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Boletín Oncológico
PAPEL DEL MÉDICO GENERAL EN LA FASE DE TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS
ACTIVOS
Autor Rafael Gómez Navarro
- Introducción
- Control de la práctica del tratamiento
- Tratamiento de soporte de las complicaciones debidas a la terapia antineoplásica
- Tratamiento de las complicaciones debidas al tumor
- Bibliografía
La misión del médico general no puede darse por concluida en al momento en el que el paciente es remitido a un centro
especializado con la sospecha o diagnóstico firme de enfermedad oncológica. Una vez ahí, donde el enfermo será
estudiado para decidir la actitud terapéutica a seguir, puede ser muy interesante la información que aporte el médico de
cabecera. Por éste motivo, debería existir una comunicación fluida entre ambos niveles, aunque dejando bien claro que la
decisión final sobre la misma y sus posteriores modificaciones corresponden indudablemente al especialista.
Es cada día mas frecuente, por ser sin duda lo mas beneficioso para el paciente, que gran parte de los tratamientos
antineoplásicos (quimioterápicos y radioterápicos) se realicen de forma ambulatoria, en Hospitales de Día. Esto
origina que el enfermo permanezca bajo el control del médico de cabecera la mayor parte de este periodo.
Una vez se ha establecido este plan terapéutico, el papel del médico general podríamos concretarlo en los siguientes
tres aspectos:
1.
Control de la práctica del tratamiento
2.
Tratamiento de soporte de las complicaciones debidas a la terapia antineoplásica
3.
Tratamiento de soporte de las complicaciones debidas a la enfermedad neoplásica
1. CONTROL DE LA PRACTICA DEL TRATAMIENTO
Después de cada ciclo de quimioterapia o sesión de radioterapia el paciente va a solicitar la atención de su médico por
muy diversos motivos. Es conocido por todos los médicos de Atención Primaria que en este momento, cuando ya el
enfermo ha abandonado el, en cierto modo siempre agresivo hospital, y vuelve a su medio habitual, más seguro y
relajado, va a pedir el apoyo del médico que él vive como más cercano y asequible, con el que puede expresarse en
un lenguaje más directo. Empiezan a aparecer las dudas, los miedos, los impulsos por abandonar un tratamiento que
es incómodo y en muchas ocasiones mal tolerado. Es imprescindible entonces que se le dé una información adecuada al
momento psicológico que está viviendo. Algunos autores denominan a esta fase como la "primera crisis existencial".
No puede limitarse el medico general en esta fase solamente a suministrar los volantes oportunos para que el paciente
acuda al centro donde se le aplica el tratamiento. Esto sería una falta de omisión grave, además de lo penoso que sería
reducir su función a la de un mero burócrata. Tendrá que saber el médico general ser eslabón entre el paciente y las
actuaciones del hospital, dando el soporte clínico y psicológico para que el paciente viva el tratamiento como algo
continuado y así colabore mejor para completarlo, a pesar de las dificultades que sin duda van a existir.
Nuestros pacientes nos solicitarán información sobre muchas de las dudas que le aparecen durante los tratamientos
activos: sus efectos secundarios, complicaciones, reversibilidad de síntomas, influencia del tratamiento en el curso de la
enfermedad, etc.. Esta información deberá ser, como siempre, veraz, individualizada, sin ocultaciones y adecuada al
nivel intelectual. Tendremos que evitar la actitud de "palmada en la espalda", tratando al paciente como a una persona
adulta que necesita apoyo y ayuda, pero no compasión, para enfrentarse a una experiencia vital que en muchos
momentos le desborda. Es también momento de luchar contra lo que se ha denominado la "conspiración del silencio",en
la que el paciente prácticamente vive al margen de toda información, cuando no engañado, asumiendo la familia el
papel de enlace entre el médico y el enfermo, actuando en muchas ocasiones como filtro perjudicial.
2. TRATAMIENTO DE SOPORTE DE LAS COMPLICACIONES DEBIDAS A LA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
Los tratamiento radioterápicos y quimioterápicos presentan en muchas ocasiones efectos indeseables que pueden
tener gran trascendencia en el curso de la enfermedad neoplásica. En la mayoría de los casos, estos efectos
secundarios son previsibles y al pautar el tratamiento el oncólogo ya cuenta con ellos, por lo cual suele indicar las
medidas de soporte adecuadas, así como los controles que se deben realizar. Sin embargo, ésto no excluye que el
médico general deba conocer estos efectos para que sepa manejar los que han sido previstos y tenga la capacidad de
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identificar rápidamente otros que aparezcan, para tratarlos en su caso o comunicárselos al oncólogo.
Brevemente indicaremos algunos de los efectos secundarios y complicaciones que originan los principales tratamientos
antineoplásicos:
a.
Radioterapia
El correcto empleo de la radioterapia puede originar efectos indeseables e incluso peligrosos, que a parte de ser
secundarios al propio método terapéutico, pueden verse influidos por la metódica de trabajo, el equipamiento y la propia
actitud del paciente, sin olvidar la influencia de otros tipos de tratamientos que se pueden estar administrando
simultáneamente.
El efecto tóxico principal de la radioterapia, al igual aunque en menor escala de la quimioterapia, es la mielosupresión o
destrucción de la función de la médula ósea. Generalmente, tras una dosis superior a 3000 cGy, la médula ósea será
reemplazada por tejido graso y fibroso, de ahí que se deba precisar correctamente el área que hay que irradiar y la
proporción de médula ósea que contiene dicha zona.
Tampoco hay que olvidar, de cara al futuro del paciente, el papel que puede desempeñar la radioterapia en la aparición
de segundas neoplasias, sobre todo en pacientes que además reciban tratamiento con agentes alquilantes.
En cuanto a su aparición en el tiempo podemos distinguir entre reacciones precoces o agudas y reacciones tardías.
Las reacciones precoces suelen ser autolimitadas, si bien pueden persistir durante semanas y son tanto de tipo local
como general. La mejor forma de minimizar e incluso suprimir estas reacciones es utilizar pequeñas dosis de radiación
de forma diaria.
Las reacciones tardías se manifiestan meses o años después del tratamiento, siendo en ocasiones graves y
clínicamente importantes, tienden a ser progresivas y adoptan una sintomatología mas local que las anteriores. La lesión
de las células lentamente proliferativas es el mecanismo fundamental de estos efectos tóxicos indeseables. En la Tabla I
señalamos algunos de estos efectos secundarios.
TABLA 1- EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIOTERAPIA REACCIONES EFECTOS
REACCIONES AGUDAS
a)
Irradiación supradiafragmática
b)
Irradiación infradiafragmática
Sequedad de boca, perdida del gusto de los alimentos, sequedad o descamación cutánea, disfagia, depilación
(especialmente cervical), leucopenia y trombopenia
Nauseas y vómitos, apatía, diarrea, anorexia, leucopenia y trombocitopenia REACCIONES SUBAGUDAS
Neumonitis, signo de Lhermitte transitorio o permanente, amenorrea, disminución de la líbido y hepatitis
REACCIONES TARDIAS
Fibrosis pulmonar, fibrosis mediastínica, pericarditis, hipotiroidismo, mielitis transversa, nefritis, carcinogénesis,
esclerosis cutánea y complicaciones óseas.
b.
Quimioterapia
La quimioterapia no distingue entre células tumorales y células normales. Ello quiere decir que, si el objetivo de la
terapéutica antitumoral es la destrucción de estas células, también ocasiona la de las células normales y por ello origina
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toxicidad.
Es muy frecuente encontrar en los enfermos oncológicos efectos tóxicos de la medicación antineoplásica, pero en la
mayoría de los casos son leves, reversibles y controlables, aunque en ocasiones mal tolerados.
Los tejidos que expresan mayor toxicidad son los de tiempo de renovación mas rápido: médula ósea, epitelio
gastrointestinal y bulbo piloso. De ellos derivan las manifestaciones más comunes.
Según el momento en el que aparecen las manifestaciones de toxicidad, éstas pueden ser: inmediatas (horas a días),
iniciales o precoces (días a semanas), retardadas (semanas a meses) y tardías (meses a años). En la tabla 2 se detallan
estos efectos tóxicos, la cronología y las drogas que con mas frecuencia los producen.
El médico general debe conocer los efectos tóxicos de los quimioterápicos. Los que citamos a continuación son los
más frecuentes y en los que su participación para paliarlos puede ser más importante.
- Mielodepresión
Las células hematopoyéticas están en constante renovación, lo que las hace muy vulnerables a los
citostáticos. Por el contrario, las células sanguíneas circulantes no se reproducen y eso explica el retraso en la aparición
de alteraciones en el hemograma.
La médula ósea tiene unas reservas de precursores de leucocitos que duran 10 días, motivo por lo cual la leucopenia no
se observa en sangre periférica hasta el décimo día después de aplicar la dosis de tratamiento y dura hasta los 14 o 21
días, aunque esto difiere según el tipo de tratamiento.
La trombocitopenia también se manifiesta a los 10-14 días de la administración de la quimioterapia, pero no se debe a
que existan reservas medulares, sino a que la vida media de las plaquetas es de 8-10 días.
La anemia es menos frecuente y se detecta más tarde que la leucopenia o la trombocitopenia, ya que los hematíes
permanecen 120 días en la sangre periférica.
TABLA 2- CRONOLOGIA DE LA TOXICIDAD DE LAS DROGAS
NEOPLASICAS EFECTO TOXICIDADDROGAS INMEDIATO
(horas a días)Vómitos
Cistitis hemorrágica
Flebitis
Necrosis tisular
Reacción anafiláctica
FiebreCDDP, DTCI, muchas
CTX, IFX
5-FU, otras
ADM, otras
CTX, VM26, otras
BLM PRECOZ
(días a semanas)Leucopenia
Trombocitopenia
Alopecia
Mucositis
Hiperglucemia
Hipomagnesemiala mayoría
muchas
muchas
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5-FU, MTX, ADM,AMD
esteroides
CDDP RETARDADA
(semanas a meses)Neuropatía periférica
Ataxia cerebelosa
Ototoxicidad
Cardiotoxicidad
Fibrosis pulmonar
Toxicidad renal
Sind. hemolítico urémico
PigmentacionesCDDP, A. Vinca
5-FU
CDDP
ADM
BUS, MTX, otras
CDDP, MTX, IFX, otras
MMC
CTX, ADM, BLM, otras TARDIA
(meses a años)
Fibrosis hepática
Cataratas
Hipogonadismo/esterilidad
Tumores secundariosMTX
BUS
Muchas
Alqulantes, otras
Alopecia
Es la lesión cutánea más frecuente de la quimioterapia y la que inicialmente más perturba a los pacientes. La
adriamicina, el VP-16 y la ciclofosfamida, sobre todo, son los fármacos que más la provocan.
Se produce por el freno del crecimiento de las células de la raíz del folículo piloso y puede ser total o parcial.
Se debe informar al paciente sobre la necesidad que lleven el pelo muy corto, lavarlo poco (una vez por semana),
mejor con agua fría que caliente, con un champú suave, frotando con cuidado y peinándolo con un peine de púas muy
separadas o un cepillo suave. De esta forma resultará menos traumatizante y se caerá menos. La pérdida del cabello
se inicia a las tres semanas de la primera dosis y se recupera casi siempre al finalizar la quimioterapia, brotando más
fuerte que el anterior, aunque no siempre del mismo color (pueden aparecer más canas). En las mujeres es
aconsejable que se coloquen una peluca que imite su pelo natural antes que comience la pérdida. Con ello se evitan
traumas mayores mientras dura el tratamiento.
-
Nauseas y Vómitos
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Son las manifestaciones que en ocasiones soportan peor los pacientes y pueden ser causa de abandono de la
quimioterapia, aunque el tratamiento antiemético controla el 60% de los casos.
Son producidas por la acción del fármaco, tanto sobre la mucosa gástrica, como sobre los centros del vómito en el
S.N.C., en el suelo del IV ventrículo.
El mecanismo de producción del vómito no está claramente determinado. Se cree que la droga destruiría las células
enterocromafines intestinales donde se encuentra el 90% de la serotonina, que sería la que activaría el centro del vómito
vía vago.
Hay algunos citostáticos que tienen un especial poder emetizante como el cisplatino, DTCI, la mostaza nitrogenada,
las antraciclinas y la estreptozotocina, aunque no solamente influye el tipo de quimioterápico en la producción del vómito,
sino que hay otros factores que juegan un papel importante: el sexo (son más frecuentes en mujeres), la edad (más
episodios en los menores de 50 años) y los antecedentes de emesis gravídica.
Son varios los antieméticos utilizados habitualmente para el control de este síntoma:
1º- ORTOPAMIDAS: Metoclopramida (MTC)
2º- CORTICOSTEROIDES: Dexametasona (DXM)
3º- ANTISEROTONINERGICOS: Ondasetrón (ODS), Granisetron, Tropisetron
4º-ADYUVANTES: Loracapam, Diazepam, Antihistamínicos EDAD Y SEXO QT MUY EMETOGENA QT POCO
EMETOGENA Mujer menor de 50 años
ODS+DXMDS+DXM Mujer mayor de 50 años
ODS+DXM MTC+DXM Varón menor de 50 años
ODS+DXM MTC+DXM
Varón mayor de 50 años
MTC+DXM
MTC+DXM
El médico de Atención Primaria debe conocer bien este efecto secundario asi como los fármacos a su disposición para
controlarlo. Debe también estar vigilante ante los problemas que plantean los vómitos y que son de tres tipos:
1)
Alteraciones psíquicas:Repugnancia a las comidasAnsiedadEmesis anticipatoriaAbandono del trata
Depresión
2)
Alteraciones metabólicas y electrolíticas
3)
-
Alteraciones orgánicas:
Síndrome de Mallory -Weis
Aplastamientos vertebrales
Eventraciones
Lesiones en mucosas
Las mucosas tienen células en constante reproducción, por lo que se afectan por la
quimioterapia. Cabe destacar el efecto sobre la mucosa bucal, esofágica e intestinal. En la boca aparecen a los 4-7 días
de la administración de los citostáticos un eritema algo doloroso, que por el trauma del alimento se lacera y aparecen
úlceras o aftas que duran hasta 14-21 días. Son muy dolorosas y pueden impedir la ingestión de alimentos. Esto ocurre
con el metotrexato, el 5-fluoracilo y la adriamicina.
Ante los primeros síntomas el médico general debe iniciar tratamiento con corticoides, analgésicos, anestésicos
locales (hemisuccinato de hidrocortisona 2.5 mg /4-6 h. disuelto en la boca), colutorios (hexetidina 100 mg /4-6 h. en
solución hidroalcohólica ), agua oxigenada en agua al 50% o reparadores de la mucosa como la carbenoxolona o el ácido
cisretinoico en solución. También se indicará un régimen dietético a base de líquidos hipercalóricos, papillas y alimentos
triturados, a temperatura templada. Contra la mucositis por metotrexato se puede administrar ácido folínico.
La esofagitis tiene características parecidas a la de la radioterapia y también se puede asociar a candidiasis; por ello se
tratará con dieta, antiácidos y antifúngicos.
Cistitis hemorrágica
Si el médico de cabecera advierte la presencia de orinas hematúricas debe indicar la ingestión
abundante de líquidos y medicamentos reductores de radicales libres como el mesna. Se mitigará el efecto amenazante
de la hematuria que puede requerir transfusión sanguínea.
El resto de los efectos tóxicos de la quimioterapia como la miocardiopatía, neumonítis, alteración renal, sobre el S.N.C. y
gonadal no los trataremos por tener menos interés para el médico general.
3. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEBIDAS AL TUMOR
Una vez analizados los efectos adversos producidos por la terapia específica antineoplásica, pasaremos a repasar los
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que se producen como consecuencia directa de la propia enfermedad tumoral.
·
Caquexia tumoral
La caquexia tumoral se define como un síndrome constituido por anorexia y adelgazamiento progresivo que da lugar a
un estado de severa malnutrición. No guarda relación con el grado de ingestión de alimentos ni con el tipo histológico, estadío
o localización de la neoplásia, pudiendo preceder al diagnóstico clínico y en ocasiones aparecer con tumores primarios
muy pequeños.
Los componentes de la caquexia tumoral incluyen: pérdida de peso, anorexia, saciedad precoz, debilidad muscular,
astenia, edemas por hipoalbuminemia, trastornos electrolíticos y anomalías en el metabolismo proteico, lipídico y de los
carbohidratos. El déficit fundamental del huésped es un balance energético negativo con hipofagia relativa: la ingestión
es inapropiadamente menor que la pérdida de energía por lo que el resultado neto es una pérdida de peso corporal.
El adelgazamiento provocado por el síndrome de caquexia tumoral tiene una serie de consecuencias en el huésped:
aislamiento producido por el cambio en la imagen corporal, dificultades en las relaciones familiares y sociales,
dificultades para la alimentación por el mal ajuste de las piezas dentarias y dolor en el área de la boca, etc. Todo ello
lleva a la sensación de pérdida del estilo de vida habitual.
La pérdida de peso es común en los pacientes con cáncer (un 50% de los pacientes han perdido mas del 5% de su
peso previo en el momento del diagnóstico) y es prácticamente constante en la fase final de la enfermedad. Su
incidencia es mayor en los tumores gastrointestinales y broncogénicos, aunque puede aparecer en cualquier tipo de
neoplasia.
Los mecanismos responsables en la caquexia tumoral son diversos (Tabla 3). TABLA 3- MECANISMOS DE LA
CAQUEXIA TUMORAL Anorexia / Ingesta insuficienteVómitos
Diarrea
Malabsorción
Aumento del gasto energético
Trastornos del metabolismo:
· lipídico
· proteico
· hidratos de carbono
· hormonal
· hidroelectrolítico
Factores tumorales y del huesped: TNF, IL I
Tratamiento oncológico:
· Radioterapia
· Quimioterapia
· Cirugía
Hemorragias
Úlceras cutaneas
El médico general deberá tener en cuenta una serie de consideraciones a la hora de manejar este
síndrome:
1.-La mayoría de los esfuerzos terapéuticos deben ir encaminados a mejorar las consecuencias sociales y físicas del
adelgazamiento.
2.-Debe realizarse de forma periódica una revisión de las prótesis dentarias para su continua reajuste, así como potenciar la
musculatura facial con ejercicios masticatorios.
3.-No existe contraindicación formal de realizar fotos del paciente, lo que ayudará a tomar conciencia de su estado
actual y le ayudará a convivir con él.
4.-Se debe evitar pesar al paciente de forma rutinaria.
5.-La ropa debe ser cambiada y ajustada a la talla actual de forma progresiva para evitar el deterioro de la imagen
corporal.
6.-Se debe informar a la familia de forma continuada sobre los cuidados de la piel, boca, y prominencias, así como de la
mejor forma de administrar alimentos a estos pacientes.
7.-Se debe habilitar el entorno del paciente para que éste, de forma autónoma, sea capaz de desarrollar sus actividades
a pesar del progresivo deterioro físico.
Desde el punto de vista terapeútico se aplicarán en primer lugar todas aquellas medidas que intenten controlar las
causas reversibles de la pérdida de peso. Cuando la caquexia tumoral se hace irreversible existen diversos farmacos
que se pueden utilizar, todos ellos al alcance del médico de cabecera:
a)
Suplementos dietéicos agresivos:
Mediante sonda nasogátrica o nutrición parenteral. En general deben evitarse pues no han demostrado eficacia en
revertir la caquecsia. Existen incluso estudios que objetivan un aumento en la progresión tumoral al administrar estos
suplementos.
b)
Esteroides:
Se utilizan porque entre sus múltiples acciones se incluye una mejoría inespecífica del apetito. Para evitar en lo posible
sus efectos secundarios se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas (10 mg./dia de prednisona ó 4 mg./dia de
dexametasona). En los diferentes ensayos practicados no se ha observado que el aumento del apetito se siga de una
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ganancia de peso.
c)
Ciproheptadina:
Los antihistamínicos con efecto antiserotononérgico han sido utilizados con diferentes resultados para mejorar el apetito
de estos pacientes. Aunque se ha documentado un aumento del apetito con dosis de 24 mg./dia de ciproheptadina, no
se ha objetivado ganancia ponderal.
d)
Metoclopramida:
Es eficaz en el síndrome de saciedad precoz, que en muchos pacientes es responsable de la escasa ingestión. En estos
pacientes se aconseja el uso de este fármaco a dosis de 10 mg. V.O. antes de las comidas. Puede dar lugar a un
aumento del apetito y una ganancia de peso.
e)
Acetato de Megestrol:
Es un progestágeno utilizado en el tratamiento de neoplasias hormonosensibles, que, entre sus efectos secundarios,
produce ganancia de apetito y de peso, por lo que ha sido ensayado en grupos de pacientes con caquexia tumoral, con
diferentes resultados. En general, puede ser un fármaco útil pues da lugar a un aumento del apetito y a una ganancia
de peso en aproximadamente un 20% de los pacientes con caquexia tumoral. Uno de los efectos secundarios es la
retención hídrica que puede ser responsable de falsas ganancias de peso. Su efecto no se prolonga más allá de dos o
tres meses, lo que debe ser considerado, junto con su elevado precio. ·
Infecciones
El paciente con cáncer corre un riesgo elevado de adquirir infecciones, lo cual se debe a los siguientes factores:
neutropenia y alteraciones cualitativas de la fagocitosis
alteraciones de la inmunidad celular o humoral
lesiones de la barrera cutaneo mucosa
anomalías obstructivas
cambios en la flora microbiana
as infecciones se producen por bacterias, virus, hongos, protozoos y parásitos y son más frecuentes y graves que en
la población general. El tipo de germen, la situación y características del tumor y el grado de neutropenia, son criterios que
definen la actitud a seguir.
a)
b)
c)
d)
e)
A.
Infección en paciente neutropénico
Suelen ser pacientes que van a requerir un manejo hospitalario, y por lo tanto, el médico general, una vez sospechada
o identificada la infección deberá obrar en consecuencia.
En este grupo de enfermos cabe considerar los siguientes aspectos:
1º- Ante dos elevaciones térmicas superiores a 38 ºC o una superior a 38.5 ºC debe iniciarse la administración empírica
de antibióticos de amplio espectro, tras documentación clínica y microbiológica.
2º- Se deben efectuar hemocultivos en tres muestras de sangre separadas 20 min. en su extracción. Así mismo, deben
practicarse cultivos de orina y frotis de orificios naturales y de cualquier lesión que pueda considerarse el foco de la
sepsis.
3º- Los gérmenes identificados con mayor frecuencia en las bacteriemias son: Escherichia coli, Klebsiella s.p., Proteus
s.p., Enterobacter s.p., Pseudomonas s.p., y Staphylococcus aureus.
La administración temprana de antibióticos controla el 60-90 % de los episodios infecciosos. La pauta más utilizada
comprende una cefalosporina (ceftacidima) y un aminoglucósido (amikacina). Cuando el germen es un Gram +
(estafilococo) se utiliza vancomicina. En pacientes con fiebre después de 5-7 días se añade anfotericina B o alguno de
los antifúngicos de última generación, de forma empírica, por el riesgo elevado de infecciones micóticas.
B.
Infecciones en paciente no neutropénico
Se originan por procesos obstructivos o lesiones cutáneo-mucosas. bLas neumonias, las infecciones urinarias y las de
aparato digestivo son las más frecuentes. Los gérmenes suelen ser patógenos nosocomiales, adquiridos en las
exploraciones o estancias hospitalarias. Los pacientes intervenidos de esplenectomía y los que tienen alteraciones del
sistema inmunitario deben ser controlados ante la aparición de fiebre. Las infecciones pulmonares por gérmenes
oportunistas ocasionan fiebre, disnea progresiva y tos no productiva, con infiltrados intersticiales difusos en los casos
producidos por Pnueomocystis carinii o Citomegalovirus o condensaciones lobulares o multilobulares cuando la causa
es la Legionella s.p., Nocardia s.p., o Mycobacterium s.p. El lavado broncoalveolar permite efectuar el diagnóstico en la
mayorìa de los casos. Los fármacos utilizados en estos procesos son cotrimoxazol, en los casos de neumonía por P.
carinii; la eritromicina en las neumonías causadas por Legionella s.p., y el aciclovir en las infecciones causadas por el
virus del Herpes Simple.
Los pacientes que presentan una sepsis deben recibir empíricamente combinaciones antibióticas de amplio espectro
similares a las utilizadas en pacientes neutropénicos. Dada la gran frecuencia de infecciones por Neumococos, si existe
una alteración de la inmunidad humoral se utilizará penicilina G. sódica. La asociación de aminoglucósidos esta basada en
la posibilidad de infecciones por Haemophillus s.p. resistente o Klebsiella pneumonie.
Los pacientes con infecciones, sin alteraciones inmunitarias y con control de la enfermedad tumoral deben tratarse por
el médico general con las terapeúticas habituales para los procesos más frecuentes, como son las infecciones
urinarias y las de vias respiratorias altas.
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Teruel Rural, Master en Cuidados Paliativos UAM
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