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FACTORES Y BARRERAS DE NO
ADHERENCIA
Nuria Rudi Sola
Servicio de Farmacia
Hospital Parc Taulí
Índice
1)
2)
3)
4)
5)
Introducción
Tipos de barreras de no adherencia
Instrumentos para identificar las barreras de no
adherencia
Actualización 2016
Conclusiones
1) Introducción
“Las medicinas no funcionan
en los pacientes
que no las toman”
C. Everett Koop, M.D. 1916-1989
1) Introducción
1) Introducción

La adherencia terapéutica está influida
simultáneamente por varios factores.

La capacidad de los pacientes para
seguir los planes de tratamiento de una
manera óptima con frecuencia se ve
comprometida por varias barreras.

Para mejorar la adherencia de los
pacientes a los tratamientos, es
obligatorio resolver los problemas
relacionados con cada uno de estos
factores.
Índice
1)
2)
3)
4)
5)
Introducción
Tipos de barreras de no adherencia
Instrumentos para identificar las barreras de no
adherencia
Actualización 2016
Conclusiones
2) Tipos de Barreras





Personales: edad (adultos, ancianos, pediátricos,
adolescentes), grupos poblacionales (etnias, nivel
socioeconómico), geográficas, estructurales, acceso a la
sanidad.
Clínicas: patología (cáncer, HIV, hepatitis, FQ, AR,
crónicos/agudos), comorbilidades, régimen terapéutico.
Pueden cambiar con el tiempo.
Su identificación debe personalizarse al máximo.
Individualizar las intervenciones.
Índice
1)
2)
3)
4)
5)
Introducción
Tipos de barreras de no adherencia
Instrumentos para identificar las barreras de no
adherencia
Actualización 2016
Conclusiones
3) Instrumentos
Características:
 Sencillas, flexibles, fáciles de administrar.
 Validadas en la población de interés.
 Bajo coste.
 Utilizar varias simultáneamente.
3)Instrumentos
1.
Entrevistas: semi-estructurada, presenciales, telefónicas,
dirigidas a pacientes, cuidadores o médicos.
2.
Cuestionarios.
3.
Encuestas: presenciales, on-line, autoadministradas.
4.
Diarios.
3.1 Entrevista Clínica

Debe diseñarse para conocer al paciente, generar confianza.

El objetivo es descubrir qué es importante para el paciente: sus
creencias, su escala de valores, y cuales son sus motivos para
resistirse al cambio. De esta forma podremos entender su
posición (negativa, dudas,....).
ACOGER, PREGUNTAR, ESCUCHAR, EMPATIZAR, RESUMIR Y
RETROALIMENTAR
3.1 Entrevista Clínica
Los pacientes no cumplen con los tratamientos hasta
que ellos deciden libremente EL CAMBIO y esa decisión se
toma después de un proceso de responsabilidad y
compromiso.
3.2 Cuestionarios
Diferenciar entre los que calculan adherencia y los que
identifican factores de no adherencia/barreras:
ARMS
BMQ
MMAS
MAQ
BaMQ…..
ARMS

Adherence to Refills and Medication Scale  Útil en la identificación
de las causas de NO adherencia en el paciente crónico con bajo nivel de
alfabetización.

Comparado frente dispensaciones farmacia, variables clínicas y otras escalas.

12 ítems en dos subescalas:
 8 ítems  problemas de adherencia relacionados con la administración.
 4 ítems  problemas de adherencia relacionados con la adquisición.

Categoriza la NO-adherencia como voluntaria e involuntaria.
BMQ

Brief Medication
identifica barreras.

Validado
en
pacientes
ambulatorios,
con
tratamiento
antihipertensivo y comparado con monitorización electrónica:




Questionnarie: cuantifica
adherencia e
5-ítems sobre cómo ha tomado la medicación en las 2 semanas
anteriores.
2-ítems sobre EA e incomodidad régimen terapéutico.
2-ítems que recogen información sobre problemas de memoria.
Categoriza la adherencia en REPETIDA, ESPORÁDICA o NO
ADHERENCIA.
MAQ /4-MMAS

Medication Adherence Questionnarie: identifica barreras (olvidos, falta
cuidados, EA, ineficacia).

Validado en patología crónica (8 estudios: HTA, Diabetes, IC,…) y también
pacientes con bajo nivel alfabetización.

4-ítems.

Comparado frente a medidas objetivas de adherencia: concentraciones
plasmáticas, dispositivos electrónicos, variables clínicas, recuentos
medicación y dispensación farmacia.

Categoriza a los pacientes en nivel de ALTA, MEDIA o BAJA
ADHERENCIA.
8-MMAS

Morinsky Medication Adherence Scale: identifica barreras de
comportamiento.

Creado a partir del MAQ en 2008.

Validado en patología crónica.

8-ítems (los 7 primeros SI/NO, el 8 escala Likert 5 respuestas).

Comparado frente a medidas objetivas de adherencia: variables clínicas y
dispensación farmacia.

Categoriza a los pacientes en nivel ALTA, MEDIA o BAJA ADHERENCIA.
J Clin Hypertens 2008;10:348–54.
BaMQ

Beliefs about Medicines Questionnaire: Identifica creencias.

Validado en patología crónica (4 estudios: HTA, Diabetes, IC,
IR, Esquizofrenia, Psicosis,…).

18-ítems



BMQ-Specific: valora la necesidad de tratamiento.
BMQ-General: valora las preocupaciones sobre
sobrepresripción.
tratamiento,
No comparado frente a medidas objetivas de adherencia pero
presenta muy buena correlación con otras escalas como MAQ,
MMAS.
AMBS y PMBS




Diseñados para el ámbito del paciente pediátrico con transplante de
órgano sólido.
AMBS (Adolescents Medication Barriers Scale): pacientes entre
11-21 años.
PMBS (Parents Medication Barriers Scale): para padres/cuidadores.
Incluye ítems que valoran estatus demográfico y socioeconómico.
Ambos son cuestionarios con respuesta tipo escala Likert (1-5), el AMBS
con 17-ítems el PMBS con 16-ítems. Los resultados con mayor valor
numérico indican mayor percepción de barreras a la adherencia:



Horarios medicación.
Problemas administración, EA.
Frustración (enfermedad, resultados medicación).
Psychology 32(7) pp. 831–844, 2007
Otros......
SEAMS1 (Self-Efficacy for Appropriate Use Scale): validado en
varias patologías crónicas pero muy largo de contestar (13-ítems con 3
respuestas Likert).


MARS2 (Medication Adherence Report Scale): basado en el Drug
Attitude Inventory (DAI)+MAQ. Restringido a patología crónica mental.

PIAQ3 (Pediatric Inhaler Adherence Questionnaire): para
pacientes pediátricos con asma, rápido de contestar, mixto pero detalla
bien barreras. Comparado con recuento de medicación.
1.
2.
3.
Risser J, Jacobson TA, Kripalani S. Development and psychometric evaluation of the self-efficacy for appropriate medication use scale
(SEAMS) in low-literacy patients with chronic disease. J Nurs Meas 2007;15: 203–19.
Thompson K, Kulkarni J, Sergejew AA. Reliability and validity of a new Medication Adherence Rating Scale (MARS) for the
psychoses.Schizophr Res 2000; 42: 241–7.
Rodriguez Martinez CE, Sossa MP, Rand CS. Validation of a questionnaire for assessing adherence to metered-dose inhaler use in
asthmatic children. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol 2007; 20: 243–53.
Índice
1)
2)
3)
4)
5)
Introducción
Tipos de barreras de no adherencia
Instrumentos para identificar las barreras de no
adherencia
Actualización 2016
Conclusiones
Cáncer
Pacientes: Mujeres cáncer mama.
Tratamiento: 5 años con inhibidores aromatasa.
Instrumento utilizado: revisión historias clínicas
+ escala (susceptibilidad recurrencia, beneficios
ttos percibidos, barreras a la adh).
Raza no
caucásica
Creencias:
Menor
beneficio
tto
EA: Dolor
articular
Brier MJ et al. Cancer 2016; 00; 1-8
>55a
No
adherencia
Duración
excesiva
del tto
Hepatitis C
Población: pacientes VHC+.
Tratamiento: metanálisis, sólo regímenes con RBV.
Instrumento utilizado: entrevista+adherencia.
Nivel Hb
Alteraci
ones
PSQ
VHC+
VIH
Adherencia
Dosis ↑↑
RBV
Mathes T et al. BMC Infect Dis 2014
Sexo
(H>M)
Hepatitis C
Población: pacientes, médicos, enfermería.
Tratamiento: IFN+RBV±TEL/BOC.
Instrumento utilizado: entrevista presencial o
telefónica.
• Nivel educacional del
paciente.
• Poca comunicación por
falta tiempo.
• Falta de feed-back.
Comunicación
Médicopaciente
Estigmatización del
paciente
Limitaciones del
Sistema Sanitario
Sublette VA et al. J Health Psycol 2016; sept 15; 1-12
• Menos soporte social.
• Discriminación
laboral,
“bulling”.
• Insuficiente personal.
• Visitas
por
distintos
médicos,
información
inconsistente.
• Falta de continuidad de la
relación médico-paciente.
Enfermedades Inflamatorias crónicas
Pacientes: pacientes REU, EII, Psoriasis.
Tratamiento: Biológicos.
Método: revisión literatura+consenso
multidisciplinar.
expertos
Complejidad
del
tratamiento
No
Adherencia
accesibilidad a
los
profesionales
Bermejo- SanJosé F et al.Farm Hosp 2016: 40; 394-411
Efectos
Adversos
Artritis Reumatoide
Pacientes: población China adulta.
Tratamiento: FAMEs.
Instrumento utilizado: cuestionario CQR.
Menor
Renta per
capita
mensual
NO
Adherencia
Depresión
Xia Y et al. Patient Preference and Adherence A 2016; 10; 735-42
>3 FAMEs
CQR





Compliance
Questionnaire
Rheumatology:
identifica barreras y creencias (olvidos, valor de las
instrucciones médicas).
Sólo medicación oral, no biológicos.
19-ítems en entrevista clínica.
Validado frente a medidas objetivas de adherencia:
dispositivos electrónicos y self-reports.
Expresa la NO-ADHERENCIA si <80%.
GERIATRIA
Pacientes: >65 años.
Método: revisión literatura entre 2008-2014.
Solo recogen factores y barreras de no
adherencia. No correlacionan con niveles
adherencia ni estado clínico.
Identifican 80 factores y destacan la relación
médico-paciente como el factor más
importante de NO-adherencia.
Proponen un esquema “floral” para ayudar al
médico a recordar la importancia de revisar la
adherencia durante la visita médica.
Yap et al. Geriatr Gerontol 2015 Oct 20. DOI: 10.1111/ggi.12616
GERIATRIA
Pacientes: >65 años.
Instrumento utilizado: entrevista, cuestionarios (uno
propio, MMAS, Adherence Estimator), revisión literatura y
opinión expertos.
Objetivo:
comparar la aparición de barreras a la
adherencia entre >65 años sin deterioro cognitivo (noMDC) y con moderado deterioro cognitivo (MDC).
49%
dificultades
memoria
Grupo MDC: +dificultades en recordar el horario de
tomas y cantidades.
Grupo
no-MDC:
reportan
+dificultades en conseguir la
medicación.
26%Dificultad
para conseguir
la medicación
No adherencia
>65 años
42% dificultad
para abrir
envases
29%
Preocupación
EA
Campell NL et al. Pharmacotherapy 2016: 36; 196-202
VIH+

Diversos ámbitos y poblaciones.

Cuestionarios específicos: SMAQ, SERAD, Godin et
al., Adherence Attitude Inventory (AAI).

Instrumentos utilizados: entrevistas on-line, recuento
medicación, encuestas telefónicas, entrevistas semiestructuradas.

Barreras en la población VIH+ en TARV:

Estructurales

Depresión

Consumo drogas

Estigmatización

Costes de los tratamientos

Complejidad del régimen

Efectos adversos
La simplificación de los TARV, como primera
medida para mejorar a adherencia, no es suficiente
si no se interviene sobre barreras estructurales,
personales y sociales.
Fibrosis Quística
Población:
preadolescentes
(<12años)
y
adolescentes (12 a 28 años).
Tratamiento: antibióticos nebu/ inh.
Instrumento utilizado: revisión literatura 2015
adherencia (cómo se mide, categoría, %, barreras).
≥12 años
Insatisfacción
con resultados
No
Adherencia
Mañana vs
noche,
duración
nebu
Bodnar E et al. Patient Preference ans Adherence 2016: 10; 183-193
EA, sabor
desagradable
Paciente Crónico
Pacientes: Adultos con patología crónica.
Ámbito: UPE, AP, OF, asociación pacientes.
Instrumento utilizado: entrevista semiestructurada.
Creencias del
Paciente
• Toxicidad medicamentos.
• Confianza en la curación espontánea.
• Falta de consideración a terapias alternativas (como
consecuencia falta tiempo o recursos del sistema).
Experiencias del
Paciente
• Actitud del médico, modelo paternalista, poca
empatía.
• Compartir decisiones sobre el tratamiento guiados
por el médico.
• Percepción de la enfermedad.
• Conciliación entre tratamiento y rutinas diarias.
• Impacto del tratamiento a nivel familiar y laboral.
• Características del tto, complejidad.
Comportamientos
del Paciente
• Paciente responsable: proactivo manejo estado salud.
Ej: pac cuidador.
• Paciente previsor: muy activo autocuidado para evitar
futuras complicaciones. Ej: sexo femenino.
• Paciente derrotista: no acepta su enfermedad,
estigmatizado, no se adapta al tto.
Pagès-Puigdemont N et al. Adv Ther 2016 DOI 10.1007/s12325-016-0394-6
Índice
1)
2)
3)
4)
5)
Introducción
Tipos de barreras de no adherencia
Instrumentos para identificar las barreras de no
adherencia
Actualización 2016
Conclusiones
Conclusiones
1.
El origen de la no adherencia es multifactorial.
2.
La identificación de las barreras debe hacerse antes y durante el
tratamiento.
3.
Los instrumentos para explorar las barreras deben ser fáciles de
aplicar y específicos.
4.
Identificar de forma individual qué barreras presenta cada paciente
permitirá aumentar el beneficio de las intervenciones.
5.
Los servicios de salud deben contar con medios no sólo para
calcular la adherencia, sino para evaluar los factores que la
influyen.
Gracias por vuestra atención
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