Download Nuevas guías para el tratamiento antirretroviral en Estados Unidos

José M Oñate G
Medicina Interna-Infectología
¿Cuál considera usted que deba ser el capítulo a
agregar en la nuevas guías colombianas?
a) SIDA pediátrico.
b) Manejo de la mujer gestante.
c) Manejo de las infecciones oportunistas.
d) Riesgo cardiovascular y dislipidemia.
e) No sé, vine a aprender
¿Inicia usted en forma inmediata el tratamiento
antirretroviral en el paciente con infección
oportunista?
a) Sí
b) No.
c) No sé, vine a aprender
¿En su práctica diaria con qué frecuencia observa
usted la reacción de hipersensibilidad por Abacavir?
a)Frecuentemente (>50%)
b)Ocasionalmente.(10-49%)
c)Raras veces.
(5-9%)
d)Casi nunca.
(<5%)
e)Nunca
(0%)
f)No sé, vine a aprender.
¿Son las guías colombianas el principal instrumento
a consultar en su práctica diaria?
a) Sí
b) No
c) No sé, vine a aprender
Tratamiento Antirretroviral
“Análisis Sistemático Actualizado de los Estudios del uso de
la Triple Combinación de ARV en Pacientes Adultos vírgenes
a Tratamiento con Infección por VIH”
Porcentaje de éxito virológico a través del tiempo.
Bartlett J, AIDS oct 2006, 20: 2051
Limitantes del uso extendido de ARV en
zonas con recursos limitados
y Costo elevado del TARAA
y > Pobreza en los lugares más afectados por
la epidemia
y Infraestructura y recursos humanos
limitados
y En los últimos años, diversas organizaciones
internacionales, grupos sociales y gobiernos
han luchado para lograr que el beneficio del
TARAA se extienda
y
Iniciativa 3 por 5
Eficacia de programas de ARV en países
con recursos limitados vs países
desarrollados
y Se ha cuestionado la eficacia de los
programas de ARV en países con medianos y
bajos recursos, debido a las limitantes en
infraestructura y recursos humanos
y Cada vez existen más evidencias escritas de
eficacia en la implementación de los programas
Severe P, N Engl J Med 2005; 353: 2325.
Ferradini L, Lancet 2006: 367: 1335.
Bennett S, Bull World Health Organ 2005; 83: 7.
ART- LINC vs ART- CC
y ART LINC vs ART CC:
y
y
Mes 1: RRA 4.31
(IC 95%, 1.57- 11.81)
Mes 6- 12: RRA 1.48
(IC 95%, 0.73- 3.01)
y ART-LINC: el acceso
gratuito a ARV se
asoció a una <
mortalidad
The Antiretroviral therapy in lower income countries (ART- LINC)
Collaboration and Antiretroviral Cohort Collaboration (ART- CC)
groups; Lancet 2006; 367: 817.
Efectividad del TARAA en México
y Resultados:
y Objetivo:
y 63%: combinaciones eran
y Comparar esquemas de
no recomendadas
ARV con lo
establecido en las
y Persistencia del uso de
guías de manejo de
monoterapia
adultos con VIH/SIDA
(11 clínicas; 1997 al
2001)
y
IMSS, ISSSTE y SSA;
n= 902
Bautista Arredondo S; AIDS 2006, 20: 101
Efectividad del TARAA en México
y
Modelo económico:
estimaron que
probablemente,
>adherencia a las guías
sería de <costo para el
gobierno mexicano
y Conclusión:
y Uso extendido de ARV en
Instituciones con baja
infraestructura y recursos
humanos puede ser
perjudicial.
Bautista Arredondo S; AIDS 2006, 20: 101.
Lecciones aprendidas:
acceso a TARAA
El acceso a TARAA requiere:
ƒ Entrenamiento médico.
ƒ Seguimiento CV y CD4s.
ƒ Sistema de salud eficientemente “fortalecido”
ƒ Implementar guías de manejo.
En Colombia <50% de los pacientes infectados
reciben terapia antirretroviral
En nuestro medio…VIH-SIDA:
“patología de alto costo”
ƒ 30% de los pacientes se
diagnostican en estadío
C3.
ƒ El manejo del VIH-SIDA ha
comprometido el 0,5% del
gasto en salud del país y
1% del gasto en seguridad
social en salud.
ƒ Necesidad
de
crear
protocolos para diagnóstico
temprano,
tratamiento,
disminuir hospitalización,
incapacidad y costos
VIH/SIDA en Colombia
y La infección por VIH es un problema de salud pública en
Colombia.
y Según ONUSIDA y la OMS, se estima que entre 170,000 y
220,000 personas están infectadas por VIH en Colombia.
y Según OPS, Colombia tiene el mayor número de casos de la
“Subregión Andina” de las Américas.
y La prevalencia estimada de VIH en Colombia en la población de
15 a 49 años es de 0.7% y la prevalencia proyectada para 2015
es de 1.5%.
y El SIDA es la tercera causa de muerte en Colombianos entre los
15 y 49 años.
Respuesta a Antirretrovirales en
Colombia
y La frecuencia estimada de respuesta óptima a
antirretrovirales en Colombia parece más baja que en otros
países en via de desarrollo - 40% (IC 95%: 34-46%)*
y Posibles explicaciones/hipótesis:
y Regímenes subóptimos (basados en nelfinavir e indinavir).
y Falta de programas de cumplimiento (“adherencia”).
y Falta de experiencia/entrenamiento médicos tratantes.
y Deficiencias en la distribución de medicamentos.
y Deficiencias en la calidad de los medicamentos (???).
y Alta frecuencia de virus resistente circulante en Colombia (???)
* DiazGranados et al. Rate and Predictors of Optimal Virologic Response to Antiretroviral Therapy
in Colombia. 12th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections (CROI). Boston, MA, Feb 2005 [Abstract 620].
Puntos de controversia o confluencia
Cuando iniciar TARAA?
CLINICA
CD4
CV
RECOMENDACION
GRADO DE
RECOMENDACION
Sintomático
Cualquiera
Cualquiera
Iniciar
IA
Asintomático
>350
Cualquiera
Diferir
IIA
Asintomático
250-350
<100.000
Diferir
IIB
Asintomático
250-350
>100.000
Considerar
IIB
Asintomático
200-250
Cualquiera
Considerar
IIB
Asintomático
<200
Cualquiera
Iniciar
IIA
Progresión a SIDA según nivel de
CD4s
10.885 pacientes de la cohorte ART.
Seguimiento (mediana) 2.7 años.
Probabilidad de progresión a SIDA
según el nivel de CD4s basal
Riesgo de progresión a SIDA según
el nivel basal de CD4s al momento
de iniciar ARV.
<200 vs 201–350 cel/mL
2.93 (IC95: 2.41, 3.57)
201–350 vs 351–500 cel/mL
HR 1.26 (IC95: 0.94, 1.68)
Mejor pronóstico al iniciar ARV con
CD4s >350/mL
Cohorte ART. Sterne J, et al. 13th CROI, Denver 2006,
#525
Mejor iniciar con CD4s <350 cel/mL
Respuesta de CD4s con respecto
al nivel basal.
900
Eventos adversos no SIDA
1.5%*†
800
Probabilidad acumulativa
25
CD4 cel/mL
700
12%*
600
500
13%*
400
300
200
100
HR =5.08 (95% CI: 1.91-13.5) p=0.001
20
Terapia diferida
15
10
5
Terapia inmediata
0
0
0
0
1
2
3
4
5
6
*% progresión a SIDA
† P < .05 vs CD4+ < 200
Moore and Keruly CID 2007;44:441-6
4
8
12 16 20 24 28 32 38
meses
Emery S, et al. 4th IAS, 2007, #WEPEB018
Recomendaciones para
inicio
CLINICA
CD4
CV
RECOMENDAC
GRADO DE
RECOMENDACION
Sintomático
Cualquiera
Cualquiera
Iniciar
IA
Asintomático
200-350
Cualquiera
Iniciar
IIA
Asintomático
<200
Cualquiera
Iniciar
IIA
Iniciar
IA
Iniciar
IIIB
Iniciar
IA
Embarazo
Hep B
Nefropatía
Cualquiera
Infección oportunista y el impacto para
inicio de TARAA: pronto vs diferido
Rápida y
temprana
AIII
Riesgo de SIRI
CIII
Cuando iniciar ARVs en el
hospital o en el consultorio?
Criterios Inclusión
•282 pacientes
•Vírgenes a ARVs
•IOs (PCP 63%, Cripto
13%, Neumonía 10%)
•CV 5.07 log
•CD4s 29 cel/mL
Objetivo primario:
1.Progresión de SIDA
2.CV <50 copias/mL
3.Incremento de CD4s
Inicio de ARV
(LPV/RTV + D4T
+FTC/TDF)
12 días
48 sem
Resultados
Grupo Inmediato :
a.Menor
mortalidad
progresión a sida p=0.035
45 días
y
b.Menor tiempo para lograr
un incremento de CD4s
4.2 sem vs 11.8
c.No asociación con SIRI,
hospitalizaciones, toxicidad
adherencia.
Zolopa , ACTG A5164. Abstract 142 15th CROI 2008.
¿Cuál esquema iniciar?
Esquemas de inicio
DHHS
Colombia
Efavirenz o FPV/r
o LPV/r (AII)
Alternativo: ATV/r
(AIII)
Efavirenz o
Nevirapina (IA)
Alternativo: ATV/r,
FPV/r, LPV/r (IB)
+
+
FTC/TFV o
ABC/3TC (AII)
Alternativo:
AZT/3TC(BII)
AZT/3TC (IA)
ABC/3TC (IA)
D4T/3TC (IA)
2008
2006
Estudios de terapia ARV:
Supresión virológica vs reconstitución inmunológica.
Abacavir/Lamivudina:
nuevos avances
De Jesus CID 2004; 39:1038–46
HEAT: abacavir vs tenofovir:
Estudio fase 4 aleatorizado 1:1 doble ciego a 96 semanas en 78
instituciones de EUA y Puerto Rico
688 pacientes
vírgenes a
TTO
ABC/3TC +
LPV/r
n 343
TDF/FTC +
LPV/r
n 345
Criterios de inclusión:
•CV > 1000 copias/mL
•CD4s
•HLA B 5701
Smith et al. 15th CROI 2008 Poster 774
Abacavir/lamivudina:
9Mayor reconstitución inmunológica.
9Menor toxicidad mitocondrial.
9Menor número de tabletas
Pero….
9Reacción hipersensibilidad
95-8% en las primeras 6 semanas.
9HLA B5701: Variabilidad en la población.
Predict Study NEJM 2008;358:568-79.
9Francia, menor prevalencia del alelo en la población de
raza negra. Zucman JAIDS 2007;45:1–3
9Taiwan, 0.3%. Yun Sun, JAC 2007; 60: 599–604
Valor predictivo del HLA B-5701
Costoefectividad del antígeno HLA B 5701 es indiscutida.
Baja incidencia en población latinoamericana y en nuestro medio.
Utilidad en nuestro medio?
Saag et al CID 2008; 46:1111–8
Y también…riesgo
cardiovascular.
ƒ Riesgo
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
con: ABC
90% y 49% con DDI.
Incremento
en
aquellos
con
factores de riesgo
cardiovascular.
Relación causal vs
causa biológica.
Estudio
retrospectivo.
Conducta: evaluar
el contexto clínico e
individualizar.
LPV/r vs ATV/r: Estudio CASTLE
Evaluación a las 48 sem
ƒ
ƒ
ATV + RTV fue no inferior a LPV/RTV (Dos veces día)
Incremento CD4s ATV + RTV vs LPV/RTV
– 203 cels/mL vs 219 cel/mL; diferencia -16.4 (IC95% : -35.9 - 3.1)
ATV + RTV
LPV/RTV
Patients (%)
80
78%
76%
60
40
20
Estimated difference: 1.7 (95% CI, -3.8%, 7.1%)
0
BL
4
12
24
Weeks
36
Patients (%)
100
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
48
Jean-Michel Molina et al. CROI 2008; abstract
37
82
n=
217
80
218
HIV-1 RNA
< 100,000 c/mL
74
223
72
225
HIV-1 RNA
≥ 100,000 c/mL
Cambios…
ƒ Inicio de ARVs.
à Nivel de CD4s y el impacto de infecciones
oportunistas.
ƒ Esquema inicial.
à Abacavir.
‚
‚
Riesgo cardiovascular.
Reacción hipersensibilidad.
ƒ Atazanavir.
à Bondades sobre el perfil lipídico y de resistencia.
Esquemas
Régimen que falla
AZT (D4T) + 3TC + EFV (NVP)
de rescate:
Rescate
Recomendación
ABC+DDI+ IP/r
IIIB
Uso del genotipo:
•Las guías mexicanas
contemplan el estudio
después del segundo
esquema.
www.salud.gob.mx/conasida
•Colombia: Después del 2do
o 3er fracaso.
•Norteamérica y Europa
cada vez que exista falla.
CID2007; 44:447–52
Esquemas
de rescate:
48% de los pacientes
sin opciones Tx.
•El esquema de rescate mostrará un mayor beneficio si el
cambio se efectúa tempranamente con CV bajas (1,000 a
10,000).
•Los ensayos de resistencia son recomendables en aquellos
casos en los que la elección del esquema de rescate es difícil
basado únicamente en la exposición previa de ARV
Nuevos antirretrovirales…POS!!
y Tenofovir-Emtricitabina:
y Esquema de primera línea.
y Adherencia.
y Toxicidad.
y Útil en el rescate.
y Raltegravir.
y Maraviroc.
y Darunavir.
28 pacientes expuestos
(primer fracaso)
Cortesía Dr. Díazgranados
Laboratorios ABBOTT
Efectividad estimada de los regímenes
recomendados en las Guías Nacionales
y Según algoritmo CREST:
24/25 = 96%
IC 95%: 80 – 99%
y Según algoritmo de Stanford Univ.:
23/25 = 92%
IC 95%: 75 – 97%
Únicamente 1 o 2 (4-8%) pacientes con “Resistencia
Intermedia” a los regímenes recomendados
Utilidad de genotipos: metánalisis cohortes
en países desarrollados vs en desarrollo
Las diferencias pudieren estribar en el seguimiento con CV
y en el esquema de primera línea utilizado.
Ravindra et al. 15 th CROI 2008, abstract 891.
Seguimiento con carga viral
ƒ La monitoría en el
paciente
requiere
seguimiento con CV
cada 3-4 meses.
ƒ Incremento en los costos
y la accesibilidad, no lo
hacen
rutinariamente
recomendado por la
OMS.
ƒ Guías
colombianas:
depende del escenario
clínico, en general cada
6 meses.
Reekie et al. CROI 2008 Poster #808
Genotipificación: resistencia
primaria
y En E.U.A y Europa:
y Resistencia transmitida: 6-16%.
y 3-5% son resistentes a más de una clase de ARV.
y Con el acceso expandido de TARAA, se inicia una
nueva era del diagnóstico y tratamiento en el país.
y Es Costoefectivo el genotipo: Sí.
OMS
“As we scale up to reach millions of persons in developing countries…
identifying HIV resistance to ARV drugs and its causes early will be
critical to policy makers and programme managers. This information will
enable appropriate action to minimize the appearance and spread of
resistance and selection of ARV therapy”
A medida que se expande el uso de ARV para alcanzar los millones de
personas infectadas en los países en via de desarrollo …será critico
para el manejo de programas y para el desarrollo de políticas
identificar la resistencia del VIH y sus determinantes. Esta información
permitirá acciones apropiadas para minimizar la emergencia y
expansión de la resistencia y para la selección adecuada de la terapia
ARV.
Datos en Colombia:
Datos Preliminares Fuente Dr Carlos Díazgranados
Agradecimientos Laboratorios Abbott
Resultados
32 pacientes no expuestos (vírgenes):
3/32 9% (IC 95% 3.4-24%)
La mutación más frecuentemente encontrada fue la k103N
A considerar…
y Genotipificación en pacientes no expuestos a ARVs.
y Seguimiento con CV cada:
y 2 meses: posterior al inicio de ARV.
y 6 meses para quienes se encuentren clínicamente
estables y con adecuada adherencia al tratamiento.
Infección aguda por VIH
y Tratamiento:
y Reduce el riesgo de transmisión.
y Disminuye los síntomas.
y Control de reservorios del virus.
No hay muchos estudios que lo
respalden, se prefiere diferir Tx.
Tuberculosis
y Uso de ELISPOT y QUANTIFERON, para el Dx de TBC latente: sin
importar el nivel de CD4s.
The Guidelines for Preventing and Treating Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents –2008: Recommendations from the NIH, the CDC, and the
HIVMA/IDSA” (in preparation)
JID 2007; 196:S114–23.
AIDS 2007, 21:1441–1448.
Curr Opin Infect Dis 2006; 19:189–193
Embarazo
Uso de NVP o LPV/RTV. Se contraindica NFV
Genotipificación: indicada.
Escenario
Recomendación
Grado
Virgen
CD4s<250
NVP+AZT+3TC
IA
Virgen CD4
>250
NFV+AZT+3TC
IIA
Genotipificación
Tareas pendientes:
y Manejo de SIDA pediátrico.
y Guías de infecciones oportunistas.
y Dislipidemia y riesgo cardiovascular.
y Datos epidemiológicos locales.
CONCLUSIONES
ƒ La nueva guía deberá actualizar los datos e
incluir :
à “mancha de sangre” para carga viral y genotipos.
à Nuevas pruebas: Genotipos, ELISPOT, HLA B
5701.
à Nuevos fármacos.
ƒ Discusión de las guías y difusión de las mismas.
ƒ Implementar guías de manejo de las infecciones
oportunistas.
ƒ Mayores actividades de promoción y prevención.
ƒ Educación médica continuada.
¿Cuál considera usted que deba ser el capítulo a
agregar en la nuevas guías colombianas?
a) SIDA pediátrico.
b) Manejo de la mujer gestante.
c) Manejo de las infecciones oportunistas.
d) Riesgo cardiovascular y dislipidemia.
e) Lo siento, NO aprendí.
¿Inicia usted en forma inmediata el tratamiento
antirretroviral en el paciente con infección
oportunista?
a) Sí
b) No.
c) Lo siento, NO aprendí.
¿En su práctica diaria con qué frecuencia observa
usted la reacción de hipersensibilidad por Abacavir?
a) Frecuentemente (>50%)
b) Ocasionalmente.(10-49%)
c) Raras veces.
(5-9%)
d) Casi nunca.
(<5%)
e) Nunca
(0%)
f) Lo siento, NO aprendí.
¿Son las guías colombianas el principal instrumento
a consultar en su práctica diaria?
a) Sí
b) No
c) Lo siento, NO aprendí.
En la vida: hay tiempos en los que solo hay
preguntas, y tiempos inesperados en el que
llegan las respuestas