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CURSO DE ACTUALIZACION EN MEDICINA INTERNA
SOCIEDAD MEDICA DE SANTIAGO
“DIABETES E HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO”
15:00-15:30 hrs
Cirugía y Diabetes
Dr. Carlos Zavala Urzúa
Diabetes y Cirugía
• Los DMs son más proclives a la cirugía
• Controlar la glicemia en el perioperatorio es un
desafío
• Hospitalizaciones más prolongadas
• Mayor consumo de recursos
• Mayor mortalidad perioperatoria.
• Estudios observacionales e intervencionales
indican que la hiperglicemia se asocia con
evoluciones adversas en pacientes quirúrgicos y
críticos
1
Interconsultas quirúrgicas
1° Enero al 13 Junio 2008 - Hospital Salvador Diabetes
Tipo cirugía
Oftalmología
N°
%
124
29,8
Traumatología
82
19,7
Pie infectado
81
19,4
Vascular
27
6,5
Digestiva
27
6,5
Urología
20
4,8
Otras
55
13,3
Total
416
100
Riesgo quirúrgico en la diabetes
•
Cirugía abdominal similar a no DM:
Mortalidad 2,2%
Morbilidad 20,5%
Hjortrup Acta Chir Scand 1985;151:445-447
•
Cirugía coronaria en DM con Insulina OR:
1,35 mortalidad
2,96 infección esternotomía,
4,15 Insuf Renal,
1,6 hospitalización por mayor tiempo
Chandrasahekhar The Cardiothoracic Centre, Liverpool Ann of Thorac Surg
2005;79:1570-1576
•
Hiperglicemia en paciente sin diabetes previa reconocida
2
Anestesia
Ayuno
Cirugía
Insulinoresistecia
HIPERGLICEMIA
HIPERGLICEMIA
Epinefrina
Noradrenalina
Glucagón
Cortisol
H Crecimiento
Célula Beta
Frenada
Insulinopenia
Diabetes
Catabolismo
AntiAnti-anabolismo
La enfermedad quirúrgica
Metas glicémicas
en cirugía
• Preoperatorio
• Intraoperatorio
• Postoperatorio
¿Son diferentes?
3
A1c es mejor indicador predictivo
preoperatorio que el diagnóstico de DM para
los EA que siguen a la Cx de BPC
•
Resultados:
Mortalidad IH para todos los pacientes 1.0% (31/3,089).
HbA1c (OR) 1.47 por U de aumento, p=.0027)
Dg preoperatorio de DM (OR 3.61, p=.0126)
Predicción de mortalidad después del BPC
•
Análisis de curva ROC la HbA1c sobre 7.7% estuvo asociada a
mortalidad, con un 47% de aumento en mortalidad por cada unidad
de aumento por encima de 7,7% de A1c.
•
A1c altas, pero no el Dg preoperatorio de DM, se asoció IAM
postoperatorio (p=.0134) infección de esternotomía (p=.0045)
después de BPC con valores de puntos de corte de ROC de 9.8%
y 7.7% respectivamente.
Halkos ME . Copyright© 2008 American Association for Thoracic Surgery.
Mean intraoperative glucose concentration (top) and mean
postoperative glucose concentration (bottom)
El tratamiento intensivo
en este estudio no redujo la
morbimortalidad, por el contrario fue
preocupante la mayor incidencia
de mortalidad y AVE
Gandhi, G. Y. et. al.
Ann Intern Med 2007;146:233-243
4
INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL
PATIENTS: The Leuven Study
VAN DEN BERGHE G
N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001
Metas de glicemia ´´propuestas´´
en hospitalización
Bode BW. Endocr Pract 2004;(Suppl 2): 71-80
• 90 – 140 mg/dl en cirugía y otras
condiciones médicas
• 80 – 110 en UTI
• 70 – 100 mg en embarazo
5
El paciente frente a la cirugía
Diabetes
Tipo 1
Tipo 2
Tratamiento
ADO
Insulina
Control metabólico Autocontrol
A1c
El paciente frente a la cirugía
Comorbilidades
Microangiopatía
N. Autonómica
N. Periférica
ECV y EVP
HTA
Infecciones
Fármacos
Hipotensores
Aspirina
Estatinas
6
El paciente frente a la cirugía
Cirugía
Menor
Mayor
Electiva
Urgencia
Evaluación preoperatoria
• Toma de decisiones conjunta entre cirujano,
anestesista y diabetólogo
• Ver al paciente antes de operar no en el
pabellón, ni en el postoperatorio
• Operar a PRIMERA HORA
• Decidir con qué glicemia se opera
• Frecuencia de controles
• Soluciones y velocidad de infusión
• Insulina, sí o no, vía
7
Cuando no operar y esperar
• CAD o SHONC
• Glicemia sobre 200mg/dl
• Hipoglicemia glicemia bajo 70 mg/dl
Manejo perioperatorio de pacientes tratados
con ADO
•
•
•
•
•
Discontinuar 24 horas antes SU/MTF
Glicemia preoperatoria 1 hora antes
Glicemia postoperatoria inmediata
Glicemia intraoperatoria con cirugía ≥ 1 hr
Si Glicemia sobre 200mg/dl iniciar insulina BIC o
SBC
• Restablecer ADO al iniciar alimentación oral
• Continuar control de glicemia capilar c/1-2 hrs
BIC o c/4 ó 6 hrs SBC
8
Manejo perioperatorio de pacientes
con insulinoterapia
• Detener insulina retardada o prolongada el día de la
operación.
• Iniciar solución glucosalina isotónica a 100 ml/hora
• Dm2 glicemia capilar en la 1ª hora del intraoperatorio
iniciar con glicemia ≥ 150mg/dl insulina SBC o BIC
• Fórmula: (Glicemia- 100)/30 = U de Insulina R o UR
• SBC control intraoperatorio c 2 y c/4 hrs en el
postoperatorio inmediato hasta reasumir alimentación
oral
• BIC control c/1-2 hasta reasumir alimentación oral en
casos especiales
A considerar en el
Intraoperatorio
• Si la cirugía es mayor y la glicemia a la 1ª
hora es ≥ 200 mg/dl considerar insulina en
BIC o Sbc, según el tiempo restante de
cirugía y control horario.
• Repetir valores extremadmente altos o
bajos(muestra venosa simultánea al
laboratorio)
• pH y cetonemia con glicemia ≥ 300mg/dl
9
Indicaciones de Insulina iv
• Pacientes con CAD o SHONC en cirugía de emergencia
• Diabetes sometida a cirugía mayor prolongada y
compleja con o sin insulinoterapia previa
- Cirugía cardíaca y postoperatorio
- DM en Cirugía de TX
• DM1 quirúrgico NPO
• DM quirúrgico en NPT
• DM en embarazo quirúrgico
• Postoperatorio paciente crítico quirúrgico
• Paciente que continúa hiperglicémico (>200 mg/dl) pese
al esquema SBC después de 6 horas
• Diabético tipo 1 manejado con bomba en Cx mayor
Formas de Indicar Insulina iv
• En Bolus c/ 1-2 hrs
• IIVC
• GIK
Adaptado a experiencia e infraestructura
disponible y condición del paciente
Mayor complejidad y recursos
10
BIC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Insulina cristalina 50 U / NaCl 9 %o 500 ml
1ml 0,1 U
SG5% + Na Cl 4g+ K Cl 2g x 1000 ml
80 – 125 ml / h
Iniciar 0,025 U Insulina x K x h + 5 g G/ h con glicemia 90 – 150
mg/dl
Mantener con glicemia 90-150 mg / dl controlar en 1 h
Aumentar 0,5 U c/ 50 mg/dl sobre meta
Bajar 0,5 U 90 a 70 mg/dl
Detener con glicemia < 70mg/dl control en 1/2 h
GIV bolus 10 g con glicemia 60 mg/dl control en 1/2 h
GIV bolus 20 g con glicemia < 40 mg/dl control en ¼ h
Reiniciar BIC sobre 100 mg/dl
* Cetonemia
Adaptado de:Lien LF.In hospital manegement of type 2 diabetes mellitus.Med Clin N Am 2004;88:1085-1105
GIK
• SG5% 500ml c/4 h=3000ml en 24 h (125 ml/h)
Glicemia
I.Cristalina Kalemia
KCl g
<70
0
<3
1,5
70 -109
5
3-5
1
110 - 199
10
>5
0
200 - 299
15
≥ 300*
20
* Cetonemia
Adaptado de:French G. Clinical Management of Diabetes Mellitus During Anesthesia and Surgery.
Northampthon,UK. Practical Procedures 2000;Issue11 Article 13:1-6
11
Insulina SBC R o UR con SGIV
•
•
•
•
•
Controlar c/ 4 – 6 h
Considerar DM 1 ó 2, DTD previa
5 % DTD
1 U c / 50 mg de glicemia sobre 50
1U c / 10 o 15 g de glucosa a pasar en
4–6h
Manejo del postoperatorio
• Al reasumir alimentación oral volver a
esquemas habituales
• Al pasar de BIC a SBC , considerar
últimas 4 horas de requerimiento
insulínico, sacar promedio horario, x 24 y
dar 50% basal y 50% bolus preprandiales
Adaptado : Bode BW. Endocr Pract 2004(Suppl 2):71-80
12
Mirando al futuro
• Monitorización continua
Estudio randomizado en cirugía cardíaca
manejo de la glicemia guiado por
computador vs protocolo standard.
CONCLUSIONES:
El manejo guiado por computador alcanzó control más
estrecho,
estrecho, sin embargo los registros deseados
alcanzaron una proporción baja en ambos grupos,
grupos, así el
desafío de conseguir normoglicemia sin riesgo continua
Saager L. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2008 Apr;15(2):159
Conclusiones
•
•
•
•
•
Es un problema frecuente
Evaluación preoperatoria es clave
Manejo multidiciplinario
Operar a primera hora
Control metabólico lo mejor posible sin
exponer a hipoglicemia
• Todos los esquemas sirven si se aplican
con criterio y seguimiento estricto
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Bibliografía
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•
•
•
•
Gill GV and Alberti KGMM. The Care of The Diabetic Patiet During Surgery. Internatinal
Textboock of Diabetes Mellitus. Ed AlbertiKGMM, De Fronzo R, Keen H and Zimmet P, 1992
John Wiley and Sons Ltd.
French G. Clinical Management of Diabetes Mellitus During Anesthesia and Surgery.
Northampthon,UK. Practical Procedures 2000;Issue11 Article 13:1-6
Dagogo-Jack S,Alberti G Management of Diabetes Mellitus in Surgical Patients Diabetes
Spectrum 2002;15:44-48
Muñoz S y García de los Ríos M. Cirugía y tratamiento médico perioperatorio del paciente
diabético. Diabetes Mellitus 2ª Ed 2003
Marks J. Perioperative management of Diabetes. Am Fam Physician 2003; 67: 93-100
Bode BW. Endocr Pract 2004(Suppl 2):71-80
Blondet JJ. Glycemic control and prevention of operative infection Curr Opin Crit Care
2007;13:421-427
Gandhi GY. Intensive Intraoperative Insulin Therapy vs Conventional Glucose Management
during Cardiac Surgery A Randomized Trial AnnIntern Med 2007;146:233-243
Deaton C and Thourani V Patients with Diabetes type 2 undergoing coronary artery bypass graft
surgery predictors of outcomes. Eur J of Cardiovascular Nursing 2008;04,003
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