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Asma del Niño
Dr. Pedro Astudillo O.
Neumólogo-Pediatra
Director
Jefe Servicio Pediatría
Profesor Asistente
Aretaeus,
The Cappedocian
(Siglo II D.C.)
“Si después de correr, hacer ejercicios
gimnásticos o cualquier otro esfuerzo,
la respiración comienza a hacerse
dificultosa, eso se llama ASMA”
Asma del Niño
• Importancia del asma en Chile
• Clasificación y tratamiento
• ¿Son correctas estas decisiones?
• En resumen…
Asma del Niño
• Importancia del asma en Chile
• Clasificación y tratamiento
• ¿Son correctas estas decisiones?
• En resumen…
Epidemiología del Asma en
Chile
• El asma es la enfermedad crónica
– Más frecuente de la niñez
– La que más afecta la calidad de vida
– Provoca ausentismo escolar
• El 43,1% de los niños ha presentado
sibilancias recurrentes al cumplir un
año de edad
(Mallol J et al. Allergol Immunopatol 2005)
Epidemiología del Asma en
Chile
• De todas las consultas de morbilidad infantil
en APS, el 23% es por obstrucción bronquial
(Aranda C, Astudillo P et al. OPS, Serie HCT/AIEPI 1998)
• 16% de las consultas de 5 a 14 años
(Vigilancia Epidemiológica, MINSAL 2006)
• Sexta causa de pérdida de AVISA y primera
como causa específica
(Estudio Carga de Enfermedad, MINSAL 1996)
Worldwide
Variation in
Prevalence
of Asthma
Symptons
International Study of
Asthma and Allergies
in Children (ISAAC)
Lancet 1998; 351: 1225
Mallol J et al. Rev Med Chile 2007
Prevalencia de Asma Atópica en
Distintos
Países
%
Sporik R et al.
Thorax 1999
Girardi G.
Remes S et al.
Penny M et al.
Acta Paed 1996 Neumol Ped 2003 Thorax 2001
Asma del Niño
• Importancia del asma en Chile
• Clasificación y tratamiento
• ¿Son correctas estas decisiones?
• En resumen…
Clasificación del Asma en
Chile



Leve o Episódica Infrecuente
Moderada o Episódica Frecuente
Severa o Persistente
Third International Pediatric Consensus statement on the management
of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensus Group
Warner JO & Naspitz CK. Pediatr Pulmonol 1998
Clasificación del
Asma
≤
Uso del aerosol presurizado
Uso del aerosol presurizado
El aerosol MDI SIEMPRE con aerocámara
El Tratamiento del Asma se
Inicia
según Grado de Severidad
• Episódica infrecuente (APS)
– Salbutamol MDI durante los síntomas
• Episódica frecuente (APS)
– Salbutamol MDI según necesidad
– Terapia de Mantención:
Corticoides tópicos MDI, dosis bajas
(Budesonida 400 o Fluticasona 250 ug)
Asma: Inicio del Tratamiento
• Persistente o severa (Nivel 2rio)
– Salbutamol MDI a libre demanda
Terapia de mantención
– Corticoides tópicos MDI dosis más altas
(Fluticasona 375-500 o Budesonida 600-800 ug)
– Combinación fluticasona+salmeterol
Propuesta Actual de
GINA para el Manejo
del Asma
(www.ginasthma.com)


Asma Controlada
Asma Parcialmente Controlada

Asma No Controlada
Asma: Niveles de Control
Controlada
Parcialmente
Controlada
No Controlada
Persisten
No persiste
Persiste todos
algunos
ningún síntoma
los síntomas
síntomas de los
de los que
que dieron
que dieron
dieron origen al
origen al
origen al
tratamiento
tratamiento
tratamiento
Manejo Según Niveles de Control
(www.ginasthma.com)
No controlada
Pasos del Tratamiento
(www.ginasthma.com)
Flujograma Asma Infantil
Paciente con
sospecha de Asma
Exámenes de
diagnóstico
Leve o
Episódica Infrecuente
Atención Primaria
---------------------
Se descarta
diagnóstico de
Asma
Atención Primaria
---------------------
Severa o
Persistente
Nivel Secundario
---------------------
1) Salbutamol SOS
1) Salbutamol SOS
2) De mantención:
Budesonida hasta 400 ug
1) Salbutamol SOS
2) De mantención:
- Budesonida 600-800 ug
- Salmeterol+Fluticasona
Asma
Controlada
Asma Parcialmente
Controlada
Asma NO
Controlada
Reducir tratamiento
al mínimo efectivo
Considerar aumento
del tratamiento
Avanzar en pasos
del tratamiento
Se confirma
diagnóstico de
Asma por clínica
o laboratorio
Se clasifica
antes de
iniciar
tratamiento
Moderada o
Episódica Frecuente
Asma del Niño
• Importancia del asma en Chile
• Clasificación y tratamiento
• ¿Son correctas estas decisiones?
• En resumen…
• 182 pacientes, 6-17 a, asma no controlada con ICS
• 3 tipos de avance, 16 semanas, orden aleatorio
– Agrega LABA – Aumenta ICS – Agrega LTRA
• Parámetros de evaluación de la terapia
– Exacerbaciones – Días de control del asma – VEF1
Lemanske RF et al, NEJM 2010
Lemanske RF et al, NEJM 2010
Terapia «SMART»
• Budesonida+formoterol como preventivo
y el mismo como rescate en pacientes no
controlados con ICS en baja dosis
• Se ha señalado que SMART resulta más
conveniente y ofrece mejoría superior con
menores dosis de ICS
(Humbert M et al. Allergy 2008)
• Esta estrategia ya ha sido reconocida por
autoridades reguladoras y guías clínicas
internacionales (www.ginasthma.com)
• Mirada crítica
(Chapman KR et al. Thorax 2010)
Diseños de los Estudios
Evaluados
Conclusiones de la Evaluación
Crítica de Terapia «SMART»
Chapman KR et al. Thorax 2010
• Los resultados del control del asma en los
pacientes tratados con SMART son pobres
– Sólo 17,1% de los pacientes están controlados
– Uso diario de terapia de rescate (0,92 inh/día)
– Despertar con síntomas de asma cada 7-10
días (11,5% de noches)
– Síntomas de asma 54,0% de días
– 20% tuvo exacerbación severa (promedio 0,22
pacientes/año)
Nivel de Control del Asma con
Terapia SMART: meta-análisis
n = 5,246
Bateman ED et al. JACI 2010
38%
17%
Controlled
44%
Partly Controlled
Uncontrolled
Terapia Fija vs. SMART por 1
año
Efecto
en la Inflamación
Células en esputo
Biopsia de célula endobronquial
No hubo diferencias en grosor de la membrana reticular basal,
eNO, frecuencia de exacerbaciones ni VEF1
Pavord ID et al. JACI 2009
Epidemiología actual del
asma infantil en Chile
• Prevalencia promedio (10-15%)
• Baja proporción de asma grave
• Baja tasa de hospitalización
• Excepcional requerimiento de
ingreso a UCI
• Virtualmente nula mortalidad
ESTO NO SIEMPRE FUE ASÍ
Mortalidad por asma en menores
de 20 años en Chile y Estados
Unidos
Astudillo P. Neumología Pediátrica 2006; 1: 91-93
¿Por qué en Chile la gravedad del
Asma ha ido en progresivo
descenso?
• ¿Proporción similar de Asma atópica
y Asma no atópica?
• ¿Cambio genético?
• Programa nacional de IRA
– 18 años de uso precoz de esteroides
inhalados en lactantes
– Óptimo manejo de exacerbaciones
(536 salas IRA)
Asma del Niño
• Importancia del asma en Chile
• Clasificación y tratamiento
• ¿Son correctas estas decisiones?
• En resumen…
En Resumen…
• El asma del niño es una enfermedad de gran
importancia epidemiológica
• La enfermedad no controlada tiene un evidente
impacto en la calidad de vida
• En el tratamiento del asma, el hito que cambió
la vida de los pacientes, fue la aparición de los
corticoides inhalados
• Estos fármacos continúan siendo el pilar del
tratamiento para la mayoría de los pacientes
En Resumen…
• El tratamiento actual con CI y LABA es efectivo,
seguro y de un relativo bajo costo
• Habrá un grupo de pacientes que no responden
bien a esta terapia, lo que hace necesario que
se consideren alternativas:
– Antagonistas de los receptores de leucotrienos
– Anticuerpos monoclonales anti-IgE
– Otros
En Resumen…
Actualmente, no hay evidencia que se
puedan obtener mejores resultados en
el tratamiento del asma mediante la
terapia ICS/LABA guiada por los
síntomas momento a momento,
respecto a la terapia convencional
ICS/LABA monitoreada y ajustada por
los médicos.
El mensaje…
• En una enfermedad tan prevalente, el enfoque
más importante no es individual sino colectivo
• “In terms of asthma management it is tempting to
focus on novel drug therapies; however, the
priority should be to undertake research that leads
to improvements in the use of existing treatments
through public health and primary care initiatives”
Hancox RJ et al. Respirology 2010
• Esta afirmación cobra relevancia al observar los
indicadores alcanzados por Chile
E-learning
Diplomado de Enfermedades Respiratorias
del Niño y el Adulto
Para Médicos No-Neumólogos
1 año: 48 sesiones on line
124 horas académicas
RespIRA-CHILE
Universidad Andrés Bello
www.respirachile.cl
[email protected]