y calculando para 2010 seria de 4.2%
su incremento es pequeño por no decir mínimo durante mas de
10 años y si este calculo es de acuerdo, a su tendencia hasta 1999
y para efectos de población ecónomicamente activa se considera
que durante esos diez años se ha mantenido esa escasa atención
medica para ese grupo y por tanto el grupo anterior, es de 15 a
64 año, en esos diez años carecerá de accciones preventivas
principalmente. Eso quiere decir que, apartir del año 2000 el calculo
de las tendencias en materia de salud deben apoyarse en nuevos
programas de salud realmente con propósitos de cambio, pero
de un cambio no solo en el grupo de 65 y mas años , sino en los
anteriores.
En la publicación Proyecciones de la población de México
de CONAPO 1996-2050 1™ edicion 1998 expresa en su introducción:
“Las proyeccones de la dinámica, el volumen y la distribución por
edades y sedo de la población constituye un instrumento
8
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
indispensable para llevar acabo la planeaciñon económica social
y demogrñafica del pais ” y añade “ A partir de ellas es posible
calcular los requerimientos futuros n materia de educación, enpleo,
vivienda, salud y seguridad socail, entre otros. A su vez las
Proyecciones de la Población permiten estudiar los efectos de las
variaciones de la fecundidad, la mortalidad y la migración de la
estructura por edades”
Y en otro párrafo señala algo muy importente:
“ El monto, la composición y el ritmo del crecimiento de la población
mexicana en el futuro dependen, en todo momento, de las
previciones de la mortalidad de la fecundidad y de migración ”
y justifica “ Las proyecciones de la población que se presenta en
el documento se elaboraron con el método de los componentes
demográfico”
Como podrá observarse la disminución de la natalidad
unido a la disminución de la mortalidad infantil incrementará la
población productiva de 59.6 en 1995 hasta 68.1 en el 2030, así
mismo la de 65 y + años de 4.4 hasta 13.2 respectivamente en los
mismos años, pero en 2050 la disminución de los menores de 15
años, 14.6 en esteaño y la de los de 15-64, hasta el 60.7%,dificil de
bajar casi 8% de 2030 a 2050 se proyecta un 24.6% de la población
de 65 y mas años o sea la que se llama en este 2000 posproducitva,
el doble de la de Canadá y Croacia en 1998 y casi también el
doble de la de los E.E.U.U. en ese año, hace pensar y reflexionar
si nuestro sitema de salud dispondrá de los recursos suficientespara
cuidar de esa población no solo de la población de 65 y mas años,
17 millones en el 2030 y de 32 millones en el 2050 u de los 83 millones
calculados de menores de 65 en 2030 y de 68 millones en el 2050,
así como los de educación, alimentación,habitación, servicios
minicipales, medio ambiente y disminución de las comunidades
rurales que en el 2000 seguramente serán cerca de las 190,000 y
en que constituirán en mayor porcentaje de pobres y marginados
sociales.
Demencias y su tratamiento
Dr.Óscar Ugalde Hernández
de raza, y es la causa de 50 a 70% de los trastornos que producen
deterioro de las funciones intelectuales en la vida adulta, seguida
por la demencia vascular. Escasas enfermedades repercuten tanto
sobre la calidad de vida del enfermo.
La demencia en su conjunto afecta a cerca del 5% de las
personas de 65 años, incrementándose según avanza la edad,
hasta alcanzar cifras alrededor del 30% a los 85 años. A pesar de
su frecuencia, el diagnóstico de demencia no se suele realizar con
suficiente acierto. La enfer-medad no se detecta en una proporción
que oscila entre el 20 y el 70%, según los estudios, sobre todo en
los estadios precoces del trastorno. Asimismo, frecuen-temente, se
la confunde con los cambios propios de la edad avanzada.
La enfermedad de Alzheimer fue descrita por primera vez
por Alois Alzheimer, un neuropatólogo alemán, que en 1907 encontró
madejas neurofibrilares y placas en la corteza cerebral de una
mujer de 50 años que había muerto demenciada y cuyo
padecimiento se había caracterizado inicialmente por pérdida
progresiva de la memoria, cambios en la personalidad,
desorientación y deterioro global. Fué a partir de estas descripciones
que se designó con su nombre a un grupo de padecimientos
etiológicamente distintos que comparten respuestas y alteraciones
patológicas comunes: la demencia de tipo Alzheimer.
Esta común y devastadora afección cerebral, cuyo origen
todavía se desconoce, ocurre en todo el mundo, sin preferencia
9
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
Sintomatología:
Lenguaje
Por su carácter de afectación amplia del sistema nervioso
central, la sintoma-tología de la demencia es múltiple y puede
afectar al paciente de diferentes formas. El paradigma bajo el que
se han venido encuadrando los diferentes tipos de demencias
hasta hace poco es el de los déficit cognoscitivos. A pesar de su
frecuencia y gravedad, otros síntomas como los comportamentales
no han sido objeto de un estudio sistemático hasta muy
recientemente. Esto se debe al hecho de que, también hasta hace
poco tiempo, se ha venido disponiendo de tratamientos mucho
más efectivos para estos síntomas que para los cognitivos, por lo
tanto se puede dividir la sintomatología de la demencia en dos
grupos de problemas igualmente importantes:
1. Síntomas cognitivos como por ejemplo: memoria, afasia,
apraxia,agnosia.
2. Síntomas conductuales y psíquicos como por ejemplo: delirios,
deambulación cons-tante, hostilidad.
La interacción de estos diferentes problemas produce
como resultado en el paciente una alteración funcional que
es, en su conjunto e independientemente de la etiología, el producto
y la verdadera esencia de la enfermedad. Esta distinción entre
síntomas cognitivos y no cognitivos (psiquiátricos y del
comportamiento) tiene importancia tanto etiológica como clínica,
porque estos síntomas difieren en aspectos tan importantes como
el momento de la aparición en el curso de la evolución de la
enfermedad o el posible tratamiento.
Su trastorno se denomina afasia, y en el caso de las
demencias, ésta adquiere diferentes formas de gravedad dependiendo de la evolución. Se afecta tanto la capacidad de
comprensión del lenguaje, como la de expresarse adecuadamente.
En la demencia ocurren alteraciones tanto del lenguaje oral como
del escrito. El mutismo constituye el estadio final de este trastorno.
Praxias
Su trastorno se denomina apraxia y se manifiesta por la
dificultad de realizar movimientos de forma fina y coordinada. El
paciente puede, por ejemplo, tener dificultad en hacer gestos
habituales con las manos o con el rostro, vestirse ade-cuadamente,
etc. Un mayor deterioro traerá consigo incoordinación deglutoria
y finalmente una casi completa acinesia.
Gnosias
Su trastorno se denomina agnosia y consiste en una dificultad para
reconocer la información que llega a través de los órganos de los
sentidos (vista, oído, olfato). Esta incapacidad de procesar adecuadamente la información sensorial se aplica también para la
propiocepción, de modo que el paciente confunde la izquierda
y la derecha, así como las partes de su cuerpo y su situación en
el espacio. El lenguaje, las gnosias y las praxias se denominan
funciones cognitivas instrumentales y son claves para el diagnóstico
de determinadas demencias como la enfermedad de Alzheimer.
Otras funciones que suelen deteriorarse en el curso de un proceso
demencial son las siguientes:
•Orientación espacial y temporal:
La orientación temporal suele alterarse tempranamente y es, por
lo tanto, un buen indicador precoz de deterioro.
• Atención:
Su trastorno se denomina aprosexia. Los procesos atencionales son
claves para el adecuado funcionamiento cognoscitivo y son el
exponente de un correcto procesamiento de la información.
• Cálculo:
La acalculia se manifiesta generalmente por problemas al realizar
cálculo mental sin el apoyo del escrito, lo que puede observarse
en la dificultad para manejar adecuadamente el dinero.
• Capacidades ejecutivas:
Relacionadas principalmente con el lóbulo frontal y sus conexiones,
1. Síntomas cognitivos:
Los síntomas cognitivos están en la base de la demencia
y aparecen precoz-mente, aunque no siempre de forma evidente.
Son los principales causantes de la incapacidad funcional y por lo
tanto del deterioro de las habilidades de la vida cotidiana. Las
funciones superiores que con más frecuencia se alteran son las
más genuinamnete humanas en la escala zoológica, y se exponen
a continuación:
Memoria
Es la memoria reciente, aparejada a la dificultad de
aprendizaje de nueva información, la que se deteriora con mayor
precocidad.
10
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
su afectación se relaciona con la incapacidad de ordenar la
secuencia de actos que llevan a la ejecución material de un
pensamiento.
• Pensamiento, capacidad de juicio y abstracción: Se trata de
una afectación general que en el fondo, es el paradigma de la
propia demencia. Así, los pacientes pueden querer realizar actos
insensatos o fuera de lugar, no percibir la inadecuación de
determinados comportamientos según el contexto de un momento
dado o sobresimplificar los hechos y situaciones, no pudiendo
extraer conclusiones generales y quedán-dose con la información
concreta.
•Alucinaciones:
Ocurren alucinaciones en un 15-50% de los casos de
demencia. Las alucinaciones visuales son las más frecuentes,
aparecen hasta en el 35% de los pacientes. Las alucinaciones
auditivas oscilan entre el 1 y el 15%. La presencia de déficits
sensoriales pueden predisponer el desarrollo de alucinaciones.
Siguiendo el curso evolutivo las alucinaciones pueden irse haciendo
más frecuentes con el progreso de la enfermedad, aunque su
presencia no ha de implicar necesariamente un deterioro más
rápido. Ante la presencia de alucinaciones, siempre ha de
descartarse la posibilidad de que puedan estar causadas por una
enfermedad física concomitante o bien por el consumo de tóxicos
o medicación. Asimismo, es importante examinar las funciones
auditiva y visual.
• Falsos reconocimientos e identificaciones:
Esta sintomatología no ha sido objeto de estudio en el
marco de la demencia de manera generalizada. Se trata de
síntomas que están en la interfase de diferentes capacidades
cognoscitivas, como son las agnosias y los fenómenos delirantes,
por lo que en su clasificación no existe aún un acuerdo.
La prosopagnosia es la identificación errónea de personas familiares,
tomando a uno por otro. La queja acerca de la presencia de
extraños en la casa ha sido denominada huésped fantasma. También
puede darse la identificación errónea de sí mismos, por ejemplo en
el espejo, por lo que se ha designado como el signo del espejo. La
forma más frecuente de aparición parece ser la del huésped
fantasma, seguida del síndrome de Capgras (delirio de dobles).
• Síntomas afectivos: depresión o manía.
La presencia de deterioro cognoscitivo incrementa en tres
veces el riesgo de padecer una depresión. La prevalencia de
trastornos depresivos en la demencia es de al menos el 20-50%. Se
trata sobre todo de las denominadas depresiones menores. La
probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo es mayor en los
estadios más precoces, y va descendiendo según progresa la
enfermedad. En un porcentaje de entre el 5 y el 15% pueden
desarrollarse síntomas de manía, caracterizados por excitabilidad,
euforia o aumento del estado de ánimo, taquipsiquia y verborrea.
• Cambios de personalidad:
Los cambios en la personalidad son un fenómeno
generalizado de la demencia. Obedecen principalmente a
2. Síntomas psiquiátricos
y conductuales
Se trata de un grupo de síntomas de la mayor importancia
debido a que en buena medida determinan la calidad de vida
del paciente y la de sus familiares y cuidadores. Su aparición no
está ligada a la edad de comienzo de la demencia y pueden
aparecer de forma precoz, aunque lo más frecuente es que se
presenten en estadios medios y avanzados de la enfermedad. Se
observan en un 70-90% de los pacientes con demencia en algún
momento de su evolución, además de ser la primera causa de
estrés en los cuidadores.
• Delirios:
Se describen problemas delirantes en el 20-70% de los
casos. Los delirios pueden aparecer precozmente y a veces son
el primer síntoma de la enfermedad sin embargo son más propios
de los estadios avanzados. La temática delirante suele ser más
bien simple y el delirio, por lo general no alcanza elevados grados
de elaboración. El tema más frecuente parecer ser el de la sopecha
o certeza de robo, que puede presentarse en más del 60% de los
casos. Le siguen los delirios de sopecha, de referencia y la idea de
que hay extraños en casa. Pueden ocurrir distintos delirios de forma
simultánea hasta en un 75% de los casos o cambiar a lo largo de
la evolución de la enfermedad.
Los delirios paranoides de la demencia se han interpretado
como una respuesta adaptativa que resulta del progresivo deterioro
cognoscitivo y de la menor capacidad para interpretar de forma
adecuada la realidad.
11
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
esfuerzos adaptativos malogrados, así como a la progresiva
incapacidad de modular las respuestas antes los estímulos
desfavorables que la vida presenta cotidianamente. Tienden a
parecer en los estadios iniciales de la enfermedad y en casi la
totalidad de los pacientes. Los rasgos alterados de la personalidad
quese observan con mayor frecuencia son la dependencia,
desinhibición, apatía y egocentrismo. Una característica de los
estadios medios y avanzados es el temor a estar solos. Especialmente
marcados son los cambios de personalidad de la demencia frontal
que se presentan en una forma precoz y llamativa y que son
fundamentales para el diagnóstico.
• Trastorno de la actividad: vagabundeo o
deambulación constante.
Hasta en un 60% de los casos existe una tendencia a
caminar insistentemente tanto dentro del domicilio como fuera
del mismo. Este impulso se acentúa en no pocas ocasiones durante
la noche.
• Trastornos del sueño:
Muchos pacientes invierten el ciclo nictameral y presentan
insomnio por la noche y, consecuentemente, aunque no siempre,
somnolencia diurna.
• Trastornos del comportamiento:
Se incluyen en este apartado aquelas manifestaciones
que no pueden encuadrarse en los grandes grupos de síntomas
descritos previamente y cuyo comun denominador lo constituye
ser actividades conductuales perjudiciales no sólo para el propio
paciente sino para su entorno. Todos estos trastornos del
comportamiento tienden a aparecer en los estadios medios y
avanzados y en general resultan muy gravosos para los cuidadores.
Quizás el más frecuente sea la inquietud o agitación
psicomotora. La agresividad verbal (hostilidad, gritos, insultos) y
física también puede ser importante. En estadios relativamente
avanzados apare-cen una serie de comportamientos vocales
anómalos en forma sobre todo de gritos o lamentos, es preciso
prestar atención a estos síntomas, porque pueden ser indica-tivos
de molestias físicas como el dolor. Mucho menos frecuentes son
los trastornos de tipo sexual como la masturbación, los tocamientos
o la demanda sexual indis-criminada, aunque lo que realmente
ocurre con mayor frecuencia es la apatía sexual. Por último se
hace referencia a las conduc-tas ligadas con la alimentación
como son la pérdida de discriminación con respecto a lo que se
come o bien la alimentación conpulsiva o estereotipada como
sería querer comer solo un determinado alimento.En el extremo
puede aparecer la anorexia o negativa a comer.
• Incontinencia de esfínteres:
La incontinencia no suele presentarse en estadios precoces,
pero es una eventua-lidad que siempre aparece si la enferme-dad
progresa lo suficiente. En primer lugar es urinaria y luego fecal. Ante
la aparición de los primeros episodios de incontinencia es necesario
asegurarse de que no existe otra condición médica causante,
como por ejemplo urosepsis.
Consecuencias funcionales:
La interacción entre la sintomatología cognitiva y la no
cognitiva tiene como consecuencia la progresiva incapacidad
del paciente para realizar las actividades cotidianas que
acostumbraba a hacer antes del inicio de la enfermedad, así
como limitación para desarrollar actividades alteranativas o
emprender otras nuevas y en consecuencia la autonomía.
Criterios diagnósticos:
En la actualidad contamos con dos sistemas de diagnóstico
de difusión internacional , muy similares y que pueden ser utilizados
en forma indistinta. Estos sistemas son CIE-10 y DSM-IV.
Adicionalmente se disponede los criterios de NINCDS-ADRDA. Se
trata de una clasificación de origen neurológico, proveniente de
un comité para la estandarización del diagnóstico y la investigación
de la enfermedad de Alzheimer. Tiene también amplia difusión,
pero se centra fundamentalmente en dicha enfermedad.
Diagnóstico diferencial:
Las enfermedades principales con las que hay que hacer
diagnóstico diferencial del síndrome de demencia, son las siguientes:
• Trastornos selectivos de memoria en el anciano:
- Olvido benigno de la vejez
- Trastorno de la memoria asociado al envejecimiento
• Síndromes cerebrales difusos:
- Síndrome confusional agudo o delirium
• Síndromes cerebrales focales:
- Amnesia
- Afasia
- Síndrome parietal
- Síndrome frontal
12
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
• Patología depresiva
• Otras enfermedades psiquiátricas:
- Esquizofrenia
- Histeria
- Simulación
•Consumo de sustancias tóxicas o medicamentos.
Demencia subcortical: enfermedad de Parkinson
En la enfermedad de Parkinson primaria, se produce un
deterioro hacia la demencia con una frecuencia que oscila entre
el 20 y 50%. Clínicamente, la demencia de la enfermedad de
Parkinson es el paradigma de las denominadas demencias subcorticales. Su manifestación fundamental es la presencia conjunta de
trastornos motores y deterioro cognoscitivo. Otras formas de
demencia subcortical son la parálisis supranuclear progresiva y la
enfermedad de Huntington o el parkinson vascular. Clínicamente
se caracteriza por la presencia de inhibición, apatía, abulia,
enlentecimiento de los procesos del pensamiento, dificultades en
el manejo y resolución de problemas, así como uso de los
conocimientos previos. También pueden aparecer alteraciones
emcoionalesa como depresión, euforia o irritabilidad.
Hidrocefalia normotensa:
Se caracteriza por la instauración pro-gresiva de la triada
típica de: deterioro demencial de tipo subcortical, incontinen-cia
urinaria y trastornos de la marcha. Pueden aparecer también signos
piramidales. Asimismo se encuentra una importante dilatación de
los ventrículos laterales con una presión del LCR normal. El
tratamiento es quirúrgico.
Demencias del lóbulo frontal:
La degeneración del lóbulo frontal ostenta características
singulares que se manifiestan fundamentalmente por la aparición
de cambios en la personalidad, en el comportamiento social y en
la afectividad, junto al deterioro intelectual. Un exponente de las
demencias frontales es la enfermedad de Pick. Se caracteriza por
una atrofia frontal (y/o también temporal) y la aparición de cuerpos
de Pick en los cuerpos neuronales. Suele aparecer en personas de
edad no muy avanzada y en la actualidad carece de tratamiento.
Demencia en la infección por el VIH:
La infección por el virus de la inmuno-deficiencia humana
puede afectar al cerebro en estados avanzados de la enfermedad,
hasta el punto de producir un cuadro de deterioro demencial. Se
ha descrito una triada característica de esta situación clínica,
consistente en cambios cognoscitivos, cambios motores y cambios
conductuales aunque alguno de estos elementos puede faltar.
Demencia mixta:
El tipo más frecuente es la combinación de patología
vascular y enfermedad de Alzheimer, pero pueden darse otras.
Otras formas clínicas:
1. Demencia vascular:
Bajo este concepto agrupamos las formas de demencia
caracterizadas por la muerte neuronal derivada fundamentalmente
de procesos isquémicos o hemorrágicos. Estos procesos determinan
la presencia de múl-tiples infartos corticales o de la sustancia blanca
profunda. El concepto de demencia vascular incluye los de
demencia multi-infarto, demencia lacunar, enfermedad de
Biswanger y la angiopatía congofílica. La característica fundamental
de la demencia vascular es que sus síntomas dependen de la
localización de las zonas cerebrales dañadas, que suele ser irregular.
Adicionalmente pueden aparecer síntomas focales como signos
piramidales, debilidad espástica de los miembros, respuesta plantar
extensora, parálisis pseudobulbar o trastornos de la marcha.
Característica-mente, la demencia vascular tiene una instauración
más rápida respecto a la enfermedad de Alzheimer, con una progresión menos uniforme, un deterioro más bien escalonado y una
mayor fluctuación temporal de la sintomatología.
2. Demencia con cuerpos de Lewy:
Los cuerpos de Lewy son una de las características
histopatológicas típicas de la enfermedad de Parkinson. Estas
formaciones se encuentran también en casi un tercio de los
pacientes con enfermedad de Alzheimer; también es posible
encontrar casos con cuerpos de Lewy distribuidos difusamente en
la corteza cerebral, pero sin la histopatología de la enfermedad
de Alzheimer. Clínicamente, estas formas de demencia se
caracterizan por mostrar síntomas extrapiramidales del tipo rigidez,
bradicinesia, amimia, problemas de la marcha y caídas. El temblor
es mucho menos frecuente. La fluidez verbal esta disminuida y
también las capacidades visuoespaciales. Típicamente, es frecuente
la aparición de fenómenos alucinatorios visuales y delirios así como
la intolerancia que presentan a los neurolépticos clásicos y la falta
de respuesta a la medicación antiparkinsoniana.
13
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
Tratamiento
Principios generales:
El tratamiento de la demencia, como el de cualquier otra
enfermedad, debe ir encaminado a la corrección de la causa.
Los distintos procedimientos de exploración realizados durante el
proceso diagnóstico tienen como finalidad la caracterización del
síndrome, así como la búsqueda de una posible etiología reversible.
Así, la administración de hormona tiroidea o de vitamina B 12
puede revertir el proceso demencial en el caso del déficit de estos
compuestos. En otros casos, no podemos revertir el proceso, pero
sí limitar su avance, controlando los factores que condujeron al
deterioro. Es el caso de la demencia vascular, en la que resulta
fundamental disminuir los factores de riesgo y realizar actividades
preventivas que eviten la aparición de nuevos infartos, y por lo
tanto la destrucción de mayor tejido neuronal.
Desafortunadamente, el número y la frecuencia de las formas no
reversibles de demencia excede ampliamente al de las reversibles.
El paradigma de las demencias no reversibles es la enfermedad
de Alzheimer. A falta de tratamientos etioló-gicos, el manejo
terapéutico se basará en tres pilares:
1. Mejorar las capacidades cognoscitivas
2. Tratar los síntomas psiquiátricos y conductuales
3. Apoyar al paciente y sus familiares.
Tratamiento farmacológico de los síntomas cognoscitivos:
Hasta el presente se han ensayado múl-tiples tratamientos,
con poca efectividad clínica. Este panorama ha comenzado a
cambiar de forma sustancial con la llegada de los primeros fármacos
con capacidad de incrementar la neurotransmisión colinérgica
en la enfermedad de Alzheimer. Aunque existen varias maneras
de conseguir esto, la actual generación de fármacos lo hace
mediante la inhibición de la enzima encargada de la destrucción
de la acetilcolina, la acetilcolinesterasa. Los inhibidores de la
acetilcolinesterasa consiguen poner a disposición de la
neurotransmisión mayores cantidades de acetilcolina en la
hendidura sináptica, incrementando así la función colinérgica, lo
que ha demostrado que tiene un efecto directo sobre la mejoría
de las capacidades cognitivas. En la actualidad en México se
dispone de dos inhibidores de la acetilcolinesterasa, donepecilo
y rivastigmina; se trata de moléculas con estructura química distinta,
pero con mecanismo de acción similar. Otros medicamentos en
estudio de las que se podrá disponer en el futuro son, metrifonato
y galantamina. Las estrategias fundamentales de trata-miento que
se perfilan como factibles en el futuro relativamente próximo
incluyen: 1. Agonistas colinérgicos: agonistas muscarínicos y
nicotínicos como por ejemplo, xanomelina y melamelina.
2. Antioxidantes: vitamina E, ideberone.
3.Inhibidores de la monoaminooxidasa B: selegilina, lazabemida.
4. Antiinflamatorios: antiinflamatorios no esteroideos
(AINES), prednisona.
5.Hormonas: estrógenos, dehidroepian-drosterona.
6.Antiamiloideos: propentofilina.
En el caso de la demencia vascular, son de utilidad los
fármacos que previenen nuevos episodios de isquemia o infarto
cerebral o reducen su impacto. Entre ellos se incluyen los agentes
que reducen la viscocidad sanguínea, antiagregantes plaquetarios
como ácidoacetilsalicílico, antihipertensivos, calcioantagonistas,
IECA y citilcolina. La utilidad de estos medica-mentos en la
enfermedad de Alzheimer es ya más discutible, a pesar de que los
factores de riesgos vascular como la hipertensión se cuentan
también entre los factores de riesgo de esta enfermedad.
En la actualidad, las terapias adecuadas de los síntomas cognitivos
de la enfermedad de Alzheimer consiguen enlentecer o detener
teporalmente el curso de la enfermedad. Su efectividad es mayor
cuanto más ptrecozmente se inicia el tratamiento.
Tratamiento farmacológico de los síntomas no cognitivos:
El primer paso en el tratamiento de las alteraciones
conductuales es buscar una causa reversible de la que dependan,
y que pueda ser tratada sin la necesidad de psicofármacos. Se
pueden distinguir cuatro causas principales:
1.Iatrogénica, principalmente reacciones a fármacos.
2.Enfermedades agudas intercurrentes, especialmente infecciosas,
como la urosepsis.
3. Exacerbación de una enfermedad crónica preexistente.
4.Otras enfermedades psiquiátricas como la depresión.
Descartadas éstas y una vez clarificada la naturaleza primaria de
los síntomas, su tratamiento debería ser el resultado de la
combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas.
Los neurolépticos son, a menudo, los fármacos de primera elección.
Los trata-mientos no neurolépticos de los trastornos conductuales
incluyen la administración de benzodiacepinas, antidepresivos,
beta bloqueadores y antiepilépticos.
14
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
Uso de neurolépticos en ancianos:
Las personas de edad avanzada pueden beneficiarse del
tratamiento con neurolépticos en la misma medida que los jóvenes.
Sin embargo, es preciso tener en cuenta una serie de
consideraciones desde el punto de vista de la farmacología, que
posibilitan su empleo de una manera segura y adecuada.
También se han referido cambios relacionados con la
edad a nivel del neurorreceptor. Por ejemplo, en algunos estudios
en animales y humanos se sugiere que la densidad de receptores
para ciertos neurotransmisores como la dopamina, serotonina,
acetilcolina y las benzo-diacepinas disminuye con la edad. Así, la
reducción de la transmisión dopaminérgica en el anciano podría
contribuir al desarrollo de los efectos neurológicos y antipsicóticos
con menores niveles plasmáticos.
Efectos secundarios:
Clínicamente, los efectos adversos más frecuentes en las
personas mayores incluyen sedación excesiva, síncopes, caídas
secundarias a hipotensión ortos-tática, racciones anticolinérgicas,
síntomas extrapiramidales y discinesia tardía.
Neurolépticos convencionales:
Los neurolépticos típicos o clásicos se agrupan en varias
familias farmacológicas, fundamentalmente:
1. Fenotiacinas
2. Tioxantenos
3. Butirofenonas
Su característica común es un antagonismo potente de los
receptores dopaminérgicos, en especial los D2. En general puede
afir-marse que los neurolépticos clásicos son eficaces en los síntomas
psicóticos y conductuales de la demencia, aunque producen
efectos adversos con frecuencia, especialmente efectos
anticolinérgicos y extrapiramidales.
De los neurolépticos clásicos disponibles, puede decirse que todos
son equivalentes empíricamente en su eficacia clínica. El tratamiento
debería iniciarse con dosis bajas, por ejemplo, haloperidol 0.5-1.0
mg./día.
La dosis diaria puede aumentarse lentamente hasta alcanzar el
efecto terapéutico o la aparición de efectos adversos. Después
de obtener la respuesta deseada, la dosis se debería reducir
gradualmente hasta mantener al anciano con la mínima dosis
efectiva.
Antipsicóticos atípicos:
El advenimiento de nuevas moléculas con capacidad
antipsicótica, fruto de la inves-tigación en la esquizofrenia del
adulto joven, está llamado a revolucionar la terapéutica de los
trastornos psicóticos. Este beneficio, en relación con los ancianos,
se manifiesta en dos puntos fundamentales, en primer lugar, el perfil
de efectos secun-darios es claramente más favorable. Son
precisamente los efectos anticolinérgicos y extrapiramidales, a los
que los ancianos son especialmente sensibles, los que se han
logrado reducir notablemente con los nuevos antipsicóticos.
Además, existen evidencias de un efecto favorable sobre ciertas
capacidades cognoscitivas.
Risperidona
Es un derivado benzisoxazólico que muestra una importante
afinidad hacia los recep-tores 5-HT2, estando practicamente desprovista de efectos anticolinérgicos. En los ancianos, la vida media
de eliminación se prolonga, precisando ajustes de dosis a la baja.
Las dosis habituales oscilan entre 0.5 y 1 mg. Además de la indicación
en pacientes ancianos con formas primarias de psicosis, la
risperidona ha sido estudiada en las alteraciones psiquiátricas y
conductuales de la demencia. En general se encuentran efectos
beneficiosos con el tramiento con risperidona en más de la mitad
de los casos, siendo la agresividad el síntoma más sensible al
tratamiento con el fármaco. Los efectos secundarios se relacionan
con la dosis, siendo los más frecuentes: caídas, somnolencia y
agitación. Es importante vigilar, sobre todo en las fases iniciales del
tratamiento, la aparición de hipotensión arterial.
Benzodiacepinas:
Las benzodiacepinas son medicamentos útiles en el
tratamiento de los estados de ansiedad e insomnio, cualquiera
que sea la edad del paciente. Son fármacos sencillos de utilizar,
habitualmente eficaces y con un aceptable margen de seguridad.
En el caso del anciano con demencia, es preciso tener en cuanta
que las benzo-diacepinas se han vinculado a empeo-ramiento del
rendimiento cognitivo, por lo cual se han de evitar siempre que
sea posible. Adicionalmente, en enfermos con deterioro cerebral
orgánico, puede aparecer mayor ansiedad por un mecanismo
paradójico, en un determinado número de casos. Si a pesar de
todo, se decide la utilización de benzodiacepinas, se debe tener
en cuenta una serie de factores específicos del comportamiento
15
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
de estos fármacos en los ancianos. La edad avanzada impone
cambios en la farmacocinética de muchas de las benzodiacepinas.
La elección de la molécula adecuada es por lo tanto un factor
que reviste una importancia mucho mayor en el anciano que en
el adulto. En el caso, infrecuente por otra parte, de una
administración única aislada, puede usarse prácticamente cualquier
molécula, incluidas las de vida media más larga como el diacepam,
que tiene una velocidad de absorción algo mayor y por lo tanto
consigue un efecto más rápido. Sin embargo, si lo que se necesita
es una ansiólisis continuada, la elección de la benzodiacepina ha
de hacerse mucho más cuidadosamente y ha de recaer en
moléculas que modifiquen poco su metabolismo en la edad
avanzada como el loracepam o el oxacepam, o se debe aumentar
el período entre la administración de determinadas
benzodiacepinas de vida media de eliminación intermedia como
el alprazolam, cuya vida media, aunque prolongada por la edad,
no lo es de forma tan marcada como otras.Las dosis adecuadas
de benzodiacepinas en el anciano varían en función de diversos
parémetros, como la intensidad de los síntomas, la edad del
paciente, su peso y su grado de masa adiposa, así como su estado
físico y la presencia de enfer-medades acompañantes. La individualización del tratamiento para cada caso concreto es, como siempre
en psiquiatría geriátrica, la condición fundamental.
Antidepresivos:
La indicación fundamental de los antidepresivos en la
demencia es el tratamiento de los trastornos depresivos que pueden
aparecer en un momento u otro de su evolución. Pero no es la
única. Los efectos favorables de los inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS) sobre la impulsividad, observados
en otras circunstancias clínicas, pueden ser utilizados con relativo
éxito para tratar estados de agitación y agresividad en pacientes
con formas más avanzadas de demencia.
Asimismo, se han aprovechado deter-minados efectos
secundarios de algunos antidepresivos para el tratamiento de
síntomas comportamentales. Así, algunos antidepresivos de perfil
muy sedante pueden ser empleados para el tratamiento de los
trastornos de ansiedad, inquietud e insomnio, frecuentes en la
demencia. También los efectos negativos sobre la función sexual
de los ISRS se han usado para contener expresiones sexuales
exageradas o inadecuadas.
Dada la demostrada relación entre déficit colinérgico y
enfermedad de Alzheimer, es conveniente evitar si es posible los
antidepresivos tricíclicos o heterocíclicos, debido a sus efectos
anticolinérgicos. Los medicamentos de primera elección serían los ISRS
o la venlafaxina, que no tienen practicamente efectos sobre la
neurotransmisión colinérgica. La única excepción la constituye la
demencia ligada a sintomatología parkinsoniana, ya que los ISRS pueden
aumentar los fenómenos extrapiramidales, como rigidez o temblor. En
estos casos, sería preferible la utilización de los tricíclicos.
Tratamiento no farmacológico:
El tratamiento no farmacológico de las complicaciones
psiquiátricas y funcionales consiste en una combinación de abordajes
estructurados, técnicas específicas aplicadas a problemas concretos
y una buena dosis de intuición y creatividad del cuidador para reaccionar
a las situaciones que se van presentando. En general, todas las formas
de tratamiento farmacológico deben iniciarse tras haber realizado los
tres pasos siguientes:
1. Buscar los antecedentes del comporta-miento, como
aquello que lo pone en marcha
2. Estudiar el comportamiento en sí.
3. Examinar sus consecuencias.
Principios generales del tratamiento no farmacológico:
• Corregir los déficits sensoriales
• No enfrentarse al paciente
• Buscar el nivel óptimo de autonomía
• Simplificar el entorno y las costumbres
• Estructurar y regularizar las actividades
• Sugerir las cosas de forma variada y diferente
• Repetir siempre que sea necesario
• Guiar y demostrar cómo se hace
• Reforzar los comportamientos adecuados
• Reducir las opciones para implificarle la elección
•Estimulación óptima que permita la mejora pero no
irrite o afecte
•Detectar y usar capacidades en que sea especialmente
hábil
•Reducir la ansiedad y la depresión
• Distraer o pasar a otra actividad en caso de que la
que se realice produzca angustia.
15
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
Terapias no farmacológicas estructuradas:
Se han desarrollado una serie de tratamientos formales,
que persiguen mejorar los síntomas de la demencia, fundamentalmente los de tipo cognitivo. Su aplica-ción requiere personal
especializado en centros específicos para ello.
Las principales terapias estructuradas no farmacológicas en la
demencia, son las siguientes:
• Clínicas de memoria
• Terapia de orientación de la realidad
• Terapia de reminiscencia
• Terapia de validación
• Terapia de resolución
Asistencia familiar e institucional:
La mayoría de las demencias, y la enfermedad de
Alzheimer en particular, evolucionan de forma relativamente lenta.
Si no hay complicaciones médicas graves intercurrentes o
accidentes, su curso se prolonga durante años. El carácter progresivo
de la enfermedad va imponiendo cargas cada vez más penosas
a las personas del entorno. Se calcula que el tiempo medio de
cuidado de un demente en la familia es de 8 horas de trabajo
semanal remunerado y de 50 horas de trabajo familiar no pagado.
El apoyo y asesoramiento a la familia es fundamental. Las familias
necesitan información tanto como el paciente atención médica.
Ya que la evolución es predecible con cierta aproximación, es
necesario comunicar a las personas del entorno del paciente los
acontecimientos venideros, para que puedan estar preparadas
para afrontarlos. No se trata de enumerar la lista de calamidades
que pueden ocurrir, ya que no todas ocurrirán y hacerlo resulta
desmoralizador, sino de dosificar la información sin omitir los aspectos importantes que deben ser previstos. Esta información también
le resultará útil a la familia para detectar precozmente determinados
cambios, como por ejemplo, los síntomas psiquiátricos.
Entre el cuidado no profesional que puede proporcionar la familia
y el internamiento a tiempo completo en una residencia asistida,
existen diversos dispositivos que pueden proporcionar una valiosa
ayuda, como por ejemplo:
1. Cuidador directo al paciente en su domicilio
2. Centro de día
3.Hospitalización completa breve
4. Hospitalización de respiro
5. Residencia no asistida
6. Residencia asistida.
Frente a estas alternativas, que no siempre están
disponibles o se usan, es conveniente avisar a la familia de los
riesgos que conlleva repartir el cuidado del paciente entre distintos
familiares por turnos. Aunque en ocasiones sea inevitable, los
esfuerzos de adaptación del paciente a un entorno cambiante
suele tener un impacto sumamente negativo para su enfermedad.
Las instituciones
El ingreso en una residencia es un hecho que depende
de múltiples factores, y ocurre, antes o después, en un considerable número de pacientes. Entre los factores que predicen la
institucionalización se encuentran los siguientes:
1. Edad avanzada
2. Síntomas psiquiátricos marcados como
comportamiento agresivo y delirios.
3. Incontinencia
4. Pacientes solteros o viudos
5. El cuidador es una hija o un hijo (sobre todo si trabaja)
6.Cuidador con escasa salud o gran carga personal o familiar
7. Uso importante de instancias de salud o sociales
8. Marcada incapacidad funcional (actividades de la
vida diaria)
9. Escaso nivel cognitivo antes del comienzo de la enfermedad
10. Muerte del cónyuge
11. Hospitalización
12. Institucionalización previa
El momento adecuado para el ingreso en una residencia
también depende de diversos factores relacionados tanto con la
gravedad de la enfermedad o su estadio evolutivo, como con la
disponibilidad de recursos asistenciales y familiares. Es conveniente
que se realice un seguimiento del paciente para que el ingreso no
ocurra ni demasiado pronto ni demasiado tarde.
Muchos pacientes no son institucionalizados. Sin embargo, está
claro que el ingreso en una residencia no ha de verse tampoco
como una señal de fracaso o una circusntancia necesariamente
negativa. Con gran frecuencia, el nivel de cuidados necesarios
en las fases avanzadas de la enfermedad no puede ser alcanzado
por la familia y la atención profesional en una residencia resulta
ser la mejor opción.
17
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
Trastorno afectivo en el anciano
Dra. Margarita Becerra Pino
Clasificación de los
trastornos afectivos
Muchas veces es difícil diferenciar el proceso de
envejecimiento de la enfermedad; en ocasiones no es fácil
determinar donde termina lo fisiolÛgico o donde empieza lo
patolÛgico en el anciano. De ahí la importancia de señalar ciertas
caracterÌsticas de las enfermedades en el anciano.No existen
enfermedades propias del anciano. Las enfermedades de los
jóvenes también pueden ser padecidas por el anciano, lo que
cambia no es la enfermedad sino :
• "Terreno" donde se asienta la enfermedad (organismo disminuido
en sus defensas y en su capacidad de adaptaciÛn y de reserva).
• Las situaciones en que se presenta la enfermedad repercusiones
funcionales, psíquica y social.
Es difícil encontrar ancianos que no presenten
enfermedad. Aunque en estudios longitudinales (1) se ha
encontrado hasta el 80% de los ancianos, si se les pregunta
directamente solo el 50% de ellos refiere enfermedad. Por otro
lado, es habitual que un anciano presente más de una enfermedad.
Como consecuencia de esta pluripatología no es raro encontrar
un anciano que consuma m·s de 4 o 5 fármacos diferentes; adem·s,
el 10 al 15% se automedican abusando principalmente de
analgésicos y tranquilizantes y por lo menos el 50% no realiza
correctamente el tratamiento prescrito por el médico. Finalmente
las enfermedades en este grupo etareo suelen ser oligosintomáticas.
La depresión en los ancianos es un trastorno escasamente
diagnosticado y poco tratado. Con frecuencia se presenta de
forma indirecta o encubierta bajo múltiples quejas de tipo somático
que la enmascaran. En otras ocasiones la depresiÛn asociada a
procesos org·nicos también puede hacer que los síntomas de
patología orgánica sea poco evidente.
El objetivo de esta monografía es proporcionar
información sobre como reconocer, detectar y tratar adecuada
y oportunamente la depresión en el anciano y de esta manera,
evitar complicaciones como desnutrición, infecciones y suicidio
o bien, que el trastorno afectivo evolucione hacia la cronicidad
y resistencia. Es importante sensibilizar y formar al equipo de salud
de atención primaria sobre este padecimiento, ya que un número
elevado de ancianos con depresión acude a solicitar ayuda a los
médicos de primer nivel.
Los trastornos afectivos pueden ser caracterizados por
ánimo abatido (depresión) o ánimo exaltado (manía). Si estos
estados afectivos se presentan alternados o combinados, se les
denomina: trastorno bipolar. (2)
La psiquiatría se ha preocupado en los últimos años de la
clasificación de los trastornos afectivos. Habitualmente se utilizan
dos sistemas de diagnóstico que aparecen en el cuadro 1 y 2. En
la práctica clÌnica, predominan ciertos sÌndromes: (3)
• La enfermedad depresiva mayor equivale, en lÌneas generales,
a la categorÌa conocida previamente como depresión psicótica,
endógena (melancólica) y atípica.
• Las enfermedades depresivas menores quedaban antes
englobadas dentro del grupo, conocido con el desafortunado
epÌgrafe de depresión neurótica, y se presentan frecuentemente
asociadas a la ansiedad.
• Un estado crónico de depresión es observado a menudo en los
ancianos.
Este tipo de depresión es similar a la distimia, originalmente descrita
en población más joven. Este trastorno lentamente progresivo
puede no ser reconocido como una enfermedad en los ancianos
y atribuirse erróneamente al propio envejecimiento.
• Finalmente la depresión puede ser secundaria a enfermedades
físicas, incluida la demencia.
Debido a que los trastornos manÌacos son mucho menos frecuentes
que los depresivos en la vejez en este texto se abordarán aspectos
relacionados exclusivamente con la depresión.
EpidemiologÌa
Las tasas de depresión en los ancianos (tanto la
prevalencia como la incidencia) dependen tanto de las
poblaciones estudiadas como de las definiciones de depresión
utilizadas. Los estudios epidemiológicos todavía no han podido
proporcionar información confiable en relación al aumento de la
incidencia del trastorno depresivo en las personas de mayor edad.
Aunque un número importante de ancianos tiene sÌntomas
significativos de depresión, la prevalencia de trastorno depresivo
mayor es muy similar a la observada en la población más joven.
Los estudios realizados en comunidades de México y otros paises
(2,3) reportan sÌntomas de depresiÛn que oscilan entre 15 y 27%;
18
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
la prevalencia de trastorno depresivo mayor es inferior (<4%). Las
tasas de depresión mayor no muestran una diferencia marcada
entre sexos, aunque los sÌntomas de depresión son considerablemente más frecuentes en mujeres. (6)
En la población hospitalaria por lo menos un 25% de los
individuos presenta trastornos del afecto diagnosticables; entre 40
y 50% de los ingresos a hospitales psiquiátricos son originados por
trastornos depresivos (2). Aunque otros autores manifiestan que la
medida de las tasas de depresión en los ancianos hospitalizados
es difÌcil, ya que a menudo sufren graves enfermedades físicas,
algunos estudios demuestran que cerca de la mitad de dichos
pacientes presenta algún signo de depresión (1,3). La enfermedad
física está relacionada con tasas altas de depresión en cualquier
grupo de edad, aproximadamente entre 20 y 35% de los pacientes
médicos hospitazados van a presentar sintomatologÌa depresiva
(2). La razón de la discrepancia entre la prevalencia de la depresión
en los distintos escenarios, comunidad o institución, no está del
todo clara. En gran parte, los ancianos que residen en la comunidad,
representan una población "sobreviviente" más sana, mientras que
los que viven en residencias o sanatorios, están seleccionados por
una alta morbilidad física y mayor vulnerabilidad psíquica. (7)
más importante afectan a la autoestima y al nivel de vida (10) .
Las enfermedades físicas originan deficiencias en la motilidad y
pérdida de la capacidad de autocuidado. A todo ello se une el
miedo a padecer enfermedades, a las caídas y a convertirse en
una carga a los que le rodean.
La falta de sueño y el dolor crónico con frecuencia
precipitan la depresión, además sÌntomas menos frecuentes
(acufenos o prurito) pueden llegar a predominar en los ancianos
y causar episodios depresivos graves y de difÌcil tratamiento.
Existen mecanismos directos que producen síndromes
depresivos (3). Los accidentes cerebrovasculares se asocian con
una alta incidencia de depresión mayor (20 - 24%) particularmente
en personas de edad avanzada (3). La depresión es más frecuente
en aquellas personas con lesiones más extensas y que presentan
incapacidad funcional más grave. Otros enfermedades se asocian
con depresión como son la enfermedad de Parkinson, enfermedad
de Alzheimer, algunos carcinomas (pancreas, pulmón o cerebro),
anomalÌas tiroideas o suprarrenales y la ingesta de fármacos.
Un aspecto de gran interés que despierta atención considerable
es el que plantea si el cerebro de una persona mayor es más
vulnerable a la depresión. Algunos estudios sugieren que la depresión
en los ancianos puede ser resultante de un proceso
neurodegenerativo, asÌ como la depresión puede ser un síntoma
de demencia. Mientras que se acepta la existencia de una
vulnerabilidad genética de la depresión, esta asociación tiene
menos peso en los pacientes ancianos.
Por otro lado, existen evidencias de reducción en la actividad de
los sistemas noradrenergicos, serotoninergicos y dopaminergicos
que actuan en el cerebro, dependiente de la edad (3, 11). La
función serotoninergica en especial, reduce su actividad a la mitad
en las personas mayores de 80 años comparada con la de las
personas de 60 años. También se han sugerido cambios
neuroendocrinos como factores modificadores de la vulnerabilidad
a la depresión y el control regulador hormonal puede estar alterado
en los ancianos (3) .
Etiología
Los ancianos están expuestos a muchos factores
relacionados con el riesgo de padecer depresión. El incremento
de las enfermedades físicas, los factores psicosociales y el propio
envejecimiento cerebral contribuyen en gran medida a la alta
prevalencia de la depresión. (8)
La relación entre las enfermedades fÌsicas y el ánimo depresivo es
compleja y bidireccional. Al igual que la enfermedad fÌsica crónica
empeora y el pronostico de la depresión, tambión la enfermedad
depresiva puede contribuir a un pronostico negativo sobre los
problemas físicos de salud. Las enfermedades físicas causan
morbilidad depresiva indirectamente (9). La experiencia clínica
apoya más que la seriedad del problema médico o la propia
amenaza para la vida, lo que realmente daña a la salud mental
de los ancianos son aquellos aspectos de las enfermedades físicas
que producen pérdidas, los que conducen a padecer situaciones
que afectan el estado de ánimo en forma negativa.
Las pérdidas en la vejez no son sólo las que, de forma obvia, se
deben a la jubiliación o la viudez, sino que también y de forma
Cuadro Clínico
La depresión como síndrome se refiere a un cortejo de
signos y síntomas que acompañan al afecto depresivo. Los más
frecuentes son trastornos del sueño y del apetito (incremento o
disminución), ansiedad, retardo o agitación psicomotora, pérdida
19
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
del interés, apatÌa, anhedonia, pesimismo, aislamiento, irritabilidad,
deseos de muerte, sentimientos de culpa, fatiga, disminución de
la energía, dificultad para tomar decisiones y alteración del
funcionamiento cognoscitivo; la atención y memoria son las
funciones más afectadas (2).
Apreciar una menor energía requiere aproximarse a los
ancianos de forma diferente, ya que este menor nivel de actividad
va unido invariablemente al paso de los años. Un cambio reciente
o una sensación constante de agotamiento o anergia, incluso en
períodos de descanso, con frecuencia son indicadores certeros.
Ese menor disfrute de las situaciones (anhedonia) no es normal en
los ancianos, a pesar de los prejuicios de los jóvenes, para detectarlo
ayuda identificar primero aquellos aspectos de la vida que
normalmente disfruta el paciente. Por ejemplo ver la televisión,
recibir visitas, la compañía de los miembros más jóvenes de la
familia, etc. La evolución de la depresión puede ser muy lenta,
especialmente en los más viejos, con una apariciencia muy similar
a la distimia. Con respecto al insomnio, es importante tener presente
que el anciano necesita menos horas de sueño (aunque no todos
los autores están de acuerdo) y puede despertarse por ejemplo,
a causa de la nicturia. El tratamiento adecuado a seguir en estos
casos, requiere de prestar atención para seguir las mínimas normas
de higiene del sueño antes de iniciar el tratamiento farmacológico.
El deterioro en el cuidado personal y el cambio en los hábitos
alimenticios o la pérdida de peso pueden ser los indicadores más
precoces de depresión, aunque también pueden ser síntomas
iniciales de una demencia por lo que la valoración cognoscitiva
de los ancianos con depresión nunca debe omitirse. El deterioro
congnoscitivo que algunos presentan cuando están deprimidos
puede ser un indicador de demencia incipiente o formar parte del
mismo cuadro depresivo. La persistencia de este deterioro después
de seis meses de tratamiento antidepresivo indica la necesidad
de evaluaciones posteriores.
Finalmente, los síntomas psicóticos y las depresiones severas en los
ancianos pueden ser dramáticas. Se han descrito ideas delirantes
de culpa o ruina, o delirio sobre los órganos internos que se perciben
enfermos, corrompidos o aún desapercibidos (delirio nihilista),
aunque raramente se ven fuera de los hospitales.
En los adultos mayores la depresión puede presentarse
también de otras maneras. En la depresión agitada los pacientes
presentan hiperactividad, acatisia, movimiento continuo,
retorcimiento de las manos y en ocasiones, insomnio. Esta
presentación es particularmente difícil para los familiares y la pareja,
lo que exige apoyarles y proteger su propia salud a través de
asesoramiento.
En otras presentaciones coexisten sÌntomas somáticos y
psiquicos de la ansiedad con la depresión, aunque la primera suele
dominar el cuadro clÌnico. La depresión emnascarada es un término
bastante arcaico, pero parece poder aplicarse correctamente a
un grupo de ancianos con depresión. La depresión en los últimos
años de la vida se puede enmascarar bajo un semblante sonriente
y en apariencia feliz. La depresión puede permanecer oculta por
quejas y signos somáticos.
Complicaciones
El suicidio es una de las complicaciones más temidas
de la depresión; el 25% de todos los suicidios ocurre en personas
mayores de 65 años. (2)
La situaciÛn de un varón anciano viviendo solo que haya enviudado
recientemente, que sufra depresión y posiblemente abuse del
alcohol (hecho que puede pasar desapercibido), debería indicar
al médico la necesidad de prestar mucha atención a la posible
intención suicida. (3)
Detectar el riesgo de suicidio en un anciano que
padezca depresión y en aquellos que sufran enfermedades físicas
crónicas, se convierte en un objetivo de importancia crÌtica.
Valoración en el anciano
La identificación del problema es el primer paso para
el abordaje adecuado de la depresión aunque no siempre, o
incluso con frecuencia, conduzca a la resolución completa y
apropiada de la enfermedad después de un tratamiento correcto.
La historia clínica de un paciente con depresión es el aspecto más
importante de la evaluación ; existen siete puntos principales que
deben ser valorados en cada caso.
Deberá practicarse rutinariamente el examen físico
sistemático de los síntomas principales, además, el paciente debe
ser valorado en relación a su estado nutricional y de hidratación
debido a que puede no ser capaz de mantener una alimentación
adecuada y toma de líquidos antes de la presentación de la
sintomatologÌa. Por otro lado, los pacientes ancianos son
extremadamente vulnerables a trastornos del metabolismo,
20
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
infecciones, desnutrición. Por esta razón, así como para descartar
otros problemas médicos, deben realizarse exploraciones
complementarias fundamentales en los ancianos.
Además de todo lo anterior es conveniente realizar examen mental
asÌ como valorar si existe daño orgánico. (12)
enfermo por parte de la familia y para el control de los efectos
secundarios de la medicación y del mal cumplimiento. El cuidador
primario (pareja, hijo, hermano, etc.) del paciente deprimido no
debe ser olvidado, tanto como parte importante del proceso de
mantenimiento de recuperación, como por persona misma,
vulnerable a la depresión.
La gericultista, terapeuta ocupacional o la trabajadora
social es capaz de valorar el ambiente familiar y asegurarse de la
adaptación para el mantenimiento de las máximas funciones en
personas débiles o fÌsicamente incapacitadas. La terapia
ocupacional es el componente más importante de la asistencia
en el hospital de dÌa y su actuación va, desde incrementar el
ejercicio físico y la movilidad por medio de actividades
estructuradas, hasta realizar grupos terapeúticos.
El o la psicólogo (a) tiene una importante función a la hora
de aplicar terapias cognitivo-conductuales si están indicadas o
bien otras técnicas psicoterapéuticas individuales o de grupo.
Algunos tienen entrenamientos especializados para valorar
alteraciones neuropsicológicas a través de pruebas y brindar ayuda
para el diagnóstico diferencial.
Pronóstico
Hoy en dÌa con los avances de las neurociencias y el
conocimiento de nuevas técnicas de tratamiento, existe mayor
optimismo en el pronóstico de la depresión en la vejez. La evolución
de la depresión en el periodo tardÌo de la vida no es muy diferente
a la de la depresión en los más jóvenes. La mayor parte de los
pacientes se recuperarán y permanecerán estables un año más
tarde. De aquellos que recaigan, la mayoría permanecerán la
mayor parte del tiempo activos y en buen estado. No es de extrañar
que los peores resultados estén asociados con un episodio inicial
más severo, y con enfermedades fÌsicas crónicas. Sin duda alguna,
el tratamiento afecta el pronóstico, tanto a la recuperación del
episodio inicial como al mantenimiento de las recurrencias
posteriores. Proporcionar un tratamiento inicial adecuado es esencial
y, en caso de episodios depresivos más severos, es posible que se
necesite utilizar terapia electroconvulsiva (TEC). (3)
Terapéutica farmacológica
Tratamiento
Durante más de 30 años, la teoría aceptada para explicar
las bases biológicas de la depresión ha sido la "hipótesis
monoaminérgica de la depresión". Esta teoria propone que la
depresión es causada por un déficit de alguna de las tres monoaminas
biogénicas; serotonina, noradrenalina y/o dopamina. (13)
Los antidepresivos (ADs) act˙an a este nivel, la elección
de un antidepresivo (AD) deberá ser dictada según la experiencia
clínica del médico a cargo del tratamiento y su familiaridad con
la gama de ADs disponibles. En general, no ha podido demostrarse
una clara superioridad de una familia de fármacos sobre el resto,
en términos de eficacia. La elección de un AD para un paciente
en particular, por lo tanto, involucra a quien lo prescribe en la
necesidad de considerar la relación riesgo/beneficio de cada
tratamiento. Los cuatro factores claves a considerar son : eficacia,
tolerancia, seguridad y potencial de interacciones farmacológicas.
1.- Eficacia : la primera elección debería ser la de un compuesto
que haya demostrado su eficacia. Los ADs tricíclicos y los productos
más recientes, son igualmente efectivos en el tratamiento de la
depresión en los ancianos.
La mayorÌa de los enfermos ancianos con depresión
pueden ser evaluados y tratados por el médico de primer nivel, sin
recurrir a los servicios de psiquiatría. En caso de dudas en el
diagnóstico, de episodios depresivos moderados o severos, y en
caso de una problemática múltiple social y física, se debe siempre
tomar en consideración la necesidad de acudir al especialista. El
psiquiatra y el médico de primer nivel o el de "cabecera" deben
valorar la severidad del trastorno depresivo, evaluando posibles
factores etiológicos y desencadenantes y revisando los efectos de
los tratamientos aplicados con anterioridad. La valoración de la
red de apoyo y del riesgo de suicidio, pueden también realizarse
en este momento.
El equipo de salud interdisciplinario es de gran utilidad para brindar
tratamiento integral tanto en la fase aguda como durante el
mantenimiento de la recuperación y control de las recaídas.
La asignación de una enfermera psiquiátrica comunitaria es
importante, particularmente, en los primeros momentos del
tratamiento, cuando puede ser de mayor dificultad el manejo del
21
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
Bibliografía
2.- Tolerancia : Los ancianos son particularmente sensibles a los
efectos secundarios de los fármacos y peligrosamente vulnerables
a cualquiera de las consecuencia de dichos efectos. El perfil de
los efectos indeseables de los ADs inhibidores selectivos de la
recaptura de la serotonina (ISRS) los hacen ser mejor tolerados por
la mayoría de los pacientes y esto puede conducir a un mejor
cumplimiento. Sin embargo, en determinados pacientes, los
relativamente efectos secundarios menores como náusea o
ansiedad, pueden reducir el cumplimiento.
3.- Seguridad : Algunos ADs son peligrosos si se ingieren en dosis
excesivas, este hecho debe tenerse en cuenta cuando se prescriben a pacientes con riesgo de suicidio o con historia de sobredosis.
Los nuevos compuestos son, sin duda alguna, más seguros en caso
de sobredosificación.
4.- Potencial de interacciones farmacológicas: Los ADs,
especialmente los tricíclicos tienen un amplio perfil farmacológico
y las interacciones con otros fármacos pueden, por lo tanto, ser
un problema. Esto ocurre especialmente en los ancianos, quienes
a causa de una patología múltiple, reciben a menudo diferentes
prescripciones y variados tipos de fármacos. Los nuevos productos
presentan menos problemas de interacción.
Los estudios llevados a cabo en ancianos, han demostrado un
beneficio indudable del tratamiento a largo plazo para prevenir
recaídas en la depresión. El tratamiento después de un primer
episodio deberÌa continuar durante al menos de 4 a 6 meses tras
una recuperación de los síntomas y algunos estudios indican que
incluso por periodos superiores a dos años.
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22
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
Delirium
Dr. Héctor Fernando Izquierdo Pellón
Introducción
Se presenta aquí un breve resumen para actualizar y
destacar los aspectos más importantes, a nuestro juicio, de la
biología, clínica y manejo del delirium en adultos mayores, orientado
primariamente a profesionistas que dan atención de salud de
primer nivel en nuestro medio y que no pretende (ni podría) ser
exhaustivo. Para una revisión más amplia (recomendable inclusive
pero no exclusivamente para psiquiatras, neurólogos, internistas y
por supuesto geriatras, recomendamos revisar la bibliografía
referida al final del texto, citas recientes de MEDLINE, así como un
manual y una página Web de próxima aparición.
Es curioso que aunque esta condición y otras
relacionadas son bien conocidas prácticamente desde que el
hombre es hombre, su definición nosológica precisa apenas se ha
logrado en los últimos años y aún es incompleta, no tanto por el
avance tecnológico como por el análisis objetivo de su presentación
y características. Ya en las mitología y registros históricos más
remotos se refiere la aparición de alteraciones agudas y transitorias
del pensamiento y funciones intelectuales durante enfermedad
general seria, dándole al principio explicaciones mágico/religiosas;
es el caso del toloache (equivalente mesoamericano de la
belladona) en la tradición prehispánica y popular mexicana. Al
menos desde Hipócrates (y probablemente desde mucho antes)
se ha buscado evidencia de daño orgánico (cerebral) para explicar
estas manifestaciones. La referencia más antigua del término
delirium nos viene de Celso en el siglo I, pero a través de los años
y aún a la fecha se han empleado decenas de denominaciones
(v.g., tifo, confusión, obnubilación, pseudosenilidad, demencia
transitoria, estado confusional agudo, falla cerebral aguda, psicosis
orgánica, estado crepuscular, amencia) por demás imprecisas e
indefinidas. A principios del siglo XIX se hace la descripción aún
clásica del Delirium Tremens en alcohólicos (si bien atribuido a
abuso y no a abstinencia). Sin embargo, dado que los términos
CONFUSIÓN y relacionados han sido por tradición CONFUSOS,
empleados e interpretados arbitraria y subjetivamente por cada
clínico, su descripción y clasificación siguieron siendo CONFUSAS,
inclusive en las primeras versiones del Manual Diagnóstico y
Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-I en 1952
y DSM-II en 1968) hasta fines del siglo XX, reintroduciéndose el
término en el DSM-III, caracterizándose en el DSM-III-R (1983) y con
la definición operativa vigente apenas en el DSM-IV (1994), en
gran medida gracias al desarrollo de la Geriatría, especialmente
los trabajos pioneros de Lipowski e Inouye.
Definición y cuadro clínico:
Descriptivamente, delirium en latín significa “extravío”,
evitándose la forma castellanizada (“delirio”) no por pedantería
sino para evitar confusión con “idea delirante”, signo que de hecho
NO es característico del delirium (nótese que no hay equívoco en
inglés, pues “idea delirante” = “delusion”); restringido antes a la
variedad agitada del síndrome, hoy se emplea para todas sus
variantes. Como todos los síndromes (“conjunto de signos y/o
síntomas”) mentales orgánicos, es condición indispensable su
atribución a daño cerebral específico, excluyéndose por definición
cuadros similares atribuidos a trastornos funcionales (v.g., el mal
llamado “delirio maníaco”). Aunque puede presentarse virtualmente
cualquier alteración cognitiva o conductual, el signo capital (sine
qua none) es la reducción de la capacidad de mantener y dirigir
la atención sobre los estímulos ambientales (hipoprosexia),
manifiesto habitualmente por la necesidad de repeticiones
frecuentes y respuestas retrasadas durante el interrogatorio del
paciente, en grado suficiente para ocasionar desorganización de
su pensamiento (trastorno del curso y/o contenido), a su vez
manifiesto habitualmente por lenguaje vago, irrelevante y/o
incoherente) acompañado con frecuencia por disminución del
alerta (función clínica y fisiológicamente muy relacionada a la
atención), desde el letargo hasta el coma. Otras alteraciones
neuropsicológicas son en términos generales secundarias a las
anteriores y extremadamente variables, aún en un mismo paciente;
los más característicos son hiper o hipoactividad psicomotriz
(aproximadamente en proporciones equivalentes, siendo aún
controversial su significación clínica precisa), alucinaciones y otros
trastornos de percepción (menos comunes que en jóvenes, en
general simples, predominando visuales, luego táctiles y raramente
auditivas), desorientación (primero temporal y luego espacial),
deterorio memoria (especialmente reciente, similar a demencia)
y disomnia (básicamente fragmentación e inversión del ciclo sueñovigilia) Precisamente la otra característica sine qua none del delirium
es su curso clínico: aparición súbita y brusca y fluctuación significativa
durante períodos breves, habitualmente horas, a veces días.
Corolario de lo anterior es que sea inherentemente un diagnóstico
dinámico : quien esta en delirium a una hora dada puede no
23
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
estarlo a la siguiente. Si bien otras funciones cognitivas son difIciles
de evaluar, son frecuentes (según la severidad del cuadro) las
disgrafias y apraxias constructivas. Es notable que el delirium por
sí mismo carece casi totalmente de signos neurológicos no
psiquiátricos, con la importante excepción de temblor fino distal
(asterixis) en especial pero no exclusivamente en encefalopatías
hepática y urémica. A veces, sobre todo en delirium por abstinencia,
pueden haber convulsiones, requiriendo juicio clínico distinguir si
son causantes o simples acompañantes del síndrome. En el anciano
hospitalizado o institucionalizado, el delirium suele precipitar otros
síndromes geriátricos, especialmente incontinencia, caídas y/o
inmovilidad, y si es persistente incrementar la carga al cuidador.
Otras alteraciones clínicas y paraclínicas (excepto enlentecimiento
difuso del EEG) deben ser consideradas consecuencia del
padecimiento de base y/o comorbilidad. Un modelo prático y
simple de delirium es el recuerdo de cualquier episodio personal
de ebriedad franca que hayamos tenido (o bien alguien próximo
a nosotros, caso de ser abstemios)
la regla es que sean varios los padecimientos (y tratamientos)
contribuyentes; además, cada uno de ellos puede operar por
múltiples mecanismos. Si bien se ignora el mecanismo exacto de
muchas causas de delirium, en algunas de ellas se ha podido
evidenciar lesión neuronal directa (encefalopatía) sin progresión
a muerte celular (pero a menudo con la potencialidad de hacerlo);
hipoxia, hipoglucemia, hipo e hiperosmolaridad,
hipertensihipotiroidismo, deficiencia de tiamina, niacina o B12 por
cualquier mecanismo; se acepta actualmente que la mayoría del
resto de los casos (más comunes) se encontrarían alteradas (por
defecto o exceso) las vías de uno o más neurotransmisores, los más
estudiados se refieren en el cuadro siguiente:
Epidemiología y complicaciones:
Al ser característico de pacientes con enferemedades agudas
y severas, el delirium es característicamente de alta prevalencia
e incidencia en población hospitalizada (hasta más del 50% en
algunas series; de hecho es útil como indicador de calidad de
atención), menos común en unidades de larga estancia y
relativamente raro en comunidad, dependiendo en estos últimos
con frecuencia de referencias de terceros para su diagnóstico.En
la práctica, todo clínico con experiencia significativa en adultos
hospitalizados ha presenciado varios casos de delirium, los haya
diagnosticado o no. Si bien la etiología varía considerablemente
entre instituciones, las infecciones diseminadas (especialmente
a partir de neumonía –con el factor adicional de hipoxia- e
infecciones urinarias asociadas a uso prolongado de sonda,
ocasionalmente por focos ocultos como abcesos profundos),
desequilibrio hidroelectrolítico (prácticamente de cualquier tipo)
y reacciones medicamentosas ocupan en general los primeros
lugares. Otras causas comunes con descompensación de
insuficiencia cardíaca y/o respiratoria, infartos tanto cardíacos
como cerebrales, neoplasias avanzadas, encefalopatía
portosistémica, falla renal (inclusive diálisis) y cuadros inflamatorios
severos. Llevado al extremo, cualquier medicación o intoxicación
sistémica (y algunas tópicas si se absorben lo suficiente) podría
causar delirium, aún el agua (en bebedores complusivos por
hiponatremia dilucional). Sin embargo, son obviamente aquellos
que afectan primariamente el sistema nervioso central los que lo
causan con más frecuencia, especialmente si se combinan entre
sí; de hecho, el delirium es la reacción adeversa farmacológica
Etiología y fisiopatología:
Como para cualquier síndrome mental cerebral, la
presencia de delirium señala alteración funcional en localizaciones
corticales y sobre todo subcorticales específicas relacionadas con
la atención y el alerta (v.g parietal posterior no dominante, occipital
ventral bilateral, pulvinar y otros núcleos talámicos, núcleos
oculomotores del tallo, substancia reticular ascendente). Uno de
las barreras para la definición de este síndrome es su gran
inespecificidad; multitud de padecimientos aparentemente no
relacionados entre sí ocasionan el mismo cuadro clínico. Sólo
excepcionalmente se relaciona el delirium con padecimientos
encefálicos localizados como enfermedad cerebrovascular,
neoplasia o neuroinfección, y aún en muchos de estos casos puede
atribuirse a afección difusa (v.g., edema cerebral, repercusión
sistémica, comorbilidad) de tal manera que, para fines prácticos,
LA PRESENCIA DE DELIRIUM DEBE CONSIDERARSE EVIDENCIA DE
ENFERMEDAD SISTÉMICA (PARTICULARMENTE METABÓLICA) SERIA
HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO; de hecho, la lista de causas
de delirium es muy similar a la de las causas metabólicas de coma
(o, para el caso, “demencia reversible”), para las que suelen
emplearse las mnemotecnias sajonas DEMENTIA o VINDICATE (no
se reproducen aquí por su dudosa utilidad). Al menos en el anciano,
24
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
seria más frecuente en varias series de pacientes geriátricos
hospitalizados; por orden de riesgo potencial benzodiacepinas
(especialmente de larga acción), narcóticos, antidepresivos y
neurolépticos. Esto incluye por supuesto la llamada “medicina
alternativa”, en especial herbolaria. En el caso de la cirugía,
depende en gran medida de su invasividad, duración, hipoxia,
pérdida sanguínea y medicación. El delirium se considera entre
los síndromes geriátricos fundamentalmente porque, al menos en
adultos, su incidencia se incrementa geométricamente respecto
a la edad. Además, tiene una relación estrecha y complicada
con lka demencia (ver más adelante), así como con factores
que favorezcan el aislamiento del paciente, tanto intrínsecos
(deficiencias sensoriales) como extrínsecos (hospitalización o
institucionalización). En términos generales, se relaciona también
con indicadores de severidad en las enfermedades causantes
(v.g., fiebre en el caso de infecciones). Aún corregido a los factores
anteriores, EL DELIRIUM ES, UN FACTOR PRONÓSTICO NEGATIVO Y
UN PREDICTOR DE MORTALIDAD. Por ejemplo, los pacientes con
neumonía y delirium mueren más que los pacientes con neumonía
sin delirium. Con frecuencia, un episodio severo de delirium es el
factor desencadenante de deterioro funcional rápidamente
progresivo. Un hecho tan sorprendente como bien corroborado
es que MUCHOS DE LOS ANCIANOS HOSPITALIZADOS CON DELIRIUM
EGRESAN SIN CORRECCIÓN TOTAL DEL SÍNDROME. La explicación
de este fenómeno probablemente sea multifactorial, incluyendo
vigilancia clínica insuficiente, latencia prolongada del síndrome
tras corrección de la causa, pobre adaptación al ambiente del
hospital, problemas de administración de recursos sanitarios y
subdiagnóstico de casos incipientes de demencia.
En general, el diagnóstico de delirium es simple, por lo
que el elevado subreporte referido por varios autores es atribuible
básicamente a examen inadecuado, ignorancia o simplemente
desprecio por parte del clínico. Por otro lado, y dada su alta
prevalencia, es factible catalogar de delirium cuadros similares
atribuibles a restricción severa del sueño, diferencias lingüísticasy
culturales marcadas deficiencias visuales y/o auditivas, afasias
aferentes (especialmente el tipo Wernicke, traumatismo
craneoencefálico (concusión)) y crisis de epilepsia o migraña
atípicas con desorientación durante y/o despúes del evento
(aunque en realidad los 3 últimos casos pueden en sentido estricto
cumplir la definición operativa de delirium, por sus peculiares
características clínicas y terapeúticas se les considera
tradicionalmente por separado). Un examen clínico minucioso
aclararía rápidamente la mayor parte de estos casos, y el resto
serían evidentes durante la vigilancia cuidadosa del caso.
Por el contario, la relación del delirium con la demencia
y los trastornos psiquiátricos funcionales (especialmente la depresión
en el caso del anciano) es mucho más complicada y de mucha
mayor relevancia clínica:
-EN PACIENTES VISTOS POR PRIMERA VEZ, EL DIAGNÓSTICO DE
DELIRIUM IMPIDE EFECTUAR EL DIAGNÓSTICO SIMULTÁNEO DE
DEMENCIA Y/O PSICOSIS FUNCIONAL: Estos diagnósticos solo pueden
ser inferidos tentativa y retrospectivamente (especialmente por
interrogatorio indirecto a su familia) y eventualmente confirmados
tras corrección del delirium.
-LA DEMENCIA INCREMENTA SIGNIFICATIVAMENTE LA SUSCEPTIBILIDAD
AL DESARROLLO DE DELIRIUM (hasta 4 veces o más). Expresado en
términos simplistas, el daño estructural encefálico que implica
cualquier demencia disminuye la “reserva cerebral” (término por
demás impreciso) y lo hace más vulnerable al efecto nocivo de
tratornos metabólicos. Este fenómeno presenta efecto de dosis
(mientras más severa la demencia, mayor es la predisposición al
delirium) y ser independiente de la etiología del delirium.
-EN TODO PACIENTE CON DELIRIUM SE DEBE CONSIDERAR LA
POSIBILIDAD DE QUE SEA UN PRÓDROMO DE UNA DEMENCIA
PROGRESIVA, especialmente la enfermedad de Alzheimer. Esto
se explica porque se incrementa la susceptibilidad a la demencia
aún durante el período “subclínico” de la misma, pues la
degeneración neuronal ocurre presumiblemente a través de
varios años.
-Las encefalopatías específicas antes referidas que causan delirium
por daño neuronal directo pueden eventualmente progresar a
pérdida neuronal y, si es en grado suficiente, a un cuadro demencial
genuino. En la práctica, este evento es raro, pues por lo general
un daño de esta extensión más bien progresa a coma o muerte
del paciente.
-LA MAYOR PARTE DE LAS LLAMADAS “DEMENCIAS REVERSIBLES”
CORRESPONDERÍAN MÁS BIEN A DELIRIUM CRÓNICO
(desafortunadamente, una genuina demencia reversible es un
caso verdaderamente excepcional).
25
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
-Aunque algunos autores han señalado la existencia de casos
limítrofes donde la distinción absoluta entre delirium y demencia
no es posible, en la práctica esto es relativamente simple en la
gran mayoría de los casos, pues aún en las demencias progresivas
más rápidas el avance es cuestión de semanas o meses y la
fluctuación clínica es mínima en ausencia de delirium, aún en el
caso de alteración de la atención, que en la mayoría de los
dementes esta conservada y aún aumentada.
-En los pacientes con demencia moderada o severa, el diagnóstico
diferencial principal del delirium hiperactivo es la “desorientación
situacional”, o sea la agitación del paciente en respuesta a la
incomprensión y temor al medio circundante, y que parece ser
más o menos tan común como el delirium; ambos coexisten a
menudo. De todas maneras, la distinción es importante, pues el
manejo es distinto; mientras el delirium requiere estabilización
metabólica y manejo de la enfermedad primaria, la desorientación
situacional requiere fundamentalmente la identificación y
eliminación de los factores ambientales desencadenantes.
-El fenómeno del “atardecer” (“sundowning”), es decir, el
agravamiento de la agitación al disminuir la iluminación natural,
asociada por muchos clínicos con el delirium, es en realidad un
dato a favor de la desorientación situacional.
-La demencia por cuerpos de Lewy es una entidad de reciente
descripción y nosología aún imprecisa que según la localidad
constituye la 2º o 3º causa de demencia, confundiéndose a menudo
con el Alzheimer; precisamente uno de los criterios capitales para
su diagnóstico es la aparición temprana de fluctuaciones del
estado cognitivo; aunque se infiere a menudo que estos episodios
son distintos al delirium, no se han descrito criterios operativos para
tal distinción; dado además que el diagnóstico definitivo de esta
entidad es postmortem y que su trascendencia clínica actual es
mínima, considero en lo personal que todos los episodios que
cumplan criterios de delirium en pacientes demnetes deben seguir
llamándose delirium.
-A veces, la aparición de un cuadro compatible con delirium en
un paciente con psicosis funcional severa ha sido denominado
“pseudodelirium”, (en forma análoga a la “pseudodemencia”).
Este término es de utilidad dudosa, porque aunque en teoría la
psicosis de base anularía el diagnóstico de delirium, en la práctica
estos pacientes pueden tener un riesgo aumentado de presentar
esta complicación, no tanto por la patología de base como por
la medicación requerida y la frecuente comorbilidad (v.g.,
desnutrición y deshidratación).
-Presumiblemente un número importante de pacientes con delirium
hipoactivo son diagnosticados (y manejados) como depresión severa.
Manejo diagnóstico:
Queda claro por lo antes dicho que el diagnóstico del
delirium es básicamente clínico y dinámico, dependiendo de la
acuciosidad de la historia clínica, inclusive interrogatorio indirecto
a familiares y cuidadores; la evaluación funcional retrospectiva,
especialmente las actividades instrumentales de desempeño
básicamente intelectual (independencia para uso de teléfono,
finanzas, manejo de medicamentos y, parcialmente, uso de
transporte) es de gran valor para evaluar la posibilidad de demencia
preexistente. El “Confusion Asessment Method” (CAM, 1990) de
Inouye (de hecho, antecedente inmediato de la definición del
DSM-IV) es un algoritmo diagnóstico simple y práctico que es
considerado actualmente el estándar diagnóstico (“Gold Standar”)
de este síndrome; requiere la presencia simultánea de disminución
de atención y curso fluctuante más la presencia alternativa de
pensamiento desorganizado o alteración del alerta (dado que, si
esta última es prominente, el primero no es evaluable). Su sensibilidad
es muy alta, su especificidad también excepto si la prevalencia
de demencia es muy elevada.
Dada la escasa cooperación, EL PAPEL DE LA EVALUACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA ES LIMITADO; son excepción las pruebas de
atención, especialmente el “digit span” (registro de cifras) por su
sencillez, considerándose por lo general como normal hasta 7
dígitos hacia delante y hasta 5 en sentido inverso en el anciano;
y, en casos seleccionados, el “trail making test” (conexión de puntos
numerados), sobre todo la fase B; también pueden ser útiles registros
gráficos (escritura y dibujo), siendo especialmente objetivo al
comparar resultados sucesivos; en general, los tiempos de ejecución
de cualquier prueba neuropsicológica tienden a incrementarse.
Para evaluación del alerta, la Escala de Coma de Glasgow es
aún la preferida. EN GENERAL ESTAS PRUEBAS SON ÚTILES MÁS PARA
EL SEGUIMIENTO QUE PARA EL DIAGNÓSTICO DEL CASO.
Para diagnóstico etiológico, EL ESTUDIO PARACLÍNICO
RECOMENDADO ES SIMILAR AL DE CUALQUIER PACIENTE
POTENCIALMENTE CRÍTICO (v.g., Rx de Tórax, ECG, BH, “química
26
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
sanguínea”, gasometría arterial).Si bien es frecuente el
enlentecimiento del EEG y alteraciones características de algunas
variedades (v.g., patrón trifásico en encefalopatía hepática), estos
hallazgos no son sensibles ni específicos. Los hallazgos
neuroimagenológicos casi nunca son trascendentes. Todos estos
estudios y otros orientados a causas menos comunes (niveles de
hormonas o vitaminas, estudio del LCR, análisis farmacológicos,
cultivos, pruebas inmunes) deben reservarse a pacientes muy
seleccionados Y NO ESTAN INDICADOS EN LA INMENSA MAYORÍA
DE LOS CASOS.
otros. Las maniobras de restricción, de ser nescesarias, deberán ser
evaluadas constantemente y siempre preferirse en principio las
farmacológicas y sólo en último extremo las físicas, y estas siempre
de menos a más restrictivas y comprobando continuamente su
eficacia. Es importante explicar el trastorno y manejar la ansiedad
tanto del equipo médico como de la familia y cuidadores presentes,
tratando de estrechar alianzas terapeútica y estructurar red de
apoyo. Obviamente se deben identificar y evitar en lo posible los
factores potencialmente desencadenadores de delirium, con
particular énfasis en fuentes de dolor, que suelen ser mal valoradas
en estos pacientes . Durante los episodios sin delirium, se debe
intentar reorientar al paciente y, al igual que a su familia, dar apoyo
psicológico (a veces inclusive en la forma de psicoterapia formal),
educar respecto a la enfermedad y tranquilizar respecto que este
cuadro es transitorio y reversible. NO HAY MEDICACIÓN ESPECÍFICA
PARA EL DELIRIUM COMO TAL; DE HECHO, TODOS LOS FÁRMACOS
EMPLEADOS TIENEN POTENCIAL PARA DESARROLLO DE DELIRIUM
POR PROPIA CUENTA, A VECES SIGNIFICATIVO. El manejo
farmacológico puede ser sintomático o etiológico. La agitación
sigue siendo la principal indicación de manejo y el haloperidol
sigue siendo hasta la fecha la elección más frecuente, habiendo
mostrado constantemente una relación de efectividad/toxicidad
más favorable que otros neurolépticos clásicos para esta situación;
las dosis recomendadas en el adulto joven (1-2 mg c/2-4 hs) deben
reducirse en el anciano (0.25-0.5 mg c/4 hs y aún menos en
pacientes vulnerables); puede manejarse la infusión IV continua
en casos que requieran múltiples bolos y debe mantenerse vigilancia
del ECG si la administración se prolonga (revalorar el caso si QTc
aumenta a >450 mseg o >25% del basal); dado que algunos de
los antipsicóticos más recientes (como risperidona u olanzapina)
han mostrado un mejor perfil de eficacia/toxicidad que haloperidol
en agitación en ancianos (aunque aún no específicamente en
delirium) es probable que en poco tiempo desplazen a este último
como primera elección. EL PAPEL DE LAS BENZODIACEPINAS ES
MÍNIMO Y EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS PUEDE AGRAVAR EL
DELIRIUM; sólo para los síndromes de abstinencia alcohólica o por
benzodiacepinas constituye tratamiento de elección,
preferentemente de larga acción en dosis bajas como lorazepam
(en nuestro medio se emplea mucho el clonacepam), si bien con
frecuencia deben combinarse con antipsicóticos. Aunque se ha
Manejo preventivo y terapéutico:
DEBE EVALUARSE EL RIESGO DE DESARROLLO DE DELIRIUM EN TODO
ADULTO MAYOR AL SER HOSPITALIZADO Y TRATAR DE PREVENIRSE.
Inouye describe como principales factores de riesgo modificables
(básicamente y atrógenos) polifarmacia, desnutrición, restricciones
físicas y sondas urinarias. La disminución en el uso de estas medidas,
así como modificaciones del ambiente para hacerlo menos
agresivo (v.g., mejorar iluminación, ajuste de auxiliares visuales y
auditivos y rodear al paciente de objetos familiares), el ajuste de
dosis farmacológicas y sobre todo el acortamiento e inclusive la
supresión de la hospitalización, han sido recomendadas para la
profilaxis de este síndrome. Si bien algunas de ellas han mostrado
reducir la incidencia del delirium en series comparativas limitadas
y tienen por lo demás varios otros efectos potenciales positivos, a
la fecha no se ha podido demostrar que disminuyan el riesgo de
mortalidad o de deterioro cognitivo.
TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE DELIRIUM DEBE SER
CONSIDERADO UNA URGENCIA MÉDICA Y PSIQUIÁTRICA; siempre
debe sospecharse la presencia de situaciones médicas y/o
quirúrgicas que requieran un manejo inmediato, evaluándose al
mismo tiempo la competencia del paciente y su capacidad de
dañarse a sí mismo y a los demás y teniendo siempre presentes las
implicaciones éticas de cada caso particular. Por su alto potencial
de daño irreversible, es particularmente apremiante la nescesidad
de evaluar si se requiere tratamiento para hipoxia (oxígeno
suplementario), hipoglicemia (glucosa al 50% en bolos IV),
hipertermia (arriba de 40.5ºC) (enfriamiento inmediato), crisis
hipertensiva (más de 260/150 con papiledema )
(vasodilatación agresiva), abstinencia etilíca (tiamina IV) e
intoxicación severa con anticolinérgicos (valorar fisostigmina), entre
27
Tópicos fundamentales en psicogeriatría
ensayado mucho menos el manejo del delirium hipoactivo que
el del hiperactivo, se refieren resultados prometedores con el
empleo prudente de metilfenidato. Para pacientes dementes (en
especial Alzheimer)`pueden ser útiles los colinomiméticos específicos,
como Donepezil. La terapia electroconvulsiva, empleada con
algún éxito en el caso específico del delirium con síndrome
neuroléptico maligno, debe considerarse a la fecha estrictamente
experimental. Los sintomáticos apropiadamente indicados pueden
ser muy útiles, v.g. narcóticos para dolor severo. NUNCA DEBE
OLVIDARSE QUE EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL DELIRIUM ES LA
CORRECCIÓN DE SUS CAUSAS, POSIBLE EN LA MAYORÍA DE LOS
CASOS, Y QUE UN NÚMERO CONSIDERABLE DE PACIENTES EGRESAN
AÚN CON DATOS DE DELIRIUM ACTIVO.
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