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INFORMACION DE TARIFAS DE ESCALA DE DESCUENTOS
En el Northeast Florida Health Services, Inc dba Family Health Source (FHS) estamos dedicados a proporcionar servicios
de salud de calidad, educación y orientación para la promoción de la salud y el bienestar a todos los pacientes
independientemente del idioma o las barreras financieras.
Declaración de Propósito
Si usted no está asegurado y tiene bajos ingresos, usted puede calificar para las tarifas de escala de descuento para
servicios médicos en nuestras clínicas. Este programa está disponible en FHS para proporcionar cuidados a las personas
que de otra manera son incapaz de ver un médico de atención primaria.
Los criterios que se tienen en cuenta para determinar la elegibilidad para un costo variable se basa en los ingresos bruto
del hogar y el número total de miembros de la familia.
Necesitamos uno de los siguientes documentos para determinar su elegibilidad:
 Un mes de talones recientes
 Declaración por escrito del empleador o peridida de
ingresos
 Determinación de Beneficios del Seguro Social
 Verificacion de Apoyo (si no tiene ingresos propios)
 Declaración de Impuesto del año mas reciente
 Compensación por Desempleo
Servicio Médico
Si el paciente no puede proporciona la documentación necesaria por su fecha de cita, los cargos se facturarán al
paciente con paga completa. Sin embargo, el paciente tendrá 2 semanas (catorce días) para mostrar prueba de ingresos
a partir del primer día de servicio. Cuando el ingreso sea verificado por la fecha de vencimiento, volveremos a ajustar su
factura en consecuencia.
Hay un co-pago por cada visita al médico, independientemente de los descuentos que pueden recibir.
Se espera que usted pague su co-pago antes de cada visita. El pago es la cuota mínima. Es sólo un pago a su consultorio.
El balance restante después de su co-pago y el descuento es su responsabilidad. _______ (Iniciales aquí de que
entendio)
Laboratorio
Pacientes en la Tarifa de Escala también pueden beneficiarse de tarifas reducidas de servicios de laboratorio que se
pueden hacer en nuestras clínicas. Los cargos de laboratorio tendrán que ser pagados por adelantado antes de hacerse.
He leído este folleto informativo y entiendo que qualifico para la escala indicada a continuación:
Hay un co-pago por cada visita al médico, independientemente de los descuentos que voy a recibir.
ESCALA A
Co-pago: $25.00
Usted Paga: 0%
Descuento: 100%
Nombre del Paciente:
 ESCALA B
Co-pago: $25.00
Usted Paga: 20%
Descuento: 80%
 ESCALA C
Co-pago: $40.00
Usted Paga: 40%
Descuento: 60%
 ESCALA D
Co-pago: $60.00
Usted Paga: 60%
Descuento: 40%
 ESCALA E (no descuento)
Co-pago: $103.00
Usted Paga: 100%
Descuento: 0%
Fecha:
Firma del Paciente:
Empleado de NEFHS:
Fecha:
***Es recomendado que solicite para el A.C.A. y/o el Programa de la Targeta de Salud de W.V.H.A.
Pregunte para mas informacion. Tenemos consejeros que pueden ayudarle!***
Updated: 5/20/2016
VERIFICACIÓN DE APOYO
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento del Paciente:
Yo,
por un periodo de
declaro que actualmente estoy desempleado y he estado desempleado
meses.
He recibido $
de ingresos en los últimos 12 meses. Yo he aplicado / no he aplicado (círculo uno) para los
beneficios de desempleo.
Actualmente estoy viviendo en (dirección):
y he estado viviendo en esta dirección desde (fecha):
Mi comida y gastos de vida están siendo proveidos por (nombre):
Firma del Paciente:
Fecha:
Debe ser completado por la persona dando el Apoyo:
Total de Ingresos mensuales del hogar: $
Número total de personas en el hogar:
Cantidad mensual en dólares de apoyo dado al solicitante: $
Nombre de la persona dando el apoyo:
Relación al solicitante:
Dirección:
Teléfono:
Yo, el firmante abajo, siendo responsable por el solicitante, juro que la información contenida en el presente
documento es verdadera y correcta y que le estoy brindando apoyo a dicho solicitante.
Firma de la persona dando el apoyo:
Fecha:
Updated: 5/20/2016
Updated: 5/20/2016