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 CMAG DOLOR Dolor AUTORES: Laura Bachrach, RN, BSN, MSL, CCM, CLL Connie Keene, RN, BSN, CCM, CBIS CMAG Case Management Society of America (CMSA), Insight Therapeutics LLC and Purdue Pharma
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DOLOR CMAG CMAG
DOLOR
VERSION 1.0
Guía de la Sociedad Americana de Administradores de Casos Médicos para mejorar la constancia de los pacientes a las terapias de dolor. AUTORES: Laura Bachrach, RN, BSN, MSL, CCM, CLL Connie Keene, RN, BSN, CCM, CBIS © 2012 Case Management Society of America Present by Insight Therapeutics, LLC Supported by an educational grant from Purdue Pharma L.P. DOLOR CMAG DOLOR Contenido
Pagina Titulo 1 Dolor 78 Apéndice 1: Referencias 84 Apéndice 2: Recursos útiles 87 Apéndice 3: Lista de términos DOLOR CMAG DOLOR Dolor
En este volumen vamos a repasar lo siguiente: ‐
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Definiciones actuales de dolor y los tipos de dolor Magnitud de dolor en los Estados Unidos Complicaciones de dolor El impacto económico causado por el dolor Modalidades frecuentes de tratamiento del dolor Otros trastornos que puedan contribuir al dolor Desafíos al tratamiento continuo Valoración e instrumentos de intervención específicos al individuo con dolor Recursos disponibles a individuos con dolor así como a profesionales de la salud CMAG DOLOR Antecedentes Dolor es casi una experiencia universal. En individuos saludables, es la forma en que el cuerpo nos advierte o recuerda una lesión. Hace casi unos 25 anos, el Instituto Nacional de la Salud y el Departamento de Salud y Servicios Humanos documento que cerca de un 30% de los americanos a sufrido dolor crónico. Lo que ha resultado en un costo de algunos 700 millones de dólares en pérdidas de días laborables debido a impedimentos relacionados con dolor.1 Estudios más recientes sugieren que condiciones que causan dolor crónico afectan aproximadamente 100 millones de adultos en E.U. a un costo anual entre $560 a $635 billones de dólares en gastos médicos y perdida de productividad.2 1 El dolor afecta a personas de todas las edades, desde la niñez hasta la edad avanzada. El Centro Nacional de Estadísticas de la Salud reporto en el 2006 que cerca de un 26% de americanos de 20 años de edad o más, reporto que ha sufrido de algún dolor no‐agudo y persistente por más de 24 horas. El grupo de 45 a 64 años de edad reporto más dolor (30%) seguido por el grupo de 20 a 44 años (25%). Aquellos de más de 60 anos fueron los que menos reportaron dolor (21%). Las tres quejas principales de dolor fueron dolor en la espalda baja, dolor de cabeza y dolor en las articulaciones.3 El dolor puede categorizarse como agudo, crónico no maligno y crónico maligno.4 Dolor agudo es usualmente aparece de forma repentina, es por un tiempo limitado y claramente relacionado con un evento específico, una lesión o enfermedad. Por ejemplo, piedras renales, quemadura severa, fractura o dolor después de una cirugía. La fuente del dolor agudo no siempre es obvia pero frecuentemente se determina después de un examen. La solución al dolor agudo depende mayormente de cuando se identifique y cuando se trate. Dolor agudo puede ser un problema repetitivo con intervalos de tiempo sin dolor. Por ejemple, los casos de migraña y enfermedades de células falciformes. El dolor agudo, no maligno, es persistente y no se resuelve aun cuando se elimine su fuente. Por definición, este dolor dura meses y hasta anos. Por ejemplo, dolor de espalda, artritis, herpes, síndrome del intestino irritable, síndrome de fatiga crónica o diabetes neuropatía. Dolor crónico no maligno puede ser debilitante y difícil de tratar y es un gran contribuidor a la discapacidad en E.U. Dolor crónico es más prevalente en adultos pero no es una forma normal de avejentar. Individuos que sufren de dolor son más propensos a sufrir de depresión, ansiedad, limitaciones funcionales y la percepción de su salud es muy pobre. Dolor crónico maligno es causado por: Cáncer y sus tratamientos, dolor asociado a enfermedades progresivas y con gran potencial a muerte como SIDA, fallo al sistema de algún órgano vital, fallo cardiaco o dolor asociado con enfermedades neurológicas degenerativas como esclerosis múltiple o esclerosis amiotrofia lateral (enfermedad de Lou Gherig).4 2 CMAG DOLOR Cuando usemos el término “dolor crónico” en este documento, nos estaremos refiriendo generalmente a todo tipo de Dolores crónicos, maligno o no maligno, al menos que se indique de otra forma. Mientras el dolor es una de las razones más comunes por la que las personas buscan ayuda médica, estudios continúan mostrando que no es diagnosticado ni tratado de igual manera y su evaluación regular y sistemática es una gran barrera para el manejo de un tratamiento efectivo.5 Administradoras de casos médicos tienen una habilidad pertinente a esto y conocimiento de cómo ayudar a los pacientes a recibir la forma más efectiva de manejar el dolor. Manifestaciones y Síntomas El dolor es un fenómeno complejo que causa una experiencia sensorial y emocional muy desagradable. El dolor se manifiesta en pacientes de muchas formas diferentes y la experiencia y descripción es diferente en cada individuo dependiendo en donde se localice el dolor y su duración. El dolor agudo tiene un inicio súbito y típicamente envuelve cambios visibles y observables como cambios en los signos vitales, en otras palabras, aumento en el pulso, respiración y presión sanguina, aunque no siempre. El dolor agudo es comúnmente asociado con algún trastorno o proceso que no pueda causar la muerte. Dolor puede ser causado por alguna actividad anormal de los receptores sensoriales o neuronas en un tejido inflamado o del sistema nervioso central o ambos.4 El dolor a menudo déjà como resultado una calidad de vida reducida y facultades desmejoradas. Las personas con dolor agudo pueden experimentar sueno, estado de ánimo, energía, apetito, sexualidad, adaptación social desmejoradas al igual que otro sinnúmero de síntomas. Estos síntomas pueden llevarlos a tener problemas de apetito, limpieza personal, memoria y concentración entre otros. Evaluación del dolor La fase aguda o causa del dolor es más fácilmente señalada específicamente si la fuente es obvia como un trauma con lesión visible. El dolor crónico puede ser más difícil de diagnosticar, especialmente si la fuente inicial del dolor ya a sido previamente identificada y tratada. La evaluación del dolor incluye pruebas diagnosticas, evaluaciones funcionales, historial y exámenes. Las herramientas que ayudan a diagnosticar la fuente del dolor incluyen: Pruebas de laboratorio, imágenes de resonancia magnética (MRI), radiografías, tomografía axial computarizada (CT), electromiografía (EMG), electroencefalografía (EEG), imágenes de difusión tensorial (DTI), resonancia magnética funcional (fMRI).2 Las herramientas para evaluar el dolor provee información sobre la existencia e intensidad del dolor. 3 CMAG Población en Riesgo El dolor es una condición muy común. Algunos 100 millones de adultos en E.U. sufren de alguna condición de dolor crónico y más del 80% de pacientes que salen de cirugía también sufren de dolor postoperatorio. De ese 80% que sufren de dolor postoperatorio, menos de la mitad reportan ayuda adecuada para el dolor. Dependiendo del tipo de cirugía, 10% al 50% de los que sufren dolor postoperatorio desarrollan dolor crónico. Más de un 26% de las personas reportan dolor en la región lumbar de la espalda por lo menos un día en los últimos 3 meses.2 DOLOR 3 Hablando en general, todo el mundo está en riesgo de sufrir dolor agudo, pero para ciertos grupos el riesgo de sufrir dolor crónico aumenta. Diagnósticos comunes que frecuentemente están asociados con el dolor crónico son artritis, stenosis espinal, dolor de cabeza, Dolores musculo‐esquelético, neuropatías, enfermedades malignas que causan la muerte, como el cancer.2, 6 Factores potenciales que protegen incluyen actividad física moderada, un peso saludable, estrategias para evitar lesiones, recibir calmantes monitoreados pre y post cirugía y una personalidad con rasgos fuertes como resistencia y positivismo. 2 FACTORES ASOCIADOS CON EL ALTO RIESGO AL DOLOR Abuso físico/sexual Experiencias traumáticas Exposición ocupacional Bajo nivel de educación Bajo nivel de acondicionamiento físico Falta de apoyo social Localización geográfica Bajo nivel socio‐económico Minorías Cirugía Mujeres Conocimiento bajo Obesidad Desarrollo de enfermedad crónica Temperamento y personalidad Dolor constante y agudo Tumor canceroso Envejecimiento Uso excesivo muscular o articular
Métodos prevalentes de tratamiento Medicamentos Con el empeño a controlar el dolor agudo y crónico, se han puesto a prueba una gran variedad de medicamentos. Medicinas o clases de medicinas para el dolor generalmente incluyen opioids (drogas no derivadas del opio), antiinflamatorios no esteroide (AINEs), Acetominofen, antidepresivos y anticonvulsantes. Acetominofen es usualmente considerado primordialmente para dolor leve a moderado, ambos sean agudo o crónico. Opioids son medicamentos usados para dolores agudos y crónicos. Son considerados los más potentes, pero también traen consigo una serie de efectos secundarios importantes y son los que llevan más disposición al abuso. Esta clase de factores son disponibles en forma oral o parenteral e incluye opioids y agentes como opioids 4 CMAG DOLOR (en otras palabras tramadol, tapentadol, buprenorphine). AINEs también son de gran uso para el trato de dolor agudo y crónico. Estos factores pueden asociarse con una gran variedad de efectos secundarios incluyendo enfermedades de falla cardiaca, ataques cardiacos, embolia cerebral y sangramiento gastrointestinal. Estos productos son disponibles en forma oral y formulaciones parenterales y consisten en un margen amplio de agentes incluyendo salicilatos (aspirina, salsalate), no selectivo (ibuprofen, naproxen), y selectivos (celcoxib). Históricamente, antidepresivos han sido utilizados primordialmente y junto con otras terapias para tratar enfermedades con dolores neuropaticos. Sin embargo, nueva evidencia sugiere un gran potencial en otras enfermedades con dolor crónico como la fibromyalgia. Esta categoría incluye una gran variedad de agentes como los antidepresivos triciclicos (amitriptyline) los selectivos (sertralinos) y los inhibidores no selectivos que absorben serotonin (desvenlafaxine). Los anticonvulsantes son usados en una amplia variedad de dolores crónicos incluyendo la migraña y dolores neuropaticos. Su uso es algo limitado por sus efectos secundarios y su interacción con otros medicamentos. Hay una gran variedad de agentes tópicos para el tratamiento de dolor crónico que incluyen productos corticosteriodes, analgésicos (capsaicin, lidocaina), y AINE (diclofenac). Otras terapias Las terapias no‐farmacológicas varían desde la manipulación física hasta la terapia musical. Se ha desarrollado un gran aumento de evidencias dirigido al alivio al dolor sin uso de medicamentos o en conjunto con medicamentos. En la última década se han hecho estudios sobre la terapia fisiológica, intervención con anestesia regional, cirugía, rehabilitación o terapia física y medicina complementaria y alterna. Mientras se ha comprobado que algunas de estas terapias si ayudan a ciertos individuos con ciertos tipos de dolor crónico, todavía falta suficiente evidencia para todas las modalidades para todos los diferentes tipos de dolor. Placebo Históricamente, el uso de placebo en la medicina era muy amplio hasta el siglo XX. Sin embargo su uso hoy es éticamente, profesionalmente y legalmente controversial. Es poco común hoy en día que un medico recete placebo a un paciente con dolor o trastorno leve para el cual no exista o no se indique alguna droga activa (p ej. Malestares o cansancio). Hubo un tiempo en el que el razonamiento para hacer esto era porque el placebo satisfacía la demanda de los pacientes por un tratamiento sin exponerlos a serios efectos secundarios y los mejoraba debido a su efecto o a una mejoría espontanea. Mientras el uso de placebo es comúnmente necesario en pruebas clínicas para controlar estudios médicos cuando no existe algún tratamiento médico habitual, su uso en la práctica de la medicina, cuando a los pacientes no se les dice que lo están tomando, es controversial y generalmente considerado inacceptable.7 5 CMAG DOLOR Algunos médicos discuten que el engaño no es ético y si descubierto por los pacientes, puede dañar la relación médico‐paciente. Además, puede llevar a los médicos a no tratar debidamente el dolor cuando en realidad existan medicamentos efectivos para aliviarlo. Otros sugieren que es menos ético no indicar algo que contribuya a la mejoría del paciente. Indicar un tratamiento solamente por los efectos del placebo puede considerarse aun peor pues expone al paciente a efectos desfavorables. Actualmente no hay pautas que recomienden el uso de placebo para aliviar el dolor. Desafíos Barreras contra el Manejo Efectivo del Dolor Hay muchas opciones terapéuticas para tratar el dolor, pero también hay muchas barreras que frenan el manejo efectivo del dolor. Más de 100 millones de americanos sufren de dolor crónico y millones más sufren de dolor de corto plazo, más del 50% de ellos viven con dolor crónico o reocurrente.2 Muchas barreras contribuyen al bajo nivel de un manejo adecuado. En adición a esto, el manejo inadecuado del dolor causa una enorme carga de costo adicional a un sistema del cuidado a la salud el cual ya está débil. Estas barreras se pueden clasificar como pacientes, profesionales de atención de la salud y sistema de atención de la salud. Barreras del paciente Edad Pacientes pediátricos y geriátricos son los de mejor riesgo a tener un manejo al dolor inadecuado. La edad es un factor en que tipo de dolor se produce. Dolor crónico es menos frecuente en los jóvenes en comparación con las personas de edad avanzada. Solo un 3% de la población de menos de 30 anos reportan tener dolor crónico. Los pacientes jóvenes tienden a sufrir episodios de dolor crónico al sufrir de lesiones que vengan de algún accidente o lesiones relacionadas con el deporte (7 de cada 10 adultos jóvenes). Es más probable que los adultos de más edad reporten dolor crónico. 6 6 CMAG DOLOR Como pueden notar en las figuras anteriores, las personas de 18‐29 anos tienden a reportar un episodio de dolor agudo más que aquellos de más de 65 anos, quienes más a menudo si sufren de episodios de dolor crónico, frecuente y recurrente.7 Pediátrico Los pacientes pediátricos sufren de dolor asociado con episodios agudos de enfermedades de la niñez (p ej. Infecciones en el oído o cólicos) y lesiones relacionadas con los deportes como huesos fracturados o magullones. Dolor crónico en pacientes jóvenes pueden ser relacionados con enfermedades como el asma, fibrosis cística del páncreas o anemia de células falciformes. Niños también sufren de dolor similar al de los adultos como dolores de cabeza‐17% de los niños de 4 a 18 años en E.U. sufren de dolor de cabeza frecuentemente, incluyendo jaqueca, en un periodo de 1 ano.8 Las barreras al manejo de dolor en niños están relacionadas con la experiencia que tengan con dolor, comunicación (barrera de lenguaje por la edad) y los factores de conocimiento, comportamiento, emocional y psico‐social. Es difícil para un niño hacer una evaluación adecuada del dolor y un plan de tratamiento. Algunos de estos factores son por la idea equivocada de dolor en niños lo que conlleva a no tratarlo adecuadamente. La Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Americana de Dolor hizo una declaración en conjunto sobre la evaluación y el manejo del dolor agudo en infantes, niños y adolecentes.6 Ellos reconocen varias barreras que conllevan a no tratar adecuadamente el dolor en niños. 7 7 CMAG DOLOR Estas barreras incluyen: 
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al dolor que los adultos o que no hay grandes consecuencias si sufren dolor. Falta de una evaluación rutinaria. Mal entendimiento de como cuantificar la experiencia de dolor. Falta de conocimiento en cuanto a las nuevas modalidades de tratamiento y las estrategias de dosis apropiadas de analgésicos en niños. Temor a depresión respiratoria u otros efectos secundarios a los medicamentos. Geriátrico Así como la populación pediátrica, la geriátrica también tiene un alto riesgo de falta de tratamiento al dolor. De acuerdo con el Departamento del Censo de E.U., la población de ancianos se más que duplicara en tamaño para el 2050. Esta estimado que el 50% de la población anciana sufre de dolor crónico. Algunas de las causas más comunes de dolor en los adultos de edad Madura incluyen dolor en las conjunturas, musculo‐esqueletal, de cirugía y dolor causado por alguna enfermedad crónica. El dolor no se debe tomar como una condición de envejecimiento.2 Entre las barreras que enfrenta la población geriátrica se incluyen impedimentos intelectuales o demencia, múltiples enfermedades, no reportar dolor (por temor o por la realización de que pueda afectar la calidad de su cuidado), diferentes reacciones a medicamentos analgésicos, mayor tasa de complicaciones a al tratamiento, temor (a las pruebas y sus diagnósticos, a las medicinas, al dolor) y el creer que nada se puede hacer por ellos y a las condiciones en la que viva el paciente. Las administradoras de casos médicos deben reconocer estas barreras y los tratamientos en plan deben adaptarse a sobrellevarlas. Un plan apropiado debe minimizar el riesgo a no dar el tratamiento apropiado y maximizar un manejo efectivo. CULTURA/RAZA/ETNICIDAD La cultura Americana es muy diversa. Esta moldeada por muchas influencias, incluyendo raza, etnicidad, idiomas, genero, estatus socioeconómico, orientación sexual, ocupación, edad y otros factores. Actualmente un 20% de los americanos hablan en sus hogares un idioma diferente al ingles. 11 En el año 2010, el Departamento del Censo de E.U. reporto que más de una tercera parte de la población de E.U. reporto que su raza y etnicidad era algo distinto a No‐
Hispano blanco (minoría).12 La cultura influye la creencia, los valores, el comportamiento y percepción y el tratamiento de las enfermedades de los pacientes. Afecta como pacientes de culturas variadas experimentan y reaccionan al dolor y cuando y como buscan tratamiento. 8 CMAG DOLOR La percepción y descripción de dolor varía de acuerdo a las normas y expectativas culturales. Esto puede llevar a falta de comunicación entre pacientes y sus proveedores de servicios a la salud. Estos proveedores deben saber la cultura del individuo y como esta afecta el dolor. Las normas culturales puede que dicten la reacción al dolor, por ejemplo mantener el dolor en privado pues exhibir y expresar dolor pueda ser inapropiado. Hay otras normas culturales que dicten el exhibir y expresar el dolor libremente. Entendiendo que la cultura es un factor, las administradoras de casos médicos deben estar alertas a las claves no verbales que un paciente y su familia demuestre. Estas incluyen expresiones faciales, lenguaje corporal, niveles de actividad y retraimiento durante la evaluación y explicación del plan de tratamiento a llevar. El estar alerta a la cultura de una paciente puede cambiar el que tan efectivo y exitoso sea el tratamiento. El diccionario Merriam‐Webster define cultura como el patrón integral del comportamiento humano el cual incluye pensamiento, habla, acción y artefactos y depende de la capacidad humana para aprenderlo y transmitir este conocimiento a generaciones sucesivas. También se puede definir como creencias tradicionales, formas sociales y rasgos materiales de una raza, religión o grupo social. Cultura y Tratamiento del dolor Dándole el papel que juega la cultura en como un paciente acepte el plan de tratamiento, las administradoras de casos médicos deben estar alertas a las diferentes culturas. Las medicinas son aceptadas como tratamiento inicial en algunas culturas, mientras que otras comienzan con terapias complementarias y alternas (p ej. Terapias no tradicionales en la cultura occidental) como la acupuntura, hierbas, remedios naturales y prácticas espirituales como rezar. Cuando los proveedores de servicio a la salud no investigan la base cultural del paciente, puede que se desconcierten cuando este no se interese en el tratamiento y lo califican como no partidario. Un plan de tratamiento que no incorpore estos importantes factores no tiene gran probabilidad de ser muy efectivo. Las herramientas de evaluación, si no se eligen con cuidado, pueden no reflejar con certeza el nivel de dolor en un paciente. Por ejemplo, los indios americanos tienden a elegir un numero favorito o sagrado, por esto la tabla numérica tiene un valor limitado para medir el nivel de su dolor.13 La cultura también se extiende al nivel de confianza que le tenga el paciente a su proveedor y a su administrador del caso. Especialmente cuando la falta de importancia y de entendimiento de un tratamiento se ha pasado atreves de las generaciones. 9 CMAG DOLOR Raza/Etnicidad De acuerdo al Departamento del Censo de E.U., una tercera parte de la población está compuesta por minorías. Para el año 2050, la población será en un 54% minorías. La población latina, la mayor del grupo, predicen se triplicara en tamaño en el 2050.12 Las minorías son las que menos tienen acceso a servicios de salud y manejo al dolor, a la documentación de su dolor por un proveedor de la salud y a recibir medicamentos. Investigaciones han reportado una habilidad desigual para las minorías obtener recetas de opiáceos. Un estudio revelo que solo el 25% de las farmacias en los barrios de minorías tienen en su inventario un medicamentos opiáceos comparado con el 72% de farmacias en barrios de personas de la raza blanca.14 Aunque no está claro cual paciente en una zona o barrio especifico va a tener problemas accediendo medicinas y municiones, es prudente considerar el acceso a medicamentos para todos los pacientes. Cuando la administradora del caso pueda entender sus propias creencias, valores, percepciones y comportamientos en cuanto al dolor se refiere y su manejo, entonces estará mejor armada para reconocer las barreras cuando se esté comunicando con sus pacientes. Las diferencias entre las creencias de cuidado a la salud y la percepción entre el paciente y el proveedor pueden actuar como gran barrera. Esta barrera puede ser perjudicial, especialmente a los pacientes de minoría y sus familiares.15 Genero Hay algunas diferencias biológicas en la percepción de dolor entre el hombre y la mujer. De acuerdo a un estudio realizado en el hospital Stamford, las mujeres reportaron una intensidad mayor a varios dolores de categorías comunes (p ej. Osteoartritis y dolores de espalda).16 En data recopilada por la NHANES (Encuestas de Exámenes Nacionales de Salud y Nutrición), las mujeres reportaron dolor en general más frecuentemente que los hombres.17 Hay condiciones que son predominantemente diagnosticadas en mujeres (80‐90%) como la fibromyalgia, síndrome de dolor bifacial, síndrome de fatiga crónica, dolores de migraña, síndrome de intestino irritado, cistitis intestinal y trastornos de la articulación temporomaxilar. Algunas de las causas comunes de dolor tanto para los hombres y como para las mujeres incluyen dolores de cabeza, dolores en la espalda lumbar, el cuello, rodillas y caderas. De acuerdo con el CDC (Centro para el Control de Enfermedades y NCHS (Centro Nacional de Estadísticas de la Salud), las mujeres reportaran más incidentes en estas causas comunes de dolor. Las diferencias entre las mujeres y los hombres también están influenciadas por variaciones psicosociales, raciales, étnicas y culturales.5 10 CMAG DOLOR Tasa de Adultos que Reportaron Dolor en E.U. en los últimos 3 meses, con Edad Ajustada, Causas Selectas, por Género, 2009 Causa de Dolor
Dolor de cabeza severo o migraña
Dolor de Cadera
Dolor en un dedo
Dolor en el cuello
Dolor en la espalda lumbar
Dolor de rodilla
Dolor en el hombro
FUENTE: CDC y NCHS, 2010 Mujeres
Hombres
%
%
21.9
8.7
9.2
17.5
30.1
20.5
8.7
10.1
5.3
5.9
12.6
26.0
18.3
9.2
Proporción
2.17
1.64
1.56
1.39
1.16
1.12
0.95
Comunicación Una comunicación pobre entre los participantes es una barrera muy común para tener un tratamiento al dolor efectivo. Falta de comunicación entre pacientes y proveedores de salud, ya sea por niveles variantes de conocimiento medico y la inconsistencia tanto de intensidad y severidad del dolor, pone en compromiso la calidad del cuidado. Pacientes ancianos, pediátricos o con barreras de lenguaje (que hable otro idioma, o paciente no‐verbal) tienen todos un alto riesgo a perder todo tipo de comunicación con sus proveedores. La evaluación del nivel de comunicación y la habilidad de cada paciente va a ayudar a identificar las barreras que enfrente un cuidado efectivo. El lenguaje medico es frecuentemente una barrera de comunicación para los pacientes. Los pacientes y sus familiares usualmente tienen una alfabetización pobre cuando de la salud se trata, definido por Healthy People (Gente Saludable) como “El grado en el cual individuos tienen la capacidad de obtener, procesar y entender información médica básica sobre la salud y los servicios necesarios para tomar decisiones saludablemente apropiadas”.18 Alfabetización de la salud no es simplemente la habilidad de leer, sino un grupo complejo de destreza al leer, escuchar, analizar y tomar decisiones y la destreza de aplicar estas habilidades a situaciones de la salud. Esto incluye la habilidad de entender las instrucciones en las botellas de sus medicamentos prescritos, talón de citas, panfletos de educación sobre la salud, indicaciones del doctor y formularios de consentimiento a tratamientos y la habilidad de negociar sistemas complejos de cuidados de la salud. Debe notarse que la familia y miembro de la familia no es siempre quien cuida al paciente y la administradora de los casos médicos debe determinar quien cuidara al paciente desde un principio. 11 CMAG DOLOR La alfabetización de la salud varia por su contenido y ajustes y no necesariamente se relaciona con el nivel de educación y habilidad general de leer. Una persona que funcione bien en la casa o el trabajo puede tener una alfabetización pobre en un ambiente de salud. Muchos pacientes y sus familiares no le dejan saber al administrador del caso que no entienden porque les da vergüenza, no quieren tomar más tiempo o porque no saben que decir o preguntar. Es importante que el administrador hable en un nivel que el paciente entienda cuando se les explique el proceso de su enfermedad, cuando se les eduque y cuando se les asista con el plan de tratamiento. Pedirle al paciente que repita la información que se le ha dado es una forma de confirmar que este ha entendido. Investigaciones han demostrado que entre un 40% y un 80% de los pacientes olvidan inmediatamente cualquier información medica.17 Pacientes con funciones y conocimientos debilitados también presentan una gran variedad de barreras de comunicación. Mientras un auto‐reporte es la mejor forma de evaluar el dolor, reportes de encuestados (p ej. Familiares, amigos y asistentes de salud), historia médica (si se sabe), y observación, puede sustituir lo que el paciente reporte. La administradora del caso puede proveer un servicio importantísimo a este grupo de pacientes. Ayudándolos a establecer una red de cuidado a la salud a través de múltiples vías de comunicación tendrá un resultado positivo. Identificar a los proveedores de cuidado a la salud que ofrezcan sus servicios a los pacientes con funciones o conocimientos debilitados mejorara mucho el éxito de que el paciente siga su plan de tratamiento. Asistentes de Salud Así como la estadía en los hospitales disminuye y los pacientes reciben más cuidado en sus hogares, va creciendo la importancia de la presencia de un asistente de salud. Dependiendo del estado de salud del paciente y de su estado funcional, el asistente de salud pudiera ser el enlace principal entre el administrador del caso y el paciente. Junto al paciente, el nivel de comunicación, el conocimiento medico, la edad, el estatus familiar, el nivel de apoyo (tanto físico como emocional) y su disponibilidad pueden crear barreras para el manejo del dolor del paciente. Hay que mantener en mente la importancia de la responsabilidad del asistente a la salud y su afecto al cuidado al paciente. Reacio a Reportar el Dolor Los pacientes son reacios a reportar el dolor por una multitud de razones. Algunos pacientes lo hacen por temor a que se les recetara algún medicamento contra el dolor que quieran tomar. Hay muchas preocupaciones, reales o percibidas, sobre las medicinas para el dolor como el riesgo a la adicción, que deje sus huellas y efectos secundarios y el cómo tolera sus efectos. Otros temores o preocupaciones incluyen:  Que confirma el progreso de la enfermedad  Verse como alguien débil o quejón por el equipo médico que le atiende  Que distraiga la atención de su médico en cuanto a tratar otro tipo de tratamiento  No sentirse como un “buen” paciente  No poder comprar las medicinas u otras preocupaciones económicas 12 CMAG DOLOR Temor El miedo puede ser una gran barrera que impida una evaluación, tratamiento y cuidado a tiempo y con iniciativa. El miedo es una reacción emocional a como se perciba el tratamiento. Estos temores pueden incluir miedo a lo desconocido o al sistema de salud, al diagnostico, al tratamiento, al pronóstico, al dolor relacionado con la misma enfermedad o al tratamiento y temor a convertirse en una carga para la familia o los que le cuiden. Los pacientes puede que retrasen o eviten ayuda médica por temor a la complejidad del sistema médico. Puede que ellos no entiendan o sepan a quien llamar o a donde ir o donde obtener medicinas o simplemente tener miedo a preguntarle a su médico por pena a ser una molestia o a sentirse inculto. Frecuentemente los pacientes no saben ni que preguntar. Los pacientes le tienen miedo a las “malas noticias” que les puedan dan sus médicos, hasta cuando los síntomas continúen empeorándose. Cuanto se tarda en tratar una enfermedad en progreso, el resultado es trágico y el pronóstico es fatal. Los tratamientos pueden ser aterradores especialmente a aquellos pacientes que enfrentan barreras, como lenguaje y cultura. Pueden temer a los equipos, al ambiente, al personal, las medicinas, al dolor y otros aspectos que sean necesarios para el tratamiento. Ser una carga para la familia puede ser estresante para los pacientes. La carga puede ser tanto económica como emocional. Con el alto costo del cuidado a la salud y la posibilidad de perder su empleo o falta de seguro médico, los pacientes no quieren ser un peso económico para sus familiares. Estos se pueden reusar a comprar sus medicinas, tomar una dosis más baja que la prescrita, evitar tratamientos o faltar a sus citas para evitar gastos. Dar al paciente y a su familia la educación y preparación apropiada, los recursos disponibles y el tiempo para hablar, puede aliviar o eliminar algunos de sus temores. Barreras Socio‐económicas Los asuntos financieros son barreras críticas y escalantes entre el cuidado de la salud y los pacientes y sus familiares. Los cambios en el ambiente de la salud, las reformás económicas nacionales, la reducción o eliminación de los fondos estatales y el acceso limitado a servicios caritativos tienen un impacto negativo a tener resultados óptimos. Las barreras económicas pueden incluir: entrada monetaria limitada, reducida o eliminada por completo; altos deducibles y copagos, beneficios de farmacia limitados y no tenerlos o falta de seguro medico. Estas barreras financieras presentan un desafío a obtener servicios médicos y a mantener un cuidado continuo. 13 CMAG DOLOR Asuntos de Tratamiento Los tratamientos para el dolor pueden ser torpes para los pacientes y sus familias. Se hace difícil para los pacientes el seguir su tratamiento si este es complicado, confuso o desagradable. Hay evidencias que sugieren que los pacientes que más medicamentos toman, tienen un riesgo más alto a no seguir sus tratamientos. El no ver un resultado inmediato o ver que los beneficios del tratamiento se reducen con el tiempo también disminuye el que el paciente siga su plan de tratamiento. Tiempo es un factor my importante. Muy a menudo se toma tiempo y pruebas el encontrar un tratamiento efectivo para cada paciente y resistir este periodo puede ser difícil para el paciente. Es muy importante que las administradoras de casos médicos trabajen en conjunto con el paciente y sus familias en entender los riesgos y beneficios que trae el tomar sus medicamentos, el porqué el tratamiento es importante y el cómo aliviar o lidiar con los efectos de los medicamentos de su tratamiento. Calidad de Vida El impacto que tiene el dolor en la vida de un individuo es amplio. Cada individuo experimenta dolor en una forma única. Cambios en el estilo de vida y ciertos problemas pueden disminuir la actividad, humor, apetito, sueno e interacto social. Cuatro de cada diez americanos dicen que el dolor interfiere con sus ánimos, actividades, sueno y capacidad de trabajar y disfrutar sus vidas.7 El impacto que tiene el dolor en la calidad de vida del paciente y sus familiares puede ser angustioso. De acuerdo a una encuesta realizada por Voices of Chronic Pain (Voces de dolor crónico) hecha en el 2006, los hallazgos importantes que impactan la calidad de vida mostraron.  59% reporto un impacto general en la calidad de disfruto de vida  77% reporto sentirse deprimido  70% tiene dificultad al concentrarse  74% les impacta los niveles de energía  86% reporto la inhabilidad de dormir bien Como el dolor afecta a los Americanos Tipos de Dolor
Crónico Recurrente
El dolor interfiere con
Americanos
Agudo
44%
70%
45%
34%
Capacidad para trabajar/aceres s
43%
65%
43%
36%
Animo
41%
71%
42%
30%
Actividades diarias
64%
30%
39%
39%
Sueno
37%
65%
25%
39%
Disfrute de la vida
24%
43%
21%
19%
Relacionarse con otros
Fuente: Encuesta: Americanos en busca de alivio al dolor. Nuevas encuestas muestran que cerca de 4 en 10 Americanos Adultos Sufren de Dolor Regularmente. 14 CMAG DOLOR Barreras de los Proveedores de Asistencia Médica Conocimiento Inadecuado Aun con todas las opciones de tratamiento y recursos de educación disponibles, hay un vacio de herramientas adecuadas para la evaluación del dolor, programas y entrenamientos. A los proveedores de asistencia médica les hace falta conocimiento sobre como asesar el dolor, terapias medicinales apropiadas y tratamientos alternos. Una pobre evaluación al dolor puede estar relacionada con el momento de esta evaluación, las herramientas utilizadas, la habilidad de comunicación del paciente y otros factores relacionados con el paciente. Aproximadamente un 76% de los médicos han dicho que tienen una baja capacidad para evaluar el nivel de dolor en sus pacientes. Esta es una gran barrera en el manejo adecuado del dolor. Hay problemas con los programas de entrenamiento clínico: 86% de los médicos reportaron que su educación sobre el manejo del dolor era muy pobre y 73% reporto que el programa de residencia era razonable o malo.20 Mientras hay herramientas validas para la evaluación del dolor, dos encuestas medicas publicadas en el 2011 identifican como barrera al manejo efectivo al dolor el que este sea reportado subjetivamente. Una de las encuestas también identifica la dificultad de convertir o recetar opioids (drogas no derivadas del opio pero que pueden producir efectos iguales) como una barrera a usar este tipo de medicinas en el manejo al dolor.21 Además, los médicos muy a menudo subestiman o no toman en cuenta el papel que juega la cultura del paciente cuando se evalúa o trata el dolor. Actitud Negativa La actitud hacia los pacientes con dolor crónico puede también ser una barrera para los médicos proveer tratamiento adecuado y efectivo. Hay varias razones por las que los médicos y otros asistentes de salud tienen una actitud negativa hacia los pacientes con dolor crónico: 2, 21,23
 Exige mucho tiempo, demanda y difícil de manejar  Preocupación recetando opioid (adicción, tolerancia y dependencia física)  Temor que el paciente este en busca de drogas  Frustración en no encontrar la fuente del dolor  Menos satisfacción y gratificante el trabajar con los pacientes que necesiten manejar el dolor  Experimentar con emociones negativas, frustración, falta de apreciación y culpa Barreras Geográficas Barreras geográficas existen para los pacientes y sus familiares. Las barreras incluyen la distancia o el largo tiempo que tome viajar a ver al proveedor de salud o a los centros de salud en aéreas rurales la falta de médicos y centros especialistas. Estas barreras pueden tener un efecto nocivo a la atención a los pacientes. 15 CMAG DOLOR Aproximadamente un 20% de los Americanos viven en zonas rurales. La asistencia a la salud en las aéreas rurales es limitada, ofreciendo menos servicios y mucho menos medicina especializada, menos equipos y tecnología, menos camas de hospitales disponibles (de 30 a 40 comparado con cientos de ellas en el área metropolitana) y menos médicos y/o especialistas. Muchos hospitales rurales también están enfrentando dificultades económicas debido a cambios en los reembolsos al cuidado de la salud y cambios en el sector legislativo. Un estudio en hospitales de zonas rurales en California revelo que casi tres cuartos de hospitales rurales están perdiendo dinero y varios se han ido a la banca rota.24 El cierre y acceso limitado a los hospitales resultara en una creciente barrera para los pacientes y sus familiares que viven en estas aéreas. Proveedores de asistencia a la salud incluyendo doctores, enfermeras, trabajadores sociales, terapistas y administradoras de casos de salud son limitados y hasta inexistentes en muchas de estas aéreas. Barreras en el Sistema al Cuidado de la Salud Costo Las barreras del costo del sistema al cuidado de la salud están relacionadas con seguros médicos, disponibilidad de cuidado (médicos, equipo de tratamientos y farmacéutico) y cambios al cuidado (comunicaciones, múltiples proveedores de atención medica). La simple dinámica del actual sistema de salud es confusa tanto para los pacientes como para los proveedores. Más de 45 millones de americanos no tienen del todo o no tienen una cobertura médica apropiada.10 Con el costo en aumento al cuidado de la salud, los pacientes enfrentan crecientes‐pagos, falta o cobertura limitada a medicamentos, reglamentos de reembolso poco consistentes y un incremento a los pagos de gastos médicos. Acceso Acceso al cuidado es otra barrera importante al manejo apropiado del dolor. Acceso puede ser limitado por varias razones, disponibilidad a medicamentos, recursos financieros, transporte y variantes geográficas la disponibilidad a especialistas entre otras. Cambios al cuidado de la salud es un aspecto importante al manejo del dolor. El cuidado transitorio es un grupo de acciones que aseguran la coordinación y continuidad del cuidado a pacientes que se transfieren a diferentes localidades o diferentes niveles de cuidado.25 Los pacientes y su familia a veces se confunden durante los cambios debido a la multitud de asistentes profesionales (por ej. doctores, enfermeras, trabajadores sociales, miembros del equipo de manejo al dolor, etc.) y poco entendimiento a los medicamentos, los equipos (silla de reda, equipos de terapia, etc.), citas medicas (doctores, terapias, etc.) y servicios de atención en el hogar. Sin un cuidado coordinado, los pacientes a menudo cometen errores al tomar sus medicamentos, faltan a sus citas, instrucciones son confusas o hasta falta de ellas, y una mala experiencia sin un control completo al dolor. Con todos estos retos a los que se enfrentan los pacientes, sus familiares y los que les proveen asistencia médica, los administradores de casos médicos tienen que tener presentes las barreras que los mencionados enfrentan para poder proveer el plan más eficaz y efectivo a sus pacientes. 16 CMAG DOLOR Evaluación La evaluación del dolor es un componente crítico para proveer un manejo efectivo al dolor. Una evaluación inadecuada es una de las barreras más críticas para controlar el dolor de los pacientes.26 Se ha dicho también como la evaluación al dolor es algo preocupante y lo deficiente que es el conocimiento que tienen las enfermeras y las practicantes. Una evaluación continua a como el paciente se adhiere a su plan de tratamiento es un componente critico a la evaluación del dolor. Herramientas para Evaluar El Dolor La evaluación inicial del paciente debe incluir una entrevista, evaluación física, historial médico comprensivo (incluyendo historial del dolor), recuento de medicamentos y los aspectos psicológicos del ambiente en el que está el paciente y sus familiares. La evaluación del dolor también debe incluir la localización, comienzo, duración, descripción, intensidad, factores que alivian y mejoran el dolor, efectos secundarios (nausea, vomito, no poder comer, etc.) como afecta la calidad de vida, y las metas del paciente a cómo manejar y funcionar con el dolor. Otros factores que deben tomarse en consideración son el conocimiento, recursos, medicamentos y tratamientos, nivel de educación y destreza, disposición y entusiasmo a aprender, habilidad a seguir su tratamiento y expectativas. La evaluación del dolor es el fundamento para desarrollar e implementar un plan de tratamiento efectivo. Una evaluación al dolor inadecuada se ha demostrado ser una barrera problemática en alcanzar control del dolor. Un control inadecuado puede traer problemas físicos y psicológicos al paciente y a sus familiares. La evaluación debe ser conducida atreves de un cuidado continuo incluyendo la evaluación inicial y las evaluaciones continuas. El dolor es individual y subjetivo, lo que hace la evaluación un reto. La cultura, creencias y personalidad de un individuo, entre otros factores, afecta como responda al dolor. Es crítico que el equipo de asistentes a la salud adopte un enfoque sistemático a la evaluación del dolor. Implementando un proceso sistemático y usando herramientas que midan y evalúen el dolor permite un mejor control del dolor, mejor funcionamiento físico, mejor resultado psicológico y una gran satisfacción al plan de manejo al dolor. Una evaluación pobre puede llevar a un mal tratamiento, una mala calidad de vida y un cuidado no satisfactorio. Pasos de la Evaluación al Dolor Un enfoque sistemático a la evaluación al dolor debe seguir los siguientes pasos. 1. Entrevistar al paciente: auto reporte del dolor 2. Diagnostico de las posibles causas del dolor, pruebas diagnosticas. 3. Observar el comportamiento del paciente y la interacción con sus familiares. 4. Evaluación del dolor con las herramientas necesarias. 5. Desarrollo de un plan de tratamiento 6. Re‐evaluación y valorización del plan de tratamiento al dolor 17 CMAG DOLOR Entrevista El primer paso de la evaluación al dolor es la entrevista. El auto reporte del paciente es la forma más común y precisa de evaluar el dolor. Para el reporte verbal se pueden usar cuestionarios. Preguntas normales incluyen la localización, descripción, duración, intensidad, comienzo y los factores que alivian y mejoran el dolor. Otros factores como los efectos del dolor (por ej., nausea, vómitos, incapacidad para comer, etc.), el impacto a la calidad de vida y las metas y expectativas del tratamiento deben ser incluidas en la entrevista. Hablar y escuchar al paciente en esta etapa crea un ambiente de confianza y colabora al desarrollo de un plan de tratamiento al manejo de dolor apropiado y efectivo. Localización: Se puede obtener información haciendo preguntas amplias, “Tiene dolor, molestia o le duele en alguna parte?” Cuando se evalúa la localización del dolor, pregúntele al paciente que le señale donde el área donde le duele. Si el dolor de radia a otras aéreas, pídale al paciente que le señale hacia donde de radia. Otras formas de identificar la localidad del dolor es usando diagramas o dibujos del cuerpo. Descripción: Haga que el paciente le describa el dolor con sus propias palabras. En la descripción se puede usar palabras con me quema, hormigueo, intenso, intermitente, etc. Hay varias herramientas disponibles para documentar la descripción del dolor incluyendo el cuestionario del dolor McGill o la escala llamada LOCATES. Intensidad: Pregúntele al paciente el nivel de intensidad del dolor. Los términos usados pueden ser leves, moderados o severos. Las herramientas usadas para la evaluación de la intensidad del dolor pueden ser (NPI) Escala numérica, escala de descripción verbal y la escala del uso de dibujos de caritas. Cuando se usan tratamientos, se debe evaluar el paciente durante el proceso, para determinar si es efectivo. Es importante ser consistente y usar el mismo tipo de método al evaluar al paciente según pasa el tiempo. Duración y Comienzo: Pregúntele al paciente cuando comenzó el dolor y cuanto dura. Trate de determinar si hay patrones en el dolor, si su comienzo se relaciona en cierto momento durante el día o el mes, alguna actividad, medicamento u otras posibles fuentes. La auto evaluación del paciente usando diarios o registros pueden ser útiles en documentar cuando el paciente tiene dolor, que lo provoca, la localidad, que lo alivia, cuánto dura y la intensidad después del tratamiento y otros factores relacionados con el dolor. 18 18 CMAG DOLOR Factores que Alivian o Mejoran: Pregúntele al paciente que hizo para mejorar el dolor o que le produjo mejoría. Que le hizo sentir mejor o peor? Que medicamento o tratamiento uso cuando comenzó el dolor? Le ayudaron estas medicinas y tratamientos? El uso de diarios y registros también ayudan en la evaluación de que factores alivian y mejoran el dolor y a generar un programa de tratamiento. Factores Asociados con el Dolor: Pregúntele al pacientes si hay factores asociados con el dolor. Estos factores pueden incluir pero no estar limitados a nauseas y vómitos, estreñimiento, impedimento al dormir o comer, confusión, cesación, ansiedad o depresión. Calidad de Vida: Pregúntele al paciente si el dolor interfiere con su calidad de vida. Que actividades ha eliminado debido al dolor? Ya no puede ir a la tienda, la iglesia, al trabajo por causa del dolor? Está experimentando el paciente sentimientos depresivos, tristeza, lloro y rabia por causa del dolor? La Organización Mundial de la Salud tiene un instrumento para la evaluación de la calidad de vida, el WHOQoL‐100 y está acompañado por un modulo de dolor (el Modulo de Dolor y Molestia o PDM). Dolor y Metas de Funcionalidad: Pregúntele a los pacientes cuáles son sus metas con el manejo de su dolor. Las metas deben ser realistas y alcanzables. Para los pacientes con dolor crónico, la meta de estar sin dolor por completo no es realista dependiendo de la causa del dolor. Educando al paciente y a sus familiares sobre el dolor y su manejo puede ayudarlos a desarrollar metas realistas y opciones de tratamientos alcanzables. Según progrese el paciente con el tratamiento, reevalúe sus metas. Estas pueden necesitar ser revisadas de acuerdo con el estatus de salud del paciente. 19 CMAG DOLOR 20 CMAG DOLOR Pruebas Diagnosticas de las Causas del Dolor Después de entrevistar al paciente y del examen físico, el médico o proveedor de cuidado a salud puede ordenar pruebas que le ayuden a diagnosticar el dolor. Estas pruebas pueden incluir pero no estar limitadas a: Pruebas de laboratorio, rayos x, imagen de resonancia magnética MRI, Tomografía axial computarizada (CAT Scan), Electromiografía (EMG), Ultrasonidos y tomografía de los huesos. La administradora del caso medico puede asistir a los proveedores de salud y a los pacientes con:  Escoger las pruebas disponibles más apropiadas y efectivas  Coordinar los servicios  Reducir la duplicidad de los servicios  Pruebas a su debido tiempo  Usar la red de beneficios del paciente  Negociar las tarifas de los proveedores que no sean parte de la red del paciente  Educar al paciente y a sus familiares acerca de las pruebas 21 CMAG DOLOR Observa el Comportamiento y las Interacciones del Paciente y su Familia El entender las creencias, la cultura, la posición en la familia del paciente y el apoyo que esta le dé al paciente puede ser beneficiario al desarrollar un plan efectivo al manejo del tratamiento al dolor. Observa la dinámica entre el paciente y su familia y documenta como la familia interacciona con el paciente. Esta interacción puede influenciar en como el paciente responda al dolor y a su tratamiento. Las personas con una red de apoyo de familia y amigos pueden manejar mejor la tensión relacionada con el dolor y tiene mejores recursos para tener un resultado positivo al tratamiento. Herramientas para Evaluar el Dolor Hay varias herramientas disponibles para evaluar el dolor. El tipo de dolor, la habilidad de de comunicación que tenga el paciente, el nivel de percepción y su disponibilidad determina cual herramienta es la más apropiada. Si el paciente no puede comunicar apropiadamente las características de su dolor o no entiende las preguntas de la herramienta a usar en la evaluación, reconsidere sus opciones disponibles. El individuo que esté haciendo la evaluación no debe juzgar al paciente por esto, debe tener una actitud de confianza y entender como las creencias del paciente sobre el dolor y su manejo afecten la evaluación. El proveedor del cuidado a la salud debe escuchar meticulosamente y mostrar empatía por lo que el paciente está pasando. El administrador del caso debe tener fe en las respuestas que da el paciente en la evaluación para así obtener un resultado positivo.27 Las herramientas para evaluar el dolor pueden ser uni‐dimensionales o multi‐dimensionales. Las escalas de dolor uni‐dimensionales examinan solo un aspecto del dolor, usualmente la intensidad. Estas herramientas, aunque son limitadas, son útiles al evaluar episodios de dolor agudo como son los post‐operatorios. Las escalas multi‐dimensionales son generalmente mejor usadas para condición de dolor crónico. Herramientas Uni‐dimensionales Escala de Análogo Visual (VSA) La Escala de análogo visual (VSA) es una herramienta de evaluación que mide el nivel del dolor del paciente en una forma continua, usualmente una línea vertical, y es una de las herramientas disponibles más sencillas. Mide el dolor subjetivamente, dependiendo de la perspectiva que tenga el paciente cuando se haga a evaluación. La cantidad de dolor que experimente el paciente se mide desde no hay dolor a dolor agudo. Al usar: Instruya al paciente a señalar en la línea e indicar el nivel actual de intensidad de su dolor. Las medidas varían desde no hay dolor a dolor muy severo o el peor dolor que he sentido. 22 CMAG DOLOR Ejemplo de VSA: No hay dolor__________________________________________ Dolor Muy Severo Escala de Evaluación Numérica (NRS) La Escala de Evaluación Numérica (NRS) es una de las herramientas más utilizadas en la evaluación del dolor. Requiere que el paciente evalúe su dolor del 0 al 10, con el 0 siendo no hay dolor y el 10 siendo el dolor más severo. La ventaja de utilizar el NRS es que es corto, rápido y simple de aplicar. Ofrece la habilidad de fácilmente comparar múltiples evaluaciones para re‐evaluar el dolor y los tratamientos que se llevan en una base continua. Puede ser usada en varios idiomas y puede ser escrita o verbal. Esta herramienta tiene ciertas desventajas: No puede ser usada en pacientes no‐verbales o individuos con impedimento cognitivos; solamente mide un aspecto del dolor y puede no ser muy preciso cuando el paciente está sintiendo dolor severo. Al usar: Instruya al paciente a escoger un número entre el 0 y el 10 con el 0 indicando que no hay dolor y 10 el dolor más fuerte posible. Escala de Descripción Verbal (VDS) La Escala de Descripción Verbal (VDS) es similar a la de análogo visual y es usada con pacientes que puedan reportar su dolor. La Escala Verbal usa una lista de descripciones que van desde “no tengo dolor” a “el peor dolor imaginable”. Al paciente se le pide escoger una palabra que mejor describa su dolor. La ventaja de la escala verbal es que es rápida y fácil de usar y puede ser usada a través del tratamiento al dolor para evaluar su efectividad. Existen varias desventajas en esta escala, incluyendo el entendimiento de las palabras, los pacientes pueden tener un significado diferente para las palabras que usen para evaluar el dolor y es menos sensible que la escala de Análogo Visual (VAS) cuando haya cambios en el dolor. 23 CMAG DOLOR Al usar: Pídale al paciente que seleccione la frase que mejor describa el nivel de su dolor. Used with permission, Keela Herr, PhD, RN, AGSF, FAAN, College of Nursing, The University of Iowa
Referencia: Centro de Educación Geriátrica de Iowa. Escala Descriptiva Verbal. Internet, accedida en Diciembre 14 del 2009. Disponible en: http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools/toolPopup.asp?toolID=32 Termómetro de Dolor El termómetro de Dolor es una adaptación a la tradicional Escala Verbal Descriptiva (VDS) que alinea un termómetro al lado de las palabras que representan los varios niveles severos de dolor. El termómetro ayuda con el entendimiento y la comunicación sobre el dolor, especialmente en pacientes con una capacidad cognitiva impedida. A los pacientes se les ensena la escala y se les pide imaginar que según la temperatura sube en el termómetro, así también suben el nivel del dolor en la escala. La combinación de la escala verbal con el termómetro ha mostrado ser útil para evaluar el dolor en paciente ancianos y es recomendada en guías nacionales e internacionales para uso en pacientes mayores. 24 CMAG DOLOR Used with permission, Keela Herr, PhD, RN, AGSF, FAAN, College of Nursing, The University of Iowa Escala de Evaluación de Caritas La Escala de Evaluación de Caritas es similar a la Escala de Análogo Visual y a la Escala de Evaluación Numérica. Es usada cuando tienes un paciente que no entienda las palabras de la escala visual o el sistema numérico de la escala del dolor por números. Al usar: Instruye al paciente a indicar cual carita describe mejor como se siente ahora. La escala va desde no siento dolor a la izquierda de la escala hasta me duele peor con las caritas de la derecha. Documente el número que coordina con la carita elegida. 23 25 CMAG DOLOR Escala de la Calidad de Vida El dolor es muy personal y afecta la calidad de vida de cada individuo en formas diferentes. La Escala de la Calidad de Vida examina los efectos que tiene el dolor en la habilidad de efectuar actividades de la vida diaria como el comer, embellecerse, vestirse, bañarse y movilizarse. Esta herramienta puede ayudar al paciente y al equipo de cuidado a la salud en desarrollar un plan de tratamiento efectivo y determinar el progreso del mismo. Al usar: Instruya al paciente a escoger que numero mejor describe que nivel de actividades mejor describe su nivel de funcionalidad. Used with permission from the American Chronic Pain Association. 26 CMAG Herramientas Multidimensionales DOLOR Cuestionario Sobre el Dolor McGill (MPQ) El cuestionario sobre el Dolor McGill, desarrollado en la Universidad McGill en Montreal, Canadá, contiene tres aéreas primordiales sobre la experiencia del dolor usando palabras descriptivas en lo sensorial, afectivo y evaluativo. Cualidades sensoriales incluyen como se siente el dolor, en que parte del cuerpo ocurre, cuando ocurre (continuamente, intermitentemente, etc.). Cualidades afectivas ayudan descubrir las emociones que sienta el individuo tales como miedo o agotamiento por causa del dolor. El área evaluativa ayuda a describir la intensidad global del dolor (irritable, intenso o insoportable). Las tres medidas son: Indice Estimado del dolor (PRI), palabras múltiples elegidas de una lista de términos que describan al dolor y la intensidad actual del dolor. Está disponible en ambas versiones, corta y larga. La versión corta consiste en 15 descriptores del dolor, 11 de ellos refiriéndose a cualidades sensoriales y 4 refiriéndose a las cualidades afectivas. Cada una es estimada en una escala desde el 0 hasta el 3 o nada/ligero a dolor severo. Al usar: Instruya al paciente a estimar el índice actual de su dolor en la hoja de trabajo. Documente las respuestas del paciente usando descripciones verbales y estimadas numéricas. Inventario Breve del Dolor (BPI) El Inventario Breve del Dolor (BPI) era usado originalmente para evaluar el dolor de los pacientes con cáncer, pero se ha descubierto ser efectivo en evaluar el dolor en pacientes con dolor cronico.5 Este (BPI), consiste de cuatro componentes: una escala de intensidad del dolor, un diagrama del cuerpo para localizar el dolor, una evaluación de la funcionalidad del paciente y la eficacia de los medicamentos. 27 CMAG DOLOR Al usar: El BPI puede ser administrado tanto por el que entreviste al paciente y como un auto reporte. Haga que el paciente responda las preguntas o llene el formulario. Herramientas Para la Evaluación de Dolor Pediátrico Escala de CARAS Wong‐Baker Para Medir el Dolor La Escala de CARAS Wong‐Baker usa seis caras que van desde una cara sonriente feliz a una cara llorando triste. La escala es simple y fácil de usar. No requiere ninguna habilidad de leer y es generalmente usada en niños y adultos con conocimiento impedido.5 Al usar: Instruya al paciente a señalar la cara que mejor describa como se siente. Documente el número que coordine con la cara. From Hockenberry MJ, Wilson D, Winkeslstein ML: Wong’s Essentials of Pediatric
Nursing, ed. 7, St. Louis, 2005, p. 1259. Used with permission. Copy, Mosby.
LLANTO 28 CMAG DOLOR LANTO (CRIES, Llanto, Requerimiento de 02 para Sa02˂95%, Signos Vitales, Expresión e insomnio) es una herramienta de medida usada para la evaluación del dolor en recién nacidos. Es simple y requiere muy poco tiempo para completarse. Es una herramienta consistente para el proveedor de cuidado a la salud. Los componentes de esta herramienta implica el medir el tono del llanto, el requerimiento de oxigeno, signos vitales, expresión de la cara y el insomnio. Al usar: El proveedor del cuidado a la salud necesita observar y calificar las aéreas de la evaluación. Cada parte de la evaluación tiene una calificación basada en equivalentes numéricos desde el 0 al 2. La puntuación total va de 0 al 10, mientras más alta la puntuación más dolor o angustia está experimentando el recién nacido. Escala de Comportamiento FLACC FLACC (Cara, Piernas, Actividad, Llanto y Consola miento) es similar a la herramienta de evaluación de recién nacidos LLANTO. Es usada en infantes y niños de 2 meses a 7 años de edad. Es una herramienta observatoria simple, valida y autentica utilizada para evaluar el dolor en niños, adultos con impedimento de conocimientos o adultos con enfermedades criticas. 29 Los componentes de esta herramienta implican la observación de la cara, piernas, actividad, llanto y consolamiento del paciente. 29 CMAG DOLOR Al usar: El proveedor del cuidado a la salud necesita observar y calificar parte de la evaluación. Cada parte de la evaluación tiene una calificación basada en equivalentes numéricos desde el 0 al 2. La puntuación total va de 0 al 10, mientras más alta la puntuación más dolor o angustia está experimentando el niño. Especialidades en la Población de los Paciente La Comisión en Conjunto (anteriormente llamada La Comisión Conjunta en Acreditamiento a las Organizaciones del Cuidado a la Salud o JCAHO) lanzo su criterio sobre el manejo al dolor en el 2001, requiriendo a las organizaciones a ser responsables de la evaluación y manejo del dolor. Es requerido que las Organizaciones les pregunten a los pacientes sobre su dolor y que las respuestas determinen que tipo de servicios necesiten. Las normas requieren que las Organizaciones:  Reconozcan los derechos de los pacientes a una evaluación del dolor apropiada y al manejo de este.  Evaluar el dolor en todos los pacientes y apuntar los resultados de esta evaluación de una forma que sea fácil una reevaluación y un seguimiento.  Educar a los pacientes, sus familiares y sus proveedores.  Establecer normas que apoyen el recetar y ordenar medicamentos apropiadamente.  Incluir las necesidades del paciente cuando se planee darle de alta para controlar sus síntomas.  Acumular datos que monitoreen lo apropiado y lo eficaz que es el manejo del dolor Las normas se aplican a los locales ambulatorios acreditados, las organizaciones de cuidado a la salud del comportamiento, hospitales con acceso crítico, proveedores del cuidado a la salud en los hogares, hospitales, consultorios de cirugía en la oficina y Proveedores de cuidado a largo tiempo. Estas normas están dirigidas a todos los pacientes incluyendo los no verbales, pacientes con demencia, pacientes entubados con enfermedades críticas y pacientes con trastornos de abuso a las drogas. 30 CMAG DOLOR Pacientes No Verbales Los pacientes No verbales son aquellos que no pueden dar un auto reporte de su dolor verbalmente, por escrito o de otra forma incluyendo gestos con las manos como mover los dedos o pestañear para responder un sí o un no a las preguntas. 31,32 Esto incluyen individuos como los ancianos con demencia avanzada, infantes y niños que no hablen todavía y pacientes entubados o inconscientes. La inhabilidad de comunicar el dolor y la incomodidad por causas de conocimiento, desarrollo o psicológico en una gran barrera para una evaluación al dolor adecuada y lograr un manejo al dolor efectivo. Se han creado escalas de evaluación y herramientas para abordar estas necesidades. Escala de Evaluación al Comportamiento La Escala de Evaluación al Comportamiento esta designada a usarse en pacientes no verbales quienes no pueden reportar el dolor. El proveedor al cuidado de la salud usa cinco componentes del comportamiento para completar su herramienta. Estos componentes incluyen expresiones faciales, intranquilidad, tono muscular, vocalización y consolamiento. Al usar: El proveedor del cuidado de la salud califica cada una de las cinco medidas con un margen del 0 al 2, con 0 siendo no hay características de dolor al 2 siendo características de dolor alta. Sume todas las medidas para un resultado de dolor que va del 0 al 10. Lista de Indicadores de Dolor No verbales (CNPI) El Indicador de Dolor No Verbal (CNPI) es una herramienta a la evaluación al dolor para adultos que son observación para los proveedores del cuidado a la salud. Esta incorpora seis comportamientos que están asociados con el dolor incluyendo quejas vocales (ambas verbales y no verbales), muecas, intranquilidad y frotamiento. 31 CMAG DOLOR Al usar: El proveedor del cuidado a la salud observara al paciente para notar su comportamiento tanto al descansar como en movimiento. La calificación es hecha en una escala de 0 al 1, dando 0 si no se observo el comportamiento y dando 1 si se observo (aunque brevemente) durante actividad y en descanso. Haga un subtotal de ambas columnas y súmelas. No hay un puntaje claro que indique el nivel del dolor sino que indica la presencia de dolor. Esto le permite al proveedor al cuidado a la salud a dar una evaluación y un plan de tratamiento más adelante. Demencia Evaluación al Dolor en Demencia Avanzada (PAINAD) La Evaluación al Dolor en Demencia Avanzada es una herramienta usada en pacientes con demencia u otros deterioros cognitivos. A estos pacientes son los más difíciles de evaluar el dolor pues a menudo no pueden expresar la presencia y severidad del dolor y no se pueden comunicar fiable y efectivamente. Esta es una herramienta de observación para el proveedor al cuidado a la salud. La evaluación PAINAD eleva cinco observaciones comunes en pacientes con demencia que tengan dolor. Estas incluyen observación de la respiración, vocalización, expresiones faciales, lenguaje corporal y consolamiento. Al usar: El proveedor del cuidado a la salud observara al paciente tanto al descansar como en movimiento. Por cada comportamiento seleccione el puntaje (0‐2) que mejor demuestre el comportamiento del paciente. Totalice el puntaje. Es sugerido que mientras más alto el puntaje más alta la severidad del dolor. 32 CMAG DOLOR Lista de Indicadores de Dolor No Verbales Esta herramienta fue listada anteriormente para pacientes no verbales. Vea página 31 para la herramienta y las instrucciones Hay otras herramientas disponibles para los pacientes con demencia que incluyen:  ADD: Evaluación de Incomodidad en e Protocolo de Demencia  PACSLAC: Escala de Evaluación al Dolor en Ancianos con Demencia Severa  NOPPAIN: Instrumento Administrado para la Evaluación del Dolor en Pacientes Dementes por Asistentes de Enfermería Pacientes entubados y/o Inconscientes Pacientes que están sedados, inconscientes o entubados están en riesgo de que no se les trate el dolor lo suficiente. El dolor causa tensión indebida y otros efectos psicológicos adversos a este grupo de alto riesgo, incluyendo presión sanguínea alta, pulso, respiración, agitación y delirio. Una evaluación efectiva depende primordialmente en la observación y evaluación del proveedor del cuidado a la salud. Aunque los proveedores de cuidado a la salud saben del potencial y los efectos del dolor, puede que ellos tengan otras prioridades y distracciones que limiten una evaluación exitosa al dolor de esta población de alto riesgo. Escala Payen del Comportamiento al Dolor La Escala Payen del Comportamiento al Dolor (BPS) es una herramienta que esta designada a evaluar el dolor en pacientes adultos sedados, con enfermedades críticas. La Escala BPS consiste en la suma de puntaje basado en tres indicadores de comportamiento los cuales incluyen expresión facial, movimiento de las extremidades superiores y conformidad con la ventilacion.2 33 CMAG DOLOR Al usar: Esta es una herramienta de observación donde el proveedor del cuidado a la salud usara la herramienta de evaluación BPS al observar al paciente y anotar ciertos comportamientos (por ej. expresiones faciales, movimiento de las extremidades superiores y la conformidad con la ventilación.) Se le da una puntuación a cada indicador desde el 1 al 4 y luego se suma. La suma de los tres indicadores Indicara el nivel dl dolor el cual va desde el 3 (sin dolor) al 12 (nivel de dolor más alto). Documente la puntuación total. Herramienta de Observación de Dolor en Cuidado Crítico La Herramienta de Observación de Dolor en Cuidado Critico (CPOT) es una herramienta del comportamiento con dolor que fue desarrollado para detectar dolor en pacientes no verbales con enfermedades críticas, como los pacientes con impedimento cognitivo, sedado o entubado. (Ventilación mecánica). Esta herramienta mide cuatro componentes: expresión facial, movimientos corporales, tensión muscular y conformidad con el ventilador o vocalización (pacientes entubados).3 Al usar: El proveedor de cuidado a la salud usara el CPOT observando al paciente y dándole un puntaje a cada componente de 0 a 2. El total del puntaje puede ser medido desde el 0 al 8 siendo el 0 no hay dolor y 8 un dolor extremo. 34 CMAG DOLOR Abuso a las Drogas Herramienta Para Medir el Riesgo a los Opioides Cuando se receta medicamentos para el dolor a los pacientes, es importante saber si estos tienen factores de riesgo al abuso a las drogas antes de iniciar el tratamiento con opioides. Esta información puede ser útil en determinar el nivel de monitoreo para precaver el abuso. La herramienta de Riesgo al Opioide (ORT) fue desarrollado para predecir cuales pacientes tienen un comportamiento arriesgado asociado con el abuso o la adicción a las drogas. Evalúa el historial personal y familiar de las prescripciones, alcoholismo y abuso de drogas ilegales, edad, abuso sexual durante la preadolecencia, la presencia de depresión, trastorno por déficit de atención, trastorno obsesivo‐compulsivo, trastorno Bipolar o Esquizofrenia. Es un cuestionario de cinco preguntas que se da en la primera visita. Le toma al paciente menos de cinco minutos en completa. Basado en la puntuación, los individuos se categorizan como de riesgo bajo, moderado o alto. Estos factores han demostrado ser los más predictivos al trastorno al abuso de drogas.4 35 CMAG DOLOR Opioid Risk Tool
Mark each
box that
applies
Item score
if Female
Item score
if Male
a. Alcohol

1
3
b. Illegal Drugs

2
3
c. Prescription Drugs

4
4
a. Alcohol

3
3
b. Illegal Drugs

4
4
c. Prescription Drugs

5
5
3. Age (Mark box if
between 16 – 45)

1
1
4. History of Preadolescent Sexual Abuse

3
0
a. Attention Deficit
Disorder, Obsessive
Compulsive Disorder,
Bipolar, Schizophrenia

2
2
b. Depression

1
1
1. Family History of
Substance Abuse
2. Personal History of
Substance Abuse
5. Psychological
Disease
TOTAL
Total Score Risk Category
Low Risk (0-3)
Moderate Risk (4-7)
Risk (≥ 8)
6% chance of developing problematic behaviors
28% chance of developing problematic behaviors High
>90% chance of developing problematic behaviors
Adapted from: Webster, LR and Webster, RM, Pain Med: 2005; 6:432-442
Detección y Evaluación de Opioides para Pacientes con Dolor (SOAPP‐R) Otra herramienta de evaluación al riesgo potencial al abuso de medicamentos recetados al paciente que recibe terapia a largo plazo con opioides es el de la Detección y Evaluación de Opioides para Pacientes con Dolor (SOAPP‐R). Es un auto‐reporte de evaluación que contiene 2 preguntas relacionadas con el historial de abuso a las drogas, comportamientos relacionados con los medicamentos, comportamientos anti sociales, relaciones doctor‐paciente y cuidado personal y cuestiones de estilo de vida. El SOAPPR‐R o Detección y Evaluación de Opioides para Pacientes con Dolor ayuda a los proveedores de cuidado a la salud con un arma que asiste en predecir que pacientes estén en riesgo al abuso o mal uso de opioides. Asociado con monitoreo continuo y evaluaciones apropiadas, el proveedor de cuidado a la salud que pueda estar renuente a usar opioides puede confiar en su uso.6 Esta herramienta está disponible en una gran variedad de recursos en la internet y puede ser impresa. 36 CMAG DOLOR Al usarla: El proveedor de cuidado a la salud le da el cuestionario al paciente. Puntaje: Cada pregunta tiene una escala de 5 puntos (0=nunca a 4= muy a menudo). Una puntuación de 22 o más da indicios de que el paciente tiene un alto riesgo a mal usar los opioides. Puntaje de 10‐21 indica un riesgo moderado. Aquellos con menos de 9 son los de riesgo bajo. Más información acerca del SOAPP‐R es disponible e http://www.meniscus.com/mei/ceofferings/ONS2011/PDF/6‐SOAPP‐R_Final_SAMPLE.pdf Evaluación con Alfabetización Sobre la Salud La alfabetización sobre la salud da el grado de capacidad que tiene el individuo de obtener, procesar y entender información básica sobre la salud y los servicios necesarios para tomar decisiones apropiadas sobre la salud. Los proveedores deben tener acceso a materiales educativos diseñados para aquellos con bajo nivel de educación sobre la salud y ofrecerlo a los pacientes y a sus familiares. Los administradores de casos médicos también pueden asistir en elegir materiales apropiados ayudando a los pacientes y sus familias entender la información y preparando a los pacientes a que sean una parte activa cuando se trate de su propia salud. vea CMAG 3.0 available at http://www.cmsa.org/Individual/ Education/CaseManagementAdherenceGuidelines. 37 CMAG DOLOR El dolor es una de las causas más comunes por la que los pacientes buscan ayuda médica y es una de las causas principales de incapacidad. Los pacientes con dolor agudo son los que más a menudo están expuestos a gran cantidad de información médica, incluyendo acuerdos a los opioides, consentimientos informados a los procedimientos y guías a medicamentos que requieren suficiente educación médica para descifrarlas. Estudios han mostrado que las personas con educación médica pobre tienen grandes limitaciones en sus actividades diarias y mayor relación a una salud física con dolor que aquellos con una educación médica adecuada.39 Los pacientes con educación médica limitada o baja frecuentemente tienen menos conocimiento sobre el cuidado de su salud pero también tienen complicaciones, hospitalización, gastos médicos altos y peor estatus de salud que aquellos que tienen una educación médica adecuada.40 Frecuentemente los individuos con educación baja sobre la salud viven un estatus de salud pobre debido a varios factores. Estos factores incluyen poco conocimiento de su enfermedad, incapacidad a seguir instrucciones, faltar a sus citas medicas, uso inapropiado de medicinas y capacidad pobre de automanejo. Es importante recordar que a las personas con una capacidad adecuada se les hace desafiante el entender la información sobre el cuidado de su salud. 8 Investigaciones han demostrado que entre un 34% y 55% de los pacientes tienen un nivel básico o por debajo de capacidad de educación médica. Los pacientes mayores, con menos educación, que pertenezcan a grupos de minoría étnica o racial, con desventaja socioeconómica y que viven en las aéreas rurales del país son los que probablemente tienen un nivel de educación médica bajo.42 Hay varias herramientas que ayudan al proveedor del cuidado a la salud a evaluar el nivel del educación del paciente. Estos incluyen: El Nuevo Signo Vital (NVS), El Estimado Rápido de la Educación Médica en Adultos (REALM‐R) y Prueba de la Funcionalidad en Adultos de la Alfabetización de la Salud (TOFHLA). El Nuevo Signo Vital (NVS) Creado por Pfizer en el 2008, el NVS es diseñado para ser usado en un marco de cuidado primario para chequear la capacidad general de alfabetización, aritmética y comprensión general. Es bilingüe, disponible en ingles y español. Es fácil de administrar tomando unos tres minutos y consiste en una etiqueta nutricional de helado. El proveedor de salud le hace seis preguntas al paciente sobre la etiqueta. Una puntuación de 0‐1 sugiere una probabilidad alta (>50%) de alfabetización limitada. Una puntuación de 2‐3 sugiere una posible alfabetización limitada. Una puntuación de 4‐6 casi siempre indica una alfabetización de salud adecuada. 38 CMAG DOLOR Newest Vital Sign. Copyright Pfizer Inc. Used with Permission.
Estimado Rápido de Alfabetización Medica en Adultos (REALM‐R) El REALM‐R es un instrumento de prueba corto usado para evaluar la capacidad de los pacientes adultos de leer palabras medicas comunes. Está diseñado para asistir a los profesionales médicos a identificar a los pacientes con alto riesgo a tener una capacidad de alfabetización médica pobre. El REALM‐R es una prueba de reconocimiento de palabras y no un instrumento de lectura comprensiva. A los adultos se les pide descodificar o pronunciar palabras. La prueba toma menos de 2 minutos en administrar y marcar.44 Hay ocho palabras que se unan en el REALM‐R las cuales incluyen: grasa, anemia, gripa, fatiga, pastilla, indicado, osteoporosis, colitis, alergia, estreñimiento e ictericia. (www.ahrq.gov/pharmhealthlit/documents/REALM‐R.PDF) 39 CMAG DOLOR REALM‐R Examiner Record http://www.ahrq.gov/pharmhealthlit/documents/REALM‐R.pdf The Adult Medication website (http://www.adultmeducation.com/As‐ sessmentTools_1.html) has a printable instruction guide, word list, and examiner record for the REALM‐R. Prueba de la Funcionalidad en Adultos de la Alfabetización de la Salud (TOFHLA). La prueba de la Funcionalidad en Adultos de la Alfabetización de la Salud o TOFHLA Prueba ambas la comprensión numérica y de lectura. Está disponible en ingles y en español y toma 20 a 25 minutos en darla. Contiene pasajes en los cuales cada 5ta o 7ma palabra es 40 CMAG DOLOR Omitida y reemplazada por un espacio en blanco. Al paciente se le pide seleccionar una opción de una selección múltiple La prueba tiene un puntaje en una escala de 0‐100. Puntaje de TOFHLA: 75‐100 alfabetización médica adecuada, 60‐74 alfabetización medica marginal, 0‐59 alfabetización medica inadecuada. El TOFHLA también es disponible en versión corta (S‐TOFHLA) que toma aproximadamente siete minutos en completar. 45 Articulo de ejemplo de una prueba TOFHLA Los médicos habitualmente sobreestiman la capacidad de entendimiento de los pacientes de información medica.41 A veces puede hacerse difícil reconocer a los pacientes con una alfabetización baja y muchos pacientes esconden sus dificultades. A los pacientes a veces les da pena o tienen miedo decir que no entienden. Por observación y haciendo las preguntas correctas, los administradores de casos médicos pueden reconocer a los pacientes con dificultades. Hay un número de características y comportamientos que los pacientes con poca alfabetización demuestran Estos comportamientos pueden incluir:  Tener excusas cuando se les pide leer o llenar el formulario ‐ Ejemplo: “No tengo mis lentes conmigo”, “Estoy muy cansado para leerlo”, y “lo leo cuando llegue a casa”  Levantar el papel a sus ojos o apuntar al texto con los dedos mientras leen. Muchas veces solo miran vagamente al papel sin encontrar un foco. 41 CMAG 
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DOLOR Dar una historia médica incompleta o marcar con un “no” para evitar otras preguntas Faltar a sus citas Hacer errores con los medicamentos Identificando las medicinas por el color, tamaño o forma Mostrando signos de nerviosismo, confusión, frustración e indiferencia Recluirse o evitar situaciones donde sea requerido el aprender algo complejo Dar respuestas incorrectas cuando se les pregunta sobre lo leído Conocimiento de Medicamentos La gente con cualquier nivel de alfabetización médica puede cometer errores con los medicamentos. Los medicamentos pueden ser complejos, especialmente si hay más de un proveedor de salud recetando medicamentos. Evaluar el régimen de medicamentos del paciente en una base continua es importante para prevenir errores. Las medicinas para el dolor son la causa principal de hospitalización de emergencia en los adultos de edad.46 La evaluación del entendimiento del régimen de los medicamentos del paciente debe incluir la razón de su uso, la dosis, frecuencia, efectos secundarios, forma de administración y cualquier otra instrucción especial (ejemplo, el cómo aplicarse correctamente un parcho). También evaluar cualquier instrucción especial como tomar su medicina con comida, no exponerse al sol, como guardarla y como tirarlas. Es importante revisar la lista de medicamentos del paciente con cada cambio que se haga. La educación relacionada con los medicamentos debe incluir:  Proveer instrucciones por escrito relacionadas con las medicinas en letra grande y detallada o en formato de lista  Adaptar las instrucciones a como el paciente tome sus medicamentos  Agrupar la información, comenzando con la información generalizada, seguido por como tomarse las medicinas y luego los resultados así como estar alerta a los efectos secundarios y cuando llamar al doctor  Usar calendarios, horarios y tablas para reenforzar las instrucciones  Revisar la dosis, el tiempo y monitorear los efectos secundarios para reportar y dar instrucciones especiales  Ensenar los pacientes como mantener una lista de medicamentos adecuada La educación es crítica para que los pacientes reciban medicamentos para el dolor crónico. Medicamentos usados para el manejo del dolor crónico son conocidos por tener un amplio rango de efectos secundarios relacionados con su uso. Además, estos agentes tienen otras preocupaciones como la sobre dosis y el almacenamiento. Esto será revisado con cada individuo. 42 CMAG DOLOR Gestión de medicamentos de los adultos de la tercera edad residentes en la comunidad Otra herramienta que se puede utilizar para la revisión de medicamentos es el análisis de medicamentos Bolsa de Papel (Brown Bag).47 El análisis Brown Bag ayuda a mejorar la comunicación entre el paciente y el proveedor de atención médica y evaluar la comprensión de sus medicamentos. Esto también permite al paciente formular las preguntas que pueda tener con respecto a sus medicamentos, y al proveedor de servicios médicos evaluar si se está utilizando el mejor método de formación. El procedimiento para realizar un análisis Brown Bag consiste en: 1. Hacer que los pacientes lleven todos los medicamentos que estén tomando actualmente, incluyendo aquellos medicamentos de venta libre. También es importante recordar al paciente que proporcione también todas las vitaminas, suplementos y medicamentos herbales. 2. Extraiga y organice todos los medicamentos de la bolsa. 3. Agradezca al paciente que haya recordado traer todos sus medicamentos. 4. Revise todos los medicamentos con el paciente. Pregunte si tienen alguna pregunta acerca de estos. Recuerde hacer preguntas abiertas en lugar de preguntas sí/no. Conseguirá una mejor evaluación del nivel de conocimiento del paciente al formular preguntas como: “¿Por qué está tomando este medicamento?”, “¿Cuántas se toma al día, cuándo y cómo?” En vez de “¿Se tome sus medicinas?” 5. Aclare las instrucciones del medicamento. Revise las instrucciones del medicamento, especialmente con aquellos medicamentos nuevos. Pida al paciente que repita lo que entiende sobre los medicamentos para confirmar que lo ha comprendido. 6. Actualice los medicamentos en la historia clínica del paciente. 7. Proporcione al paciente una lista de medicamentos actualizada. La investigación ha demostrado que los pacientes con alfabetización sanitaria limitada tienen menos probabilidades de saber cómo tomar sus medicamentos y tienen más dificultades para seguir los regímenes de medicación compleja.48 Asistencia Social Los cuidadores son personas no remuneradas (el cónyuge, la pareja, un familiar, amigo o vecino) que participan en la asistencia a otras personas que no pueden realizar ciertas actividades por sí mismás2. Los cuidadores pasan un promedio de 20.4 horas a la semana prestando sus cuidados. Quienes viven con la persona a quien cuidan invierten 39.3 horas a la semana cuidando a dicha persona. Aquellos que cuidan a un niño menor de 18 años de edad pasan 29.7 horas por semana49. Por eso es importante que el cuidador de un paciente tenga la capacidad de comprender el diagnóstico del paciente, el proceso de la enfermedad, el plan de tratamiento (incluyendo tratamientos y medicamentos) y otros artículos sanitarios relacionados. 43 CMAG DOLOR Evaluación de la motivación Es importante que los individuos con dolor se adhieran a la medicación y tomen los medicamentos prescritos de forma rutinaria para un control más eficaz del dolor. La regla de preparación al cambio La regla de preparación al cambio (o Regla de disposición) es una herramienta rápida y eficaz que puede ayudar a los proveedores a evaluar la “voluntad o disposición al cambio” de un paciente. Se trata de una útil herramienta para el intercambio de comentarios con sus pacientes. La regla es una simple línea recta trazada sobre un papel que representa un continuo que va desde la izquierda “no está dispuesto a cambiar” a la derecha “ya está cambiando”. Se pide a los pacientes que marquen en la línea su posición actual en el proceso de cambio de un comportamiento específico. Entonces, el proveedor debe preguntar a los pacientes acerca de por qué no colocan la marca más a la izquierda (lo que permite determinar qué motiva su comportamiento) y qué necesitarían para mover la línea hacia la derecha (lo que ayuda a determinar las barreras percibidas). Los proveedores pueden solicitar sugerencias a los pacientes sobre la manera de superar una barrera identificada y las acciones que pueden adoptarse antes de la próxima visita. Dos conceptos que son útiles para evaluar la determinación de la preparación son la importancia y confianza. Importancia, o por qué debo cambiar, es una indicación de si el cambio vale la pena. Confianza, o cómo lo voy a hacer, es una indicación de si la persona puede lograrlo. Ambas pueden evaluarse de manera informal o mediante el uso de una técnica similar a la escala de la Regla de preparación. Esta evaluación puede dar una respuesta muy rápida acerca de cómo se siente un individuo acerca de un cambio en particular, especialmente si su disposición es baja. En base a las respuestas, el administrador del caso puede determinar qué problema está afectando a la disposición del paciente. A partir de ahí, se pueden utilizar estrategias para bien explorar la importancia o fomentar la confianza. Regla de preparación A continuación, marque dónde se encuentra ahora en esta línea que mide el cambio en ________________________________________________________. 44 CMAG DOLOR ¿No está dispuesto a cambiar, ya está cambiando, o se halla en algún lugar en el medio? La preparación para el cambio debería ser una evaluación continua de las personas que reciben tratamiento para el dolor crónico. El dolor irruptivo, las exacerbaciones, la depresión, las enfermedades y otros problemas en las personas con dolor crónico puede causar un cambio en la motivación. PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN “Identifying the type of pain a patient experiences leads not only to an appropriate diagnosis, but assists with developing a pain management plan that meets the individual patient’s needs” Hader & Guy Equipo de Manejo del Tratamiento del Dolor El equipo de tratamiento de manejo del dolor es un enfoque multidisciplinario para el tratamiento del dolor. Hay muchos proveedores de salud, centros de dolor, instalaciones y hospitales que trabajan de forma conjunta para proporcionar a los pacientes y sus familias el tratamiento del dolor más eficaz. Para el más adecuado manejo del dolor se necesita un equipo de profesionales de la salud, al paciente y a su familia. El equipo de gestión del dolor puede consistir en: Pacientes Enfermeras Familiares y amigos Administradores del caso medico Terapeutas físicos Especialistas en la gestión del dolor Anestesiólogos Terapeutas ocupacionales Neurólogos Trabajadores sociales Ortopedistas Nutricionistas Farmacéuticos Psiquiatras o psicólogos Fisiatras Puede llevar tiempo organizar un equipo de control del dolor adecuado y eficaz. Una vez organizado y en funcionamiento, el equipo será capaz de desarrollar el plan de tratamiento más efectivo. Tener un equipo multidisciplinario aporta diferentes perspectivas y enfoques para el plan, ya que cada individuo aporta sus propios conocimientos y únicos talentos al equipo. La administración del caso es una parte esencial del equipo de tratamiento del dolor. El administrador del caso contribuirá a la colaboración de los equipos y servicios de salud, la educación del paciente y su familia, la coordinación de beneficios, la utilización de servicios, la coordinación del tratamiento, las transiciones de atención y las necesidades farmacéuticas. El administrador de casos ayuda a prevenir una mayor utilización de los servicios (por ejemplo, estancias hospitalarias prolongadas, visitas no necesarias a la sala de emergencias y visitas al médico), los servicios y medicamentos duplicados o inadecuados, los problemas del cuidador y el sufrimiento innecesario. 45 CMAG DOLOR Opciones de tratamiento El tratamiento del dolor debe estar centrado e individualizado en el paciente. Cada paciente tiene una experiencia de dolor única y personal, por lo que el plan de tratamiento para cada paciente será diferente dependiendo de las metas y creencias del paciente, el tipo de dolor y los miembros del equipo sanitario. Los planes de tratamiento pueden implicar una serie de profesionales y proveedores de la salud junto con las opciones de tratamiento. Estas opciones pueden comprender medicamentos, procedimientos de intervención, cirugía, terapias físicas y de rehabilitación, terapias psicológicas y otras terapias alternativas. Habilidades Claves al Manejo del Tratamiento del dolor La autogestión es el primer paso efectuado por los pacientes en el tratamiento del dolor. Normalmente, los pacientes prueban remedios que alivien a su dolor antes de buscar atención médica. Confían en los consejos de su familia y amigos y miran a su historial de dolor y aquellos tratamientos que tuvieron éxito o fracasaron en el pasado. Cuando el dolor se vuelve insoportable o afectan a su calidad de vida, buscan atención médica. Para que el manejo del dolor sea más eficaz, los pacientes deben ser una parte activa y asumir la responsabilidad del plan de tratamiento. Los familiares también son un componente esencial para el éxito del plan. Lograr un control del dolor eficaz es mucho más difícil sin el apoyo familiar. La educación del paciente requiere la enseñanza sobre las características de la enfermedad, los tratamientos, los profesionales de la salud y su papel en el tratamiento, los medicamentos, las habilidades de comunicación, la resolución de problemas y la adopción de su propio éxito en el programa. Enseñar habilidades adecuadas y auto eficacia a los pacientes es vital para el éxito del plan de tratamiento a largo plazo. La formación, en última instancia, proporciona una mayor confianza en los pacientes, un rasgo necesario para acometer cambios que mejoren la calidad de vida y produzcan mejores resultados clínicos50. La educación es esencial para el éxito del paciente. Manejo de medicamentos Los medicamentos, como componente de un plan de manejo multimodal, desempeñan un papel importante en el tratamiento del dolor. Los tipos de medicamentos más utilizados para el tratamiento del dolor incluyen opioides (tanto de acción corta como prolongada), no opioides (paracetamol, ibuprofeno, otros) y coadjutores (antidepresivos y anticonvulsivantes, entre otros). Los medicamentos no pueden eliminar todo el dolor, pero a menudo ayudan a hacerlo suficientemente tolerable como para mejorar el estado de salud y la calidad de vida. Algunos analgésicos opioides, en particular, puede producir efectos adversos debilitantes; por lo tanto, la educación del paciente es un aspecto de gestión muy importante. Para la seguridad del paciente y lograr los más efectivos resultados, hay que enseñar al paciente para qué se utiliza el medicamento, cuándo tomarlo, cómo tomarlo, sus efectos secundarios, los problemas de tomarlo con otros medicamentos y qué hacer si olvida una dosis. Formar al paciente en lo que debe hacer si se presentan efectos secundarios y cuándo comunicarse con 46 CMAG DOLOR sus proveedores de salud. Cuando un paciente experimenta un efecto secundario, un pequeño ajuste en la dosis o el tiempo de toma puede ser todo lo que se necesita para hacer tolerable la medicación, en lugar de la suspensión del medicamento. En general, los medicamentos nunca deben detenerse bruscamente sin el conocimiento del médico. En algunos pacientes, la interrupción brusca de un medicamento para el dolor puede causar síntomas de abstinencia o un aumento dramático en los síntomas del dolor. Los pacientes con dolor crónico a menudo tienen otras afecciones médicas, como diabetes, cáncer o enfermedades cardiovasculares que pueden conducir a múltiples medicamentos y proveedores de atención médica. Los gestores del caso deben comunicarse con todos los proveedores acerca del régimen de medicamentos completo, incluyendo terapias sin receta y remedios herbales, para disminuir la posibilidad de interacciones farmacológicas. Es importante recordar que las personas responden de manera diferente a los medicamentos. Si usted o sus pacientes tiene inquietudes acerca de cómo le afecta un medicamento, es importante que hable con su profesional de la salud. Los medicamentos usados para tratar el dolor El tipo de dolor es un factor determinante a la hora de elegir un medicamento apropiado para el manejo del dolor. En general, para todo paciente inexperto sobre el tratamiento, debe probarse primero el medicamento más barato y menos tóxico. Types of Pain
Pain Type Description Bone (ostealgia) Typically localized to a specific area and can be dull, deep, and intense. It is often worse at night or with movement or weight‐ bearing exercise. It occurs most often in major bones of the upper arms or legs, the pelvis, hips, or spine. Its causes include cancer metastasis, and increasingly, the side effects of drugs. Colic Colic or colicky pain occurs in the abdomen or flank. It is usually severe and sharp, sudden, and uncontrollable, resulting from spasms, obstruction, or distention of one of the hollow viscera. Patients often say pain comes and goes. Causes include stones in the liver, kidney, or gall bladder. Manifests as soreness, stiffness, or cramping. It can be intense, and may mask underlying bone pain. Patients de‐ scribe cramps and spasms, and may grab or rub the area in an attempt to alleviate the pain. Clinicians may be able to feel a tenseness or hardness in the muscle. Muscle pain can become chronic and nonspecific. Steihaug S. Can chronic muscular pain be understood? Neuropathic pain may originate from anywhere in the nervous system and often manifests as allodynia (i.e., pain in response to touching that would not ordinarily cause pain) and cold hyperalgesia (i.e., increased and painful sensitivity to cold temperatures). It is usually caused by damage to a specific nerve, plexus, root, or spinal cord. Muscular Neuropathic 47 CMAG DOLOR Types of Pain
Pleuritic Pain
Experienced during inhalation. May observe the patient breathing
shallowly to guard against severe pain. Causes include pneumonia
(bacterial, viral, or parasitic), cough fracture, sickle cell anemia,
pulmonary embolism, pulmonary lesions, complications of
chemotherapy or radiation, Guillain-Barré syndrome, and, rarely,
varicella-zoster virus pneumonia or pericarditis. Identifying the
underlying cause is crucial to developing an appropriate treatment plan.
Red flags include severe coughing, shortness of breath, fever and chills,
tachypnea, unexplained weight loss, cyanosis, or joint pain and
swelling.
Visceral/soft tissue Consists of a continuous ache and often indicates injury, compression,
or tumor in or around an organ, or abdominal cavity stretching; Pain is
at the injury site or referred to other visceral or cutaneous areas that
share vasculature or nerve roots with the affected site. Pain radiation
often makes it difficult to isolate a cause or true location; patients
describe the pain as aching, but may also say it feels like squeezing.
Wyck J. Types of Pain: Finding a Drug Regimen That Works. Consult Pharm 2011;25:344‐54. No opioids Acetaminofeno Acciones: Aliviar los síntomas leves a moderados de dolor. Precauciones: El acetaminofeno en dosis altas o durante períodos prolongados puede causar daños en el hígado. Si existe un historial de enfermedad hepática, observe los posibles daños en el hígado del paciente, tales como: náuseas y vómitos, cansancio extremo, dolor abdominal, color amarillento de los ojos y la piel y orina oscura. Tenga en cuenta que muchos productos de venta libre contienen acetamiofeno, tales como productos para el resfriado y jarabes para la tos. Aconseje al paciente que lea las etiquetas de los medicamentos con cuidado antes de tomar otros medicamentos. Una sobredosis de acetaminofeno puede suceder accidentalmente. Entre los años 1990 y 1998, se calcularon alrededor de 56,000 visitas a emergencias, 26,000 hospitalizaciones y 458 muertes relacionadas con las sobredosis de acetaminofeno51. Debido al riesgo aumentado de daños en el hígado, la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos o FDA recomendó en enero de 2011 que la dosis máxima de los productos de combinación de opioides y acetaminofeno (por ejemplo, Vicodin, Percocet) se limitaran a 325mg. Además, recomendaron una dosis única máxima de acetaminofeno de 650 mg y una dosis máxima diaria de 4000mg. En julio de 2011, el fabricante del Tylenol, Mc‐Neil Consumer Healthcare, revisó la etiqueta del envase de sus productos Tylenol extrafuerte estableciendo una menor dosis diaria total de 3000mg. 48 CMAG DOLOR Anti‐inflamatorios no esteroideos (AINEs) Acciones: Aliviar el dolor leve a moderado y reducir la inflamación. Los AINEs consisten en un gran número de medicamentos que incluyen el naproxeno (Naprosyn o Aleve) y el ibuprofeno (Motrin). Estos medicamentos se usan comúnmente en cirugías o lesiones agudas, dolor y fiebre en los niños y osteoartritis en los adultos. Se pueden comprar sin receta médica y están también disponibles bajo prescripción. Debido a un alto grado de variabilidad en las respuestas de los pacientes, puede ser necesario probar varios AINES diferentes para encontrar el que mejor funciona. Precauciones: Los AINEs pueden aumentar el riesgo de hemorragia o úlceras digestivas de un individuo, insuficiencia renal, edema periférico, exacerbación de la insuficiencia cardiaca y un aumento del riesgo de ataque cardíaco y accidentes cerebro vascular. No se recomienda usar AINEs antes o después de una cirugía de derivación cardiaca. Además, pueden limitar la eficacia de los medicamentos utilizados para tratar la presión arterial alta, particularmente la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA). Corticosteriodes Acciones: Los corticosteroides inhiben la síntesis de prostaglandinas, una causa importante de la inflamación. Reducen los signos y síntomas de inflamación en enfermedades tales como el dolor nervioso agudo, el dolor óseo, el dolor visceral y la osteoartritis. Se pueden suministrar por vía oral o por vía tópica, o como inyecciones interarticulares, como para la osteoartritis, reduciendo la inflamación y, por tanto, el dolor. Ejemplos de corticosteroides utilizados en el tratamiento del dolor comprenden: dexametasona, hidrocortisona, prednisona y prednisolona. Estos medicamentos están disponibles únicamente con receta médica. Precauciones: Los corticosteroides afectan a todo el cuerpo, no sólo a un área o sistema en particular. Cuando se administran a corto plazo, los corticosteroides tienen pocos efectos secundarios. Algunos de ellos incluyen la retención de líquidos, la alteración del estado de ánimo y el aumento de la presión sanguínea en los ojos. Cuando se administran a largo plazo, los efectos secundarios a tener en cuenta incluyen: cataratas, hiperglucemia, aumento del riesgo de infecciones, dificultad para dormir, cambios en la piel (delgadez, facilidad de hematomas, enrojecimiento), cambios psicológicos (ansiedad, estado de ánimo y depresión), irregularidades menstruales y supresión de la producción de la hormona de la glándula suprarrenal. Estos medicamentos no deben detenerse abruptamente. Debe realizarse de forma gradual o el paciente experimentará efectos adversos. 49 CMAG DOLOR Opioides Acciones: Los opioides son potentes analgésicos para el tratamiento del dolor moderado a severo. Detienen la transmisión de los impulsos del dolor mediante la unión a receptores específicos del sistema nervioso central. Estos medicamentos se pueden utilizar para tratamientos a corto plazo (dolor agudo, como aquel de después de una operación) o tratamientos a largo plazo (cáncer o dolor crónico). Los opioides están disponibles en una variedad de formas, incluyendo píldoras, líquidos orales, piruletas, inyecciones, parches para la piel y supositorios. Cada paciente es único, de manera que reaccionará de manera diferente a los medicamentos. Es importante que todos los pacientes que usen estos medicamentos sean estrechamente monitorizados. Los opioides más comúnmente usados incluyen morfina, codeína, hidrocodona, oxicodona y fentanilo. Precauciones: Los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollo de adicciones y abusos con el uso de opioides. Es importante que el profesional de la salud escoja estos medicamentos cuidadosamente y controle su uso. Hay muchas herramientas de evaluación que pueden utilizarse a la hora de medir la posible adicción y la tolerancia a estos medicamentos. Es importante comprender las diferencias entre dependencia física, adicción y tolerancia al tratar a los pacientes para el dolor. Los efectos secundarios de los opiáceos incluyen sedación, depresión respiratoria, estreñimiento, náuseas y vómitos. Term
Definition
Physical dependence
a state of adaptation that is manifested by a drug class
specific withdrawal syndrome that can be produced by
abrupt cessation, rapid dose reduction, decreasing
blood level of the drug and/or administration of an
a primary, chronic, neurobiologic disease, with genetic,
psychosocial, and environmental factors influencing its
development and manifestations. It is characterized by
behaviors that include one or more of the following: impaired control over drug use, compulsive use,
continued use despite harm and craving
a state of adaptation in which exposure to a drug
induces changes that result in a diminution of one or
more of the drug’s effects over time.
Addiction
Tolerance
(Definitions Related to the Use of Opioids for the Treatment of Pain, 2001, American Academy of Pain Medicine, American Pain Society and American Society of Addiction Medicine) Adjutores Los medicamentos adjutores son medicamentos que no se utilizan principalmente para controlar el dolor, pero pueden ser útiles en el tratamiento del mismo. Las clases de medicamentos considerados coadjutantes para el tratamiento del dolor incluyen antidepresivos, anticonvulsivos y relajantes musculares. Estos medicamentos no tienen un 50 CMAG DOLOR efecto directo de alivio del dolor, pero ayudan en el tratamiento de otros síntomas que estén relacionados con este. Estos síntomas incluyen depresión, ansiedad, insomnio y fatiga, inflamación y espasmos musculares. Antidepresivos Acciones: La depresión tiene una mayor incidencia en pacientes con dolor crónico. Los estudios han demostrado que los pacientes con dolor tienen un riesgo sustancialmente mayor (de 2 a 5 veces con respecto al resto de la población) de sufrir depresión52. Hay una investigación en curso que indaga acerca de la correlación entre el dolor crónico y la depresión. Hay una base fisiológica para esta conexión, dado que el dolor crónico y la depresión comparten los mismos neurotransmisores y vías nerviosas. El dolor crónico a menudo causa interrupciones en el sueño o incapacidad para dormir, comer y seguir realizando las actividades normales. Algunos de los síntomas atribuidos a la depresión son falta de sueño, fatiga, frustración, irritabilidad, agitación y niveles de actividad limitados que conducen a una menor calidad de vida. Se convierte en un círculo vicioso, en el cual el dolor se vuelve peor y aumenta la depresión. Ya que los antidepresivos operan en los mismos neurotransmisores y vías nerviosas, teóricamente ayudan con el tratamiento del dolor y la depresión. Los antidepresivos elevan el estado de ánimo y el sueño y aumentar los niveles de actividad, y a cambio producen un incremento en la calidad de vida16. Hay varias clases de antidepresivos. La diferencia entre ellas se refiere a sus efectos sobres diferentes neurotransmisores y vías nerviosas. Los dos antidepresivos más comunes utilizados en el tratamiento del dolor son la serotonina‐norepinefrina (SNRI) y los antidepresivos triciclicos (TCA). Es importante tener en cuenta que los efectos de los antidepresivos pueden tardar varias semanas. La falta de respuesta después de unas semanas de medicación puede indicar la necesidad de aumentar la dosis o realizar cambio en la medicación. Muchos pacientes no responden a la medicación inicialmente escogida. Precauciones: Los antidepresivos tienen diversos efectos secundarios y contraindicaciones. Cuando a un paciente se le prescribe un antidepresivo, es importante investigar las precauciones, reacciones e interacciones específicas de la droga con otros medicamentos que esté tomando el paciente y revisar los riesgos potenciales con él/ella. Los efectos secundarios de los antidepresivos incluyen sedación, sequedad bucal, náuseas, aumento del apetito, disfunción sexual, fatiga, insomnio, visión borrosa, estreñimiento e inquietud. Algunos de estos efectos secundarios duran sólo un tiempo limitado cuando se inicia la toma de antidepresivos. Si continúan un par de semanas después, hable con su proveedor médico. Es importante que no detenga el uso de antidepresivos bruscamente. Los pacientes pueden experimentar síntomas de gripe, insomnio, náuseas, falta de equilibrio, alteraciones sensoriales e hiperexcitación al retirarles los antidepresivos de forma repentina54. 51 CMAG DOLOR Anticonvulsivos Acciones: Los medicamentos anticonvulsivos se usan en la prevención de las convulsiones, pero también pueden ser eficaces en el tratamiento de ciertos tipos de dolor. Se ha encontrado que varios son eficaces en el tratamiento del dolor neuropático y las migrañas crónicas. Hay muchos anticonvulsivos disponibles, pero sólo la carbamazepina y la gabapentina tienen aprobación de la FDA para el tratamiento del dolor crónico. Todos los demás se consideran “fuera de su uso indicado”. Precauciones: Al igual que con otros medicamentos antiepilépticos, tienen efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes son somnolencia, mareos, fatiga, edema periférico y marcha inestable. Estos deberían disminuir con el tiempo, pero consulte a su profesional médico si persisten. Muchos medicamentos anticonvulsivos tienen interacciones farmacológicas con otros medicamentos comúnmente recetados. Es importante analizar el régimen de medicamentos actual con cuidado para ver estas interacciones cuando se inicia el tratamiento con anticonvulsivos para el dolor. Al igual que con los antidepresivos, los anticonvulsivos no debe interrumpirse bruscamente. Los proveedores de salud pueden ofrecer recomendaciones sobre cómo detener el medicamento. Relajantes musculares Acciones: Los relajantes musculares reducen los espasmos o las contracciones musculares. Un espasmo muscular es una contracción muscular involuntaria e incontrolada que llega sin avisar y puede ser extremadamente dolorosa. Los relajantes musculares no trabajan directamente sobre los grupos musculares, sino que actúan sobre el cerebro para producir efectos de relajación o sedación de todo el cuerpo, en lugar de trabajar en la parte específica del mismo (espalda baja, rodillas, etc.) Se prescriben comúnmente para el dolor de la espalda baja y la artritis. Algunos ejemplos de relajantes musculares utilizados en el tratamiento del dolor incluyen baclofeno, carisoprodol, ciclobenzaprina, diazepam y tizanidina. Los relajantes musculares relajan el músculo, reduciendo el dolor y aumentando el nivel de actividad del paciente para permitir la movilidad y recuperar el rango de movimiento. En la mayoría de circunstancias, los relajantes musculares se usan para el tratamiento del dolor a corto plazo. Precauciones: Es importante tener una historia clínica completa del paciente. Hay precaución con ciertas condiciones médicas como el hipertiroidismo, las arritmias y otros trastornos cardíacos. Los efectos secundarios más comunes incluyen somnolencia, boca seca, fatiga, visión borrosa y mareos. Debido a su naturaleza relajante y sedante, es importante no operar maquinaria pesada o conducir mientras se estén tomando estos medicamentos. Hay muchas evidencias de que estos medicamentos aumentan el riesgo de caídas, especialmente en los adultos mayores, y debería considerarse una evaluación del riesgo de caídas. 45
52 CMAG DOLOR Enfoque Escalonado para Administración del Dolor La Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló la Escalera de Alivio del Dolor en 1986 como un modelo conceptual para el alivio del dolor por cáncer. Ha sido desarrollada para ayudar a los profesionales de la salud en el uso de medicamentos para el tratamiento del dolor. La escalera da un enfoque escalonado sencillo para la gestión del dolor en lo que se refiere a los medicamentos. En concreto, se utilizan tres grupos de medicamentos: analgésicos, opioides (débiles y fuertes) y adjutores. Según la OMS, “si se siente dolor, debe haber pronta administración oral de fármacos en el siguiente orden: no opioides (aspirina y [paracetamol]), y luego, de ser necesario, opioides suaves (codeína), luego opioides fuertes como la morfina, hasta que el paciente esté libre de dolor. Para calmar los temores y la ansiedad, deben utilizarse medicamentos adicionales (“adyuvantes”). Para mantener la ausencia de dolor, los medicamentos deben ser suministrados “puntualmente”, es decir cada 3‐6 horas, en lugar de “por necesidad”. Este enfoque de tres pasos de administración del medicamento correcto en la dosis adecuada y en el momento exacto es barato y eficaz en un 80 ‐ 90 %. La intervención quirúrgica de los nervios apropiados puede proporcionar alivio del dolor adicional si las drogas no son totalmente eficaces”. (http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/#) La escalera de Alivio del dolor de la OMS se ha utilizado y estudiado ampliamente. Sigue siendo un enfoque eficaz para el tratamiento de todos los tipos de dolor y el desarrollo de los planes de tratamiento. Incluye cinco recomendaciones para el uso correcto de fármacos. Estos son56:  La administración de analgésicos orales deben realizarse primero cuando sea posible.  Para aliviar el dolor de forma adecuada y efectiva, los analgésicos deben administrarse a intervalos regulares.  Los analgésicos deben ser prescritos de acuerdo con la intensidad del dolor según lo evaluado por una escala de intensidad del dolor. Este punto es importante porque los medicamentos de alivio del dolor deben ser prescritos después de un examen clínico y una evaluación del dolor adecuada. Debe entregarse la receta de acuerdo con el nivel de dolor del paciente y no de acuerdo a la percepción del personal médico del dolor. Si el paciente se queja de dolor, es importante confiar en esta queja.  La dosificación de medicamentos para el dolor debe adaptarse al individuo. No hay una dosis estandarizada en el tratamiento del dolor. Cada paciente responde de manera diferente, y la dosis correcta es la que permite el alivio adecuado del dolor y reduce al mínimo los efectos secundarios. 53 CMAG DOLOR  Los analgésicos deben ser prescritos con una atención constante por los detalles. La administración de los analgésicos con regularidad es crucial para un tratamiento adecuado. Una vez que se establece el régimen apropiado, es ideal proporcionar un programa personal por escrito al paciente. Esto permite que el paciente, su familia y el personal médico tengan la información necesaria acerca de cuándo y cómo administrar los medicamentos. Técnicas de intervención Las técnicas de intervención se definen como “los procedimientos mínimamente invasivos tales como: la colocación percutánea con aguja de precisión de drogas en las zonas seleccionadas o la ablación de nervios específicos, y algunas técnicas quirúrgicas para el diagnóstico y el tratamiento del dolor crónico, persistente o intratable como la discectomía endoscópica o láser, las bombas de infusión intratecal y los estimuladores de la médula espinal57”. Las técnicas de intervención emplean anestésicos locales, corticosteroides, y neurolíticos para ayudar en el bloqueo de las vías sensoriales y del dolor, reducir la inflamación y la destrucción de las vías nerviosas para ayudar con la reducción del dolor. Las técnicas de intervención terapéuticas incluyen: intervenciones de la articulación facetaria, inyecciones epidurales, adhesiolisis epidural lumbar, intervenciones en la articulación sacro ilíaca, terapias intradiscales, descompresión percutánea del disco, estimulación de la médula espinal y sistemas de administración de medicamentos por vía intratecal implantables58. Intervenciones de la articulación facetaria Las articulaciones facetarias son articulaciones de la columna vertebral que ayudan a la estabilidad y permiten que la columna vertebral se mueva hasta el final y gire. Las inyecciones en las conjunturas facetarias son un tipo de técnica intervencional para 54 CMAG DOLOR manejar el dolor, usada para diagnosticar o tratar el dolor de espalda. Funciona reduciendo la inflamación y la irritación. Se inyecta una combinación de esteroides y anestésicos, como la lidocaína, directamente en la articulación. Los medicamentos ayudan en la reducción de la irritación (dolor) y la inflamación. Las complicaciones son poco frecuentes en estos procedimientos, pero pueden incluir sangrado, infección y reacciones alérgicas59. Inyecciones epidurales Las inyecciones epidurales son similares a las inyecciones de la articulación facetaria. Con la inyección epidural se coloca un catéter en el espacio epidural en lugar de en la articulación facetaria. La inyección logra una reducción del dolor mediante el bloqueo de la transmisión nerviosa del dolor. Las inyecciones epidurales son generalmente seguras, pero tienen posibles complicaciones: mareo, dolor de cabeza, náuseas, daño de la raíz nerviosa, infección, reacción alérgica y sangrado. Adhesiolisis epidural lumbar La adhesiolisis epidural es un procedimiento de cateterización utilizado para tratar el dolor de espalda crónico mediante la eliminación del tejido fibroso en el espacio epidural que puede impedir la aplicación directa de medicamentos a los nervios u otros tejidos. Las adhesiolisis epidurales se emplean para lisar (disolver) los tejidos de la cicatriz que ejercen presión sobre los nervios. Mediante fluoroscopia y colorantes para ayudar en la visualización del espacio objetivo, se inyectan un anestésico local y un esteroide en el espacio epidural a través de los catéteres60. Las posibles complicaciones de la adhesiolisis son similares a las de otras inyecciones espinales. Intervenciones en la articulación sacro ilíaca La articulación sacro ilíaca puede ser la causa del dolor en a parte baja de la espalda, nalgas, ingle y piernas. La inyección en la articulación sacro ilíaca la realiza un especialista en el dolor. Bajo fluoroscopia guiada, el médico inyecta un anestésico local en la articulación sacro ilíaca. Si se alivia el dolor, también se utiliza a continuación un corticosteroide. Esto resulta en una reducción en la inflamación y por lo tanto proporciona alivio del dolor durante un período de tiempo más largo. Las inyecciones en la articulación sacro ilíaca llevan aproximadamente 30 minutos y se realizan de forma ambulatoria. La mejoría después de las inyecciones en la articulación sacro ilíaca puede tardar varios días en producirse, y durar hasta varios meses. Los pacientes pueden recibir hasta tres inyecciones cada dos a tres semanas. Terapias intradiscales La terapia electrotermica intradiscal (IDET) es una técnica mínimamente invasiva para el tratamiento del dolor de la espalda baja. La IDET implica el roscado percutáneo de un catéter flexible en el disco bajo guía fluoroscópica. Los pacientes pueden recibir un sedante y un anestésico local antes de un procedimiento IDET. El alivio del dolor después de la IDET no es inmediato y de hecho, puede aumentar durante los primeros días. Normalmente se requiere terapia física. 55 CMAG DOLOR Descompresión percutánea de disco La descompresión percutánea de disco es un procedimiento que elimina una porción del tejido intradiscal. Se realiza en pacientes que están experimentando dolor o entumecimiento causados por un disco lumbar herniado o abultado. Este procedimiento se realiza de forma ambulatoria y tiene un tiempo de recuperación mínimo. Estimulación de la médula espinal La estimulación de la médula espinal es un procedimiento ambulatorio para el tratamiento del dolor crónico. El procedimiento se completa mediante la implantación de un pequeño generador de impulsos bajo la piel del abdomen, y se realiza con anestesia local y un sedante. Los cables se insertan en el canal medular y un generador de pulsos envía impulsos eléctricos a la médula, que interfieren con los impulsos nerviosos que causan el dolor. Sistemas implantables de administración de fármacos por vía intratecal Los sistemas implantables de administración de fármacos por vía intratecal son dispositivos o bombas que ayudan a administrar medicamentos directamente en el líquido cefalorraquídeo. La bomba se coloca utilizando un catéter directamente en la cavidad espinal mediante el uso de una aguja. Se conecta una bomba al catéter y se inserta bajo la piel del abdomen. Cuando los medicamentos se administran directamente en el líquido cefalorraquídeo, son capaces de llegar a la médula espinal en mayor concentración que cuando se toman por vía oral o mediante otras vías. Los tipos de fármacos más comúnmente utilizados son opioides, agentes de bloqueo nervioso y drogas anti espásticas. Terapias de rehabilitación Las terapias de rehabilitación pueden ser físicas u ocupacionales. El objetivo es ayudar a que el paciente reanude o recupere un estilo de vida activo y aumente su calidad de vida tanto como sea posible. Fisioterapia: Los fisioterapeutas realizan una evaluación integral del dolor y las habilidades del paciente y diseñan un programa compuesto por modalidades activas y pasivas en función del dolor del paciente y su estado. Las modalidades activas son aquellas que consisten en ejercicios de fortalecimiento, estiramiento, alivio del dolor y acondicionamiento de bajo impacto. Estos ejercicios ayudan a los pacientes a aumentar su fuerza, flexibilidad y resistencia, mejorando así la calidad de vida. Las modalidades pasivas comprenden las aplicaciones de calor/frío, los ultrasonidos, los masajes del tejido profundo y las unidades de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Terapias de calor y frío: Las terapias de calor y frío se utilizan para colaborar en la reducción del dolor. La terapia de calor aumenta el flujo de sangre, disminuye la rigidez de las articulaciones y reduce los espasmos musculares y su inflamación. La terapia de frío provoca la relajación del músculo, la reducción del dolor y la inflamación, la vasoconstricción, una disminución de la conducción nerviosa y una mejora en la amplitud de movimiento y las funciones. 56 CMAG DOLOR Ultrasonidos: La terapia de ultrasonidos consiste en el uso de ondas de sonido de alta frecuencia que penetran profundamente en músculos, tendones y ligamentos. Proporciona un calor que aumenta la circulación y ayuda a reducir la hinchazón, la rigidez y el dolor. Masaje del tejido profundo: El masaje de tejido profundo o técnicas ligeras se utilizan para disminuir la tensión de grupos de músculos específicos. El Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM)61 define el masaje como cualquier tipo de presión, roce o manipulación de músculos y los tejidos blandos del cuerpo. La terapia del masaje ayuda a reducir el dolor, el estrés y los edemas, mejorando la movilidad. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): Una unidad TENS estimula los músculos de forma segura al proporcionar pulsos de actividad eléctrica directamente sobre la piel del paciente. La unidad puede proporcionar diferentes intensidades dependiendo de la capacidad del paciente para tolerar tal estimulación. Esta terapia ayuda a reducir los espasmos musculares y aumenta la relajación muscular. Jacuzzi: El jacuzzi ayuda mediante el uso de pulsos de agua que aumentan el flujo sanguíneo a las áreas de dolor. Se puede utilizar con terapias frías y calientes. La terapia ocupacional ayuda proporcionando técnicas para ayudar al paciente a controlar los efectos físicos y psicológicos del dolor. Los pacientes aprenden a llevar una vida activa, productiva y significativa. Los terapeutas ocupacionales ayudan62:  Identificando las actividades o comportamientos específicos que agravan el dolor y sugieren alternativas.  Enseñando métodos para disminuir la frecuencia y duración de los episodios de dolor.  Implementando intervenciones de terapia que pueden disminuir la dependencia o el uso de medicamentos para el dolor.  Facilitando el desarrollo de un mejor funcionamiento de las actividades diarias en el trabajo y el hogar.  Colaborando con el equipo de atención de salud del paciente: sus médicos, fisioterapeutas, psiquiatras y psicólogos, para determinar el mejor curso de tratamiento e intervención.  Recomendando y enseñando al paciente cómo usar el equipo de adaptación para disminuir el dolor al realizar tareas tales como alcanzar sitios a desmano, vestirse, bañarse y realizar las tareas del hogar. Acupuntura El término “acupuntura” describe una familia de procedimientos que implican la estimulación de puntos anatómicos en el cuerpo mediante diversas técnicas. La técnica de acupuntura más frecuentemente estudiada de forma científica implica penetrar la piel con agujas de metal finas y sólidas que son manipuladas manualmente o por estimulación eléctrica. Se ha estudiado la acupuntura para múltiples usos, incluyendo la fibromyalgia, los dolores de cabeza, el dolor de la espalda baja, el dolor miofacial y la osteoartritis. Existen pocas pruebas que claramente apoyen su uso, pero se ha informado de relativamente pocos efectos secundarios cuando se realiza por personal competente61 57 CMAG DOLOR Quiropráctica La quiropráctica es una disciplina de salud que hace hincapié en la relación entre la estructura del cuerpo (principalmente la columna vertebral) y su funcionamiento. Aunque los médicos pueden utilizar una variedad de métodos de tratamiento, se realizan principalmente ajustes (manipulaciones) en la columna vertebral u otras partes del cuerpo con el objetivo de corregir problemas de alineación, aliviar el dolor, mejorar la función y ayudar a la capacidad natural del cuerpo para curarse a sí mismo63. La mayoría de la investigación quiropráctica se ha centrado en la manipulación espinal. La manipulación espinal parece beneficiar a algunas personas con dolor lumbar y también puede ser útil para dolores de cabeza, dolor de cuello, problemas en las extremidades superiores e inferiores y desórdenes relacionados con latigazos cervicales63. Musicoterapia La musicoterapia es el uso clínico y basado en evidencias de las intervenciones de música para abordar el funcionamiento físico, psicológico, cognitivo y/o social de pacientes de todas las edades y discapacidades64. La musicoterapia es una asentada rama de la salud con profesionales acreditados que han completado un programa de musicoterapia aprobado. Los beneficios de la musicoterapia son la reducción y el aislamiento del dolor y el aumento de la relajación. Los musicoterapeutas desarrollan relaciones compasivas con los pacientes y sus familias. Involucran a la familia en el proceso de selección de la música, permitiéndoles asumir un papel activo en el programa. La musicoterapia puede mejorar la calidad de vida para el paciente y su familia65. Risa o risoterapia La risa puede tener muchos beneficios positivos durante el tratamiento de condiciones médicas. Estos beneficios incluyen una mayor relajación, disminución del estrés y la tensión y un creciente estado de ánimo. La risa causa varios cambios físicos y biológicos en el cuerpo, tales como un aumento en los niveles de endorfinas y neurotransmisores y la reducción de hormonas como el cortisol y la adrenalina. La risa aparta la mente del paciente de su dolor durante un período de tiempo. Otorga al paciente otra perspectiva. Algunas de las formas en que los pacientes pueden proporcionar risas a su vida son: ver películas y programas de humor, leer libros y artículos humorísticos, realiza actividades que le proporcionen risa (ir a fiestas, al cine, etc.), ser capaces de reírse de sí mismos, sonreír más a menudo y tratar de ver la parte divertida de cada situación. 58 CMAG DOLOR Terapia psicológica La terapia psicológica puede jugar un papel importante en el tratamiento del dolor crónico. Los pacientes que tienen dolor crónico pueden sentirse deprimidos, enfadados, frustrados y desesperados. Puede afectar a su vida personal y profesional. Los pacientes pueden experimentar problemas de sueño, alimentación o de gestión del estrés. La terapia psicológica proporciona un entorno seguro para que el paciente exprese sentimientos que ayuden en la reducción del estrés, proporcionen mecanismos de confrontación y le ayuden con cualquier problema que pueda experimentar con las relaciones tanto con la familia como en el trabajo. Grupos de apoyo Los grupos de apoyo en la comunidad del paciente pueden ser beneficiosos en el plan de tratamiento de este. Merriam‐Webster define un grupo de apoyo como “un grupo de personas con experiencias y preocupaciones comunes que proporcionan apoyo emocional y moral unos a otros”. Los grupos de apoyo ofrecen apoyo entre compañeros para la condición de dolor del paciente. Ser capaz de compartir su propia experiencia puede proporcionar a los pacientes una vía de alivio, sabiendo que no están solos y que hay otros que les entienden. Los pacientes son capaces de compartir sus sentimientos en un ambiente seguro con sus compañeros. Generalmente, los grupos de apoyo están compuestos por profesionales de la salud (administradores de casos, enfermeras, trabajadores sociales y consejeros) y pacientes. Se reúnen en un ambiente seguro en reuniones semanales o mensuales. Hay muchas terapias disponibles para el tratamiento del dolor. Lo mejor es evaluar al paciente y decidir qué tratamientos pueden servirle mejor. Seguridad del paciente Con todos los medicamentos, tratamientos y problemas relacionados con el tratamiento del dolor, la seguridad del paciente siempre tiene que ser una de las principales preocupaciones. Para garantizar la seguridad del paciente con un plan de gestión de tratamiento efectivo del dolor es necesario que exista una adecuada educación, entendimiento y colaboración entre el equipo de tratamiento completo (paciente, familia, administrador del caso, terapeutas, farmacéuticos, médicos). Para garantizar la seguridad del paciente, se presentan algunas de las cuestiones de seguridad relacionadas con la gestión del dolor. Medicamentos Cuando los pacientes tienen varios médicos y toman varios medicamentos, hay que asegurarse de que el paciente comunique todas las partes una lista precisa de los medicamentos que está tomando en un momento dado. Esto garantizará que no se produzcan interacciones entre medicamentos, pedidos de medicamentos duplicados y errores de medicación. 59 CMAG DOLOR La educación del paciente acerca de los medicamentos debe incluir la razón de su uso, el uso, los efectos secundarios, los posibles efectos adversos, el almacenamiento seguro y cómo deshacerse de los medicamentos correctamente. A modo de ejemplo, un parche de fentanilo requiere consideraciones especiales de seguridad por la exposición accidentar ante pacientes, niños e incluso mascotas. Los parches no tienen envases a prueba de niños, por lo que estos medicamentos deben ser almacenados de forma segura fuera del alcance de los pequeños. Además, los parches usados y desechados pueden ser una fuente de lesiones graves o incluso la muerte. Los parches deben ser eliminados de manera segura. Cuando estén involucrados medicamentos que causen sedación, asegúrese de que el paciente entienda que no debe participar en actividades que requieran el uso de maquinaria o equipo pesados ni altos niveles de alerta, como la conducción. Cuando el paciente esté en un hospital, hay que garantizar su seguridad asegurándose de que tenga un llamador o campana a su alcance, que los carriles laterales estén en uso, que se ayuda al paciente con ciertas actividades (por ejemplo, caminar o ir al baño) y de que se toman en cuenta todas las precauciones posibles. Cuando se administran medicamentos entran en juego los cinco principios correctos de la administración de fármacos, que son: el paciente correcto, la vía correcta, la dosis correcta, el momento correcto y la medicación correcta. Procedimientos invasivos Cuando un paciente se somete a un procedimiento invasivo, hay que educar al paciente y a su familia para que notifiquen al médico si el paciente presenta enrojecimiento, inflamación o fiebre. Estos pueden ser signos de infección. Notifique al médico ante cualquier reacción adversa a cualquier procedimiento. Estos pueden incluir náusea, vómitos, dolor, sedación, etc. Tratamientos tópicos Debe enseñarse a los pacientes a proteger la piel al aplicar calor o frío para el alivio del dolor. Instruya a los pacientes acerca del uso correcto de las almohadillas térmicas. Las almohadillas de calor no se deben utilizar sobre tratamientos tópicos, tales como parches de fentanilo, ya que pueden aumentar la toxicidad del fármaco. Comunicación La comunicación entre todas las partes del equipo de gestión del dolor es parte esencial de todo plan de tratamiento exitoso. Sin la necesaria comunicación se producen malentendidos, confusión, frustración y errores que conducen a resultados menos que ideales y una insatisfacción general. Una mala comunicación puede dar lugar a dolor durante el tratamiento. Para que sea más fácil para el paciente y otros profesionales de la salud, hay muchas herramientas disponibles para aumentar la comunicación dentro del equipo de salud. 60 CMAG DOLOR Herramientas para ayudar a la mejora de la comunicación Registros de dolor: Los registros y diarios de dolor ayudan a los pacientes a realizar un seguimiento de sus actividades y documentar el dolor de forma rutinaria. Los registros permiten al equipo de salud y a los pacientes ver los patrones de los desencadenantes del dolor, lo que hace que el dolor mejore o empeore, cómo afectan los medicamentos a los niveles de dolor, e incluso la forma en que se nota el clima. Los registros también incluyen detalles de la localización, intensidad, y duración del dolor en sí, y de aquello que ofrece alivio. Contar con esta información detallada sobre las experiencias de un individuo con el dolor permitirá al equipo desarrollar un plan de tratamiento individualizado para el paciente con más probabilidades de ser eficaz. Hay muchos ejemplos de registros y diarios del dolor disponibles para los pacientes en internet y para su uso a través de teléfonos inteligentes. Examples of pain logs (written and online) 61 CMAG DOLOR (http://www.theacpa.org/25/CommunicationTools.aspx) Implementación de un plan de tratamiento La definición de implementación es: “El proceso de ejecución de las actividades de gestión de casos y/o intervenciones específicas que conduzcan a la consecución de los objetivos enunciados en el plan de gestión del caso66. La implementación del plan de tratamiento incluye a todos los participantes del equipo de gestión del dolor junto con los pacientes y los cuidadores familiares. Es importante incluir a los pacientes en el proceso de desarrollo, ya que si no están totalmente de acuerdo con el plan de tratamiento, este no tendrá éxito. Si el paciente no es consciente, conocedor, o no está dispuesto a realizar una parte del plan de tratamiento, este debe ser revisado. El plan debe someterse a revisión en aquellos momentos en que cambien los tratamientos, los proveedores de atención médica o los objetivos del tratamiento. Una vez que el plan de tratamiento se haya completado, deberá comunicarse a todos los participantes del equipo de tratamiento del dolor. Todos los participantes deben ser conscientes de sus roles y responsabilidades. Es importante comunicar a los proveedores de atención médica que el paciente fue parte de su desarrollo y está de acuerdo con el plan de tratamiento. El propósito del plan de tratamiento es el de ayudar a la gestión del equipo de tratamiento del dolor hacia los requisitos y las intervenciones que se necesitan para alcanzar los objetivos del paciente. 62 CMAG DOLOR Algunos ejemplos de objetivos podrían incluir67:  Volver a la calidad de vida previa (si es posible).  Minimizar el dolor.  La vuelta al trabajo.  Aumentar la fuerza física, la resistencia y la flexibilidad.  Reducir o eliminar la medicación, si es posible.  Reducir el estrés.  Reducir la carga de los cuidadores.  Aumentar la seguridad del paciente con los medicamentos.  Reducir el uso de los servicios de salud.  Aumentar la autogestión.  Volver a las actividades diarias.  Aprender técnicas para controlar el estrés.  Reanudar las actividades de ocio y recreativas. La evaluación y la reevaluación del plan de tratamiento deben ser continuas. Las intervenciones, tratamientos, medicamentos, proveedores e ingresos del paciente cambian con frecuencia. Es importante mantener el control del plan de tratamiento del dolor actualizado para que tenga éxito. Programas de manejo del dolor centrados en el paciente Vivir con dolor es una forma de vida para muchas personas. Se calcula que al menos 116 millones de adultos estadounidenses tienen dolor crónico y viven con él. La carga que supone un dolor crónico es más que las enfermedades cardíacas, el cáncer y la diabetes juntos. Para ser capaz de vivir con éxito con dolor, es importante contar con opciones de tratamiento como los programas de tratamiento del dolor, clínicas o programas diurnos y recursos comunitarios que puedan ayudar a las necesidades del paciente. Programas interdisciplinarios basados en la gestión del dolor 63 CMAG DOLOR Los programas interdisciplinarios del dolor son programas o clínicas que se componen de profesionales de distintas disciplinas que trabajan juntos de forma integral, con objetivos comunes y con comunicaciones permanentes47. Estos programas están diseñados para ayudar al paciente a ser un participante activo en el programa de gestión del dolor. Ofrecen un programa completo que incluye los componentes físicos, emocionales y psicológicos que comienzan con la evaluación y el desarrollo del plan de tratamiento hasta la educación de todas las partes involucradas, la evaluación y el seguimiento. El equipo evalúa los objetivos del paciente de forma continua para asegurarse de que el paciente y el equipo siguen progresando. En caso contrario, se realiza una evaluación para ver qué cambios deben hacerse o qué retos u obstáculos están presentes. Es importante que el programa evalúe a todo el paciente y no solo el dolor o los síntomas. Los programas de cada paciente tendrán un aspecto diferente e involucran a diferentes miembros del equipo a causa de las necesidades individuales de cada uno de ellos. Los miembros del equipo pueden variar según el plan y el cambio de las necesidades del paciente a lo largo del tiempo. La comunicación es un componente clave para que un equipo funcione bien. El equipo completo, incluyendo al paciente, debe ser capaz de comunicarse y trabajar junto. Cuando la comunicación se rompa, pueden suceder problemas o inconvenientes para todo el equipo. También ayuda a mantener al equipo enfocado en las metas. Las cualidades de un equipo interdisciplinario del dolor que funcione expeditivamente incluyen69: 
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Creencias y misión compartidas. Orientación al paciente y la familia. Trabajar juntos por las metas comunes y acordadas. Desarrollo de planes de tratamiento basados en las necesidades individuales. Respeto mutuo y comunicación abierta en equipo. Comunicación frecuente entre el proveedor primario y los miembros del equipo. El objetivo común de mejora para cada persona del programa es continuo, y además responsabilidad de todos los miembros del equipo.  Seguimiento de los progresos hacia la consecución de metas.  Se proporcionan comentarios sobre el progreso y el rendimiento a usted, cuidadores, compañeros y proveedores de atención primaria.  El seguimiento formal se programa. Papel de la gestión de casos en los problemas de adhesión El gestor de caso puede desempeñar un papel importante para el paciente en la realización del plan de tratamiento. Cuando el encargado del caso realiza la evaluación inicial del paciente, va a ser capaz de identificar los posibles obstáculos que puedan afectar a la capacidad del paciente para seguir su plan de tratamiento. A medida que el paciente progresa a través de su cuidado y tratamiento, la reevaluación continua durante todo el proceso es fundamental. Es más fácil corregir o identificar una barrera tal y como se presenta en lugar de transcurridas varias semanas o meses. Si los pacientes no entienden, tienen mala información, carecen de recursos (fondos, transporte, etc.), o se sienten abrumados con el plan de tratamiento y la enfermedad, tendrán dificultades con el propio plan de tratamiento. Esto conduce a menudo a problemas de falta de adhesión. Los gestores de casos deben llevar a cabo la evaluación y documentación continuas. Esto se puede demostrar por49: 64 CMAG DOLOR  La documentación de colaboración permanente con el cliente, la familia o el cuidador, los proveedores y otras partes interesadas correspondientes a fin de que la respuesta del cliente a las intervenciones sea revisada y se incorpore en el plan de atención.  La verificación de que el plan de atención sigue siendo apropiado, entendido, aceptado por el cliente y el sistema de apoyo y documentado.  El conocimiento de las circunstancias que requieran modificaciones del plan de atención, tales como cambios en la condición del cliente, la falta de respuesta al plan de atención, los cambios de preferencias, las transiciones a través de la configuración y las barreras a la atención y los servicios.  La colaboración con el cliente, los proveedores y otras partes interesadas pertinentes con respecto a cualquier cambio en el plan de atención. Los factores que pueden afectar a la adhesión Category Factors Patient‐centered factors Age, race, marital status, gender, education Psychosocial factors such as beliefs, motivation, attitude Patient‐prescriber relationship Health literacy Patient knowledge Physical difficulties Tobacco smoking or alcohol intake Forgetfulness History of good compliance Therapy‐related factors Treatment complexity Treatment duration Medication side effects Degree of behavioral change required Drug storage requirements Healthcare system factors Lack of access Long waiting time Difficulty in getting prescriptions filled Unhappy clinic visits Social and economic factors Inability to take time off work Cost and income Social support Disease factors Disease symptoms Disease severity Reference: 71 65 CMAG DOLOR La estrategia adecuada para mejorar la adhesión del paciente a su plan de tratamiento puede ser, simplemente, la educación del paciente. El conocimiento sobre la enfermedad, el tratamiento requerido, los miembros del equipo de salud, el régimen de medicamentos y la autogestión pueden conducir a una mayor adhesión al plan de tratamiento. El tratamiento del dolor crónico puede ser complejo para el paciente y sus familiares. Es importante proporcionar educación en diferentes formatos, teniendo en cuenta el nivel de alfabetización, la cultura, la raza y los componentes de comportamiento necesarios de un paciente a la hora de desarrollar el plan educativo. La educación del paciente debe comenzar en el momento del diagnóstico. Debe ser proporcionada por todos los miembros del equipo de salud. El gestor de casos le ayudará en la coordinación y la colaboración con todos los miembros del equipo sanitario. Esto garantiza que todos los miembros proporcionen una educación del paciente adecuada y apropiada, y que este comprende la información que se les proporciona. Al proporcionar educación al paciente, ya sea verbal o escrita, es importante que el paciente le repita la información de nuevo, una técnica conocida como “capacitación recíproca”. La capacitación recíproca es una herramienta educativa útil que permite al gestor de casos determinar cuánto entiende el paciente y si los materiales que se utilizan en la educación del mismo son apropiados para él o ella. Finalmente, animar al paciente puede ser beneficioso para su confianza y el éxito del plan de tratamiento. Si un paciente no tiene confianza en la gestión de su plan de tratamiento y/o en sí mismo, esto puede tener un efecto negativo sobre su éxito. Es importante que el equipo de tratamiento del dolor proporcione retroalimentación y ánimos al paciente. Ejemplo de intervenciones para mejorar la adhesión: 66 CMAG DOLOR El dolor y el departamento de emergencias Habrá ocasiones en las que un paciente pueda tener que visitar el departamento de emergencias (ED, por sus siglas en inglés), incluso con un plan de tratamiento y el dolor bien controlado. Los pacientes pueden experimentar avances o brotes con su dolor. El dolor es la razón más común para la búsqueda de atención médica en el departamento de emergencias, el 60 % de los cuales presentan el dolor como su principal síntoma73. Educar a los pacientes acerca de cuándo es apropiado ir a la ED es un aspecto importante del plan de tratamiento y la educación del paciente. Algunas de las razones aceptables para una visita a la sala de emergencia incluyen:  Una reacción adversa a un medicamento.  Dolor inesperado o no controlado, diferente del dolor normal en carácter o intensidad.  Náusea o vómitos incontrolables. Puede ser difícil para los pacientes con dolor crónico ir al ED. Debido a la naturaleza subjetiva del dolor y la falta de pruebas de diagnóstico disponibles ante la ausencia de un diagnóstico claro, el profesional de la salud debe basarse en lo que el paciente le dice. Los proveedores de salud pueden tener pacientes que solo busquen drogas. Esta es una barrera que podría impedir la gestión eficaz del dolor en la sala de emergencias. La oligoanalgesia se define como la infrautilización de los analgésicos enmascarada bajo unas instrucciones válidas53. Existen varios factores o causas para el infra tratamiento del dolor entre las que se incluyen: no reconocer el dolor, la falta de evaluación inicial del dolor, no contar con directrices de tratamiento del dolor en el ED, no documentar el dolor ni evaluar la adecuación del tratamiento, y no cumplir con las expectativas del paciente sobre la gestión del dolor54. 67 CMAG DOLOR Los ejemplos de estos factores incluyen74:  Una preocupación con el diagnóstico y el tratamiento de los problemas médicos subyacentes.  Las preocupaciones acerca del enmascaramiento de síntomas.  Los temores de contribuir o causar adicción.  Subestimación del cuidador del dolor experimentado por el paciente.  Diferencias culturales en la expresión del dolor.  Mala comunicación.  La renuencia de los pacientes a quejarse de dolor o solicitar el tratamiento del mismo.  Un intervalo libre de dolor después de lesiones traumáticas agudas.  La capacitación inadecuada en el reconocimiento y gestión del dolor. El acceso del paciente a una educación adecuada es el primer paso para proporcionar una gestión adecuada y eficaz del dolor en el ED. El ED puede suponer una experiencia frustrante para un paciente con dolor crónico. Para prepararlos para una visita al ED, pocos elementos de educación pueden ser útiles. Hay que asegurarse de que el paciente tiene un médico de atención primaria que se haga cargo de su gestión de dolor. El médico de urgencias podría tener que llamar al médico del paciente para informarle del motivo de la visita al ED. Asegurarse de que el paciente ha intentado llamar a su propio médico primero. El paciente debe proceder al ED si no ha sido capaz de llegar contactar con médico o bien si este le ha dado instrucciones de ir al ED. Recuerde a los pacientes llevar una lista actualizada de todos sus medicamentos, la documentación de su historial médico y su plan de tratamiento a la sala de emergencias. Cuando el paciente soporte una intensificación del dolor y le sobrevenga un estrés significativo, puede no ser capaz de decirle al personal de la sala de emergencia lo que están tomando, con qué frecuencia, a qué horas y quien se lo prescribió, o un historial médico preciso. Es más fácil entregar una lista o los mismos envases de la receta y su historial médico a los proveedores de atención médica. Esto también es útil cuando los pacientes viajan. A menudo, a los profesionales médicos de emergencia les resulta frustrante y, en ocasiones, difícil, trabajar con pacientes con dolor crónico. Puede ser difícil determinar si los pacientes están buscando drogas o si realmente están necesitados de control del dolor y usan el ED como su médico de cabecera. El ED tiene varias características que lo hacen vulnerable a los abusos, entre las que se cuentan: el anonimato de los pacientes, el difícil acceso a los registros médicos, la disponibilidad de múltiples servicios de urgencia y emergencia en una ciudad dada, y la obligación de ver y estabilizar a aquel que se queje de dolor76. Muchos estados tienen ahora programas de vigilancia de los medicamentos con receta disponibles que ayudan a los profesionales de la salud en la detección de la desviación, el abuso y el mal uso de los medicamentos recetados clasificados como sustancias controladas. El médico puede comprobar el historial prescriptivo del paciente en línea. Los médicos pueden determinar si un paciente está siguiendo el plan de tratamiento de su médico o si están viendo a diversos médicos y entregando múltiples recetas en las farmacias. 68 CMAG DOLOR Las salas de emergencia han desarrollado guías y protocolos para el tratamiento del dolor crónico. Desde 2001, The Joint Commission (JCAHO en ese momento) puso en marcha las normas para la evaluación y el tratamiento del dolor, no solo en la sala de emergencias, sino también en cirugía y otras áreas de especialidad. Estas normas garantizan los derechos de los pacientes a la gestión efectiva del dolor y requieren que se forme a los proveedores de atención de salud en la evaluación, el tratamiento y la gestión del dolor, y al paciente en el tratamiento del mismo. El dolor se ve como una condición que coexiste con enfermedades y lesiones, por lo que la gestión del dolor se reconoce como un derecho del paciente y una responsabilidad de la organización. Estos estándares incluyen77:  Reconocer el derecho de los pacientes a una adecuada evaluación y tratamiento del dolor.  Analizar la existencia y evaluar la naturaleza y la intensidad del dolor en todos los pacientes.  Anotar los resultados de la evaluación de una manera que facilite la reevaluación y el seguimiento periódicos.  Determinar y garantizar la competencia de los empleados en la evaluación y la gestión del dolor, y capacitando a todo el personal nuevo en la evaluación y la gestión del dolor.  Establecer políticas y procedimientos que apoyen la prescripción adecuada o la solicitud de analgésicos eficaces.  Educar a los pacientes y sus familias sobre la gestión efectiva del dolor.  Atender las necesidades de los pacientes para el tratamiento de los síntomas en el proceso de planificación del alta.  Mantener un control del plan de mejora del rendimiento del control del dolor. 69 CMAG DOLOR Sample Emergency Room Protocol for Chronic Pain Patients
Visit One:
• Identify the chronic pain patient through assessment, history, interview, and case
management notes
• Determine biological mechanisms of pain and treat as indicated.
• Obtain a comprehensive history and assessment of pain
• Review prescription drug monitoring program
• Consult case management
• Provide rescue medication and/or treat acute pain when indicated
• Consider up to 2 narcotic pain tablets or up to Morphine 6 mg IM (if the patient is
vomiting)
• Morphine is the gold standard and should be used first
• Assess current care with patient (case management or nursing)
• Educate patient on chronic pain (CP) guidelines. (physician)
• Provide patient with CP packet to include: Referral information, resources,
treatment plan Document with instructions for their PCP or Pain Specialist (case
management)
• Assist with referral appointment when indicated/able. (case management)
• Provide 15 Narcotic tablets as prescribed by the ED Physician for outpatient
care. (physician)
Visit Two:
• Provide rescue medication and/or treat acute pain when indicated (physician)
• Consider up to 2 narcotic pain tablets or up to Morphine 6 mg IM (if the patient
is vomiting)
• Morphine is the gold standard and should be used first
• Discuss boundaries for patient, and visit 3 plan of care, and document
discussion (physician)
• Meet with patient to assess current plan of care, provide CP Packet, and assist
with referrals for follow up as needed (case management)
• Provide 15 narcotic tablets as prescribed by the ED Physician for outpatient care
(physician)
Visit Three:
• Assess patient condition and provide further care with or without narcotic
intervention (physician)
• Provide rescue medication and/or treat acute pain. Consider up to 2 narcotic
pain tablets or up to Morphine 6 mg IV/IM (if the patient is vomiting)
• Review boundaries set and documented during previous ED visit (physician)
• Contact patient’s pain management physician, as indicated (physician)
• Discusses plan of care with patient and provide chronic pain packet (case
management)
• Assist with referrals (case management)
*No Outpatient Prescriptions given
Source: Banner Good Samaritan Medical Center, Phoenix AZ 70 CMAG DOLOR Problemas de las transiciones clave de la atención: “Las transiciones de la atención son un deporte de equipo, y sin embargo, con demasiada frecuencia, no sabemos quiénes son nuestros compañeros de equipo ni cómo pueden ayudar. ~ Eric A. Coleman, MD, MPH Las transiciones de atención exitosas son componentes esenciales de la gestión eficaz del dolor para el paciente y la familia. Las transiciones de la atención pueden suceder en muchos niveles diferentes, a saber: transiciones entre los proveedores de atención de la salud, entre las instalaciones y entre diferentes estados de salud (por ejemplo, de dolor controlado a intensificado, de curación a cuidados paliativos). El cuidado de transición se define como “un conjunto de acciones destinadas a garantizar la coordinación y continuidad de la atención de salud conforme los pacientes son transferidos entre diferentes ubicaciones o niveles de atención dentro de la misma ubicación25. El cuidado de transición se basa en un plan integral de atención y la disponibilidad de profesionales de la salud que estén bien capacitados en atención a enfermos crónicos y cuenten con información actualizada acerca de los objetivos, preferencias y estado clínico del paciente. Incluye los arreglos logísticos, la educación del paciente y la familia, y la coordinación entre los profesionales de la salud involucrados en la transición. El cuidado de transición, que abarca tanto el envío y la recepción de los aspectos de la transferencia, es esencial para las personas con necesidades de atención complejas25”. A menudo, las transiciones de atención son muy complejas y pueden causar confusión entre todos los participantes. Uno de cada cinco beneficiarios hospitalizados de Medicare es readmitido dentro de los 30 días posteriores al alta. Casi la mitad de ellos regresan sin haber visto a un médico u otro profesional78. La razón principal de los reingresos hospitalarios se debe a la mala gestión de las transiciones de atención79. Los componentes de una transición de cuidados exitosa incluyen:  La educación del paciente, la familia y los profesionales sanitarios involucrados.  La comunicación abierta y clara entre todos los miembros del equipo de transición de la atención.  La colaboración de todos los miembros del equipo.  La programación de citas de seguimiento con el médico de atención primaria, el especialista en dolor y cualquier terapia necesaria.  Una lista de medicamentos exhaustiva que contenga todos los medicamentos, dosis, administración y posibles efectos secundarios. El paciente está bien informado acerca de los medicamentos y ser capaz de autogestionarse.  Problem as de transporte.  Señales de advertencia, comprensión de las señales de advertencia de empeoramiento por parte del paciente y la familia, y a quién llamar por dudas o preguntas. 71 CMAG DOLOR Hay muchos modelos de modelos basados en evidencias con respecto a las transiciones de atención. Un exhaustivo documento al respecto puede encontrarse en http://www.agingkingcounty.org/accountable‐care/docs/CareTransitionsModels.pdf Un papel clave para los administradores de casos es asegurarse de que se produce una transición adecuada y segura de la atención entre diferentes entornos. Las malas transiciones de la atención pueden poner en peligro la seguridad del paciente y la calidad de la atención. Las inconsistencias pueden causar demoras en la atención, citas y seguimientos de atención perdidas, tratamientos erróneos y errores de medicación. Esto puede producir un aumento de costes para los pacientes, proveedores y pagadores, lo que dirige a su vez a una disminución de la satisfacción de paciente y proveedor. Tiene a su disposición muchos recursos útiles para mejorar las transiciones de cuidado a través de la National Transitions of Care Coalition en www.NTOCC.org Identificar los problemas clave del alta para la gestión del dolor La planificación del alta comienza cuando el paciente es admitido en el hospital. Durante la evaluación inicial, es fundamental identificar las barreras y posibles complicaciones para el paciente y la familia en el desarrollo del plan de alta y cualquier transición de la atención. La falta de conocimiento y motivación del régimen de altas puede hacer disminuir la adhesión al régimen de altas y aumentar la probabilidad de readmisión80. La planificación del alta implicará a múltiples personas en el proceso. La colaboración del médico, el enfermero, el trabajador social, el terapeuta, la familia y el encargado del caso es esencial para el éxito y el correcto desarrollo de un plan de alta. Hay componentes esenciales para el plan de alta. Comprenden la capacitación del paciente/familia, los medicamentos, los recursos de la comunidad, las necesidades de cuidado del hogar, el seguimiento del cuidado, las necesidades financieras, el destino del alta y la transición de las necesidades de atención médica. La planificación del alta es responsabilidad de todos los involucrados con el paciente y la familia. Los objetivos de la planificación del alta son proporcionar la transición más eficaz, eficiente y segura de la atención al paciente y la familia y los proveedores de salud. Capacitación de paciente/familia Los pacientes que entienden sus instrucciones pos hospitalarias de atención, incluyendo cómo tomar sus medicamentos y cuándo efectuar las citas de seguimiento, tienen un 30 por ciento menos de probabilidades de ser readmitidos o de visitar el servicio de urgencias que aquellos que carecen de esta información81. También están más motivados, comprometidos, y seguirán adhiriéndose más a su plan de tratamiento del dolor. La educación del paciente debe ser individualizada. No hay mejor manera de proporcionar una educación ya que los pacientes tienen diferentes estilos de aprendizaje y asimilan la información de manera diferente82,83. Proporcionar al paciente diferentes medios educativos escritos, verbales, formatos electrónicos y de vídeo, y lo más importante, la interacción personal con todos sus proveedores de atención médica, puede mejorar el alcance. Tener los materiales para que el paciente y la familia los lleven consigo proporciona un refuerzo y recordatorios de la educación que los pacientes recibieron en el hospital. También es útil proporcionar al paciente y a su familia una carpeta de altas. Esta carpeta se entrega al paciente y/o la familia 72 CMAG DOLOR durante la admisión. A medida que el paciente reciba materiales educativos, dispondrá de una carpeta donde guardarlo todo. Disminuye la posibilidad de que se pierdan o extravíen importantes materiales educativos. Al capacitar al paciente, recuerde que debe hablarle en su nivel de educación. No utilice jerga médica, lenguaje técnico o siglas, ya que pueden causar confusión. Cree un ambiente de confianza en el que los pacientes se sientan cómodos para hacer preguntas. Evalúe el nivel de comprensión del paciente haciendo que repita lo que han aprendido. Este método, llamado capacitación recíproca, es un sistema que ayudará a confirmar que el paciente ha entendido toda la información proporcionada. Esto les permite repetir con sus propias palabras, y confirma que el método en el que se está utilizando es eficaz para el paciente. Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca readmitidos por insuficiencia cardiaca tras los 30 días siguientes entre julio y septiembre de 2009, los pacientes con capacitación recíproca fueron readmitidos con una frecuencia un 25 por ciento menor que los que no recibieron capacitación recíproca19. Hable despacio cuando enseñe. Si el paciente habla otro idioma, es importante contar con un intérprete que pueda ayudarle con la enseñanza. Presente solo algunos elementos a la vez. Proporcionar demasiada información a la vez puede causar una sobrecarga de información para los pacientes. Los estudios han demostrado que el 40‐80 por ciento de la información médica recibida por los pacientes se olvida inmediatamente19. Las preguntas más comunes que pueden plantear los pacientes o sus familias y necesitan ser abordadas antes del alta son:  ¿Qué hay de malo en mí?  ¿Cómo va a interferir conmigo trabajando o haciendo otras actividades?  ¿Me va a afectar durante un período de tiempo corto o largo?  ¿Cómo afectará a mi familia?  ¿Tendré que hacer cambios en mi estilo de vida actual, como actividades, dietas o medicamentos?  ¿Cómo se me va a afectar económicamente? 73 CMAG DOLOR Teach Back Ask all patients to verbally “teach back” information about the treatments, services, and procedures for which they have been taught. Who Physicians, nurses, interpreters, and other professionals who communicate with patients about their healthcare decisions. What Patients should be able to explain, in everyday words: • the diagnosis/health problem for which they need care • the name/type/general nature of the treatment, service, or procedure, including what receiving it will entail • the risks, benefits, and alternatives to the treatment, service, or procedure When Ask for “teach back” early in the care process (i.e., well before the day of surgery, whenever possible), so that patients have time to think about their options and make informed choices. Why Many patients have difficulty understanding basic health information, despite signing consent forms. Asking for “teach back” helps you gauge how well patients understand and whether informed consent was really given. How Patients should be able to show they understand and not just be asked to pass a “quiz” or to repeat what you said. Use phrases such as: “I want to be sure we have the same understanding….” “It’s my job to explain things clearly. To make sure I did this….” “This is important for your safety….” “Can you tell me, in your own words…?” Common Misperceptions by Providers Asking patients “do you understand?” or “do you have any questions?” will not tell you whether they really understand. Medicación Muchos pacientes ven cómo cambia su régimen de medicamentos mientras están hospitalizados. Es necesario educar al paciente y a su familia sobre cómo se incorporarán los nuevos medicamentos en su régimen actual. Los medicamentos deben ser registrados con su nombre, dosis, tomas, forma de administración y cualquier instrucción especial para la toma de la medicación (es decir, con alimentos, evitar ciertos alimentos, etc.). Para los medicamentos para el dolor, es importante enseñar por qué se prescribe el medicamento, para qué tipo de dolor, qué efectos secundarios tiene, posibles interacciones con otros medicamentos y las pautas de administración. Por ejemplo, instruir a los pacientes que los medicamentos de rutina prescritos deben ser tomados sobre una base regular y consistente para tener una mejor eficacia. También es importante enseñar al paciente y la familia cuándo llamar al médico, por ejemplo, por una reacción a la medicación o un alivio del dolor inexistente. 74 CMAG DOLOR Las preguntas más comunes que pueden plantear los pacientes o sus familias y necesitan ser abordadas antes del alta son:  ¿Cuáles son los nuevos medicamentos que estoy tomando?  ¿Se supone que voy a continuar tomando los medicamentos que tomaba antes de la hospitalización?  ¿Alguno de mis medicamentos nuevos sustituyen a algunos de mis otros medicamentos?  ¿Cómo se toman los medicamentos nuevos? ¿Tengo que tomar mi nuevo medicamento con o sin comida? ¿Debo evitar ciertos alimentos?  ¿Puedo beber alcohol junto con estos medicamentos nuevos?  ¿Puedo conducir después de tomar estos medicamentos?  ¿Cuáles son los efectos secundarios que pueden presentarse?  Si tengo una reacción adversa, ¿debo llamar a mi médico?  Si el medicamento no alivia mi dolor, ¿qué debo hacer?  Si no me gusta el medicamento, ¿puedo dejar de tomarlo? Recursos comunitarios Los recursos comunitarios suelen estar disponibles para ayudar a las personas a ser autosuficientes. Los recursos comunitarios pueden incluir vivienda, atención médica a domicilio, equipo, medicamentos, transporte, cuidadores y alimentos. Las preguntas más comunes que pueden plantearse por los pacientes o sus familias y necesitan ser abordadas antes del alta:  ¿Existen recursos comunitarios que puedan ayudarme con mis medicamentos o el transporte?  ¿Qué recursos comunitarios están disponibles para los grupos de apoyo? Necesidades de cuidado en el hogar Las necesidades de cuidado en el hogar son individualizadas dependiendo de la evaluación del paciente, el diagnóstico y la severidad de la enfermedad. Las necesidades de cuidado en el hogar pueden requerir servicios de salud en el hogar, hospicios, servicios de compañía, servicios de limpieza y equipo médico duradero (DME). Las preguntas más comunes que pueden plantearse por los pacientes o sus familias y necesitan ser abordadas antes del alta:  ¿Voy a necesitar equipo especial en casa?  ¿Necesito seguir una dieta especial?  ¿Puedo volver a mis actividades normales en el hogar? Si no, ¿cuándo podré? 75 CMAG DOLOR Seguimiento de la atención Los pacientes necesitan saber cómo continuar su atención médica una vez que regresan a casa. Es importante saber cuándo y con quién realizar el seguimiento. Es importante que los pacientes sepan si su condición está empeorando. Si se han realizado referencias para la salud en el hogar, una clínica del dolor, o un programa de día, es importante que el paciente sepa a quién contactar para obtener asistencia. Los pacientes también pueden disponer de varios proveedores de salud, como un médico de atención primaria, especialista en dolor, encargado del caso, fisioterapeuta, y así sucesivamente. Es importante que el paciente sepa a quién llamar si sufre problemas. Las preguntas más comunes que pueden plantearse por los pacientes o sus familias y necesitan ser abordadas antes del alta: 



¿Cuándo es necesario el seguimiento con el médico? ¿Existen pruebas especiales que deba programar? ¿Tengo alguna manera de obtener ayuda con el transporte, si es necesario? Si tengo un problema en casa, ¿a quién llamo? Necesidades financieras Debido al alto coste de la atención sanitaria y los recursos limitados, muchos pacientes y sus familias pueden tener necesidades financieras. Con el dolor crónico, muchos pacientes pueden tener dificultades a la hora de encarar gastos médicos, costes de las recetas, o la capacidad de tratamientos especializados. Hay muchos recursos financieros disponibles para la asistencia al coste de los medicamentos, tales como los programas de recetas. Las preguntas más comunes que pueden plantearse por los pacientes o sus familias y necesitan ser abordadas antes del alta: 





¿Cuál es el coste de mis medicamentos o tratamientos? ¿Mi seguro cubrirá el coste de mis medicamentos o tratamientos? ¿Qué copagos voy a tener que afrontar? Si no puedo pagar mis medicamentos, ¿hay programas que me puedan ayudar? Si necesito equipo especial, ¿mi seguro lo cubre? ¿Existen recursos de la comunidad que puedan ayudarme a mí o a mi familia? 76 CMAG DOLOR Evaluación y resultados Tanto si el dolor es agudo o crónico, las personas tendrán la esperanza de que podrán librarse del mismo en el futuro o poseer un buen control del dolor y disponer de la capacidad de volver a la vida que tenían antes del dolor. Un buen plan de gestión del dolor debe incluir la evaluación periódica de lo bien que el paciente está logrando los objetivos de gestión individuales. El control óptimo del dolor comienza cuando una persona empieza a administrar sus propios cuidados2. Los individuos deben asumir la responsabilidad personal de la gestión del dolor para que esta sea efectiva2. Los marcadores clínicos más importantes que indican un control óptimo son los indicados por el paciente. Comprenden:  La satisfacción con el nivel de control del dolor logrado.  La capacidad de participar en actividades regulares y reanudar o mantener el empleo y/o aficiones.  La ausencia de quejas de problemas del sueño relacionados con el dolor o los bajos niveles de energía en las evaluaciones del dolor se deben sopesar con el paso del tiempo para determinar si son necesarios cambios en el plan de tratamiento. Si los pacientes no han logrado todos sus objetivos establecidos en el plan de tratamiento, investigue los obstáculos ante la consecución de dichos objetivos. La voluntad de adhesión puede cambiar con el tiempo, especialmente si el logro de metas lleva más tiempo del previsto. Un escaso progreso pueden causar o empeorar la depresión, una reducción de la energía y problemas de sueño. Si el plan no avanza, revise todas las intervenciones de tratamiento y determine lo que debe cambiarse. Con el tiempo, los pacientes y los proveedores adquieren valiosos conocimientos sobre el dolor de una persona que pueden ayudar a la hora de realizar ajustes al tratamiento. Los gestores de casos deben ser conscientes de que la recidiva del dolor, o el efecto de miedo a causa de la recidiva del dolor, pueden ser una barrera para cumplir o ajustar el plan de tratamiento. Las recaídas, con frecuencia, causan temor de que el dolor nunca será tratado eficazmente, lo que puede resultar en cierta resistencia a los cambios en el plan de tratamiento. El temor al dolor de una recaída puede paralizar a algunos pacientes ya que los cambios en los planes de tratamiento o las pruebas de nuevos productos o tratamientos no son fácilmente aceptados. Los eventos no planificados como la hospitalización, las visitas no programadas a los proveedores, los síntomas de depresión, la falta de sueño y el trabajo perdido, son algunos de los signos de un lapso en el tratamiento del dolor o de una gestión deficiente del dolor. El papel del administrador de casos es la comunicación con los clientes y los proveedores para volver a valorar, educar y desarrollar un plan de tratamiento o cuidado. Lo más importante es que el encargado del caso debe promover el auto eficacia y comprometer al paciente en su protocolo de tratamiento. 77 CMAG DOLOR APPENDIX 1: References 1. Report of the Commission on the Evaluation of Pain. Soc Secur Bull 1987;50:13‐44. 2. Committee on Advancing Pain Research Care and Education, Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press, 2011 3. National Center for Health Statistics. 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81. Jack BW, Chetty VK, Anthony D, et al. A reengineered hospital discharge program to decrease rehospitalization: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:178‐87. 82. Dent T. Part I. Patient education. Dis Mon 2000;46:785‐97. 83. Vanderberg‐Dent S. Part II. Challenges in educating patients. Dis Mon 2000;46:798‐810. 83 CMAG DOLOR APPENDIX 2: Useful Resources Adult Medication: Improving Medication Adherence in Older Adults The American Society on Aging and the American Society of Consultant Pharmacists Foundation collaborated on a web‐based program designed to encourage their members to identify, resolve, and prevent medication non‐
adherence in older adults. www.adultmeducation.com American Academy of Pain Medicine The AAPM is a medical specialty society representing physicians practicing in the field of pain medicine and is involved in education, training, advocacy, and research in the specialty of pain medicine. www.painmed.org 4700 W. Lake Avenue Glenview, IL 60025 847‐375‐4731 American Chronic Pain Association The ACPA has offered peer support and education in pain management skills to people with pain, family and friends, and health care professionals. www.theacpa.org P.O. Box 850 Rocklin, CA 95677 800‐533‐3231 American Pain Society The APS is a national chapter of International Association for the Study of Pain that brings together scientists, clinicians, health care providers, and policy makers to stimulate and support the study of pain and to translate the knowledge into improved pain relief worldwide. www.ampainsoc.org 4700 W. Lake Avenue Glenview, IL 60025 847‐374‐4715 American Society of Pain Educators As the only organization focusing on pain educator training, the Society teaches healthcare professionals to serve as resources to educate their clinical peers, as well as patients, families, and caregivers, on ways to relieve pain by the safest means possible. www.paineducators.org 6 Erie Street Montclair, NJ 07042 973‐233‐5570 84 CMAG DOLOR American Society for Pain Management Nursing The American Society for Pain Management Nursing’s mission is to advance and promote optimal nursing care for people affected by pain by promoting best nursing practice. www.aspmn.org 18000 W. 105th Street Olathe, KS, 66061‐7543 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine
ASRA is an organization that addresses the clinical and professional educational needs
of physicians and scientists; promote excellence in patient care using regional
anesthesia and pain medicine; and investigates the scientific basis of the specialty.
www.asra.com
120 West Center Court
Schaumburg, IL 60195
847-934-7246
Institute for Clinical Systems Improvement
ICSI is a non-profit organization that brings together diverse groups to transform the
health care system so that it delivers patient-centered and value-driven care.
www.icsi.org
8009 34th Avenue South
Suite 1200
Bloomington, MN 55425
925-814-7060
International Association for the Study of Pain
IASP brings together scientists, clinicians, health care providers, and policy makers
to stimulate and support the study of pain and to translate that knowledge into
improved pain relief worldwide. www.iasp-pain.org 111Queen Anne Ave N Suite 501
Seattle, WA 98109-4955
206-283-0311
National Institutes of Health Pain Consortium
The NIH Pain Consortium was established to enhance pain research and promote
collaboration among researchers across the many NIH Institutes and Centers that have
programs and activities addressing pain.
http://painconsortium.nih.gov/
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
The mission of NINDS is to reduce the burden of neurological disease. NINDS
conducts, fosters, coordinates, and guides research on neurological disorders and
collects and disseminates research information related to neurological disorders.
http://www.ninds.nih.gov/disorders/chronic_pain/chronic_pain.htm
NIH Neurological Institute
P.O. Box 5801 Bethesda, MD 20824
85 CMAG DOLOR National Transitions of Care Coalition
NTOCC is an organization dedicated to filling the gaps that occur when patients
leave one care setting and move to another care setting. They have many tools
available for both patients and practitioners.
www.ntocc.org
750 First Street, NE Suite 700
Washington, DC 20002
Partners Against Pain
Partners Against Pain has set out to teach people about pain, help people who are
caring for those with pain, help people who are dealing with pain, and advocate
for all those who have pain. www.partnersagainstpain.com Purdue Pharma L.P.
One Stamford Forum
201 Tresser Boulevard
Stamford, CT 06901-3431
888-726-7536
The Mayday Pain Program
They have set out to improve pain assessment and care of patients on a
national and international scope.
www.painandhealth.org
Society for Pain Practice Management
The SPPM is dedicated to education specialists in the area of paint treatment
and practice management and to promote the health and wellness of
mankind by advancing the art and science of the specialty of pain
management.
www.sppm.org
P.O. Box 7228
Overland Park, Kansas 66211
913-327-5999
United States Department of Veterans Affairs
The VA is committed to offering support to the veterans of the United States.
http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Opioid_Therapy_COT.asp
86 CMAG DOLOR APPENDIX 3: Glosario de términos Ácido hialurónico‐ sustancia presente en el fluido sinovial responsable de la viscosidad del fluido de las articulaciones. Es importante en el proceso de lubricación, en la protección de la articulación y a la hora de facilitar un movimiento más suave de la esta. Acupuntura‐ procedimiento en el que se insertan agujas finas en zonas corporales específicas asociadas con nervios periféricos para producir un efecto anestésico, aliviar el dolor y promover la terapia. Adicción‐ enfermedad primaria crónica y neurobiológica, con influencia de factores genéticos, psicosociales y ambientales que influyen en su desarrollo y manifestaciones. Afectación del dolor‐ molestia afectiva y excitación emocional producida por el dolor. Agentes biológicos‐ nueva clase de terapia para el tratamiento terapéutico de enfermedades reumáticas que incluye la síntesis de sustancias que interfieren con los mecanismos biológicos básicos de los procesos patológicos. Agonista MU (μ)‐ tipo de opioide; alivia el dolor uniéndose a las zonas de los receptores μ ubicados en el sistema nervioso central. Agonista opioide‐ cualquier compuesto similar a la morfina que provoque efectos corporales que abarcan el alivio del dolor, la sedación, el estreñimiento y la depresión respiratoria. Agonista parcial opioide‐ compuesto que presenta una afinidad y que estimula actividad fisiológica en los mismos receptores celulares que los agonistas opioides, pero que produce solo una respuesta orgánica parcial (submáxima). Agonista‐antagonista opioide‐ fármaco que actúa como agonista de un tipo de receptor opioide y como antagonista de otro. Ajuste ascendente para proporcionar alivio‐ incremento gradual de la medicación paliativa del dolor hasta que se logra el máximo grado de alivio, haciendo que el dolor sea lo más tolerable posible al mismo tiempo que se minimizan los efectos negativos a corto y a largo plazo. Ajuste de dosis‐ ajuste in crescendo de un fármaco en dosis subsiguientes hasta conseguir el efecto deseado. Alodinia‐ condición en la que un estímulo no doloroso se percibe como doloroso a pesar de una apariencia normal del tejido excitado. 87 CMAG DOLOR Analgesia controlada por el paciente (ACP)‐ analgésicos auto administrados por un paciente que ha sido instruido sobre cómo hacerlo; a menudo se refiere a la auto dosificación con un opioide intravenoso, subcutáneo o epidural (ej.: morfina) ministrado mediante una bomba programable. Antiinflamatorio no esteroideo (AINE, siglas en español, NSAID, siglas en inglés)‐fármaco similar a la aspirina que reduce la inflamación (y, por lo tanto, el dolor) originado en tejidos dañados. Artoplastia‐ implantación de una prótesis en una articulación. Artritis juvenil crónica‐ grupo de trastornos inflamatorios sistémicos que afectan a individuos menores de 16 años. Se describen tres subtipos de esta enfermedad: (a) pauciarticular (con cuatro o menos articulaciones implicadas), (b) poliarticular (con más de cuatro articulaciones implicadas) y (c) sistémica (con fiebre, sarpullido y artritis). Artritis reumatoide (RA, siglas en inglés)- enfermedad inflamatoria crónica en la que
el sistema inmunitario del propio organismo ataca al cartílago, hueso y, en ocasiones, a
los órganos internos, originando normalmente trastornos articulares. La inflamación de
las articulaciones se traduce en hinchazón, dolor, rigidez y una posible merma en el
funcionamiento de las mismas.
Artritis‐ trastorno de la articulación en la que convergen dos huesos, que puede manifestarse durante un examen físico en forma de hinchazón, rojez, sensación de calor o sensibilidad en la misma o quedar reflejado en una radiografía por la pérdida de espacio articular, formación de espolones, erosiones o quistes óseos. Artrocentesis‐ procedimiento en el que se introduce una aguja en una articulación o bien para drenar fluidos para fines diagnósticos o bien para inyectar medicación u otros materiales en la propia articulación. Artroscopia‐ inserción de un endoscopio en la articulación. Posteriormente, los procedimientos quirúrgicos se realizan de manera percutánea, guiados por la visualización brindada por el artroscopio. Biorretroalimentación‐ proceso en el que una persona aprende a influir correctamente sobre respuestas fisiológicas propias de dos clases: las que de manera ordinaria no se encuentran bajo control voluntario y las que ordinariamente son fácilmente regulables pero cuya regulación se ha visto interrumpida por culpa de traumatismos o enfermedades. Bloqueador neurolítico‐ inyección de un agente químico para provocar la destrucción e interrupción prolongada de los nervios somáticos periféricos o simpáticos, o en algunos casos, del eje neural. Bloqueo de nervio local‐ infiltración de un anestésico local alrededor de un nervio periférico con el objetivo de provocar un efecto anestésico en el área de conexión de las terminaciones nerviosas. 88 CMAG DOLOR Catastrofización‐ tendencia a rumiar, tener fijación y preocuparse por el dolor, así como a evaluar la propia capacidad de controlar el dolor de una manera abiertamente negativa. Ciclooxigenasa‐1 (COX‐1)‐ enzima normalmente presente en el organismo por razones fisiológicas, incluyendo la formación de prostaglandinas, involucradas en la respuesta inflamatoria. Ciclooxigenasa‐2 (COX‐2)‐ forma inducible de ciclooxigenasa que aflora con la inflamación articular y que está implicada en los trastornos de las articulaciones. Cirugía ablativa‐ cirugía que engloba los procedimientos realizados sobre nervios periféricos, la médula espinal, el cerebro o el tronco cerebral, para aliviar el dolor causado por alteraciones de terminaciones nerviosas. Contraestimulante‐ aplicación de estimulación sensorial entre moderada e intensa en un punto (frío, calor, frotamiento, presión o corriente eléctrica) para disminuir la percepción del dolor en el mismo punto o en otro distante. Contrairritante‐ agente aplicado para producir irritación en un punto para reducir la percepción del dolor en el mismo punto o en otro distante. Dependencia física‐ adaptación a un medicamento que se manifiesta por un síndrome de abstinencia farmacológico específico que se puede producir por terminación abrupta, reducción rápida de la dosis, disminución de los niveles en sangre y/o la administración de antagonistas (AAPM, APS, ASAM, 2001). Disestesia‐ sensación desagradable anormal, ya sea espontánea o provocada; pérdida de sensaciones, especialmente del tacto. Disforia‐ estado emocional caracterizado por la ansiedad, depresión e inquietud. Dolor agudo‐ dolor de inicio repentino con declive en intensidad tras un breve periodo de tiempo (de días, horas, minutos). Dolor crónico (maligno)‐ dolor crónico maligno debido a: cáncer o terapia oncológica; dolor asociado a enfermedad progresiva potencialmente letal como el sida, fallo orgánico sistémico terminal, insuficiencia cardíaca; o dolor asociado a enfermedades neurodegenerativas como la esclerosis múltiple o la esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de Lou Gherig). Dolor crónico (no maligno)‐ generalmente se denomina así al dolor que dura más de 6 meses, sostenido en el tiempo, causado por motivos que no entrañan riesgo de muerte, que no ha remitido tras la administración de los métodos de tratamiento disponibles y que podría persistir durante el resto de la vida del paciente. Dolor‐ experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con un daño tisular real o potencial, y descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, 1994). 89 CMAG DOLOR Dolor incidente‐ tipo de dolor repentino relacionado con una actividad específica como comer, defecar, socializar o pasear; también conocido como dolor relacionado con el movimiento. Dolor miofascial‐ amplio grupo de trastornos musculares caracterizados por la presencia de puntos hipersensibles, denominados puntos gatillo, dentro de uno o más músculos y/o en tejidos conectivos de revestimiento, asociados a un síndrome doloroso, espasmos musculares, sensibilidad, rigidez, movilidad limitada, debilidad y, ocasionalmente, disfunción autonómica. Dolor neuropático‐ dolor resultante de una perturbación funcional o de un cambio patológico en un nervio, de un nervio, de una mononeuropatía, de varios nervios, de una neuropatía múltiple; en caso de ser difuso y bilateral, resultante de una polineuropatía. Dolor nociceptivo‐ dolor resultante de un daño tisular real o potencial; dolor resultante de la activación regular de neuronas primarias aferentes por estímulos nocivos. Dolor persistente‐ dolor constante que perdura durante periodos largos de tiempo. Dolor refractario- dolor resistente al tratamiento ordinario.
Dolor relacionado con el movimiento‐ tipo de dolor repentino relacionado con una actividad específica como comer, defecar, socializar o pasear; también conocido como dolor incidente. Dolor intercurrente‐ exacerbaciones intermitentes del dolor que pueden producirse de manera espontánea o en relación a actividades específicas; dolor que supera el nivel de dolor abordado con el uso actual de analgésicos; incluye dolor incidental y fallo de fin de dosis. Dosis de carga‐ dosis inicial administrada para tratar un episodio de dolor. Dosis de rescate- dosis de bolo o adicional de medicación administrada según se
necesite (a discreción, prn) para aliviar el dolor que irrumpa a pesar del régimen de
medicación administrado a intervalos regularmente programados.
Epidural‐ situado/a dentro de la médula espinal, en o fuera de la meninge duramadre (la membrana dura que rodea a la médula espinal); extradural y peridural son términos sinónimos. Equianalgésico‐ con igual efecto analgésico; normalmente se administran 10 mg de sulfato de morfina por vía parental para realizar comparaciones de analgésicos opioides. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET, siglas en español, TENS, siglas en inglés)‐ método de producción de electro analgesia mediante electrodos aplicados sobre la piel. 90 CMAG DOLOR Estrategias táctiles- estrategias que brindan sensación de comodidad mediante el sentido del tacto, como
los masajes o golpes suaves.
Factor de necrosis tumoral (FNT, siglas en español, TNF, siglas en inglés)‐ importante mediador inmunitario que podría estar involucrado en los mecanismos que contribuyen al deterioro en los casos de artritis reumatoide. Fármacos analgésicos adyuvantes‐ fármaco que no es un analgésico primario, sino que es un fármaco que la investigación ha demostrado que tiene propiedades analgésicas independientes o complementarias (ej.: antidepresiva, anticonvulsivante). Fibromialgia (FMS, siglas en inglés)‐ el síndrome de dolor crónico más común y generalizado, caracterizado por una serie de síntomas bien definido. No se han establecido conclusiones etiológicas o patológicas. Hiperalgesia‐ sensibilidad aumentada ante el dolor o percepción de la intensidad del dolor aumentada. Hiperpatía‐ síndrome doloroso caracterizado por una reacción aumentada ante estímulos, especialmente a los de carácter repetitivo, así como presencial de un umbral aumentado. Hipnosis‐ estado de conciencia elevado y de focalización concentrada que puede usarse para manipular la percepción del dolor. Iatrogénico‐ inducido inadvertidamente por tratamiento o procedimiento médico. Inducible‐ capaz de iniciar o aumentar la producción de una enzima o de otra proteína a nivel de transcripción genética; producido en la articulación por inflamación. Intervención psicosocial- intervención terapéutica que emplea enfoques cognitivos,
cognitivo-conductuales, conductuales y de apoyo para aliviar el dolor.
Intratecal‐ zona que se ubica entre la membrana aracnoides y la piamadre, contiene el fluido cerebroespinal (CSF, siglas en inglés). Métodos de relajación- conjunto de técnicas empleadas para ayudar a disminuir la
ansiedad y la tensión muscular; pueden incluirse técnicas de visualización, distracción y
relajación muscular progresiva.
Modalidades físicas‐ métodos físicos entre los que se incluye el uso de calor, frío, masaje o ejercicio para el alivio del dolor. Musicoterapia‐ forma de distracción que se sirve de la música como una herramienta de relajación. Neuropatía‐ enfermedad o trastorno del sistema nervioso, especialmente con afección de los nervios craneales o espinales. 91 CMAG DOLOR Nocicepción‐ proceso de transmisión de dolor, generalmente vinculado a neuronas receptivas de sensaciones dolorosas. Opioide agonista‐antagonista mixto – compuesto con afinidad por dos o más clases de receptores opioides y con efectos de bloqueo opioide sobre un tipo de receptores al mismo tiempo que produce efectos opioides sobre un segundo tipo. Opioide‐ medicación similar a la morfina que produce alivio del dolor. El término opioide es preferible sobre el término narcótico; se refiere a los fármacos naturales, sintéticos y semisintéticos que alivian el dolor al unirse a los receptores opioides presentes en el sistema nervioso. Osteoartritis (OA)‐ enfermedad en la que el cartílago produce progresivamente una respuesta tisular local, un cambio mecánico y un fallo de funcionamiento. Paraneoplasia‐ alteraciones hormonales, neurológicas, hematológicas y demás cambios químicos y bioquímicos asociados con neoplasias malignas pero no directamente relacionadas con la invasión del tumor primario o de sus metástasis. Paraparesia‐ parálisis parcial de las extremidades inferiores. Parestesia‐ sensación cutánea (de calor, hormigueo, picor o adormecimiento), sin causa física aparente. Peridural‐ situado/a dentro de la médula espinal, en o fuera de la meninge duramadre (la membrana dura que rodea a la médula espinal); extradural y epidural son términos sinónimos. Perineural‐ que rodea al nervio. Plexopatía (braquial)‐ movimiento disminuido o sensación percibida en el brazo y el hombro, debido a un funcionamiento limitado del plexo braquial (estructura nerviosa que afecta al brazo). Poliartritis- se refiere a la inflamación de múltiples articulaciones.
Pseudoadicción- patrón conductual de demanda farmacológica por parte de pacientes
que están recibiendo una gestión de dolor inadecuada y que puede confundirse con una
adicción.
Reacción paradójica‐ respuesta (a una medicación, por ejemplo) que resulta opuesta a la respuesta esperable, como agitación producida en un paciente tras administrársele un fármaco considerado normalmente de acción sedante. Receptor opioide‐ puntos de unión opioide situados en las neuronas primarias aferentes y en el eje neural. Retirada farmacológica - proceso durante el cual se retira gradualmente la medicación de un paciente que
presenta dependencia física a la misma.
92 CMAG DOLOR Sedación consciente o moderada‐ sedación ligera durante la cual el paciente conserva los reflejos de las vías aéreas y puede responder ante estímulos verbales. Sinovitis- inflamación del tejido sinovial que reviste la articulación, como se describe
en los casos de artritis inflamatoria.
Sustancia P- polipéptido de cadena corta que funciona como un neurotransmisor,
especialmente encargado de la transmisión de los impulsos del dolor desde los
receptores periféricos al sistema nervioso central.
Terapia de combinación‐ método de tratamiento de enfermedades mediante el uso concomitante de una variedad de fármacos para eliminar o controlar la causa bioquímica de enfermedad. Tolerancia‐ estado de adaptación en el que la exposición a un fármaco induce cambios que resultan en una disminución de uno o más de los efectos del mismo con el transcurso del tiempo (APS, AAPM, & ASAM, 2001). Umbral del dolor‐ nivel de intensidad al que el dolor se convierte en apreciable o perceptible. Viscosuplementación‐ procedimiento actualmente aprobado para uso en casos de osteoartritis en el que se inyecta fluido viscoso en una articulación (en la rótula), con lo que se consigue una reducción de dolor y una movilidad mejorada. © 2012 Case Management Society of America 93