Download Acromegalia - IDIM - Instituto de Diagnóstico e Investigaciones

14 de Octubre de 2015
Ateneo IDIM:
ACTUALIZACIÓN EN
ACROMEGALIA
Patricia Slavinsky
Goliat
Julio Cortazar
Edmundo Rivero
Richard Kiel
Maurice Tillet
CARCATERÍSTICAS DEL
PACIENTE
ADENOMA: INVASIÓN
Enfoque
individualizado y
multidisciplinario
RESULTADO DE LA CX
RESPUESTA A TTO MÉDICOS
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Recordando la fisiología…
Acromegalia: Epidemiología
• Prevalencia: 80-130 casos/millón
• Con screening : 1000/millón
• Incidencia: 3,4 casos/millón/año
• Retraso en el Dx (actual): 3-5 años
Etiología
>95% Adenoma hipofisario
benigno productor de GH
• Adenoma GH puro (60%)
- Rico en gránulos secretorios
- Escasamente granulado
• Adenomas mixtos
- 25 % GH- PRL
- Otros: FSH y LH, TSH, ACTH
Síndromes familiares (MEN 1,
McCune-Albright, Complejo de
Carney, FIPA)
Carcinoma hipofisario (<20 casos
publicados)
Acromegalia extra-hipofisaria:
• Hipersecreción de GHRH
por tumores hipotalámicos
(gangliocitoma, hamartoma,
gliomas, coristoma, etc.) o
ectópicos (carcinoides
bronquiales o pancreáticos)
• Hipersecreción de GH por
adenomas hipofisarios
ectópicos o periféricos
(linfoma o tumor de islotes
pancreáticos.
Clínica
Complicaciones reumatológicas
ARTROPATÍA ACROMEGÁLICA (30-70%):
• Degenerativa, no inflamatoria.
• Dolor articular, ppalm´ con el movimiento.
• Puede afectar cualquier articulación, ppalm´
articulaciones grandes (rodillas, hombros).
• Exploración no característica. Puede haber:
edema articular, rigidez, derrame.
• Rx: 1) Ensanchamiento de los espacios artic
por el sobrecrecimiento del cartílago
y engrosamiento de tej blandos
2) Formación de osteofitos y pérdida de
cartílago
• La severidad no se correlaciona con
evolución hormonal (no siempre mejora con
el tto).
• Altera cal de vida.
NEUROPATÍAS
• Sindrome del túnel carpiano (33%), frec bilateral
• Sme del túnel cubital
• El edema del nervio gralm´ mejora con el control de GH e IGF-1.
Complicaciones reumatológicas
COMPROMISO VERTEBRAL
• Cifosis dorsal e hiperlordosis lumbar compensatoria
• Formación de osteofitos
• Puede ocasionar compresión nerviosa: claudicación
FRAGILIDAD ÓSEA
• DMO: columna lumbar sin diferencias / CF tendencia mayor.
• Marcadores de formación y resorción aumentados.
• Mayor frecuencia de fracturas vertebrales (odds ratio: 8,26; 95% CI 2,9123,39; P<0,0001), ppalm´ vinculadas a hombres con hipogonadismo y
acromegalia activa.
• Acromegalia = causa 2ria de Osteoporosis
Bone Turnover, Bone Mineral Density, and Fracture Risk in Acromegaly: A Meta-Analysis.
Gherardo Mazziotti, Elena Biagioli, Filippo Maffezzoni et al. J Clin Endocrinol Metab, February 2015, 100(2):384–394
• HR-pQCT: disminución de la densidad
trabecular y alteración de la microarquitectura
ósea.
Differences in HR-pQCT parameters between eugonadal acromegalic patients and control group. A,
Trabecular BV/TV. B, Dtrab. C, TbN*. Data are presented as mean ± SD.
Acromegaly has a negative influence on trabecular bone, but not on cortical bone,
as assessed by high-resolution peripheral quantitative computed tomography. Madeira M, Neto LV, de
Paula Paranhos Neto F, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:1734–1741
Complicaciones cardiovasculares
Mosca S. et al. Cardiovascular involvement in patients affected by acromegaly:
An appraisal. International Journal of Cardiology 167 (2013) 1712–1718
Complicaciones cardiovasculares
CARDIOMIOPATÍA ACROMEGÁLICA
3 estadíos:
1) Hipertrofia cardíaca con aumento de la contractilidad y del índice
cardíaco
2) Disfunción diastólica por alteración en la relajación y función
sistólica alterada en el ejercicio.
3) ICC (sólo en casos progresivos y asoc a otros F de R CV).
• Reversibilidad parcial
con el tto de la
acromegalia (depende
de la edad, presencia de
HTA y duración de la
enfermedad).
Complicaciones cardiovasculares
HTA (20-50%):
• Factor pronóstico de mortalidad en acromegalia.
• HTA prevalentemente diastólica.
• Patogenia multifactorial: hipervolemia (GH + retención renal de
sodio e IGF-1 – natiuresis estimulada por el FNA), disfunción
endotelial, Insulino-resistencia, apnea del sueño.
• Prevalencia no influenciada por la duración de la enfermedad.
• Tto igual a pac no acromegálicos.
• Persiste luego de la remisión de la enfermedad.
DISLIPEMIA
• Perfil de lipoproteínas más aterogénico
Complicaciones cardiovasculares
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
• Deterioro de la dilatación mediada por flujo de la arteria braquial en
acromegalia activa. Reversible con el tratamiento.
• Aumento del grosor íntima-media de la arteria carótida en pacientes
acromegálicos activos y curados.
ENFERMEDAD CORONARIA
• Asociada a factores de Riesgo CV.
ENFERMEDAD VALVULAR
• Insuficiencia mitral y/o aórtica, irreversibles con el tto de la
acromegalia.
ARRITMIAS
• Mayor incidencia de estrasístoles ventriculares, FA paroxística,
taquicardia supraventricular paroxística, sindrome del seno enfermo y
taquicardia ventricular, ppalm con el ejercicio.
Complicaciones cardiovasculares: impacto del tratamiento
Mosca S. et al. Cardiovascular involvement in patients affected by acromegaly:
An appraisal. International Journal of Cardiology 167 (2013) 1712–1718
Complicaciones metabólicas
INSULINO-RESISTENCIA
• DM (15-38%): importante factor predictivo de mortalidad
• Intolerancia a la glucosa (16-46%)
• Tto igual al de pac no acromegalícos
• Gralm mejora con el tto: puede empeorar en pac con
pasireotide
HIPERCALCIURIA Y LITIASIS RENAL
Complicaciones respiratorias
APNEA DEL SUEÑO (60-80%)
• 2/3 apnea obstructiva
• 1/3 apnea central
• Factores predictivos: sexo M, mayor edad,
obesidad, duración de la acromegalia y severidad
del exceso de GH
• Contribuye a HTA y ECV
• Mejoría con el tto de la acromegalia sólo en
algunos pacientes. No reduce la necesidad de
presión positiva.
M. E. Akkoyunlu et al. Does hormonal control obviate positive airway pressure therapy in
acromegaly with sleep-disordered breathing? Respiratory Medicine (2013) 107, 1803e1809
Acromegalia y neoplasias
• Resultados controvertidos.
• Parecería haber una mayor mortalidad por cáncer en pacientes
con enfermedad no controlada.
PÓLIPOS Y CÁNCER DE COLON
• Mayor incidencia de Ca de colon: RR 2-4
• No hay mayor mortalidad por Ca de colon
• Screening con VCC, con seguimiento de acuerdo a los hallazgos y
al nivel de IGF-1
NÓDULOS TIROIDEOS Y CÁNCER DE TIROIDES
25-90% Bocio
Riesgo de Ca de tiroides ligeramente mayor
MelmedS. et. al. A consensus on the diagnosis
and treatment of acromegaly complications.
Pituitary (2013) 16:294–302
Calidad de Vida
• Frecuente coexistencia con desordenes
mentales.
• Mayor riesgo de depresión ?
• Deterioro de la calidad de vida, ppalm´ asoc a
disfunción motora (dolores músculoesqueléticos), percepción de la imagen corporal
y RT.
• Resultados controversiales en cuanto a mejoría
con el tratamiento.
Calidad de Vida
Szcześniak D. et al. The Quality of Life and Psychological, Social and Cognitive
Functioning of Patients with Acromegaly. Adv Clin Exp Med 2015, 24, 1, 167–172
Mortalidad
Rajasoorya C. et al CE 1994 41 95 102
PROBABILIDAD DE SOBREVIDA EN LA
ACROMEGALIA DE ACUERDO A LAS
CONCENTRACIONES SÉRICAS DE GH
LUEGO DEL TRATAMIENTO
MORTALIDAD DE
ACUERDO A LOS
NIVELES DE IGF-1
I. M. Holdaway y col. JCEM 89: 667, 2004.
Diagnóstico
• IGF-1 elevada
• TTOG: Falta de supresión de GH < 1mcg/l
• RMN de región selar 1.5 o 3 Tesla con
cortes finos, con gadolinio
• CVC
Tratamiento
Domingo P. Treatment of acromegaly in the era of personalized
and predictive medicine. Clinical Endocrinology (2015) 1-12
Domingo P. Treatment of acromegaly in the era of personalized
and predictive medicine. Clinical Endocrinology (2015) 1-12
Muchas gracias !!