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TALLER DE ANTICOAGULACIÓN
ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Rafael Alonso Roca
Centro de Salud de Griñón
Area 10 Madrid
Caso 1
Mujer 81 años. Vive sola.
A.P.: Osteoartrosis, intervenida de cataratas en
1994. No HTA, no diabetes, no cardiopatía.
- Septiembre 96: disnea y palpitaciones. ECG: FA a
140 lat/min con sibilancias en la Ausc.P. Se envía
a Urgencias.
- Informe Urgencias: se digitaliza y se envía a
domicilio con digoxina, AAS 300 y Ventolín
inhalado.
- 10 días después es visitada por cardiólogo, está
en ritmo sinusal, se decide no anticoagular (se
mantiene AAS 300).
¿Qué opina sobre el tratamiento
antitrombótico pautado?
1)
Se debería haber anticoagulado ya que tiene múltiples
factores de riesgo trombótico.
2)
No se debe anticoagular por su edad avanzada.
3)
La edad mayor de 75 años es un factor de riesgo
trombótico por lo que se podría haber pautado
tratamiento anticoagulante.
¿A qué pacientes se debe anticoagular
en FA?
FA con valvulopatía cardiaca:
Riesgo de ictus mayor: anticoagular siempre
FA no reumática (sin valvulopatía):
•
Prevalencia: 1% (>20a) (JAMA 2001; 285: 2370-5)
• 5% en >60 años, 15% en >80 años.
• España: 8,5% en >60 años, 16% en >85 años
(Cea-Calvo L et al, Rev Esp Card 2007)
Fibrilación auricular no reumática
Revisiones sistemáticas Cochrane
Anticoagulantes vs antiagregantes en prevención
secundaria (Saxena R, Koudstaal PJ, 2003)
Eventos
Ictus
Evento vascular
ACO
5,6
12,37
AAS
10,84
17,2
Hemorragias IC
0,59
2,50
0,29
0,29
Hemorragias EC
Eventos
OR
IC 95%
Ictus
0,49
0,33-0,72
Cualquier
evento
vascular
0,67
0,50-0,91
Hemorragia
intracraneal
1,99
0,40-9,88
Hemorragia
extracraneal
5,16
2,08-12,83
Fibrilación auricular no reumática
Revisiones sistemáticas Cochrane
Anticoagulantes vs placebo en prevención primaria
(Aguilar MI, Hart R, 2007)
Eventos
Ictus isq
Ictus isq y hem
ACO Placebo
1,91
5,95
2,34
6,12
Todos ictus graves
1,56
3,36
Hemorragias IC
0,43
0,17
Hemorragias EC
1,47
1,38
Mortalidad
5,63
8,01
Eventos
OR
IC 95%
Ictus isquémico
0,34
0,23-0,52
Ictus isq y hem
0,39
0,26-0,59
Todos ictus
graves
0,47
0,28-0,80
Hemorragia
intracraneal
2,38
0,5410,50
Hemorragia
extracraneal
1,07
0,53-2,12
Mortalidad
0,69
0,50-0,94
Fibrilación auricular no reumática
Revisiones sistemáticas Cochrane
Antiagregantes vs placebo en prevención primaria
(Aguilar MI, Hart R, 2007)
Eventos
Eventos
Eventos
AAS
AAS Placebo
Placebo
Ictus
Ictusisq
isq
3,78
3,78
5,575,57
Ictus
Ictusisq
isqyyhem
hem
3,97
2,34
5,796,12
Todos
Todosictus
ictusgraves
graves
2,52
2,52
2,892,89
Hemorragias
HemorragiasICIC
0,29
0,43
0,210,17
Hemorragias
HemorragiasEC
EC
1,07
1,47
0,951,38
Mortalidad
Mortalidad
6,65
5,63
8,748,01
OR
IC 95%
Ictus isquémico
0,70 0,46-1,07
Ictus isq y hem
0,70 0,47-1,07
Todos ictus
graves
0,86 0,50-1,49
Hemorragia
intracraneal
1,32 0,22-7,80
Hemorragia
extracraneal
1,14 0,44-2,98
Mortalidad
0,75 0,54-1,04
FA no reumática (sin valvulopatía)
•
Riesgo de ictus en FA: 5-6% / año.
•
Revisiones sistemáticas: Disminución
del riesgo de ictus del 66% con TAO y
del 25% con AAS
Fibrilación auricular no reumática
Revisiones sistemáticas Cochrane
Anticoagulantes vs antiagregantes en prevención
primaria (Aguilar MI, Hart R, Pearce LA 2007)
Eventos
Eventos
ACO
AAS
Ictus isq
1,89
3,55
Ictus isq y hem
2,74
3,97
Todos ictus graves
1,83
2,31
Hemorragias IC
0,85
0,42
Ictus, IAM y muerte
vascular
Mortalidad
4,95
6,57
6,02
6,09
OR
IC 95%
Ictus isquémico
0,53 0,41-0,68
Ictus isq y hem
0,68 0,54-0,85
Todos ictus
graves
0,79 0,59-1,04
Hemorragia
intracraneal
1,98 1,20-3,28
Ictus, IAM y
muerte vascular
0,61-0,90
0,74
Mortalidad
0,99 0,83-1,18
Fibrilación auricular no reumática
Meta-análisis
Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy
to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann
Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.
NNT
prev
primaria
NNT
prevención
secundaria
Warfarina vs placebo
40
14
Antiagregante vs placebo
111
34
Warfarina vs antiagregante
81
24
Comparación
El incremento absoluto de hemorragia mayor extracraneal fue ≤ 0.3%
anual
Fibrilación auricular no reumática
¿puedo aplicarlo a mis pacientes?
Anticoagulantes (INR 2-3) vs antiagregantes (AAS 75
mg) en > 75 años en AP
(Mant J et al, BAFTA, Lancet, agosto 2007,11;370:493-503)
Eventos
ACO
AAS
Eventos vaculares
1,8
3,8
1,57
3,48
Eventos
vasculares
0,48 0,28-0,80
Ictus isq grave
Hemorragias IC
0,15
0,08
Hemorragias EC
0,87 0,43-1,73
Hemorragias EC
1,4
1,6
Eventos
OR
IC 95%
Fibrilación auricular no reumática
Factores de riesgo trombótico:
• AIT, ACVA ó embolismo sistémico previo.
• ICC reciente ó disfunción ventricular
moderada/severa.
• Hipertensión arterial.
• Edad > 75 años
• Diabetes.
Fibrilación auricular no reumática
Estratificación del riesgo trombótico:
•
CHAD2: (JAMA 2001; 285: 2864-70)
•
•
•
•
•
AIT, ACVA ó embolismo sistémico previo: 2.
ICC: 1
Hipertensión arterial: 1
Edad > 75 a: 1
CHAD2
I c tu s
1 ,9 ( 1 ,2 - 3 ,0 )
0
Diabetes: 1
1
2
3
4
5
6
2 ,8 ( 2 ,0 - 3 ,8 )
4 ,0 ( 3 ,1 - 5 ,1 )
5 ,9 ( 4 ,6 - 7 ,3 )
8 ,5 ( 6 ,3 - 1 1 )
1 2 ,5 ( 8 ,2 - 1 7 ,5
1 8 ,2 (1 0 ,5 - 2 7 ,4 )
Recomendaciones ACC/AHA/ESC 2006
Recomendaciones ESC 2010
CHADS2
Congest heart failure (ICC)
1
Hipertensión
1
Age (edad >75 a) 1
Diabetes
1
Stroke (ictus)
2
CHA2DS2VASc
Congest heart failure (ICC)
1
Hipertensión
1
Age (edad >75 a)
2
Diabetes
1
Stroke (ictus)
2
Vascular (IM, EAP)
1
Age (edad 65-75)
1
Mujer
1
Fibrilación auricular no reumática
INDIVIDUALIZAR:
•
•
•
•
Presencia de factores de riesgo trombótico
y magnitud del riesgo (1 o más FR).
Presencia de riesgo hemorrágico.
Facilidad para el control del TAO.
Preferencias del paciente.
Fibrilación auricular no reumática
Factores de riesgo hemorrágico:
Score HAS BLED
Hipertensión 1
Anormal función renal o hepática (1 punto cada una)
Stroke (ictus) 1
Bleeding (antecedentes de hemorragias) 1
Labile INRs 1
Elderly (edad >65 años) 1
Drugs (fármacos) o alcohol (1 punto cada una)
Máximo 9 puntos.
Fibrilación auricular no reumática
Facilidad para el control del TAO:
•
•
•
•
•
Valoración del cumplimiento estricto
Modificación frecuente de la dieta y de los
cuidadores (rotación de domicilios)
Presencia de polimedicación
Riesgos de traumatismos: barreras arquitectónicas, cuidadores responsables.
Accesibilidad al control clínico y analítico
Otras indicaciones del TAO
•
•
•
•
•
Prevención y tratamiento TEP-TVP
Prótesis valvulares mecánicas (2,5-3,5)*
Valvulopatías mitral (AI>55mm, FA o ictus) y
aórtica (FA o ictus)
Otras: MCP dilatada, algunos IAM,...
Si recurrencia*: subir a 2,5-3,5 o añadir
AAS.
* Alto riesgo trombótico
Caso 1
Mujer 81 años. Vive sola.
A.P.: Osteoartrosis, intervenida de cataratas en
1994. No HTA, no diabetes, no cardiopatía.
- Septiembre 96: disnea y palpitaciones. ECG: FA a
140 lat/min con sibilancias en la Ausc.P. Se envía
a Urgencias.
- Informe Urgencias: se digitaliza y se envía a
domicilio con digoxina, AAS 300 y Ventolín
inhalado.
- 10 días después es visitada por cardiólogo, está
en ritmo sinusal, se decide no anticoagular (se
mantiene AAS 300).
Solución 1
¿Qué opina sobre el tratamiento
antitrombótico pautado?
1)
Se debería haber anticoagulado ya que tiene múltiples
factores de riesgo trombótico.
2)
No se debe anticoagular por su edad avanzada.
3)
La edad mayor de 75 años es un factor de riesgo
trombótico por lo que se podría haber pautado
tratamiento anticoagulante.
Caso 1 (continuación)
Noviembre 1996:
Aviso urgente a domicilio: vómitos, inestabilidad y
disartria. Expl. F.: Latido arrítmico a 110. Leve
hemiparesia derecha.
Diagnóstico en hospital: ACVA vertebrobasilar.
Alta el 27-12-96 con anticoagulación oral:
acenocumarol 1 mg ( 1 L,X,V, resto ½) DTS 5 mg
Se deriva a su médico de familia para seguimiento
del TAO
¿Qué opina sobre que el seguimiento del TAO
se lleve a cabo en AP?
1)
La sobrecarga de trabajo del médico de AP lo hace
imposible.
2)
Se debe hacer en AP por la mejor accesibilidad y el
manejo integral del paciente .
3)
No es posible porque el médico de AP carece de
medios y de capacitación para ello.
SITUACIÓN ACTUAL
- Aumento de las indicaciones
- Pacientes de mayor edad
- Reactivos más sensibles. Estandarización
de los controles.
- Disminución de los niveles recomendados
- Desarrollo de la atención primaria
VENTAJAS DEL CONTROL EN A.P.
- Accesibilidad
- Atención integral y personalizada
- Educación sanitaria
- Costes
- Valoración de la indicación
DESVENTAJAS DEL CONTROL EN A.P.
- Poca experiencia
- Falta de formación específica
- Dificultades en la actualización
- Manejo de las muestras
- Homologación del laboratorio
CONDICIONES PARA EL CONTROL
DEL TAO EN AP
- Motivación
- Formación
- Organización - estructura
- Coordinación con Hematología
¿Realiza el seguimiento y dosificación
del TAO en su centro de trabajo?
1) A la mayoría de los pacientes anticoagulados.
2) Sólo a algunos pacientes.
3) No lo realizo.
Manejo práctico del TAO
CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES
•
Variabilidad entre individuos
•
Complicaciones graves
•
Estrecho margen terapéutico
•
Dosificación individual variable: Interacciones
medicamentosas, dieta
Mecanismo de acción
Inhiben la síntesis de factores vit. K dependientes (II, VII,
IX y X y proteínas anticoagulantes C y S)
VII + Factor tisular (TF)
TF-VIIa
IX
IXa
VIIIa
Factor X
Factor Xa
XIII
Va, Ca
Protrombina
Trombina
XIIIa
XIa
Fibrinógeno
Fibrina
Polímeros
de fibrina
Mecanismo de acción
Los factores necesitan la γ-carboxilación del ácido glutámico
de sus regiones aminoterminales para unirse al calcio.
Residuos
ac. glutámico
Vit. K
reducida
Vitamina K
Reductasa
Carboxilasa
ACO
Vitamina K
γ-carboxiglutámico
Vit. K
Epóxido
Vitamina K
Epóxido
Reductasa
Farmacocinética
• Absorción oral.
• Pico máximo a las 3 h, semivida 8 h
(acenocumarol) y 36 h (warfarina).
• El efecto anticoagulante comienza a las 24-48 h,
y es total a los 5-7 días.
• Unión a proteínas plasmáticas.
• Transformación en hígado a derivados sin efecto
anticoagulante.
• Eliminación renal.
Necesidad de control analítico
• Respuesta individual a una misma dosis de ACO:
• Diferencias en la absorción y aclaramiento metabólico
• Diferencias en la respuesta hemostática
• Respuesta inestable (en el mismo individuo en el tº)
•
•
•
•
Factores farmacocinéticos (disfunción hepática y renal)
Dieta
Administración de fármacos
Otras: diarrea, fiebre, malnutrición, insuficiencia cardiaca,...
• Estrecho margen terapéutico
• Factores externos: mal cumplimiento, mala comunicación,...
Estandarización del
tiempo de protrombina
• Tiempo que tarda en coagular un plasma al que
se añade tromboplastina cálcica.
• Formas de expresión: segundos, porcentaje, ratio
• Diferentes sensibilidades del reactivo a los factores de coagulación
producían resultados diferentes del test según el reactivo usado en
cada laboratorio.
ISI
Tº protrombina paciente
INR =
Tº protrombina control
1985: Se recomienda el sistema INR para la monitorización
del TAO
Organización en Atención Primaria
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN
• Pruebas analíticas
• Organización de la consulta
• Captación y derivación de pacientes
Organización en Atención Primaria
PRUEBAS ANALÍTICAS
• Extracción de muestras en A.P.
• Transporte al laboratorio de referencia
• Procesamiento de las muestras
• Envío de resultados al centro de salud
Caso 1 (continuación)
Noviembre 1996:
Aviso urgente a domicilio: vómitos, inestabilidad y
disartria. Expl. F.: Latido arrítmico a 110. Leve
hemiparesia derecha.
Diagnóstico en hospital: ACVA vertebrobasilar.
Alta el 27-12-96 con anticoagulación oral:
acenocumarol 1 mg ( 1 L,X,V, resto ½) DTS 5 mg
Se deriva a su médico de familia para seguimiento
del TAO
Fecha
2-1-97
INR
3,6
Observaciones
Dosis
¿Qué pauta de acenocumarol le recomendarían?
1)
Mantener dosis y control en 1 mes.
2)
Bajar dosis semanal de 5 a 3,5 mg (1/2 comprimido de
Sintrom UNO diario) y control en 3 días.
3)
Bajar dosis semanal de 5 a 4,5 mg ( 1 comprimido de
Sintrom UNO lunes y jueves y resto de días 1/2), y control
en 15 días.
Manejo práctico del TAO
DOSIFICACIÓN EN TRATAMIENTO A
LARGO PLAZO
o
Decidir cambios en la dosis total semanal
(DTS)
o
Decidir fecha de próximo control
o
(Medidas de corrección rápida)
Manejo práctico del TAO
INR en rango terapéutico
o
Periodicidad: 4 semanas
o
Continuar con la misma dosis total
semanal
o
No olvidar control en la semana siguiente
al alta hospitalaria
Manejo práctico del TAO
INR fuera del rango terapéutico
o
Periodicidad: adelantar próximo control
o
Decidir si se modifica la dosis total
semanal
o
Pequeños cambios en la DTS pueden
corregir el INR
Manejo práctico del TAO
EJEMPLO:
Paciente con DTS de acenocumarol 4mg
L
M
X
J
V
S
D
1/2
3/4
1/2
3/4
1/2
3/4
3/4
DTS: 18 mg
Llega con INR de 3,9. Para bajar la DTS un 5% (~1mg):
L
M
X
J
V
S
D
1/2
3/4
1/2
3/4
1/2
3/4
1/2
DTS: 17 mg
Manejo práctico del TAO
Situación
Actitud
INR entre 1.1 y 1.4
Aum entar la DTS un 10-20% , procurando subir la
dosis el 1º día, y control 1 sem ana
INR entre 1.5 y 1.9
Aum entar la DTS un 5-10% y control en 2
sem anas
INR entre 3.1 y 4.9
Dism inuir la DTS un 5-10% y control en 2
sem anas. Puede om itirse la dosis el 1º día
INR entre 5 y 8.9
Si no hay FR hem orrágico: no tom ar ACO 1-2 día
y reducir la DTS un 10-20% , y control en 2-5 días
Si hay FR hem orrágico: suspender 1ª dosis de
ACO y dar vitam ina K oral 1-3 m g. Repetir control
en 1-2 días.
Suspender ACO y dar vitam ina K oral 3-5 m g y
hacer control diariam ente. Puede repetirse dosis
de vitam ina K. Reiniciar ACO cuando INR<5
Rem itir a Hospital
INR >9 sin sangrado
significativo
INR > 20 o sangrado
Fecha
2-1-97
13-1-97
INR
3,6
Observaciones
Alta reciente.
Dosis
L y J 1, resto ½
(4,5 mg)
Solución 2
¿Qué pauta de acenocumarol le recomendarían?
1)
Mantener dosis y control en 1 mes.
2)
Bajar dosis semanal de 5 a 3,5 mg (1/2 comprimido de
Sintrom UNO diario) y control en 3 días.
3)
Bajar dosis semanal de 5 a 4,5 mg ( 1 comprimido de
Sintrom UNO lunes y jueves y resto de días 1/2), y control
en 15 días.
Fecha
2-1-97
INR
3,6
13-1-97
2,74
Observaciones
Alta reciente.
Dosis
L y J 1, resto ½
(4,5 mg)
¿Qué pauta de acenocumarol le recomendarían?
1)
Mantener dosis y control en 8 semanas.
2)
Mantener dosis y control en 2-4 semanas.
3)
Bajar dosis semanal de 4,5 a 4 mg ( 1 comprimido de
Sintrom UNO lunes y resto de días 1/2), y control en 15
días.
Fecha
2-1-97
INR
3,6
13-1-97
10-2-97
2,74
Observaciones
Alta reciente.
Dosis
L y J 1, resto ½
(4,5 mg)
Igual
Solución 3
¿Qué pauta de acenocumarol le
recomendarían?
1)
Mantener dosis y control en 8 semanas.
2)
Mantener dosis y control en 2-4 semanas.
3)
Bajar dosis semanal de 4,5 a 4 mg ( 1 comprimido de
Sintrom UNO lunes y resto de días 1/2), y control en 15
días.
Fecha
2-1-97
INR
3,6
13-1-97
10-2-97
10-3-97
7-4-97
2,74
2,5
2,71
1,56
Observaciones
Alta reciente.
Dosis
L y J 1, resto ½
(4,5 mg)
Igual
Igual
Igual
¿Qué actitud adoptaría respecto al control
anticoagulante?
1)
Mantener dosis y control en 15 días.
2)
Preguntar por las posibles causas y después tomar la
decisión sobre la dosis.
3)
Subir dosis semanal de 4,5 a 5 mg ( 1 comprimido de
Sintrom UNO lunes, miércoles y viernes y resto de días
1/2), y control en 15 días.
Manejo práctico del TAO
ANTES DE CAMBIAR LA DOSIS SEMANAL
Buscar causa:
- Olvido o duplicación de dosis
- Fármacos, “herbolario”, alcohol.
- Patología aguda o reagudización de procesos crónicos.
- Cambios en la dieta.
Valorar si es una causa transitoria (mantener dosis) o
permanente (modificar dosis semanal)
Manejo práctico del TAO
Si no se encuentra causa:
- Paciente previamente estable (3-4 controles anteriores
en rangos terapéuticos): mantener dosis semanal.
- Paciente inestable (alguno de los últimos 3-4 controles
fuera de rango o inicio hace menos de 6 meses):
modificar dosis semanal.
En todos los casos, adelantar el control (7-15
días)
Efecto de los cambios no antes de 5-7 días
Manejo práctico del TAO
INR inferior al rango terapéutico
o
Indicaciones de bajo riesgo trombótico:
subir la dosis el primer día.
o
Indicaciones de alto riesgo trombótico:
además, HBPM a dosis terapéuticas 2-3
días.
Solución 4
¿Qué actitud adoptaría respecto al control
anticoagulante?
1)
Mantener dosis y control en 15 días.
2)
Preguntar por las posibles causas y después tomar la
decisión sobre la dosis.
3)
Subir dosis semanal de 4,5 a 5 mg ( 1 comprimido de
Sintrom UNO lunes, miércoles y viernes y resto de días
1/2), y control en 15 días.
Interrogar sobre posibles causas:
1)
2)
3)
4)
¿Lo ha tomado correctamente? ¿Ha olvidado la toma algún
día en la última semana? NO
¿Ha tomado algún medicamento nuevo en las últimas
semanas, o suspendido otro, por su cuenta o prescrito por
otro médico? NO ¿Algún producto de farmacia o de
herbolario? NO
¿Ha cambiado su dieta habitual últimamente, con más
verduras? NO
¿Tiene alguna enfermedad o síntoma en las últimas
semanas? NO
Fecha
2-1-97
INR
3,6
13-1-97
10-2-97
10-3-97
7-4-97
2,74
2,5
2,71
1,56
Observaciones
Alta reciente.
Dosis
L y J 1, resto ½
(4,5 mg)
Igual
Igual
Igual
No causa aparente
Una vez interrogado el paciente ¿Qué actitud
adoptaría respecto al control anticoagulante?
1)
Subir dosis semanal de 4,5 a 5 mg ( 1 comprimido de
Sintrom UNO lunes, miércoles y viernes, y resto de días 1/2),
y control en 15 días. Puede subirse la dosis el primer día
2)
Mantener dosis y control en 15 días. Puede subirse la dosis el
primer día
3)
Subir dosis semanal de 4,5 a 5 mg y control en 1 mes.
Solución 5
Una vez interrogado el paciente ¿Qué actitud
adoptaría respecto al control anticoagulante?
1)
Subir dosis semanal de 4,5 a 5 mg ( 1 comprimido de
Sintrom UNO lunes, miércoles y viernes, y resto de días 1/2),
y control en 15 días. Puede subirse la dosis el primer día
2)
Mantener dosis y control en 15 días. Puede subirse la dosis el
primer día
3)
Subir dosis semanal de 4,5 a 5 mg y control en 1 mes.
Fecha
2-1-97
INR
3,6
13-1-97
10-2-97
10-3-97
7-4-97
21-4-97
12-5-97
2,74
2,5
2,71
1,56
2,46
3,84
26-5-97
23-6-97
21-7-97
2,65
2,75
3,15
Observaciones
Alta reciente.
Dosis
L y J 1, resto ½
(4,5 mg)
Igual
Igual
Igual
No causa aparente
L,X,V 1, resto ½ (5)
Igual
Inestable
Mínimo descontrol
L,J 1, resto ½
(4,5mg)
Igual
Igual
Igual
Fecha
4-8-97
2-9-97
7-10-97
INR
2,43
2,89
7,89
Observaciones
Dosis
Igual
Igual
Interrogar sobre posibles causas:
1)
2)
3)
4)
¿Lo ha tomado correctamente? ¿Ha repetido dos veces la
toma algún día? NO
¿Ha tomado algún medicamento nuevo en las últimas
semanas, o suspendido otro, por su cuenta o prescrito por
otro médico? NO ¿Algún producto de farmacia o de
herbolario? NO
¿Ha cambiado su dieta habitual últimamente, con menos
verduras? NO
¿Tiene alguna enfermedad o síntoma en las últimas
semanas?
Fecha
4-8-97
2-9-97
7-10-97
INR
2,43
2,89
7,89
Observaciones
Mareos, poliuria.
Glucemia 250
Dosis
Igual
Igual
Una vez pautado un tratamiento para la diabetes
que ha debutado ¿Qué actitud adoptaría
respecto al control anticoagulante?
1)
Enviar urgentemente al hospital.
2)
Administrar vitamina K oral, no tomar Sintrom, y control en
1-2 días.
3)
Disminuir la dosis semanal de 4,5 a 3,5 mg (1/2 comprimido
de Sintrom UNO diario) y control en 15 días.
Fecha
4-8-97
2-9-97
7-10-97
9-10-97
INR
2,43
2,89
7,89
Observaciones
Dosis
Igual
Igual
Mareos, poliuria.
Glucemia 250
1 mg Vit. K oral y
suspender 2 días
Solución 6
Una vez pautado un tratamiento para la diabetes
que ha debutado ¿Qué actitud adoptaría
respecto al control anticoagulante?
1)
Enviar urgentemente al hospital.
2)
Administrar vitamina K oral, no tomar Sintrom, y control en
1-2 días.
3)
Disminuir la dosis semanal de 4,5 a 3,5 mg (1/2 comprimido
de Sintrom UNO diario) y control en 15 días.
Fecha
4-8-97
2-9-97
7-10-97
INR
2,43
2,89
7,89
9-10-97
1,36
16-10-97
28-10-97
25-11-97
23-12-97
20-1-98
10-2-98
2,2
2,13
2,85
2,41
1,99
2,25
Observaciones
Dosis
Igual
Igual
Mareos, poliuria.
Glucemia 250
Consecuencia de la
vitamina K
1 mg Vit. K oral y
suspender 2 días
L,J 1, resto ½
(4,5mg)
Mínimo descontrol
Igual
Igual
Igual
Igual
Igual
Igual
Fecha
10-3-98
14-4-98
19-5-98
INR
2,47
2,41
3,91
Observaciones
Dosis
Igual
Igual
Interrogar sobre posibles causas:
1)
2)
3)
4)
¿Lo ha tomado correctamente? ¿Ha repetido dos veces la
toma algún día? NO
¿Ha tomado algún medicamento nuevo en las últimas
semanas, o ha suspendido otro por su cuenta o prescrito por
otro médico? NO ¿Algún producto de farmacia o de
herbolario? SI, tuve un catarro y tomé unas pastillas
efervescentes
¿Ha cambiado su dieta habitual últimamente, con menos
verduras? NO
¿Tiene alguna enfermedad o síntoma en las últimas
semanas? El catarro.
¿Qué actitud adoptaría respecto al control
anticoagulante?
1)
Suspender anticatarral, bajar DTS de 4,5 a 4 mg y control en
15 días.
2)
Suspender anticatarral, mantener dosis y control en 15 días.
3)
Administrar vitamina K oral, no tomar Sintrom, y control en
1-2 días.
Fecha
10-3-98
14-4-98
19-5-98
2-6-98
INR
2,47
2,41
3,91
Observaciones
Catarro vías altas. Tomó
un anticatarral con AAS
Dosis
Igual
Igual
Igual
Solución 7
¿Qué actitud adoptaría respecto al control
anticoagulante?
1) Suspender anticatarral, bajar DTS de 4,5 a 4 mg y
control en 15 días.
2) Suspender anticatarral, mantener dosis y control en
15 días.
3) Administrar vitamina K oral, no tomar Sintrom, y
control en 1-2 días.
INTERACCIONES
• Disminución absorción ACO: inhibición efecto
• Malabsorción, laxantes, colestiramina, antiácidos, sucralfato
• Desplazamiento unión a proteínas: potencia efecto
• AAS, etacrínico, AINEs, estrógenos, metronidazol, miconazol,
ADO, fenitoína, nalidíxico, quinolonas.
• Biodisponibilidad de Vit. K:
• Dieta rica en vit. K: inhibe efecto.
• Déficit vit. K: malnutrición, malabsorción, antibióticos, clofibrato
• Sinergismo acción ACO: potencia efecto.
• Disminución síntesis o aumento catabolismo factores coagulación: anabolizantes, cefazolina, danazol, hormonas tiroideas,
hipertiroidismo, fiebre...
• Interferencia hemostasia: AAS, ticlopidina, dipiridamol
INTERACCIONES
• Metabolismo del ACO: citocromo P450.
• Aceleración metabolismo ACO (inhiben): rifampicina,
barbitúricos, carbamacepina, griseofulvina, ACHO, corticoides,
primidona, consumo crónico de alcohol.
• Bloqueo catabolismo ACO (potencian): eritromicina,
Clotrimoxazol, fenitoína, tricíclicos, alopurinol, fenilbutazona,
fluconazol, omeprazol, lovastatina, disulfiram, disfunción
hepática...
• Mecanismo desconocido: potencian efecto
• Amiodarona, quinidina, propafenona, fenotiacinas, isoniacida,
gemfibrozilo, Vitamina E.
• Mecanismo desconocido: disminuyen efecto
• Clortalidona, espironolactona, gingseng.
INTERACCIONES
• Fárnacos con información contradictoria:
• Metamizol, fluoxetina y otros, vacuna de la gripe, paracetamol
(dosis y tiempo dependiente), nabumetona, tramadol, otros
macrólidos, otras estatinas.
• AlNEs:
• Ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno. No interaccionan, pero
evitarlos por riesgo de HDA.
• NORMAS GENERALES:
• Tratamientos crónicos: monitorizar 5-7 días después. Si hay
interacción, ajustar y advertir si el especialista cesa el tto.
• Tratamientos agudos: usar los recomendados.
DIETA
• Alimentos con vitamina K:
• Elevada: espinaca, coliflor, col rizada, coles de Bruselas, alfalfa,
cilantro, amaranto, perejil, menta, piel de pepino, endibia,
brócoli, grelos, alcachofa, ortigas, aguacate, algas marinas.
• Moderado: hoja verde de lechuga, judías verdes, guisantes,
garbanzos, nabo, espárragos, zanahorias, apio, tomate verde,
aceite de soja, piel de manzana y ciruela, pistacho, maíz,
plátano, hígado y riñones.
• Patata, tomate rojo, cebolla, pimientos, setas, cacahuetes,
pepino no tienen vitamina K.
• Hervirlas, congelarlas o el microondas no alteran su
contenido en vitamina K
INTERACCIONES
• Medicinas alternativas:
• Potencian: perlas de ajo, ginkgo biloba, salvia, matricaria,
papaya.
• Inhiben: ginseng, té verde, hierba de San Juan, soja, coenzima
Q10.
• No influyen: jalea real, jenjibre, manzanilla, valeriana.
• No hay datos sobre la homeopatía.
• El estrés puede aumentar el INR
• Las estaciones sólo influyen en cuanto a la relación con
la alimentación.
Fecha
10-3-98
14-4-98
19-5-98
INR
2,47
2,41
3,91
2-6-98
3,5
Observaciones
Catarro vías altas. Tomó
un anticatarral con AAS
No causa aparente
Dosis
Igual
Igual
Igual
¿Qué actitud adoptaría respecto al control
anticoagulante?
1)
Mantener dosis y control en 15 días.
2)
Administrar vitamina K oral, no tomar Sintrom, y control
en 1-2 días.
3)
Bajar dosis semanal de 4,5 a 4 mg, dado que se mantiene
el INR elevado a pesar de suspender Couldina®, y control
en 15 días.
Solución 8
¿Qué actitud adoptaría respecto al control
anticoagulante?
1)
Mantener dosis y control en 15 días.
2)
Administrar vitamina K oral, no tomar Sintrom, y control en
1-2 días.
3)
Bajar dosis semanal de 4,5 a 4 mg, dado que se mantiene el
INR elevado a pesar de suspender anticatarral, y control en
15 días.
Fecha
10-3-98
14-4-98
19-5-98
INR
2,47
2,41
3,91
2-6-98
3,5
16-6-98
7-7-98
11-8-98
15-9-98
20-10-98
2,2
2,3
2,6
2,5
3,4
Observaciones
Dosis
Igual
Igual
Igual
Catarro vías altas. Tomó
un anticatarral con AAS
No causa aparente
L 1, resto ½ (4mg)
Igual
Igual
Igual
Igual
Si tras interrogar sobre posibles causas no se
detecta causa ¿Qué actitud adoptaría
respecto al control anticoagulante?
1)
Mantener dosis y control en 1 mes.
2)
Mantener dosis y control en 15 días.
3)
Bajar dosis semanal de 4 a 3,5 mg y control en 15 días.
Solución 9
Si tras interrogar sobre posibles causas no se
detecta causa ¿Qué actitud adoptaría
respecto al control anticoagulante?
1)
Mantener dosis y control en 1 mes.
2)
Mantener dosis y control en 15 días.
3)
Bajar dosis semanal de 4 a 3,5 mg y control en 15 días.
Las dos respuestas serían correctas, aunque me decantaría
por la 2 por la estabilidad previa de los controles.
Fecha
10-3-98
14-4-98
19-5-98
INR
2,47
2,41
3,91
2-6-98
3,5
16-6-98
7-7-98
11-8-98
15-9-98
20-10-98
10-11-98
2,2
2,3
2,6
2,5
3,4
6,4
Observaciones
Dosis
Igual
Igual
Igual
Catarro vías altas. Tomó
un anticatarral con AAS
No causa aparente
L 1, resto ½ (4mg)
No causa aparente
Tendencia a aumentar
sin causa aparente
Igual
Igual
Igual
Igual
Igual
¿Qué actitud adoptaría respecto al control
anticoagulante?
1)
No tomar Sintrom hoy, mantener dosis semanal y control en
5-7 días.
2)
Enviar a Urgencias del Hospital.
3)
No tomar Sintrom hoy, bajar dosis semanal de 4 a 3,5 mg y
control en 5-7 días. Se podría administrar vitamina K oral si
existe riesgo hemorrágico.
Solución 10
¿Qué actitud adoptaría respecto al control
anticoagulante?
1)
No tomar Sintrom hoy, mantener dosis semanal y control en
5-7 días.
2)
Enviar a Urgencias del Hospital.
3)
No tomar Sintrom hoy, bajar dosis semanal de 4 a 3,5 mg y
control en 5-7 días. Se podría administrar vitamina K oral si
existe riesgo hemorrágico.
Fecha
10-3-98
14-4-98
19-5-98
INR
2,47
2,41
3,91
2-6-98
16-6-98
7-7-98
11-8-98
15-9-98
20-10-98
10-11-98
3,5
2,2
2,3
2,6
2,5
3,4
6,4
17-11-98
2,1
Observaciones
Dosis
Igual
Igual
Igual
Catarro vías altas. Tomó un
anticatarral con AAS
No causa aparente
L 1, resto ½ (4mg)
No causa aparente
Igual
Igual
Igual
Igual
Igual
Tendencia a aumentar
sin causa aparente
Hoy no. Después ½
diario (3,5mg)
Igual
Organizació
Organización en Atenció
Atención Primaria
SISTEMAS DE SANGRE CAPILAR
VENTAJAS:
• Menor traumatismo en la extracción
• Resolución del control en una visita
• Accesibilidad de horario
• Mejor organización en AP: menos extracciones,
más concertada, resultados inmediatos.
¡
¿Qué método utiliza para la determinación del INR en su centro de trabajo?
1) Aparatos de determinación en sangre capilar.
2) Extracción de sangre venosa y traslado de
muestra al hospital.
3) No se realiza la determinación en el centro.
Organizació
Organización en Atenció
Atención Primaria
ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA
• Carga de trabajo: 10-35 pacientes.
• Utilización de protocolo en la Hª/informatizada.
• Visita concertada
• Hoja informatizada/tarjetas para el paciente
Organización en Atención Primaria
CAPTACIÓN DE PACIENTES
• Evitar traslados masivos.
• Oferta del servicio desde A.P.
• Apoyo desde el servicio hospitalario
• Implicación del médico de AP en las nuevas
indicaciones.
Organización en Atención Primaria
DERIVACIÓN DE PACIENTES
A la Unidad de Anticoagulación:
• Inicio de tratamiento
• Pacientes de difícil control
• Cirugía, endoscopias
• Gestantes
• Resistencia a los ACO (> 8mg/día)
• Alto riesgo hemorrágico.
• Complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas a pesar de
buen control.
• Dificultad para el médico de familia
A Urgencias:
• Sospecha de hemorragia ó trombosis
COORDINACIÓN AP / HEMATOLOGÍA
-
Protocolo conjunto.
Control calidad determinación analítica.
Criterios derivación entre niveles (70/30).
Formación profesionales de AP.
Posibilidad de sistemas informáticos
compartidos entre los dos niveles.
- Posibilidad de comunicación directa.
Caso 1 (continuación)
Controles dentro de rango con dosis semanal de
3,5 mg hasta el 7-4-99 (INR 2,7)
1-5-99: Aviso urgente a domicilio: decaimiento y
encamamiento progresivo los 3 últimos días.
Refiere caída casual con golpe en la cabeza hace 3
días. Se objetiva hemiparesia izquierda por lo que
se envía a hospital.
Hospital: el INR es de 2,8. EN TC, hematoma
subdural, fue intervenida tras revertir la
anticoagulación con PFC.
¿Qué opina sobre el tratamiento antitrombótico
a partir de este momento?
1)
Se debe recomendar reiniciar la anticoagulación ya que el
riesgo trombótico (prevención secundaria) es superior al
riesgo hemorrágico.
2)
Se debe disminuir el rango de anticoagulación para
conseguir un INR entre 1,5 y 2.
3)
Se debe suspender el TAO por el riesgo hemorrágico e
iniciar AAS 300 mg.
Solución 11
¿Qué opina sobre el tratamiento antitrombótico
a partir de este momento?
1)
Se debe recomendar reiniciar la anticoagulación ya que el
riesgo trombótico (prevención secundaria) es superior al
riesgo hemorrágico.
2)
Se debe disminuir el rango de anticoagulación para
conseguir un INR entre 1,5 y 2.
3)
Se debe suspender el TAO por el riesgo hemorrágico e
iniciar AAS 300 mg.
Caso 1 (final)
La paciente fue dada de alta con Sintrom a dosis
semanal de 3,5 mg.
Se trasladó a una residencia pública de la tercera
edad un año después, donde vivió 3 años
(coninuó anticoagulada) hasta su fallecimiento en
2003 por una neumonía a la edad de 87 años.
Caso 2
Mujer 76 años.
- HTA.
- Diabetes tipo 2.
- Cardiopatía isquémica
- Fibrilación auricular crónica.
- Valvulopatía mitroaórtica.
- Insuficiencia cardiaca con FE 52%.
- Tratamientos: mononitrato de isosorbide,
furosemida, potasio, digoxina, lactulosa.
- Anticoagulada desde hace 10 años. Actualmente
con Sintrom UNO con DTS de 10,5 mg (2-1
alternos).
Fecha
5-4-97
8-5-97
15-6-97
24-7-97
28-8-97
10-9-97
INR
2,87
2,66
2,23
2,92
Observaciones
Dosis
Igual, DTS 10,5
Igual
Igual
Igual
Ingresa el 23-8 con fiebre, disnea y derrame pleural.
Mantoux +. Alta 3-9 con cita en 1 mes para biopsia pleural.
Continúa con DTS 10,5
Cita el 3-10 para
2,8
biopsia
Situaciones especiales
Cirugía, procedimientos invasivos mínimos.
Diferenciar:
Alto riesgo trombótico:
- Prótesis valvulares.
- Embolismo arterial reciente.
- Embolismo en rango correcto.
- TEV reciente ó de repetición.
- Trombofilias hereditarias
Moderado riesgo: ictus previo
Bajo riesgo trombótico: el resto.
Situaciones especiales
Cirugía menor, endoscopias
Día
-2
Bajo riesgo
Alto riesgo
Suspender ACO.
-1
Nada
Suspender ACO.
Iniciar HBPM
HBPM
0
Hacer INR previo
Iniciar ACO tras la
intervención
ACO
Hacer INR previo
HBPM + Iniciar ACO tras la
intervención
HBPM + ACO
ACO
Control INR y suspender HBPM si
procede
+1
+2
Si warfarina, suspender 4 días antes. Iniciar HBPM 2
días antes
Situaciones especiales
Exodoncias, abscesos, biopsias superficiales
Chest 2008: control INR previo. No suspender TAO,
enjuagues con ácido tranexámico o epsilonaminocaproico
Día
Bajo riesgo
Alto riesgo
-2
ACO
ACO
-1
Confirmar INR. Reducir o
suspender dosis.
Confirmar INR.
Suspender ACO + HBPM
0
Iniciar ACO tras la
intervención
ACO
HBPM + Iniciar ACO tras la
intervención
HBPM + ACO
ACO
Control INR y suspender HBPM
+1
+2
Endodoncias, limpieza de boca: no suspender
ACO, pero confirmar INR
Fecha
5-4-97
8-5-97
15-6-97
24-7-97
28-8-97
10-9-97
3-10-97
9-10-97
INR
2,87
2,66
2,23
2,92
Observaciones
Dosis
Igual, DTS 10,5
Igual
Igual
Igual
Ingresa el 23-8 con fiebre, disnea y derrame pleural.
Mantoux +. Alta 3-9 con cita en 1 mes para biopsia pleural.
Continúa con DTS 10,5
Cita el 3-10 para
Igual, suspender el
2,8
biopsia
1 y el 2
Puede realizarse la
Reiniciar TAO tras
1,2
intervención
la biopsia
Decidieron iniciar tto
1,19
antiTBC tras la biopsia
INTERACCIONES
• Metabolismo del ACO: citocromo P450.
• Aceleración metabolismo ACO (inhiben): rifampicina,
barbitúricos, carbamacepina, griseofulvina, ACHO, corticoides,
primidona, consumo crónico de alcohol.
• Bloqueo catabolismo ACO (potencian): eritromicina,
Clotrimoxazol, fenitoína, tricíclicos, alopurinol, fenilbutazona,
fluconazol, omeprazol, lovastatina, disulfiram, disfunción
hepática...
• Mecanismo desconocido: potencian efecto
• Amiodarona, quinidina, propafenona, fenotiacinas, isoniacida,
gemfibrozilo, Vitamina E.
• Mecanismo desconocido: disminuyen efecto
• Clortalidona, espironolactona, gingseng.
¿Qué actitud adoptaría respecto al control
anticoagulante?
1)
Aumentar dosis semanal de 10,5 a 12 mg (un 15%) y
control en 7 días.
2)
Enviar a Urgencias del Hospital.
3)
Aumentar dosis semanal un 30-40%, ya que la
rifampicina inhibe el efecto anticoagulante en gran
medida, y control en 5-7 días.
Solución 12
¿Qué actitud adoptaría respecto al control
anticoagulante?
1)
Aumentar dosis semanal de 10,5 a 12 mg (un 15%) y
control en 7 días.
2)
Enviar a Urgencias del Hospital.
3)
Aumentar dosis semanal un 30-40%, ya que la
rifampicina inhibe el efecto anticoagulante en gran
medida, y control en 5-7 días.
Fecha
5-4-97
8-5-97
15-6-97
24-7-97
28-8-97
10-9-97
3-10-97
9-10-97
14-10-97
INR
2,87
2,66
2,23
2,92
Observaciones
Dosis
Igual, DTS 10,5
Igual
Igual
Igual
Ingresa el 23-8 con fiebre, disnea y derrame pleural.
Mantoux +. Alta 3-9 con cita en 1 mes para biopsia pleural.
Continúa con DTS 10,5
Cita el 3-10 para
Igual, suspender el
2,8
biopsia
1 y el 2
Puede realizarse la
Reiniciar TAO tras
1,2
intervención
la biopsia
Decidieron iniciar tto
1,19
2c/día (14 mg)
antiTBC tras la biopsia
2-3 alternos (17,5)
1,24
Fecha
20-10-97
25-10-97
31-10-97
INR
1,5
1,9
2,2
Observaciones
Dosis
3c/día (21 mg)
4 L y V, resto 3 (23)
Tiene cita 2-11 para
resultado de biopsia
El resultado de la biopsia podría influir en la decisión de
mantener tratamiento antituberculoso ¿Qué actitud
adoptaría respecto al TAO?
1)
Mantener la dosis semanal y citar 5-7 días tras la cita del
hospital.
2)
Mantener dosis semanal y citar en 1 mes.
3)
Si se mantiene rifampicina, mantener dosis semanal y citar
en 1 mes. Si se suspende rifampicina bajar dosis semanal de
23 a 10,5 mg y citar en 7 días.
Solución 13
El resultado de la biopsia podría influir en la decisión de
mantener tratamiento antituberculoso ¿Qué actitud
adoptaría respecto al TAO?
1)
Mantener la dosis semanal y citar 5-7 días tras la cita del
hospital.
2)
Mantener dosis semanal y citar en 1 mes.
3)
Si se mantiene rifampicina, mantener dosis semanal y citar
en 1 mes. Si se suspende rifampicina bajar dosis semanal de
23 a 10,5 mg y citar en 7 días.
Fecha
20-10-97
25-10-97
31-10-97
8-11-97
29-11-97
20-12-97
8-1-98
9-2-98
INR
1,5
1,9
2,2
Observaciones
3c/día (21 mg)
4 L y V, resto 3 (23)
Tiene cita 2-11 para
resultado de biopsia
Le quitaron antitbc,
2,3
volvió a 10,5
Ingreso en hospital el 24-11-97 por
insuficiencia cardiaca
2,21
2,63
2,35
Dosis
Igual. Si quitan
antitbc, 10,5 mg
Igual, 10,5
Alta 15-12-97 con
DTS 10,5
Igual
Igual
Se mantiene con INR estables, empeorando de
su función cardiaca hasta su fallecimiento en
el hospital por edema agudo de pulmón
EDUCACIÓN SANITARIA (1)
COGNITIVO PERCEPTIVO
- Qué es la coagulación y cómo actúan los
anticoagulantes.
- Analizar y comprender la indicación por la que se le
ha puesto el TAO y su duración.
- Conocer la dosis de anticoagulante y establecer un
horario estricto para su ingesta.
- Comprender la necesidad del estricto cumplimiento.
- Cómo se hace la monitorización del seguimiento con
el INR.
- Expresar vivencias y experiencias con respecto al
TAO.
133
EDUCACIÓN SANITARIA (2)
NUTRICIONAL
- Importancia de los cambios en la dieta de los
alimentos con alto contenido en vitamina K
PERCEPCION DE LA SALUD
- Conocer los factores que pueden interaccionar con el TAO
(cambios en la dieta, actividad física, enfermedades
concomitantes).
- Efectos de la ingesta de alcohol.
- Consultar ante el inicio o cese de cualquier medicación o
productos de herbolario.
- Consultar antes de una intervención odontológica,
endoscopia u otra cirugía.
- Llevar consigo la hoja o tarjeta con los resultados del INR
y la dosificación hasta el próximo control
134
EDUCACIÓN SANITARIA (3)
ACTIVIDAD EJERCICIO
- Evitar los deportes de contacto, en los que se
pueda producir traumatismos.
- Identificar el riesgo de caídas y consultar ante
hematomas, heridas o hemorragias.
ELIMINACIÓN
- Consultar si sospecha de sangre en la orina o en
las heces (hematuria, heces negras)
- Influencia de episodios de diarrea u otros
trastornos del ritmo intestinal
135
EDUCACIÓN SANITARIA (4)
ROL, RELACIONES
- Explicar al cuidador si es éste el que se encarga
de la dosificación
- Cambios de domicilio rotatorios
SEXUALIDAD
- Evitar el embarazo.
- Alteraciones en el patrón menstrual
- Llevar consigo la hoja o tarjeta con los resultados
del INR y la dosificación hasta el próximo
control.
136
Caso 3
Mujer 82 años.
- Enfermedad de Parkinson.
- Úlcera duodenal y hernia de hiato, actualmente
inactivas.
- Amputación traumática MID hace 40 años.
- Insomnio, y ocasionalmente cuadros de
ansiedad.
- Ttos: Artane, Sumial, Noctamid y Deanxit.
- Junio 2000: ingreso por FA con rv rápida. Alta
con FAC, sin anticoagular ni antiagregar.
¿Qué opina sobre el tratamiento
antitrombótico pautado?
1)
Se debería haber anticoagulado ya que tiene múltiples
factores de riesgo trombótico.
2)
No se debe anticoagular por su edad avanzada y su
inmovilismo.
3)
La edad mayor de 75 años es un factor de riesgo
trombótico por lo que se podría haber pautado TAO,
o al menos AAS con protección gástrica.
Solución 14
¿Qué opina sobre el tratamiento antitrombótico
pautado?
1)
Se debería haber anticoagulado ya que tiene múltiples
factores de riesgo trombótico.
2)
No se debe anticoagular por su edad avanzada.
3)
La edad mayor de 75 años es un factor de riesgo trombótico
por lo que se podría haber pautado TAO. En caso de no
hacerlo, al menos AAS con protección gástrica.
Caso 3 (continuación)
- Octubre 2000: refiere varios episodios de
posibles AIT. Uno de ellos se objetiva en
Urgencias y le pautan clopidogrel.
¿Qué opina sobre el tratamiento
antitrombótico pautado?
1)
Se debería haber anticoagulado ya que se trata de
prevención secundaria.
2)
No se debe anticoagular por su edad avanzada.
3)
Es correcto pautar el clopidogrel, ya que el TAO está
contraindicado por el inmovilismo, y el AAS por el
riesgo de HDA.
Solución 15
¿Qué opina sobre el tratamiento
antitrombótico pautado?
1)
Se debería haber anticoagulado ya que se trata de
prevención secundaria.
2)
No se debe anticoagular por su edad avanzada.
3)
Es correcto pautar el clopidrogel, ya que el TAO
está contraindicado por el inmovilismo, y el AAS
por el riesgo de HDA.
Caso 3 (continuación)
• Octubre 2000: refiere varios episodios de
posibles AIT. Uno de ellos se objetiva en
Urgencias y le pautan clopidrogel.
• Se decide anticoagular: prevención secundaria,
accesibilidad al control, decisión del paciente.
Manejo práctico del TAO
INICIO DE TRATAMIENTO
o
Dosis: 1-2 mg de acenocumarol
o
Controles: cada 5-7 días hasta estabilidad
Fecha
24-10-00
INR
1, cef N
Observaciones
Dosis
Plaquetas normales Inicio Sintrom 4mg,
¼ día, el 29-10
31-10-00
6-11-00
1,3
1
Igual
¿Qué explicación puede tener este resultado?
1)
El paciente necesita una dosis semanal muy superior.
Hay que aumentar la dosis al menos un 50% y control
en 3-4 días.
2)
Puede existir una toma incorrecta. Insistir en que tome
correctamente la dosis inicial y control en 4-5 días.
3)
La paciente tiene resistencia a los anticoagulantes
orales. Derivar a hematología.
Solución 16
¿Qué explicación puede tener este resultado?
1)
El paciente necesita una dosis semanal muy superior.
Hay que aumentar la dosis al menos un 50% y control
en 3-4 días.
2)
Puede existir una toma incorrecta. Insistir en que tome
correctamente la dosis inicial y control en 4-5 días.
3)
La paciente tiene resistencia a los anticoagulantes
orales. Derivar a hematología.
Fecha
24-10-00
INR
1, cef N
Observaciones
Dosis
Plaquetas normales Inicio Sintrom 4mg,
¼ día, el 29-10
31-10-00
6-11-00
1,3
1
8-11-00
4,2
Muy raro, mala toma o
necesidad de más dosis
Dosis excesiva. El
control anterior fue por
mala toma
Igual
½½
¿Qué actitud adoptaría respecto al control
anticoagulante?
1)
Pautar una dosis intermedia (1/4-1/2 alterno, dosis
semanal de 10,5 mg) y control en 5-7 días.
2)
Volver a la dosis de ¼ diario, insistir en tomar
correctamente los comprimidos, y control en 5-7 días.
3)
Dar vitamina K oral y derivar al hospital.
Fecha
24-10-00
INR
1, cef N
Observaciones
Dosis
Plaquetas normales Inicio Sintrom 4mg,
¼ día, el 29-10
31-10-00
6-11-00
1,3
1
8-11-00
4,2
15-11-00
Muy raro, mala toma o
necesidad de más dosis
Dosis excesiva. El
control anterior fue por
mala toma
Igual
½½
¼ ½ alterno.
Probable error,
mejor volver ¼ día
Solución 17
¿Qué actitud adoptaría respecto al control
anticoagulante?
1)
Pautar una dosis intermedia (1/4-1/2 alterno, dosis
semanal de 10,5 mg) y control en 5-7 días.
2)
Volver a la dosis de ¼ diario, insistir en tomar
correctamente los comprimidos, y control en 5-7 días.
3)
Dar vitamina K oral y derivar al hospital.
Fecha
24-10-00
INR
1, cef N
Observaciones
Dosis
Plaquetas normales Inicio Sintrom 4mg,
¼ día, el 29-10
31-10-00
6-11-00
1,3
1
8-11-00
4,2
15-11-00
22-11-00
4,8
6,2
Muy raro, mala toma o
necesidad de más dosis
Dosis excesiva. El
control anterior fue por
mala toma
Igual
½½
¼ ½ alterno.
Probable error,
mejor volver ¼ día
Hoy no tomar
¼ diario
Hoy no Se baja DTS 6 mg. Se cambia a
Sintrom UNO, ½ LyV, resto 1
29-11-00
13-12-00
2
2,3
Igual
Igual
Fecha
27-6-01
25-7-01
8-8-01
INR
2,8
1,7
1,7
Observaciones
22-8-01
4,8
Dificultad para partir
Sintrom UNO
Se decide cambiar a
warfarina
(Aldocumar® 1 mg)
29-8-01
1,7
Dosis insuficiente
12-9-01
26-9-01
17-10-01
20-11-01
2,5
2,9
2,6
2,5
Nueva cuidadora
Dosis
Igual, 4,5 mg
Igual
Se sube DTS a 5 mg
1 M,V,D, resto ½
Equiv. w/a = 10/4
DTS 10: 2 L,J,D,
resto 1
DTS 11: 2 L,X,V,D
resto 1
Igual
Igual
Igual
Igual
FUTURO DEL TAO
Nuevos anticoagulantes orales
* Respuesta predecible y reproducible
* No necesidad de monitorización
- Unidades de ACO, Servicios de AP
* Mayor accesibilidad al tratamiento
* Menor (o al menos igual) tasa de complicaciones
(sangrado)
* Menor frecuencia de interacciones
* Reversión del efecto (acción corta)
* Eficacia similar (al menos) a los AVK
Nuevos anticoagulantes orales
Inhibidores directos de la trombina
- Ximelagatran (Exanta®)
- Dabigatran (Pradaxa®)
Inhibidores directos del factor X
- Rivaroxaban (Xarelto®)
- Apixaban
- Edoxaban
Mecanismo de acción
Inhibición directa
VII + Factor tisular (TF)
TF-VIIa
IX
IXa
VIIIa
Factor X
Factor Xa
XIII
Va, Ca
Protrombina
Trombina
XIa
Fibrinógeno
XIII
Fibrinaa Polímeros
de fibrina
RE-LY
…un estudio
con impacto.
Ensayos clínicos publicados o
en desarrollo
XIMELAGATRAN:
-Fue aprobado para prevención primaria cirugía mayor
ortopédica (Estudio METRO)
- Tratamiento de la ETV (Ensayos THRIVE). JAMA 2005; 293: 681-9
- Fibrilación auricular no valvular (Ensayos SPORTIF). JAMA
2005; 293: 690-8: Resultados “no inferiores” a warfarina en FANR, pero 6% de casos con
aumento 3 veces transaminasas y 2 casos de muerte por insuficiencia hepática .
-Estudio Coste efectividad: JAMA 2005; 293: 699-706.
-En 2006 ASTRA renuncia a comercializar ximelagatran
debido a la toxicidad hepática
Ensayos clínicos publicados o
en desarrollo
DABIGATRAN:
-Ya aprobado para prevención primaria cirugía mayor
ortopédica (Estudios REMODEL, RE-NOVATE y REMOBILIZE vs enoxaparina) Lancet 2007, 370: 949-56)
- Tratamiento de la ETV (Ensayo RE-COVER vs warfarina).
NEJM 2009; 361: 2342-52. Prevención secundaria: RE-MEDY y RESONATE
- Fibrilación auricular no valvular (Ensayo RE-LY). NEJM 2009; 361:
1139.
Ensayo clínico RE-LY: 18.114 pacientes.
Dabigatran 150mg/12 h o 110 mg/12h frente a
warfarina(2-3). Resultados sep 09 (NEJM 2009;
361:1139)
Dabig.
150
Ictus y
emb.
1,11
Ictus isq
0,92
Dabig.
110
1,53
Warfarina
1,69
OR 110
Eventos OR
150
ACO
AAS
2,59
4,36
1,89
3,55
0,85
0,42
Hem mayor
1,90
1,36
IAM
1,06
0,98
5,63
6,09
0,91Ictus y emb.0,66
Ictus isq
1,34
1,20
1,11
0,76
Hemorragias IC
0,30
0,23
0,74
0,31
Hem. Mayor 3,11
2,71
3,36
0,80
Hem. IC
IAM
0,74
0,72
0,54
1,35
Mortalidad
3,64
3,75
4,13
0,91
0,40
0,93
1,38
Mortalidad
0,88
Ensayo clínico RE-LY: 18.114 pacientes.
Dabigatran 150mg/12 h o 110 mg/12h
frente a warfarina (2-3).
(NEJM 2009; 361:1139)
EFECTOS SECUNDARIOS
Dab. 150
Dab. 110
Warfarina
Dispepsia
11,8
11,3
5,8
Elev. transas
1,9
2,1
2,2
Hem. menores
14,84
13,16
16,37
15
21
10
17
Tasa de
16
1a abandonos 21
2a
Efectos secundarios
Dabig. Dabig. Warfarina
150
110
Hem. IC
0,30
0,23
0,74
Hem. Mayor
3,11
2,71
3,36
Hem. menores
14,84
13,16
16,37
Elev. transas
1,9
2,1
2,2
Efectividad
¿Cuál será el cumplimiento de tratamiento en condiciones reales?
(ECA “demasiado” controlados)
No monitorización
Tasa de abandonos mayor.
EC sólo realizado para FA: con al menos uno de los siguientes: ictus
previo, IC (FE<40%, o síntomas) o >75 años. Si 65-74 años, HTA,
diabetes o coronariopatía. Excluidos: valvulopatía, ictus severo
reciente, acl cr<30, embarazo, hepatopatía activa, riesgo
hemorrágico.
(ECA “demasiado” restringidos)
-
No evidencia en otras indicaciones de TAO (prótesis valvulares,
valvulopatías,…) (ECA “demasiado” selectos)
SEGURIDAD
La novedad es un riesgo en sí misma
Desconocimiento efectos secundarios poco frecuentes
(ECA “demasiado” reducidos)
Desconocimiento efectos secundarios a largo plazo
(ECA “demasiado” breves)
No existe antídoto en caso de sobredosificación o hemorragia
¿Interacciones?:
inducción-inhibición
glicoproteína
(amiodarona, verapamilo, quinidina)
P
1 único ensayo clínico frente a 60 años de experiencia, revisiones
sistemáticas,…
Coste
Todavía no hay estudios coste/efectividad.
Antecedente de estudio ximelagatran vs warfarina:
(Gage et al, JAMA 2005) 116000$/QUALY. Para
<50000$/QUALY, precio <1100$/año.
Precio dabigatran 110mg, 1900€ año
Ensayos clínicos publicados o en
desarrollo
RIVAROXABAN:
-Ya aprobado para prevención primaria ETV cirugía mayor
ortopédica (Estudios RECORD vs enoxaparina) NEJM 2008;
358:2776-86 y 2765-75. Lancet 2008; 372: 29-37
- Prevención primaria ETV patología médica (Ensayo
MAGELLAN)
- Tratamiento de la ETV (ensayos EINSTEIN)
- Fibrilación auricular no valvular (Ensayo ROCKET).
Ensayos clínicos publicados o en
desarrollo
APIXABAN:
- Prevención primaria cirugía mayor ortopédica (Ensayo
ADVANCE vs enoxaparina).
- Prevención primaria patología médica (Ensayo ADOPT)
- Tratamiento de la ETV (Ensayo CV-185-056)
- Fibrilación auricular no valvular (Ensayo ARISTOTLE vs
warfarina y AVERROES vs AAS).
Ensayo clínico AVERROES: 5.600 pacientes.
Apixaban 5mg/12 h frente a AAS (75-300 mg).
En pacientes con CI a TAO
Apixaban
AAS
OR
Ictus y emb.
1,7
4
0,43
Hem. IC
0,2
0,2
1,15
Hem. Mayor
1,5
1,2
1,26
Mortalidad
Implicaciones en práctica clínica
- Se debe continuar anticoagulando con antivitK a
aquellos pacientes en los que está indicado.
- Existirá una alternativa en FA y TVP cuando se
desestima el ACO (1/3 de los pacientes).
- Acceso limitado a la monitorización (centro
sanitario, profesionales)
- Problemas de interacciones, mal control
- Riesgo hemorrágico
Futuros análisis
-
Seguridad a largo plazo (farmacovigilancia)
¿Qué dosis y en qué pacientes?
Pacientes con insuficiencia renal
Otras indicaciones de TAO (valvulopatías)
Estudios de coste/efectividad
Muchas gracias