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Síndrome post-hospitalización
(Cortesía de IntraMed.com)
¿La internación como enfermedad?
Estrategias para mitigar el síndrome post-hospitalización y sus riesgos asociados. Análisis de los
factores que contribuyen a la mayor vulnerabilidad de los pacientes en ese período.
Dr. Harlan M. Krumholz, M.D.
Para promover la buena recuperación de los
pacientes después del alta hospitalaria los
profesionales de la salud suelen prestar mayor
atención a los temas relacionados con la
enfermedad aguda que motivó la internación.
Sin embargo, su atención desproporcionada
en la causa de la hospitalización puede estar
mal orientada.
Los autores sostienen que los pacientes que son dados de alta del hospital no solo se están
recuperando de su enfermedad aguda sino que también experimentan un período de riesgo
generalizado de padecer diversos eventos adversos para la salud. Para ese período de vulnerabilidad,
adquirido y transitorio, han propuesto la denominación de “síndrome post-hospitalización”.
Esta teoría indicaría que los riesgos durante el período crítico de 30 días que siguen al alta hospitalaria
podrían derivar tanto del estrés alostático y fisiológico que los pacientes experimentan en el hospital
como de los efectos persistentes de la enfermedad aguda inicial. Al alta del paciente, los sistemas
fisiológicos están alterados, las reservas están deplecionadas y el cuerpo no puede defenderse con
eficacia de las amenazas para la salud.
Después del alta hospitalaria, casi la quinta parte de los pacientes de Medicare─aproximadamente 2,6
millones de personas mayores─tiene un problema médico agudo dentro de los 30 días, el cual
requiere una nueva internación. Los pacientes recién dados de alta tienen más riesgo de contraer una
amplia gama de afecciones, muchas de las cuales tienen poco en común con el diagnóstico inicial.
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Por ejemplo, en los pacientes internados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, una neumonía
o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa de readmisión es la misma que el
índice de admisión solo en el 37%, 29% y 36% de los casos, respectivamente. Las causas de
readmisión, sin tener en cuenta el diagnóstico inicial, comúnmente incluyen: insuficiencia cardíaca,
neumonía, EPOC, infección, afecciones gastrointestinales, enfermedad mental, alteraciones
metabólicas y trauma.
La variedad de estos diagnósticos de readmisión ha sido puesta en evidencia en estudios basados en
reclamos administrativos y la revisión de historias clínicas. Por lo tanto, es probable que esta
observación no sea meramente del resultado de variaciones en la codificación. Otra prueba de la
distinción de este síndrome es que la información acerca de la gravedad de la enfermedad aguda
original no permite identificar cuál de los pacientes presentará un cuadro médico adverso que requiera
una reinternación enseguida del alta.
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¿De qué manera aparece el síndrome post-hospitalización?
Los pacientes hospitalizados no solo sufren una enfermedad aguda, la cual puede alterar
marcadamente los sistemas fisiológicos, sino que también experimentan un estrés importante. Durante
la hospitalización, los pacientes están habitualmente deprivados de los sistemas circadianos normales,
mal alimentados, tienen dolor y disconfort, se enfrentan a situaciones desconcertantes y mentalmente
desafiantes, regímenes medicamentos que pueden alterar la cognición y las funciones físicas, y
permanecen limitados por el reposo en cama o la inactividad. Cada una de esas perturbaciones puede
afectar la salud y contribuir a la aparición de deterioros importantes durante el período de recuperación
temprana, incapacidad para rechazar la enfermedad y predisposición a la confusión.
Trastornos del sueño
Los investigadores han documentado la prevalencia y el riesgo de esos estímulos estresantes. Por
ejemplo, los pacientes hospitalizados suelen experimentar trastornos del sueño y hay estudios que han
revelado anormalidades polisomnográficas como la reducción del tiempo de sueño y de las etapas R
(movimiento rápido de los ojos (REM) y N3 (onda lenta) y un aumento en la etapa N1 (no REM). Esta
interrupción del sueño puede motivar conductas incapacitantes y efectos fisiológicos: la deprivación del
sueño provoca efectos adversos en el metabolismo, la función cognitiva, la función y coordinación
físicas, la función inmune, la cascada de la coagulación y el riesgo cardíaco. Las alteraciones del ciclo
sueño─vigilia pueden causar perturbaciones de los ritmos circadianos y tener efectos adversos, aun de
manera independiente de la deprivación y las anormalidades del sueño. Estos trastornos ocurridos
durante la hospitalización pueden provocar alteraciones del tipo jet-lag. Los estudios de las personas
con jet-lag han revelado una mayor incidencia de humor disfórico, disminución de la función física,
deterioro cognitivo y trastornos gastrointestinales.
Trastornos nutricionales
Las cuestiones nutricionales durante las hospitalizaciones pueden causar problemas pero con
frecuencia reciben poca atención. En un estudio, un quinto de los pacientes hospitalizados ≥65 años
tenían una ingesta promedio de nutrientes inferior al 50% de lo estimado para mantener su
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requerimiento calórico. Comúnmente, los pacientes reciben la orden de no tomar nada por boca
durante determinados períodos, durante los cuales no son alimentados por métodos alternativos. Las
cancelaciones y las citas para los procedimientos o análisis pueden extender esos períodos.
Para los pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica o que no pueden alimentarse por vía oral,
suelen producirse retrasos en el cumplimiento de las necesidades nutricionales. Estas deficiencias, que
raramente son consideradas a la hora del alta, pueden provocar una malnutrición calórica proteica.
Friedmann y colaboradores han comprobado que el adelgazamiento y la hipoalbuminemia luego del
alta son muy buenos predictores de readmisión dentro de los 30 días. Mientras tanto, la malnutrición
afecta a todos los sistemas orgánicos dando lugar a la alteración de la curación de las heridas, al
aumento del riesgo de infecciones y escaras, a la disminución de la función cardiorrespiratoria, a la
mala evolución de las enfermedades pulmonares crónicas, al mayor riesgo de trastornos
cardiovasculares y gastrointestinales y a una mala función física.
Trastornos cognitivos
En cuanto a la función cognitiva, los pacientes hospitalizados suelen hallarse ante diferentes
profesionales de la salud pero tienen poco tiempo para aprender sus nombres o conocer su rol. Los
turnos suelen ser impredecibles, y en los pacientes que todavía están bajo el efecto del estrés, la
sobrecarga de información puede aumentar aún más es estrés y provocar confusión. En general, estos
estímulos estresantes durante la hospitalización pueden causar delirio, el cual aumenta el riesgo posthospitalización.
Dolor y analgesia
El dolor y otras molestias comunes en esos pacientes no suelen ser atendidos en forma adecuada y
pueden provocar trastornos del sueño y del humor y deterioro cognitivo, mientras que está probado que
influyen sobre las funciones inmune y metabólica.
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Sedación
Por otra parte, los medicamentos para tratar los síntomas pueden afectar negativamente el período de
recuperación temprana. A menudo, como parte del régimen terapéutico indicado al alta, se prescriben
sedantes, en especial benzodiacepinas. El efecto de los sedantes causa hipercatabolismo,
inmunosupresión, hipercoagulabilidad y aumento de la actividad simpática. El exceso de sedación
puede anular la sensibilidad y alterar la función cognitiva y el juicio, y también puede provocar
trastornos por estrés postraumático.
Debilitamiento muscular
Por último, los pacientes hospitalizados suelen debilitarse, de manera que los que recientemente han
sido dados de alta suelen tener menos energía física, coordinación y fuerza, lo que los pone en mayor
riesgo de accidentes y caídas. Estas limitaciones pueden también disminuir su capacidad para cumplir
con las indicaciones pos alta hospitalaria, como por ejemplo pesarse todos los días. La capacidad para
reasumir las actividades básicas o concurrir a las visitas de seguimiento programadas puede verse
afectada.
Por qué es útil reconocer el síndrome post-hospitalización
El reconocimiento del síndrome post-hospitalización puede estimular el desarrollo de nuevas
intervenciones para promover la recuperación. “Aunque necesitamos continuar mejorando la atención
transicional y asegurarnos de que la condición por la cual el paciente fue inicialmente internado ha sido
exitosamente tratada,” dicen los autores, “también necesitamos considerar los factores que durante la
hospitalización y el período de recuperación temprana favorecen la vulnerabilidad durante ese
período.”
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¿Qué se puede hacer ahora?
Como mínimo, los autores recomiendan evaluar la condición del paciente antes del alta, considerando
los detalles que van más allá de lo relacionado con la enfermedad inicial, como su capacidad funcional
cognitiva y física y el estableciendo indicaciones y medidas de soporte apropiadas. Ellos también
utilizan las estrategias de mitigación del riesgo que contemplan otros factores además de la causa de la
hospitalización inicial y promueven la prevención de las infecciones, los trastornos metabólicos, el
trauma y toda la gama de eventos que comúnmente ocurre durante este período de riesgo
generalizado.
El conjunto de estrategias para mitigar el síndrome post-hospitalización y sus riesgos asociados podría
incluir la consideración de los estímulos estresantes que probablemente contribuyen a la vulnerabilidad
de los pacientes inmediatamente después del alta:
• Reducir las interrupciones del sueño
• Minimizar el dolor y el estrés
• Promover una buena alimentación
• Compensar las deficiencias nutricionales
• Optimizar el uso de sedantes
• Promover prácticas que reduzcan el riesgo de delirio y confusión
• Alentar el mantenimiento o la mejoría de la actividad física
• Facilitar las funciones cognitiva y física.
Conclusiones
Durante la internación, los médicos no solo deben dedicarse a las urgencias de la enfermedad aguda
sino también deben buscar activamente la promoción de la salud fortaleciendo a los pacientes y
aprovechando sus reservas fisiológicas. La atención del sueño, la nutrición, la actividad, la fuerza y el
manejo cauteloso de los síntomas puede brindar grandes beneficios. Muchas intervenciones pueden
ser similares a las que se aplican para reducir el delirio. Las internaciones más cortas favorecen aun
más la preparación de los pacientes para una convalecencia exitosa desde el primer día.
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Los autores afirman que si se logra poner en práctica estos conceptos en un intento por ayudar a los
pacientes con enfermedades agudas, no se genera ningún peligro. “Necesitaremos difundir nuestros
esfuerzos para reducir las readmisiones durante este período de alto riesgo explorando nuevos
abordajes, para hacer que la hospitalización sea menos perjudicial y promoviendo el pasaje seguro de
los pacientes de las salas de atención de agudos.”
(comentario editorial)
Es necesario empezar a preguntarse:
¿cómo le ha ido a nuestro enfermo al salir del hospital?
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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