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BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
VOL. 33 Nº1 2008
EL ESTADO ACTUAL DE LA TERAPIA
ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS CEREBRALES
Dr. José Tevah C. (1)
INTRODUCCIÓN
La embolización de una malformación
arterio-venosa intracerebral fue descrita
por primera vez en los años 1960 por
Luessenhop y Spence, con la inyección
de esferas de la Silastic® dirigidas por
flujo dentro del nido arterio-venoso. En
1970 Boulos y colaboradores reportan
una técnica similar usando esferas de
Teflón en la embolización efectuada
bajo visión radiológica. No es hasta
los años 70 en los cuales Serbinenko
en Moscú y el mismo año Picard en
Nancy (Francia) son tratados aneurismas
gigantes intracerebrales con el uso de
balones, y comienza la verdadera era de
la neurorradiología intervencional (NRI).
La neurorradiología intervencional puede
definirse como una especialidad médicoquirúrgica que requiere de competencia
clínica que utiliza técnicas radiológicas
mínimamente invasivas, comúnmente
percutáneo o endovascular, para tratar
cierto número de afecciones en la esfera
cráneo encefálica y /o médulo raquídea.
Los gestos de la NRI constituyen
un número relativamente vasto de
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procedimiento incluyendo técnicas de
abordaje endovascular, como también,
otras modalidades de intervención
esencialmente percutáneas.
Es una subespecialidad con una formación
definida y establecida principalmente por
la Federación Mundial de Neuroradiología
Intervencional (WFNIT) en términos
de requisitos, formación, práctica,
investigación y tiempos adaptada a nuestro
país por la Sociedad de Neuroradiología
de Chile.
GENERALIDADES
La neuroradiología intervencional como
ya hemos dicho está basada en el acceso
remoto a estructuras neurovasculares y su
intervención está basada en la liberacción
de agentes en este compartimento.
Hoy en día los procedimientos dentro de
esta nueva línea del intervencionismo son
numerosos pero podemos agruparlos en:
a) Procedimientos concernientes a
la oclusión de un cierto número de
malformaciones
intra-cerebrales
e
(1) Profesor Asistente, Jefe Unidad de Angiografía y Terapia Endovascular, Departamento de Radiología.
Correspondencia: [email protected]
Fax: 633 6762
intra-medulares tales como aneurismas,
fístulas y malformaciones arteriovenosas.
Similares procedimientos con el fin de
ocluir cierto número de vasos arteriales
extracerebrales como por ejemplo en
tumores hipervascularizados con el fin de
reducir su vascularización para facilitar un
eventual gesto operatorio.
b) Ciertas intervenciones que tienen
como finalidad el desobstruir estructuras
vasculares como por ejemplo en la
fibrinolisis intracerebral hiperselectiva en
el manejo agudo del accidente vascular
cerebral, angioplastía ya sea de troncos
supra-aórticos o vasos intracerebrales,
colocación de stents con esta finalidad, etc.
En efecto, la revolución que ha sufrido
esta nueva especialidad se debe a la
existencia hoy en día de nuevos materiales
de cateterismo que han permitido el
desarrollo de técnicas hiperselectivas,
nuevos elementos de embolización y
finalmente nuevos equipos radiológicos
los cuales entregan mejor visualización
en tiempo real, mejor sustracción digital,
imágenes trididmensionales, etc., gracias
al avance en el terreno de la computación.
EL ESTADO ACTUAL DE LA TERAPIA ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS CEREBRALES - DR. JOSÉ TEVAH C.
Esta explosión tecnológica se debe en
gran medida al esfuerzo compartido tanto
de
neurorradiólogos
intervencionistas
que han conformado equipos de manejo
multidiciplinario
con
neurólogos,
neurocirujanos e intensivistas, los cuales
han buscado nuevas soluciones a patologías
cerebro-vasculares y medulares complejas
con cifras de complicaciones y secuelas altas.
NECESIDADES EN UNA
SALA DE PROCEDIMIENTOS
NEUROINTERVENCIONALES
a) Equipo Radiológico:
Idealmente debe contarce con arco
biplano que nos entregue sustracción
digital en tiempo real, Roadmapping
en biplano simultáneo, que consisten en
la memorización en radioscopía de la
imagen vascular previamente opacificada,
e intensificador de alta resolución espacial,
reconstrucción tridimensional, diversos
elementos de protección radiológica y
monitores que nos entreguen información
radioscopía con y sin sustracción
simultánea.
b) Sala de Procedimientos:
La sala debe ser amplia de manera tal
que el neuroanestesista con su diferente
equipamiento tales como cánulas,
ambú,
laringoscopios,
ventilador
mecánico, diferentes drogas de uso
anestésico y anticoagulación puedan,
circular sin problemas. El pabellón de
neurointervencionismo debiera estar
cercano a un servicio de tratamiento
intensivo y recuperación.
c) Equipo de Trabajo:
El equipo de trabajo debe contar con
neuroradiólogos intervencionistas que
tengan una dedicación exclusiva a esta
especialidad, con una formación adecuada
y certificada de acuerdo a los estándares
actuales de la “Joint Comission”. El
anestesiólogo debe tener una experiencia
adecuada en este tipo de intervenciones
y formar parte activa de este equipo
multidisciplinario.
El rol de la enfermera y del tecnólogo
médico son vitales, así como el de la
arsenalera, quién debe conocer al detalle
los diferentes materiales a utilizar.
NEURORRADIOLOGÍA
INTERVENCIONAL Y ANESTESIA
La participación anestésica tiene un rol
incuestionable en el manejo y la prevención
de la morbilidad y la mortalidad durante
y posterior a los procedimientos neurointervencionales.
En general, la mayor parte de los
procedimientos son efectuados bajo
anestesia general y las razones de esta
elección son por una lado la necesidad
de inmovilidad completa ya que la
imagenología por sustracción y cateterismo
hiperselectivo necesita una inmovilidad
absoluta y permanente del paciente. Los
pacientes reciben antes del procedimiento
explicaciones sobre su patología y los riesgos,
lo cuál provoca un alto grado de ansiedad
que puede alterar el buen desarrollo de la
intervención. Las sesiones de embolización
son comúnmente muy largas, en promedio
3 horas y finalmente las complicaciones
tromboembólicas y hemorrágicas pueden
presentarse durante el procedimiento y el
uso del respirador y monitoreo facilita el
manejo de estas complicaciones.
Con el fin de caracterizar algunos de estos
procedimientos enumeramos las diferentes
etapas de un aneurisma intracerebral y
luego la embolización de una malformación
arteriovenosa o angioma intracerebral.
TERAPIA ENDOVASCULAR DEL
ANEURISMA CEREBRAL
La vía de abordaje endovascular más
comúnmente utilizada es la vía femoral.
Esta vía nos permite un acceso fácil a todos
los vasos cerebrales con una excelente
radioprotección del operador lo cuál no
debe ser olvidado. Cuando el cateterismo
por vía baja es imposible la punción directa
de una arteria carótida a nivel de cuello
sigue constituyendo un método posible.
Luego de la ubicación de un introductor
femoral, una sonda llamada catéter guía, la
cuál generalmente es del tipo 6F, es ubicada
en el vaso aferente a la lesión : Arteria
Carótida Interna o Arteria Vertebral. Es
por intermedio de este catéter guía que
luego será montado el micro-cateter, cuya
extremidad va ha ser ubicada con la ayuda
de micro-guías dentro del saco aneurismal.
Esta ubicación muchas veces fácil puede
llegar a ser muy difícil o imposible. Una
vez que la extremidad del micro-cateter
es ubicado en la cavidad aneurismal y
luego de su verificación con diferentes
proyecciones, se introduce el primer
“micro-coil”, el cuál ha sido elegido en
base a su diámetro y longitud en función de
la angio-arquitectura del saco aneurismal.
El diámetro del cuello aneurismático es
particularmente importante y constituye un
parámetro en la elección del material. Una
vez que el “coil” permanece estable dentro
del aneurisma y después de un control
angiográfico este será largado o liberado
eléctricamente o mecánicamente. Existen
múltiples tipos de “coils” diseñados por
varias empresas (EV3, Boston Scientific,
Cordis, Cook, Micrus, etc)
Si es necesario otros coils serán
introducidos a la lesión aneurismática
de manera de obtener un “packing”,
lo más completo posible del saco. La
finalidad consiste en ocluir la totalidad
del saco sin dejar permeable el cuello. La
intervención finaliza cuando el aneurisma
está totalmente obstruido o ya no es posible
introducir un nuevo “coil”.
En algunas oportunidades la relación cuellodomus aneurismático es poco adecuada
para esta técnica. En estos casos se utiliza
una técnica de remodelaje del cuello con un
balón especialmente diseñado para esto, el
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cual se infla al posicionar el “coil”. Con esta
técnica es posible solucionar gran parte de
los aneurismas de “cuello ancho”. Además
se pueden utilizar un stent o malla en el
vaso portador y así crear un cuello para
luego posicionar los coils y por último es
posible utilizar un polímero (ONYX 500®,
EV3 Irvine, USA), el cual es útil sobretodo
en aneurismas laterales y grandes y/o
gigantes con cifras de repermealización
notoriamente menores que la utilización
de coils en aneurismas de este tamaño.
OTRAS TÉCNICAS
ENDOVASCULARES
En un cierto número de casos la oclusión
endovascular no es posible, en particular
cuando se trata de una aneurisma gigante
o un aneurisma disecante o un aneurisma
fusiforme. En esto casos, el tratamiento
puede consistir en la oclusión del vaso
portador frente al cuello de la lesión o una
oclusión bajo el aneurisma de manera de
provocar una inversión de flujo capaz de
inducir la oclusión aneurismática. Esta
última técnica es utilizada generalmente
en el tratamiento de aneurismas fusiformes
o gigantes del territorio vertebro-basilar
con oclusión de ambas arterias vertebrales.
Estas oclusiones son realizadas gracias
a balones liberables permitiendo la
realización de diferentes tests de oclusión
funcionales indispensables.
La anticoagulación
sistémica es
indispensable pues la complicación tromboembolica sigue siendo el mayor riesgo
en todas las maniobras endovasculares
las cuales son muchas veces complejas
y prolongadas. Esta coagulación debe
obtener una heparinización sistemática aún
en el paciente con hemorragia meningea
en estado agudo. En general usamos un
bolo de 3 mil unidades internacionales
de heparina y continuamos con 30 a
40 unidades internacionales por kilo por
hora de heparina con el fin de lograr 2
ACT basales.
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Debe ser tenida en cuenta en estos pacientes,
que han sufrido una hemorragia meningea
reciente la prevención y tratamiento del
vaso espasmo, el cual puede producir
complicaciones isquémicas graves. Existen
métodos de tratamiento médico pero el
seguimiento de estos pacientes debe ser
estrictos de forma tal de prevenir en el
momento preciso, vale decir, en el momento
de la aparición del vasoespasmo clínico,
generalmente con doppler transcraneano
para así tomar una actitud agresiva frente a
esto. Sin en el manejo de esta complicación
no es suficiente, nosotros contamos con
dos técnicas medianamente agresivas
endovasculares in situ. Estas constituyen
la inyección selectiva e hiperselectiva
de papaverina, potente vaso dilatador
de la musculatura lisa y la angioplastía
percutánea hiperselectiva .
El manejo de estabilidad hemodinámica
constituye un problema mayor en ciertos
pacientes que presentan hipertensión
arterial secundaria a su hemorragia
meningea, lo cual consiste en un mecanismo
de compensación para asegurar la perfusión
cerebral suficiente. Una de las ventajas del
manejo endovascular de estos pacientes es
que este permite un tratamiento precoz.,
incluso en el período de vasos espasmo del
aneurisma intracerebral, lo cual facilita el
tratamiento secundario del vaso espasmo
(hipertensión hipervolemia e hemodilusión)
el cual no puede ser aplicado en su
totalidad mientras el aneurisma no haya
sido obstruido. La hipotensión arterial
intencional no es necesaria en el curso del
tratamiento endovascular , contrariamente
a lo cual podría ser necesario en ciertos
clipajes neuroquirúrgicos difíciles.
CONCLUSIONES
Es necesario recalcar que si bien esta
subespecialidad es dependiente de alta
tecnología
es necesario contar con
una formación adecuada y sólida que
contemple elementos clínicos y de manejo
de situaciones altamente estresantes, como
por ejemplo complicaciones derivadas
de los diferentes procedimientos neuroendovasculares, complicaciones derivadas
de la historia natural y el diferente
arsenal terapéutico tanto endovascular y
neuroquirúrgico para así ofrecer el manejo
tipo de tratamiento o la mejor combinación
de tratamientos al paciente para su final
mejoría. Es vital contar con una óptima
relación médico-paciente-familia ya que
la confianza en el equipo médico es el
pilar fundamental.
Todo esto no es posible más que con
una estrecha relación de trabajo entre
el equipo neuro-endovascular, neuroanestésico, de neurólogos y finalmente
neuroquirúrgicos. Es en el seno de este
equipo multidisciplinario que las diferentes
indicaciones terapéuticas deben ser
discutidas, como también, el manejo de las
diferentes complicaciones.
Esta nueva especialidad que constituye
la neurorradiología intervencional debe
ser efectuada por un equipo de trabajo
cohesionado que dedique todo su tiempo
ya sea a procedimientos terapéuticos neuroendovasculares como a procedimientos
diagnósticos neurorradiológicos con un
manejo de todas las técnicas de imágenes
con las cuales contamos (Tomografía Axial
Computada, Resonancia Nuclear Magnética
y Angiografía Digital), de tal forma de
extraer la mayor información de cada
método y también manejar todas las vías de
acceso percutáneas de forma tal de acceder
por distintas vías a las diferentes patologías
neurovasculares a tratar. Todas estas líneas de
acceso son cada día más fiables en términos
de seguridad para el paciente y junto a esto
las diferentes indicaciones de tratamiento
endovascular en patologías intracerebrales
y medulares parecen aumentar día a día,
a pesar de esto es necesario notar que
existen ciertos pacientes, generalmente con
su árbol vascular deteriorado, en los cuales
es imposible acceder al tratamiento neuroendovascular.