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UNIDAD 4
Diseño del cuaderno de recogida de
datos (CRD)
Rosa Arboix
Diplomada en Informática. Q.F.Bayer, SA.
Gestora de datos clínicos
Esta unidad temática del curso Monitorización de ensayos clínicos pretende ofrecer al alumno una
serie de recomendaciones básicas para el diseño del cuaderno de recogida de datos, tanto en lo que se
refiere a contenido y estructura como a formato.
Podéis consultar el material desde esta página Web del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona.
También podéis descargarlo en vuestro ordenador y consultarlo sin necesidad de seguir conectados a
Internet. Os recomendamos esta última opción.
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
4
Diseño del Cuaderno de Recogida de Datos (CRD). Rosa
Arboix
.1.
Introducción
Durante la fase de diseño de cualquier ensayo clínico, es necesario prever algún
sistema de recolección de datos. Los formulados destinados a registrar los datos de un
ensayo clínico se denominan genéricamente Cuadernos de Recolección de Datos
(CRD), o en inglés Case Record Form (CRF). Estos formularios pueden ser impresos
en papel, o electrónicos, en cuyo caso se denominan a veces eCRD, o
eCRF(electronic-CRF).
El tipo de soporte utilizado, papel o electrónico, tiene
importantes implicaciones, pero el contenido es en cierta medida independiente del
soporte.
El diseño del CRD es una tarea con mayor importancia de la que a veces se le
concede. Por un lado, los resultados de un ensayo clínico dependen de los datos:
datos de mala calidad (incompletos, equivocados o distorsionados) producirán
resultados de dudosa credibilidad. Y la calidad de los datos depende de la calidad del
CRD: un CRD mal diseñado puede propiciar errores a la hora de cumplimentarlo.
Si bien el diseño de CRD es una tarea genéricamente importante en cualquier área de
investigación aplicada, lo es particularmente en la investigación clínica. La razón es
que los usuarios del CRD no son (como ocurre en otras áreas de investigación)
encuestadores profesionales habituados a cumplimentar escrupulosamente los
formularios que se les facilita. Adicionalmente, la presión asistencial a la que están
sometidos y el conocimiento a veces superficial del protocolo del estudio, propician los
errores al cumplimentar el CRD. Por tanto, es fundamental que el diseño del mismo
facilite al máximo esta tarea en lugar de dificultarla y generar frustración en el
investigador.
Esta unidad temática pretende ofrecer al alumno una serie de recomendaciones
básicas para el diseño de CRD, en lo que se refiere a contenido, estructura y formato.
Aunque estas recomendaciones se han redactado pensando en los CRD en soporte
papel, muchas de ellas son también relevantes para los eCRD. Al final de esta unidad,
se dedica una sección a los eCRD.
2
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
.2.
Implicaciones del diseño del CRD para distintos profesionales del ensayo
clínico
Además del usuario más obvio (el investigador que lo cumplimentará), los monitores,
los grabadores de datos (en al caso de CRD en papel), los gestores de datos y los
estadísticos, necesitarán utilizar el CRD:
•
Los monitores deben revisar los datos que ha registrado el investigador en el
CRD con distintas finalidades, como verificar su autenticidad comparándolos
con la historia clínica del paciente, verficar que todos los datos solicitados han
sido cumplimentados y que no hay datos contradictorios o inconsistentes, entre
otras.
•
Los gestores de datos deben:
o
Preparar una base de datos que permita alojarlos y, en gran medida, la
estructura de esta base de datos vendrá condicionada por la estructura
del CRD.
o
Preparar un plan de validación de datos, es decir, un conjunto de reglas
lógicas que se aplicarán a los datos, con objeto de identificar posibles
errores, carencias o inconsistencias en los datos.
o
En el caso de utilizar un CRD en papel, todos los datos potencialmente
problemáticos tendrán que verificarse en el CRD para descartar
posibles errores de transcripción durante la grabación.
•
En el caso de utiliar un CRD en papel, los grabadores de datos deberán
transcribir los datos a la base de datos del estudio.
•
Cuando el estadístico analiza los datos, el CRD es una referencia necesaria
para tener bien presente su estructura y la forma en que se han generado
(formulación exacta de las preguntas). De otro modo, pueden hacerse
interpretaciones incorrectas de los resultados del análisis.
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Unidad Aspectos generales sobre el ensayo clínico
•
Los responsables del proyecto y quienes intervengan en la redacción del
informe final (redactores médicos), utilizarán también el CRD para referencia y
consulta.
Uno de los desafíos más agudos en el diseño de CRD es el de facilitar al máximo la
tarea de todos los profesionales que deben trabajar con él, cuyas necesidades son
diversas. Ocurre con cierta frecuencia que, lo que facilita la tarea de uno, dificulta la de
otro y viceversa. Aunque no es tarea fácil, es importante intentar un compromiso
aceptable.
Ya hemos comentado que un CRD mal diseñado puede inducir a una cumplimentación
errónea por parte del investigador, y puede hacerlo hasta el punto de amenazar
seriamente los objetivos del ensayo clínico. Por tanto, quizás debiera ser ésta la
primera prioridad: poner las cosas fáciles al investigador, porque él es quien
cumplimenta el CRD.
Además de que un mal diseño tendrá un impacto negativo sobre la calidad de los
datos, lo tendrá también sobre los costes, porque hará perder más tiempo del
necesario. No sólo al investigador que lo cumplimenta, sino a los demás profesionales
que tendrán que manejar el CRD. Notablemente, si el defecto de diseño ha inducido
una cumplimentación incorrecta, habrá que hacer las rectificaciones oportunas en el
CRD tras detectar los datos mal cumplimentados y esta tarea consume mucho tiempo
a los gestores de datos y a los monitores. El coste inducido por problemas de diseño
en el CRD puede ser muy elevado.
.3.
Principios generales del diseño de CRD
El diseño de CRD corre a cargo de distintos profesionales en distintos entornos. No es
infrecuente, en el seno de grupos de investigación clínica relativamente pequeños, que
el diseño del CRD corra a cargo del responsable del proyecto o del monitor. En
organizaciones de mayor tamaño, suele ser responsabilidad de los gestores de datos
que, en organizaciones grandes, pueden llegar a estar exclusivamente dedicados al
diseño de CRDs.
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Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
En cualquier caso, para tener oportunidades de diseñar un buen CRD o, sobre todo,
para evitar un CRD potencialmente desastroso, es necesario disponer de
conocimiento y experiencia previa en tres áreas:
•
El área terapéutica del ensayo clínico, del entorno en que se realizará (tipo de
centro, sala, UCI, etc.), y la idiosincrasia de los investigadores, que puede ser
variable según la especialidad o la región.
•
Los procesos que habrá que someter a los datos tras la cumplimentación del
CRD (grabación, verificación, codificación y análisis).
•
Las herramientas que se utilizarán para construir el CRD, que dependen del
soporte en que se haga. Si es en papel, necesitaremos utilizar alguna
aplicación de edición más adecuada, para el diseño de formularios, que los
procesadores de texto habituales (como MS Word). Si es electrónico,
necesitaremos utilizar aplicaciones de diseño de formularios electrónicos.
Estos tipos de conocimiento raramente se combinarán en una persona. Por lo tanto,
falta que contribuyan al diseño del CRD distintas personas.
Naturalmente, lo ideal sería que todos profesionales que van a trabajar con el CRD
tuvieran la oportunidad de revisarlo desde sus particulares puntos de vista. Si esto se
considera demasiado ineficiente, al menos habría que someterlo a revisión por parte
del usuario principal, es decir, el investigador, práctica que lamentablemente no es
particularmente frecuente, por no demorar más el comienzo del ensayo clínico.
En el caso de ensayos clínicos con tamaños muestral muy elevado, es muy
recomendable someter el CRD a una prueba piloto antes de darlo por definitivo.
.3.1. El contenido del CRD
Lo primero y primordial al abordar el diseño de un CRD es definir su contenido. Para
ello, es imprescindible disponer del protocolo del EC o, al menos, de un esquema del
estudio en el que se especifiquen sus objetivos, el diseño escogido y los criterios de
evaluación propuestos para cada objetivo. Es absurdo y muy ineficiente comenzar el
diseño de un CRD antes de que estas cosas estén decididas.
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Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
La lectura del protocolo debería permitir definir el contenido del CRD hasta sus más
mínimos detalles (por ejemplo, la formulación exacta de las preguntas). De hecho, si
esto no fuera así, deberíamos entender que el protocolo del EC está todavía
incompleto.
Cuando el protocolo del EC se haya completado, el contenido del CRD debe definirse
con una sola idea en la mente: registrar todo lo necesario y nada más que lo
necesario. Cuando se define el contenido del CRD, es muy fácil sucumbir a la
tentación de incluir preguntas innecesarias para satisfacer los objetivos del EC
aludiendo que podrían ser interesantes. Esto no es motivo suficiente: si tan
interesantes son, habrían de estar recogidas como uno de los objetivos del estudio y,
si no es así, hay que resistirse a incluirlas. Hay dos buenas razones para recomendar
esta resistencia:
La primera es que la calidad de los datos suele ser inversamente proporcional a su
cantidad, de modo que vale la pena concentrar los esfuerzos en lo imprescindible en
lugar de disiparlos con lo prescindible.
La segunda razón es que la inclusión de un dato adicional en un CRD no es gratis
(cada dato que se incluya en un CRD ocupa espacio, con lo que el CRD se hincha y
se encarece su elaboración. Su cumplimentación será más tediosa (y habrá que pagar
este esfuerzo). Habrá que grabar, verificar, analizar e interpretar un dato más. Todo
ello redunda en un incremento de dedicación y de costes). El coste de un ensayo
clínico es proporcional a la cantidad de datos registrados.
Un CRD debe limitarse a incluir lo imprescindible, sin excepciones. Por drástica que
parezca, esta debe ser la regla de oro del diseñador de CRDs. Y debe estar preparado
a mantenerla, porque recibirá constantes invitaciones a violarla. Todo el mundo quiere
añadir cosas. Siempre.
Un caso particular de pregunta improcedente es la duplicación de preguntas o la
inclusión de preguntas redundantes. Preguntar dos veces lo mismo sólo sirve para
tener que verificar si en las dos ocasiones se ha obtenido la misma respuesta y, si no
ha sido así, tener que aclarar cuál es incorrecta y rectificarla.
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Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
Esto se ve a menudo en relación con ciertos criterios de inclusión. Si en un ensayo
clínico se exige que los pacientes tengan una edad comprendida entre 18 y 65 años,
no es recomendable incluir la pregunta ”¿Tiene el paciente una edad comprendida
entre 18 y 65 años?“ porque en la sección de datos demográficos vamos a preguntar
la fecha de nacimiento. Hay quien argumenta que, de todas formas, conviene incluir
esta pregunta para que de esta forma el investigador tenga presente el criterio de
inclusión. La idea de que en el CRD se recuerde al investigador ciertos aspectos
relevantes (y los criterios de inclusión lo son) no implica que debamos hacer una
pregunta de la que esperamos obtener una respuesta. Basta incluirlo como
recordatorio o advertencia, sin solicitar respuesta.
Otro caso de redundancia particularmente frecuente ocurre cuando la fecha de la visita
se solicita en todas las páginas de una misma visita. La fecha de una visita debe
preguntarse una sola vez, en la primera hoja correspondiente a correspondientes a
una visita (por ejemplo, radiografías, electrocardiogramas, etc.) hay que solicitar la
fecha en que se ha realizado la exploración, que no tiene por qué coincidir con la fecha
de la visita. En el caso de analíticas de productos biológicos como sangre, esputo etc.,
debe solicitarse la fecha de toma de la muestra.
Otra cosa que debe evitarse es solicitar datos que pueden derivarse a partir de otros
solicitados previamente. Por ejemplo, no solicitaremos el Indice de Masa Corporal
(IMC = peso en Kg / (talla en m)2) si disponemos del peso y la talla. Tampoco
solicitaremos la media de tres determinaciones de la presión arterial si disponemos de
éstas, aunque el dato a analizar sea la media. Tras la grabación de los datos, este tipo
de cálculos se hacen de manera fácil, rápida y sin cometer errores con un ordenador.
Si solicitamos el dato derivado en el CRD, de todas formas habrá que recalcularlo para
verificar que se ha calculado correctamente.
La única excepción de esta regla ocurre si el dato derivado es necesario para tomar
alguna decisión durante el ensayo (por ejemplo, evaluar un criterio de inclusión como
IMC > 28 Kg/m2, ó modificar la dosis del fármaco en estudio en base a la media de las
tres determinaciones de la presión arterial). El médico tendrá que calcularlo de todas
formas para verificar si el paciente cumple o no dicho criterio. En tales casos, conviene
que el campo para el dato derivado (por ejemplo, IMC) esté próximo al de los datos
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Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
necesarios para calcularlo (peso y talla). Si el cálculo no es trivial hay que indicar la
fórmula.
.3.2. El lenguaje empleado en el CRD
El lenguaje empleado en un CRD debe ser sencillo y claro. Las frases deben ser lo
más cortas posible y, sobre todo, exentas de ambigüedad. Quien lo cumplimente no
debe tener dudas acerca de lo que se está preguntando.
Una fuente habitual de ambigüedad en la interpretación es el uso de dobles
negaciones. Un ejemplo de doble negación sería el siguiente: ‘Quién me está leyendo
no es un extraterrestre (si/no)’.
Algunos términos pueden tener más de una interpretación. Por ejemplo, en el entorno
de los EC ‘valor basal’ suele entenderse como el valor de una variable al inicio del
ensayo o antes de comenzar el tratamiento del ensayo. Sin embargo, algunos
investigadores pueden interpretarlo como el valor al inicio de la enfermedad, que
puede ser muy anterior al inicio del EC.
Deben evitarse las abreviaturas, tanto en el texto preimpreso del CRD (p.ej. criterios
I/E, AE, SAE, etc.), como en las respuestas. Aunque hay algunas abreviaturas muy
extendidas y que posiblemente no admiten más que una interpretación (p.ej. EPOC,
por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), pueden albergar ambigüedad (p.ej.,
en inglés, COLD puede usarse por Chronic Obstructive Lung Disease o bien para
indicar un resfriado), o ser ininteligibles para otras personas (p.ej., ACxFA por Arritmia
completa por Fibrilación Auricular).
Cuando se traduzca un CRD existente a otro idioma, es importante garantizar que no
se introducen distorsiones. Para ello puede utilizarse la traducción y retrotraducción
(se traduce del idioma A al B y luego se traduce el resultado del B al A para ver si lo
que se obtiene es igual que el punto de partida). En cierto tipo de preguntas como las
de los cuestionarios de calidad de vida, no se trata tanto de hacer una traducción
textual como una adaptación transcultural, y para ello existe una metodología
específica.
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Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
.3.3. Formulación de preguntas
En la sección anterior, se ha comentado la necesidad de que las preguntas sean
claras y exentas de ambigüedad. Para conseguirlo, conviene procurar que los
enunciados de las preguntas:
•
sean cortos y concisos
•
eviten las dobles negaciones (p.ej. Pregunta: ¿No ha tenido dolor?
Respuestas: si/no). ¿Qué significa un ‘no’ por respuesta?
•
usen términos positivos (es mejor ‘dejar en blanco’ que ‘no rellenar’, o ‘evitar
abreviaturas’ que ‘no usar abreviaturas’).
•
representen una única idea evitando preguntas o compuestas (p.ej., en la
pregunta ‘¿Diarrea o dolor de más de 6 semanas de evolución?’, ¿Qué es lo
que debe tener más de 6 semanas de evolución?)
•
eviten excesivas interdependencias entre preguntas. Si son inevitables,
dispógalas de modo que la interdependencia sea evidente, p.ej., como se
muestra en el ejemplo de la ilustración [4-3].
.3.4. Mecanismos de respuesta
En función de cuál sea el tipo de información solicitada en una pregunta, podemos
obtener como respuesta dos tipos distintos de datos: numéricos o textuales.
Cuando la respuesta a una pregunta sea necesariamente un texto, podemos utilizar
tres posibles formas de respuesta: cerrada, semi-cerrada o abierta.
Siempre que podamos acotar las posibles respuestas a una pregunta es muy
recomendable utilizar respuestas cerradas. Según cuál sea la pregunta, puede ser
inmediato y sencillo organizar una respuesta cerrada, como en los siguientes
ejemplos:
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Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
En este tipo de campos, la legibilidad es mayor si las opciones de respuesta se
disponen verticalmente que si se disponen horizontalmente, tal como puede
comprobarse en la ilustración [4-4].
Cuando se deciden las opciones de respuesta (cerrada) asociadas a una pregunta, es
muy importante garantizar que son exhaustivas y mutuamente excluyentes. Por
exhaustivas se entiende que agotan todas las posibilidades. De no ser así, podría
ocurrir que, para un paciente determinado, ninguna de las respuestas previstas es
adecuada y en tal caso el investigador no podrá responder. Esto ocurre en el ejemplo
de la ilustración [4-5A] si el paciente no utilizó ningún tratamiento previamente:
Además de exhaustivas, las posibles respuestas deben ser incompatibles entre sí. En
otro caso, puede que más de una sea cierta, como en el ejemplo anterior (ilustración
[4-5A]). Si un paciente ha seguido dieta hipocalórica y además ha tomado ADOs,
tendrá que marcar estas dos opciones. Esto se denomina opción de respuesta múltiple
y no es aconsejable porque no proporciona evidencia (negativa) para las opciones que
no han sido señaladas porque podría tratarse de una omisión. Para evitar este
problema es mejor disgregar la pregunta anterior en tres preguntas distintas, como se
hace en la ilustración [4-5B].
A veces la compatibilidad de varias respuestas atiende a un claro error de diseño,
como en el siguiente ejemplo, en el que no sabríamos qué hacer con un paciente de
30 o de 50 años :
A veces, la propia naturaleza de la información que interesa registrar es tal que las
distintas opciones que conviene incluir son compatibles. Considérese el ejemplo de la
ilustración [4-7A].
Si un paciente ha sufrido un Acontecimiento Adverso (AA), ha dejado de tomar la
medicación del estudio y se presenta a la siguiente visita diciendo que retira su
consentimiento, las tres primeras son procedentes. En casos como este, debemos
decidir qué nos interesa registrar. Puede que nos interese registrar todos los motivos
por los que se retira un paciente. Si es así, tendríamos que insertar la instrucción
‘Márquese todas las respuestas que proceda’. Alternativamente podemos formular la
pregunta de distinta manera, para registrar únicamente la causa principal, tal como se
ha hecho en la ilustración [4-7B].
Por último en lo que se refiere a las preguntas con respuesta cerrada, deben pretender
que se marque la opción correcta en lugar de que se tache lo incorrecto (deben
evitarse instrucciones del tipo ‘táchese lo que no proceda’).
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Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
En algunos casos, no es posible acotar todas las respuestas posibles. Puede que su
número sea muy elevado o que sean imprevisibles. Por ejemplo, el motivo por el que
un paciente se ha retirado del estudio es una información importante y típicamente
solicitada en casos de terminación prematura del estudio. Pero es imposible prever
todas las posibles causas. En estos casos, debemos plantearnos el uso de un
mecanismo de respuesta semi-cerrado, si podemos anticipar algunas de las
respuestas previsiblemente más frecuentes, como en el ejemplo de la ilustración [4-8].
Para facilitar esta tarea y minimizar errores de grabación, las respuestas cerradas o
semi-cerradas deben incorporar los códigos que posteriormente se grabarán en la
base de datos. Estos códigos también deben ser lo suficientemente pequeños para no
distraer la atención de la persona que cumplimenta el cuaderno y lo suficientemente
grandes para ser legibles para el grabador de datos puesto que es el dato que se
grabará en la base de datos.
Los códigos, y el orden en que se presentan, debe ser consistente a lo largo del CRD:
si decidimos codificar las respuestas de tipo si/no del siguiente modo 1= sí / 2= no,
debemos hacerlo siempre así, evitando que en otro lugar del CRD aparezca, por
ejemplo, 1=no/2=sí, o bien 0=no/1=sí.
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Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
Si las posibles respuestas a una pregunta son completamente imprevisibles, será
necesario recurrir a campos abiertos, es decir, ofrecer un espacio en blanco para
escribir la respuesta en forma de texto libre. Este es el caso, por ejemplo, de los
acontecimientos adversos, las medicaciones concomitantes y las enfermedades
concomitantes. Sin embargo, los campos abiertos deben evitarse en lo posible por
varias razones:
•
No hay control sobre la respuesta y potencialmente puede responderse a algo
distinto a lo que se pregunta.
•
La grabación es más costosa y a veces los textos son ilegibles
•
Es necesario codificar las respuestas a posteriori. Si no se hace, los sinónimos
(dolor de cabeza y cefalea, dolor cólico y dolor tipo cólico, etc.) no se
identificarán como tales y el resultado del análisis es muy difícil de interpretar.
•
Lo mismo ocurre con las variaciones ortográficas (neumotórax y pneumotórax),
incluyendo los espacios en blanco, guiones y otros separadores (hemiparesia,
hemi-paresia, hemi paresia) o mayúsculas (HEMORRAGIA, Hemorragia y
hemorragia).
Cuando utilicemos campos abiertos es necesario prever un espacio suficiente. En el
caso de los acontecimientos adversos o las enfermedades, las descripciones pueden
ser largas. Si recomendamos evitar el uso de abreviaturas, debe haber espacio para
términos como ‘Enfermedad pulmonar obstructiva crónica’.
Finalmente, en relación con las respuestas de tipo textual, recuérdese que, cuando
pueden utilizarse, las respuestas cerradas son siempre mucho mejores que las semicerradas, y éstas son mejores que las abiertas.
Cuando la respuesta a una pregunta sea de tipo numérico, la primera recomendación
es registrar el número sin recurrir a agrupaciones. Por ejemplo, es mejor registrar la
temperatura en grados centígrados que ofrecer un mecanismo de respuesta cerrado
(como por ejemplo 1= < 37º / 37º o más). Si interesa este tipo de agrupación, siempre
podremos hacerlo a posteriori.
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Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
Al diseñar el campo que debe alojar el número, podemos optar por un espacio en
blanco en el que se pueda escribir cualquier tipo de número, como el la ilustración [49A]. Alternativamente, podemos forzar el formato en que debe escribirse el número,
mediante separadores para cada dígito y/o el separador decimal, para indicar la
aproximación con que se debe registrar el valor, como en la ilustración [4-9B].
Esta opción tiene la ventaja de que obtendremos los números siempre en el mismo
formato y con la misma aproximación. Además, no habrán problemas de lectura en
relación con la ubicación del separador decimal. Evidentemente, hemos de verificar
que ofrecemos suficientes espacios para los dígitos.
Cuando la cantidad solicitada puede expresarse en distintas unidades de medida, es
importante hacerlas constar al lado del campo numérico (p.ej., Kg. para el peso
corporal, mg/dL para la glucemia, etc.). Si se trata de una medición que debe
realizarse adoptando especiales precauciones, es recomendable insertar una
advertencia al lado del campo (p.ej., paciente en decúbito, al lado de los campos para
presión arterial).
Un caso un tanto especial de campos numéricos son los destinados a registrar fechas
y horas. En cuanto a las fechas, es imprescindible indicar el formato deseado, que
debería ser el habitual en el medio en que se realizará el estudio. En Europa, las
fechas suelen indicarse en este orden: día-mes-año. El formato americano, sin
embargo, es mes-día-año. Sea cual sea el medio del estudio, hay que explicitar el
formato esperado, como se hace en la ilustración [4-9C].
Los campos destinados a registrar la hora deben acompañarse de una advertencia
para que se utilice el formato de 24h. Alternativamente, se puede solicitar en formato
12h pero añadiendo un campo para indicar si se trata de la mañana (AM) o de la tarde
(PM).
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Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
.3.5. Instrucciones y advertencias
Conviene insertar instrucciones o advertencias que pueden ayudar al investigador a
cumplimentar correctamente el CRD. Estas instrucciones pueden ser de carácter
general o local.
La instrucciones generales deberían presentarse al inicio del CRD. Puede utilizarse el
reverso de la primera página para ahorrar espacio. Algunas de estas instrucciones
pueden ser:
•
Utilice un bolígrafo y asegúrese de que todas las copias quedan marcadas
(cuando se use papel autocopiable).
•
Procure contestar todas las preguntas. Si no dispone de suficiente información
para responder, indíquelo con las iniciales N.D. de No Disponible.
•
Escriba con letra clara y legible.
•
Evite las abreviaturas
•
Si se equivoca, no borre el dato ni use líquido corrector (tipo Typex). Tache el
dato erróneo con una única línea y escriba al lado el dato correcto. No olvide
firmar y fechar la corrección.
Conviene limitar estas instrucciones porque si son muy extensas el usuario puede no
leerlas o no recordarlas.
Las instrucciones locales se incluyen cerca de la pregunta o sección a que hacen
referencia.
Por
ejemplo,
en el campo destinado a registrar medicaciones
concomitantes, puede insertarse la siguiente instrucción: ‘Por favor, indique el nombre
comercial’. Al inicio de un bloque de preguntas destinadas a averiguar embarazo,
lactancia y uso de anticonceptivos, se puede insertar la siguiente instrucción: ‘Sólo
para mujeres potencialmente fértiles’.
Además de las instrucciones, pueden insertarse advertencias o recordatorios para el
investigador, en un intento de asegurar que implemente correctamente el protocolo
del EC. Estas instrucciones pueden ser de utilidad también para el monitor, en el
momento de revisar el CRD. Un ejemplo de estas instrucciones se muestra en la
ilustración [4-10].
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Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
En casos como el anterior, en que la advertencia hace referencia a un dato que se
registra en el CRD, dicha advertencia debe situarse cerca del campo destinado a
capturar ese dato. Se desaconsejan las llamadas con notas al pié de página porque
pueden pasar desapercibidas.
Si se decide estructurar el CRD por visitas, pero se incluyen otros apartados para
registrar información no vinculada a las visitas (p.ej., acontecimientos adversos y
medicaciones concomitantes), es importante insertar un recordatorio en cada visita
para que el investigador no olvide registrar la información relevante. Por ejemplo ‘No
olvide registrar cualquier acontecimiento adverso que haya presentado el paciente en
la página XX’.
.3.6. El diseño gráfico y la apariencia
La apariencia de un CRD es importante porque tiene impacto sobre la probabilidad de
cometer errores al rellenarlo.
Una de las primeras cuestiones es decidir la orientación del papel con la que se
diseñará el CRD: vertical u horizontal. La combinación de ambas es incómoda para el
usuario. Los márgenes deben ser suficientes e iguales en todas las hojas.
En general, conviene ser generoso con el espacio, sobrio con los efectos y parco con
la tinta.
No todos los tipos de letra se leen con igual facilidad:
Es muy recomendable utilizar un tipo que sea claro, por ejemplo el tipo Arial, y hacerlo
consistentemente a lo largo de todo el CRD, variando el tamaño si es necesario, pero
procurando no bajar de 8 puntos.
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
Los efectos como negrita, cursiva, subrayado o sombreado, deben utilizarse para
enfatizar o para discriminar cosas diferentes evitando su uso excesivo. Por ejemplo,
podemos usar la negrita para enfatizar, la cursiva para instrucciones o advertencias,
los sombreados para las cabeceras o títulos de bloque o sección temática. Sea como
sea, es importante hacerlo consistentemente en todo el CRD. Los colores deben
evitarse porque se pierden al hacer fotocopias, porque no todas las personas los
distinguen, y porque encarecen la impresión.
Si un bloque sólo procede en ciertos casos, dependiendo de la respuesta a una
pregunta previa, debe procurarse que resulte evidente sin necesidad de leer ese
bloque. Para ello puede ser interesante utilizar flechas y desplazar el bloque
condicionado hacia la derecha, como se hizo en la ilustración 4-3].
Si la sección condicionada es muy larga, puede ser mejor insertar una advertencia en
la cabecera y dedicar una sección o página sólo para este fin (p.ej., ‘Solo si el paciente
es una mujer potencialmente fértil’).
El uso de las mayúsculas debe restringirse, y sólo usarlas al inicio de la frase y en los
nombres propios. LOS TEXTOS ESCRITOS ENTERAMENTE EN MAYUSCULAS SE
LEEN PEOR QUE los que están escritos en minúsculas.
Es importante disponer los distintos ítems de una página formando ‘bloques visuales’
que nos ayuden a comprender de un vistazo la estructura de dichos ítems: las
preguntas que están temáticamente relacionadas, lo que son preguntas y sus
respuestas correspondientes, etc. Es buena idea utilizar marcos para diferenciar
secciones, si hay más de una en una misma página, como en la ilustración [4-12].
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Como ya hemos dicho, hay que ser generoso con el espacio. Las páginas muy densas
son más difíciles de entender y de cumplimentar. Sin embargo, el espaciado también
debe usarse inteligentemente, para separar lo que no está relacionado. Por ejemplo,
no conviene espaciar excesivamente las preguntas y sus mecanismos de respuesta
asociados, como en el siguiente ejemplo:
Dentro de un bloque, los espaciados entre preguntas deben ser uniformes. El
espaciado entre palabras también debe ser uniforme.
La alineación es importante. La legibilidad es mejor si se alinean las preguntas y
también las respuestas, tal como demuestra este ejemplo:
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Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
.3.7. Número de copias y montaje del CRD
Antes de imprimir un CRD ya diseñado, debemos decidir algunas cuestiones. En
primer lugar, tendremos que decidir si es necesario que las páginas tengan copias
(siempre es así si el EC se debe llevar a cabo bajo los principios de las Buenas
Prácticas Clínicas) y en ese caso cuántas se requieren. Es habitual que se incluya la
original y 2 o 3 copias en papel autocopiable.
Una segunda cuestión a decidir es cómo se montará el CRD. Es bastante práctico el
uso de carpetas con anillas, sobre todo si las páginas deben procesarse tan pronto
como han sido cumplimentadas. El inconveniente es la posibilidad de pérdida de
alguna página, más difícil cuando se opta por la encuadernación (siempre que el
encolado sea de calidad), pero entonces el manejo del CRD es más engorroso.
Como ya se ha comentado, conviene utilizar separadores con la pestaña rotulada para
facilitar la localización de las páginas (p.ej., visita 1, visita 2, etc., Acontecimientos
Adversos, etc.).
.3.8. Otros aspectos a considerar
Existe cierta tendencia a incluir en el CRD campos abiertos para que el investigador
haga comentarios libres. Estos campos no son recomendables por varias razones.
Primero, porque como dijimos al principio, la regla de oro debe ser preguntar lo
necesario y nada más. Incluir un campo de comentarios completamente inespecífico
‘por si el investigador tiene algo interesante que añadir’ es diametralmente opuesto a
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Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
esta filosofía. En segundo lugar, suele ocurrir que el investigador, cuando ve este
campo, siente la necesidad de poner algo para no parecer vago. La mayoría de las
veces se registra información completamente irrelevante. Si no es así, y se registra
algo relevante, como por ejemplo ‘el paciente ha presentado un infarto agudo de
miocardio y ha muerto’ esta información debería estar registrada en otro lugar del CRD
(acontecimientos adversos). Si lo está, entonces el comentario es irrelevante. Pero si
no lo está, la situación es grave porque esta información puede pasar desapercibida.
La razón es que, a diferencia de las respuestas codificadas (como las que suelen
incluirse en la sección de acontecimientos adversos) no son analizables. Sólo pueden
listarse y leerse una a una, lo que no resulta muy práctico más que en EC de pequeña
muestra. Por lo tanto, los campos de comentario no añaden más que complicaciones y
deben evitarse o minimizar su uso.
Otra advertencia importante es que debe evitarse toda modificación del CRD una vez
se haya iniciado el EC. Las modificaciones pueden alterar la estructura de los datos
que se registran y ello ocasionaría graves problemas de grabación, de análisis y de
interpretación de datos. La única excepción admisible es el caso en el que se detecte
una carencia vital en el CRD después de comenzar el estudio.
Cuando se aborda el diseño de un CRD, siempre es aconsejable utilizar páginas,
secciones o preguntas estándar si se dispone de tales estándares. En caso contrario,
puede que se disponga al menos de CRD utilizados en EC similares realizados con
anterioridad que se podrán adaptar al EC actual o al menos servir de fuente de
inspiración. En ciertos ámbitos como la medida de la calidad de vida, existen
cuestionarios estandarizados que han sido desarrollados y validados por otros grupos
de investigación. Es buena idea utilizarlos sin introducir ‘mejoras’, tras solicitar permiso
a quien mantenga los derechos de distribución (Copyright).
Además de las hojas necesarias para registrar la información requerida en cada visita,
puede interesar incluir hojas adicionales en previsión de que puedan tener lugar visitas
extraordinarias, sobre todo en estudios largos.
20
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
.4.
Estandarización de CRDs
Posiblemente, a estas alturas el lector se habrá hecho una idea de que el diseño de
CRDs es una tarea delicada y que requiere mucha atención. Además, es fácil cometer
errores de diseño que pueden tener impacto en la calidad de los datos. La
estandarización se presenta como la gran solución a este problema.
Por estandarización entendemos la decisión de adoptar elementos estándar que se
reutilizarán siempre de la misma forma en distintos CRD (distintos EC). Estos
elementos pueden ser diversos:
•
Tipo de letra para preguntas, instrucciones o advertencias, títulos de sección.
•
Orientación y márgenes de la hojas del CRD.
•
Tipo (con o sin borde superior) y tamaño de las casillas destinadas a registrar
texto libre, números, fechas, etc.
•
Cabecera de las páginas con los identificadores.
•
Tamaño y posición de los códigos en respuestas cerradas.
•
Formulación de preguntas.
•
Opciones de respuesta y sus códigos asociados en respuestas cerradas.
Naturalmente, el mayor grado de estandarización se alcanza cuando se dispone de
secciones enteras o páginas estandarizadas para registrar los datos que, en la
práctica totalidad de los EC tendrán que registrarse, como los criterios de inclusión y
exclusión, datos demográficos, los signos vitales, los antecedentes de interés
(enfermedades concomitantes o comorbilidad), los acontecimientos adversos o las
medicaciones concomitantes.
En la medida en que dispongamos de una librería de páginas estándar, la elaboración
de un nuevo CRD será más ágil y menos costosa. El CRD se diseñará fácil y
rápidamente, adaptando las páginas estándar al EC actual y reduciendo las tareas de
nuevo diseño a aquellos aspectos que son específicos de este EC.
21
Unidad Aspectos generales sobre el ensayo clínico
Además de simplificar la tarea, la estandarización minimiza los errores, no sólo de
diseño, sino de cumplimentación por parte del investigador; de revisión por parte del
monitor; de creación de la base de datos del estudio y de las reglas lógicas de
verificación de completitud y consistencia de datos por parte del gestor de datos; de
grabación de datos; de codificación; de análisis y de interpretación por parte del
estadístico. El uso repetido del estándar hace que quienes manejan el CRD se
acostumbren rápidamente a él y lo conozcan bien, lo que siempre minimiza la
probabilidad de cometer errores o hacer interpretaciones indebidas. Además, el uso
repetido permitirá ir depurando el estándar si se detectan deficiencias en su diseño.
Aunque las ventajas son considerables, la estandarización entraña siempre cierta
inflexibilidad, porque hay que ceñirse al estándar. No tiene sentido desarrollar un
estándar para no seguirlo. El estándar podrá adaptarse a cada EC, en algunos de sus
elementos (p.ej., título del EC o del fármaco del estudio en la cabecera de la página),
pero la mayoría de ellos no podrá modificarse. Cuando se desarrollan, las páginas
estándar deberían acompañarse de instrucciones explícitas acerca de lo que es lícito
modificar y lo que no. Es habitual que se permita añadir elementos pero no eliminar o
alterar elementos.
.5.
Páginas o apartados de uso común en los CRDs
Como se dijo en la sección 4.4.1.la prioridad de un CRD debe ser contener todo lo
necesario y nada más que lo necesario. Pues bien, hay una serie de cosas que son
siempre necesarias (con independencia del área terapéutica y del objetivo del EC).
En esta sección describimos el contenido típico de algunas de las secciones
típicamente presentes en un CRD.
.5.1. Criterios de inclusión y Exclusión (I/E)
Los criterios de inclusión y exclusión del estudio deben ser verificables. De otro modo
no podríamos garantizar, en el momento de interpretar los resultados, a qué tipo de
pacientes se refieren. Por ello siempre necesitaremos incluir un apartado destinado a
obtener la información relevante para verificarlos.
22
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
Típicamente, la página de criterios de I/E está constituida por la lista de dichos
criterios, redactados en forma de pregunta, al estilo de la siguiente ‘¿Tiene el paciente
antecedentes de infarto agudo de miocardio?’. El mecanismo de respuesta es cerrado:
‘sí’ o ‘no’.
Suelen distinguirse dos bloques, uno para los criterios de inclusión y otro para los de
exclusión. Debe desaconsejarse la práctica de enfatizar de algún modo (p.ej.,
mediante negrita) las respuestas que afirmativas en los criterios de inclusión y
negativas en los de exclusión (es decir, lo que debe ocurrir para que el paciente sea
elegible), porque induce la respuesta.
Es fundamental verificar que la redacción de los criterios I/E en esta página del CRD
coincide exactamente con la del protocolo. También es recomendable ofrecerlos en el
mismo orden y, si están numerados en el protocolo, preservar la numeración. Para
ello, si un criterio puede verificarse a partir de otros datos del CRD (p.ej., edad y sexo),
cabe incluirlo, no en forma de pregunta, sino de recordatorio, sin mecanismo de
respuesta asociado. Un efecto de apagado puede ayudar a comprender que la omisión
del mecanismo de respuesta no es una omisión accidental o defecto de diseño, como
en el siguiente ejemplo:
1. ¿ Dolor abdominal de más de 2 semanas de evolución?
Si/no
2. Edad entre 18 y 65 años
3. ¿ Consentimiento informado?
Si/no
.5.2. Demografía y datos antropométricos basales
Esta es una sección bastante simple, que suele presentarse al principio del CRD
(primera visita) y que suele incluir:
•
Iniciales del paciente (a menos que se pregunten en la cabecera de cada
página)
•
la fecha de nacimiento
23
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
•
el sexo
•
la raza
•
la talla
•
el peso.
Es preferible la fecha de nacimiento en lugar de la edad expresada en años, pero, en
cualquier caso, no deben preguntarse ambas.
En algunos países no está permitido preguntar la raza.
.5.3. Historia médica, enfermedades concomitantes o comorbilidad
Esta página está destinada a registrar toda condición patológica que sufra el paciente
en el momento de iniciar el estudio. Debería servir para registrar cualquier condición
crónica diagnosticada con anterioridad al inicio del estudio, como por ejemplo,
diabetes, hipertensión, etc.
Las condiciones agudas (p.ej., amigdalitis aguda) sufridas con anterioridad que ya se
han resuelto antes de iniciar el estudio no suelen ser de interés, a menos que hayan
ocurrido poco antes del inicio del EC. Por tanto, esta página tendría que invitar a
registrar toda condición que, en el momento de iniciar el estudio (o durante cierto
periodo previo), permanece activa o ha dejado secuelas (p.ej., Infarto Agudo de
Miocardio).
Los antecedentes quirúrgicos pueden ser poco relevantes (p.ej. Apendicectomía a los
16 años en un paciente de 45 años) , o muy relevantes (By-pass aortocoronario,
Gastrectomía), según la indicación en estudio.
Sea cual sea el propósito concreto de esta página, conviene insertar una instrucción
que lo especifique.
La información solicitada en esta página puede ser variable según los gustos. Si no
existen buenos motivos para ello, es conveniente mantenerla sencilla y no solicitar
mucha información de cada condición registrada. Probablemente el mínimo
imprescindible es:
•
Condición (campo abierto, suficientemente largo)
•
Fecha de Inicio o diagnóstico (campo de tipo fecha, al menos año obligatorio)
Un ejemplo de diseño para esta página se muestra a continuación:
24
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
Nótese que la primera pregunta podría parecer innecesaria, pero no es así. Si no la
incluyéramos y no se registra ninguna condición en la tabla, no tendríamos evidencia
positiva de que no hay condiciones concomitantes. El investigador podría haber
omitido esta página inadvertidamente. Este tipo de preguntas que preceden a un
bloque de datos se denominan a veces ‘puertas’ o ‘preguntas-puerta’.
Hay que tener presente que las enfermedades, intervenciones quirúrgicas o, en
general, condiciones patológicas que pueda sufrir un paciente después de iniciarse el
EC debe considerarse, por definición, acontecimientos adversos. En consecuencia, no
deberían registrarse aquí sino en la página de acontecimientos adversos. Por tanto,
esta página debe ubicarse en la primera visita exclusivamente.
.5.4. Medicaciones concomitantes o comedicación
El objetivo de esta página es registrar cualquier medicación que se administre al
paciente durante el estudio (o que se haya administrado inmediatamente antes del
iniciarlo), exceptuando el tratamiento propio del EC.
Estructuralmente, esta página será similar a la de enfermedades concomitantes.
Necesitaremos una pregunta puerta y una parrilla para registrar las medicaciones y
sus características, entre las que cabe considerar:
•
la fecha de inicio
24
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
•
la fecha de finalización
•
la vía de administración (p.ej., oral, i.m., etc.)
•
la posología (p.ej. 100 mg/12h, 20 mg/48h, a demanda, etc.)
•
la continuación tras la finalizar del estudio (si continúa, la fecha de finalización
no podrá rellenarse y, de no tener confirmación de continuación, podríamos
pensar que se trata de una omisión accidental).
Hay quien incluye además un campo para registrar la indicación del tratamiento, pero
esta práctica suele tener más inconvenientes que ventajas. Se trata de hecho de
información redundante, porque dichas indicaciones deberían estar registradas como
enfermedades concomitantes o como acontecimientos adversos. Por tanto, la inclusión
de este campo debe obligar a verificar la consistencia con lo registrado en esas
páginas. Además, una medicación puede indicarse para más de una patología (p.ej.,
diuréticos
para
insuficiencia
cardíaca
e
hipertensión),
lo
que
complica
considerablemente las cosas.
Es muy recomendable que todos los tratamientos concomitantes se registren en la
misma página y que exista una sola de estas páginas (en lugar de incluir una en cada
visita), posiblemente ubicada al final del CRD. Por tanto, convendrá incluir
recordatorios en cada visita para que el investigador no olvide registrar cualquier
nuevo tratamiento, o cambio de tratamiento en esta página.
.5.5. Acontecimientos adversos (AA)
Esta es una de las páginas más importantes y más complejas del CRD. Su
importancia viene dada por el tipo de información que se registra, que es crucial para
evaluar la seguridad de un medicamento. Su complejidad viene dada por la dificultad
que entraña el registro de la información relevante de un modo estructurado.
Es esta página se pretende registrar todo acontecimiento adverso que ocurra al
paciente durante el estudio. Como ya se ha comentado en unidades previas, el
concepto de AA es muy amplio. Constituyen AAs todas las enfermedades, las
intervenciones quirúrgicas, los accidentes (p.ej., caída casual) y sus consecuencias
(p.ej., traumatismos, quemaduras), los síntomas o signos aislado (p.ej., cansancio,
náuseas,
mareo,
tristeza)
y
los
hallazgos
anormales
en
exploraciones
25
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
complementarias (p.ej., valores de analíticas, resultados de electrocardiogramas). La
diversidad de AAs hace muy difícil el registro de sus características de una forma
sistemática y estructurada.
A pesar de ello, es importante registrar, además de los AA, ciertas características
como las siguientes:
•
la fecha de inicio (completa) del AA
•
la fecha de finalización (completa) del AA
•
la gravedad (de acuerdo con cierta definición establecida) del AA
•
la intensidad del AA
•
la relación del AA con el tratamiento del EC, por apreciación subjetiva del
investigador
•
las medidas adoptadas (p.ej., disminuir o retirar el tratamiento del EC,
administrar tratamientos específicos)
•
la resolución o consecuencias (p.ej., resolución con o sin secuelas, incapacidad
permanente, muerte).
Estructuralmente, esta página es similar a las anteriores, con una pregunta puerta y
una parrilla para registrar cada AA y sus características. Al igual que en el caso de los
tratamientos concomitantes, es muy recomendable que todos los AA se registren en la
misma página y que exista una sola de estas páginas al final del CRD en lugar de
incluir una en cada visita (es posible que necesitemos más de una página física si en
el estudio se esperan abundantes AAs, pero en tal caso las situaremos todas juntas,
en una única sección dedicada al registro de AAs). Por tanto, convendrá incluir
recordatorios en cada visita para que el investigador no olvide registrar cualquier
nuevo AA o cambio en AAs registrados previamente y pendientes de resolución.
.5.6. Finalización del estudio
Esta página pretende registrar información relativa a la completitud del EC. Algunos
pacientes abandonan el estudio antes de completarlo en la forma prevista en el
protocolo. En tal caso, es importante saberlo, así como conocer los motivos.
26
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
Típicamente, se pregunta en primer lugar si el paciente ha completado el estudio. En
caso de que no sea así se solicita el motivo (fundamental) y la fecha de interrupción
del estudio. La lista de opciones de respuesta a esta pregunta es variable según los
usos de cada compañía, pero suelen estar presentes las siguientes (o variaciones de
ellas):
•
Acontecimiento adverso
•
Exitus
•
Fracaso terapéutico
•
Retirada de consentimiento
•
Violación del protocolo
•
Pérdida de seguimiento (el paciente no acude a visita)
En caso de exitus, debe registrarse el motivo y la fecha del mismo.
No olvidar incluir un espacio para la firma del investigador (al menos en esta hoja).
6.
Captura Electrónica de Datos (CED)
En el entorno de los ensayos clínicos, el término Captura Electrónica de Datos (CED)
hace referencia a registrar los datos en el lugar y tiempo en que se originan, utilizando
un medio electrónico (eCRD). La FDA define eCRD como un registro electrónico
auditable, diseñado para recoger la información requerida por un protocolo de estudio
clínico y que será reportado al promotor para cada paciente del estudio.
En la actualidad, eCRD más extendidos son los que utilizan Internet para introducir los
datos en una base de datos centralizada, que se accede a través de una página web
específica. Dado que el usuario solamente necesita un navegador instalado en un
dispositivo conectado a Internet, el acceso puede hacerse desde distintos tipos de
dispositivo, como PCs, Notebooks o Smartphones.
Aunque la funcionalidad de un eCRD pueden variar considerablemente, debería incluir
al menos los siguientes elementos:
•
•
•
La base de datos (BD) del estudio, donde se almacenarán los datos
La interfaz de usuario (pantallas) que permitirán introducir los datos en la (BD)
Controles de validación de los datos que introducirán los usuarios
27
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
•
•
•
7.
Roles de usuario con distinto tipo de permisos para el Investigador, el Monitor,
y el Gestor de datos.
Control de acceso restringido (Userid y Password)
Histórico de cambios (Audit Log, o Audit Trail)
CRD en papel versus eCRD
Las diferencias principales entre un CRD en papel y un eCRD son las siguientes:
CRD en papel
eCRD
CRD estático, no reacciona a lo que CRD dinámico, puede reaccionar a lo que
escribe el usuario
escribe el usuario
Verificación de datos demorada
Verificación de datos inmediata
No controla la aplicación protocolo
Puede controlar (algunos aspectos de) la
aplicación protocolo
Mayor tiempo desde fin seguimiento
Mayor tiempo de planificación
hasta el análisis
del ensayo
Transcripción de datos, desde el CRD a No hay trascripción: entrada de datos
la base de datos (grabación)
directamente en la base de datos
Ocupa mucho espacio
Ocupa muy poco espacio
Probablemente, la ventaja más importante de un eCRD respecto de un CRD en papel
es la capacidad de controlar la calidad de los datos, y ciertos aspectos de la ejecución
del estudio de acuerdo con su protocolo.
8.
Control de la calidad de los datos
Los eCRD pueden controlar la calidad de los datos introducidos mediante ciertos
recursos que no están disponibles en los CRD en papel. Esto permite disminuir mucho
28
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
las omisiones información importante, o los errores de entrada de datos. Algunos de
estos recursos son los siguientes:
•
•
•
•
•
Campos requeridos
Características del campo: tipo (numérico entero, numérico decimal, carácter,
fecha) y longitud (total y decimales)
Campos condicionales
Campos calculados
Reglas de validación (univariantes o multivariantes)
La definición de un campos como requerido impedirá que el usuario lo deje en blanco.
En cuanto a las características del campo, si un campo se ha definido como numérico,
no será posible entrar un carácter que no sea un número; si se ha definido como
numérico entero, no admitirá valores decimales; si se ha definido como numérico
entero de longitud 2, no admitirá enteros superiores a 99.
Los campos condicionales permiten que cieros campos se muestren solamente
cuando se cumple cierta condición, y se ocultan en caso contrario. Por ejemplo, las
preguntas sobre embarazo o sobre anticoncepción, pueden condicionarse a que el
sexo sea mujer. Estos campos evitan las inconsistencias (como hombre y embarazo).
Los campos calculados permiten derivar variables que dependen de otras. Por
ejemplo, el IMC puede calcularse automáticamente a patir del peso y la talla. Si la
fórmula se ha programado correctamente, el cálculo se realizará sin errores.
Las reglas de validación son reglas lógicas que, al detectar cierta condición, realizan
cierta acción. La acción más habitual es la emisión de un mensaje de advertencia al
usuario. Por ejemplo, una regla de validación podría tener la condición “PAS < PAD”, y
como acción, la emisión del mensaje “Valor de PAS no es mayor que valor de PAD.
Por favor rectifique”. Las reglas de validación pueden afectar a un solo campo (reglas
univariantes) o, como en el ejemplo anterior, a varios (reglas multivariantes).
Una cuestión importante sobre las reglas de validación es si deben ser duras o
blandas. Decimos que una regla es dura, cuando impide la entrada de un dato. Por el
contrario, decimos que es blanda, si advierte del problema, pero ofrece al usuario la
posibilidad de rectificar el dato o bien de confirmarlo (en cuyo caso se guardará). En
29
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
general, es aconsejable que las reglas de validación sean blandas. Las reglas duras
solamente son admisibles cuando estemos totalmente seguros de que la condición es
imposible. El anterior ejemplo es un caso de condición imposible (PAS menor o igual
que PAD). Pero es particularmente importante distinguir entre imposible e improbable.
Si una condición es meramente improbable, por muy improbable que sea, la regla
debería ser blanda.
.9.
Impacto en la monitorización del estudio
Los eCRD puden ser de ayuda para el monitor en lo que se refiere al control de la
ejecución del estudio.
Las reglas de validación comentadas en la sección anterior, pueden utilizarse, por
ejemplo, para controlar los criterios de selección, e impedir que el investigador incluya
en la BD del estudio pacientes que no verifican dichos criterios. También es posible
que las reglas de validación produzcan acciones como enviar un correo electrónico.
Esto puese utilizarse, por ejemplo, para notificar al monitor un acontecimiento adverso
grave, desde el mismo instante en que se introduce ese acontecimiento adverso en la
BD, o cualquier otra circunstancia que pueda detectarse a partir de los datos que haya
introducido el investigador.
Otros elementos de ayuda pueden ser los informes automáticos, por ejemplo para
monitorizar el ritmo de reclutamiento de pacientes, o el estado de seguimiento de los
pacientes incluídos (finalizados, encurso, …etc).
La posibilidad de revisar los datos y de solicitar aclaraciones (queries manuales) sin
necesidad de desplazarse al centro, son los elementos de mayor impacto en la
monitorización del estudio. Otras funcionalidades útiles son la posibilidad de marcar
los pacientes ya revisados, o aquellos para los que se ha realizado la verificación de la
documentación fuente.
Por último, la utilización de un eCRD requiere de un proceso de formación del monitor
en el uso del eCRD, y un cambio de hábitos. Dependiendo de la complejidad de uso
del eCRD, y de la disposicoón del monitor al cambio de hábitos, este proceso de
formación puede ser más o menos largo. Lo mismo reza para el investigador.
30
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
.10.
Impacto sobre los procesos de gestión y análisis de datos
En relación con las tareas de análisis de datos, la ventaja más destacable de la CED
es la reducción del tiempo necesario para finalizar el análisis de datos. Sin embargo,
esta reducción es debida sobre todo a que ciertas tareas de gestión de datos pueden
realizarse con antelación. El impacto de la CED en las tareas de gestión de datos se
tratará en la siguiente unidad.
.11.
Resumen
La elaboración de CRD es una tarea de extremada importancia durante el diseño de
un EC. De ella dependerá la calidad de los datos y, por tanto, la credibilidad de los
resultados de un EC.
El diseño de CRDs es una tarea en la que es fácil cometer errores de diseño o, al
menos, terminar con un diseño que dista de ser óptimo. Entre otras ventajas, la
estandarización permite ir depurando el resultado, además de agilizar y hacer más
eficientes todos los procesos en los que interviene el CRD. No sólo su diseño y su
cumplimentación, sino también la revisión, grabación, validación y análisis de los
datos.
Algunas de las recomendaciones más destacables al abordar el diseño de un CRD
son las siguientes:
•
Incluya todo lo necesario, pero sólo lo necesario.
•
Asegure la identificación de la información mediante el uso de identificadores
apropiados (p.ej., nº de paciente).
•
Sea breve y claro al redactar preguntas, instrucciones y recomendaciones.
•
Evite las redundancias: no solicite dos veces lo mismo.
•
Evite en lo posible las preguntas abiertas. Si puede, use preguntas cerradas y
semicerradas y precodifíquelas.
•
Utilice los efectos de texto y el diseño gráfico para facilitar la cumplimentación
(identificación de los distintos elementos a golpe de vista).
31
Unidad . Aspectos generales sobre el ensayo clínico
•
Asegúrese de que es consistente con todos los elementos repetitivos del CRD:
desde los códigos asignados a las respuestas ‘sí/no’, hasta la ubicación del nº
de visita en una página o el tipo de letra y la forma de las cajas en todo el CRD.
•
Antes de darlo por bueno, verifique la consistencia con el protocolo (p.ej.,
criterios de inclusión).
•
Cuando haya terminado (o así lo crea), haga que lo revise una persona con
criterio pero que no haya estado vinculado a su elaboración.
Bibliografía
Cobos A, Francesch JJ. Cómo diseñar un cuaderno de recolección de datos. Jano
1996; LI: 1681.
Lawrence G. Case record form design. En : Rondel RK, Varley SA, Webb CF. Clinical
Data Management. West Sussex, 1993; 133-152
Stone DH. Design a questionnaire. BMJ 1993; 307:1264-1266
Spilker B, Schoenfelder J. Data Collection Forms in Clinical Trials. New York; Raven
Press; 1991.
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