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Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 May 1;13 Supl 3:161-7.
Prevención de osteonecrosis maxilar inducida por bisfosfonatos intravenosos
Recomendaciones para la prevención de la osteonecrosis de los maxilares (ONM)
en pacientes con cáncer tratados con bisfosfonatos intravenosos
J.V. Bagán 1, P. Diz Dios 2, L. Gallego 3, P. Infante-Cossío 4, Y. Jiménez 5, L.M. Junquera 6, J. López 7, R. Ortega-Aranegui 8,
R. Poveda 9, E. Sánchez-Fernández 10, J. Santamaría 11, A. Verrier-Hernández 12, M. Vicente-Barrero 13
(1) Catedrático de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología de Valencia. Jefe del Servicio de Estomatología del Hospital
General Universitario de Valencia
(2) Profesor Titular de Odontología en Pacientes Especiales del Departamento de Estomatología de la Facultad de Medicina y
Odontología de Santiago de Compostela
(3) Médico Residente de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Central de Asturias
(4) Profesor Titular Vinculado de Cirugía, Facultad de Odontología y Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
(5) Profesora Ayudante Doctor de la Facultad de Medicina y Odontología de Valencia
(6) Profesor Titular Vinculado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Universidad de Oviedo, Hospital Universitario Central de Asturias
(7) Médico Estomatólogo. Profesor Titular de Medicina Bucal, Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona
(8) Responsable del Servicio de Radiología de la Facultad de Odontología y Profesor Asociado del Departamento de Estomatología
III, Universidad Complutense de Madrid
(9) Medico Adjunto del Servicio de Estomatología Hospital General Universitario de Valencia
(10) Profesora Titular de Cirugía Bucal, Facultad de Odontología de Granada
(11) Catedrático de Patología Médico-Quirúrgica Bucal. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad del País Vasco/Euskal
Herriko Unibertsitatea. Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital de Cruces. Servicio Vasco de Salud/Osakidetza
(12) Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Pio del Rio Hortega, Valladolid
(13) Profesor Asociado, Facultad de Medicina. Facultativo del Servicio de Estomatología, Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital
Universitario Insular, Las Palmas de Gran Canaria
Correspondencia:
Prof. Dr. José V. Bagán.
Universidad de Valencia
Departamento de Estomatología
C/ Gascó Oliag 1, Valencia, Spain
E-mail: [email protected]
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-Indice Médico Español
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Bagán JV, Diz-Dios P, Gallego L, Infante-Cossío P, Jiménez Y, Junquera
LM, López J, Ortega-Aranegui R, Poveda R, Sánchez-Fernández E,
Santamaría J, Verrier-Hernández A, Vicente-Barrero M. Recomendaciones para la prevención de la osteonecrosis de los maxilares (ONM)
en pacientes con cáncer tratados con bisfosfonatos intravenosos. Med
Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 May 1;13 Supl 3:161-7.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447
Resumen
Los bisfosfonatos intravenosos se utilizan en el tratamiento de diversas patología, incluyendo el de los pacientes con
cáncer y metástasis ósea. Desde el año 2003 se ha descrito un número creciente de casos de osteonecrosis de los maxilares inducidas por bisfosfonatos intravenosos. La osteonecrosis maxilar no tiene un tratamiento eficaz, por lo que
ocasiona una gran morbilidad a los pacientes, con un importante efecto negativo sobre su calidad de vida. El riesgo
de osteonecrosis aumenta con las extracciones dentales y la mala higiene bucal. Por este motivo, es imprescindible
una evaluación del paciente que va a iniciar un tratamiento con bisfosfonatos por parte del Odontólogo. Asimismo,
durante el tratamiento con estos fármacos, se deberán realizar visitas periódicas para prevenir y tratar posibles infecciones y problemas periodontales. La realización de la historia clínica del paciente ha de coordinar la información del
especialista que está tratando la patología primaria con la del Odontólogo/Estomatólogo y Cirujano Maxilofacial que
le va a revisar la cavidad oral, para prevenir y tratar la aparición de ONM. Un panel de expertos con representación
de Cirujanos Maxilofaciales, Estomatólogos y Odontólogos, a nivel nacional, ha llegado a un consenso sobres los
criterios clínicos para diagnosticar la osteonecrosis de los maxilares y ha propuesto dos documentos en los que se
establecen una serie de recomendaciones sobre cómo realizar las revisiones bucales en estos pacientes.
Key words: osteonecrosis maxilar, bisfosfonatos intravenosos, prevención.
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Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 May 1;13 Supl 3:161-7.
Prevención de osteonecrosis maxilar inducida por bisfosfonatos intravenosos
Introducción
logos, a nivel nacional, ha llegado a un consenso y ha
propuesto dos documentos en los que se establecen una
serie de recomendaciones sobre cómo realizar las revisiones bucales y definen aquellos tratamientos odontológicos
que se deberían seguir antes y durante el tratamiento con
bisfosfonatos intravenosos.
En los últimos años, se han detectado casos de osteonecrosis de los maxilares (ONM) en pacientes con cáncer
que recibían bisfosfonatos intravenosos como parte de su
tratamiento. Los bisfosfonatos intravenosos se utilizan en
el tratamiento de pacientes con cáncer y metástasis ósea,
para la prevención de las complicaciones óseas como
pueden ser: fracturas patológicas, compresión medular,
radiación y/o cirugía ósea, y para el tratamiento de la
hipercalcemia inducida por el tumor. Estas complicaciones impactan negativamente y de forma significativa
en la calidad de vida de los pacientes, así como en su
supervivencia.
La incidencia de la ONM en pacientes en tratamiento con
bisfosfonatos intravenosos varían en los diferentes estudios
publicados entre el 0.8% y el 12% (1). La patología dental
y la cirugía oral constituyen dos de los factores de riesgo
más importantes para el desarrollo de las ONM en estos
pacientes. Aproximadamente, el 70% de los pacientes que
presentan ONM asociada al uso de bisfosfonatos por vía
intravenosa, han sufrido previamente una exodoncia en
la zona de la exposición ósea (2).
Tanto la prevención como el diagnóstico y el tratamiento
de la ONM, y otras complicaciones orales del cáncer, deben ser abordados de forma multidisciplinar, basándose
en la valoración clínica tanto del médico que instaura el
tratamiento con bisfosfonatos como en la del especialista
responsable del tratamiento de la ONM. Por este motivo, en España se constituyó en el año 2007 un panel de
expertos con representación de Oncólogos, Hematólogos,
Urólogos y Estomatólogos, con el objetivo de realizar un
documento de consenso con recomendaciones respecto a
los controles dentales de estos pacientes. El resultado del
mismo fue publicado en la revista Medicina Oral Patología
Oral y Cirugía Bucal en el año 2007 (3).
En la actualidad ya existen datos publicados que demuestran que, la aplicación de las medidas preventivas antes de
instaurar el tratamiento con bisfosfonatos intravenosos y
durante su realización en pacientes con tumores sólidos
con metástasis óseas y en pacientes con mieloma múltiple,
se acompañan de una reducción del 75% en la incidencia de
ONM (4, 5). Esta evidencia sirve para apoyar la relevancia
de la aplicación de medidas preventivas en estos pacientes,
así como la trascendente colaboración que debe establecerse entre los diferentes especialistas para promover y
alcanzar la salud oral de estos enfermos.
Criterios diagnósticos de osteonecrosis de los maxilares:
1. Paciente que recibió o está recibiendo
tratamiento con bisfosfonatos intravenosos.
2. Presencia de una o varias lesiones ulceradas
en la mucosa de los procesos alveolares, con
exposición del hueso maxilar o mandibular.
También pueden existir casos sin exposición
ósea, con dolor o fístulas, que deben ser
considerados como candidatos para realizar un
estudio más detallado.
3. El hueso expuesto presenta un aspecto
necrótico.
4. La lesión se presenta de forma espontánea
o, más frecuentemente, tras un antecedente
de cirugía dento-alveolar (especialmente
exodoncias).
5. Ausencia de cicatrización durante un periodo
de al menos 6 semanas.
Documento de revisión bucal antes y durante el tratamiento con bisfosfonatos (anexo 1)
Los objetivos de la hoja de revisión bucal es conseguir que
se realicen las revisiones dentales a todos los pacientes
que vayan a iniciar un tratamiento con bisfosfonatos
intravenosos y conseguir una buena comunicación
entre el especialista que trata al paciente de su patología
primaria, el especialista que realiza las revisiones
bucales y el especialista que realizará los tratamientos
odontológicos, en caso de que sean necesarios.
Por ello, esta hoja de revisión constará de tres copias: una
para el especialista que trata la patología primaria del
paciente, otra para el especialista que realiza la revisión
bucal y una última para el especialista que realiza los
tratamientos bucales que fueran necesarios.
Es necesario que todos los médicos involucrados tengan
suficiente información sobre la ONM y el sus medidas
preventivas, así como el establecimiento de un protocolo
común para realizar las revisiones dento-bucales de estos
pacientes.
La primera parte incluye datos sobre la enfermedad
primaria (tipo de cáncer) y sobre los tratamientos que
Por este motivo, un panel de expertos con representación
de Cirujanos Maxilofaciales, Estomatólogos y Odontó162
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Prevención de osteonecrosis maxilar inducida por bisfosfonatos intravenosos
está recibiendo el paciente, principalmente el tratamiento
con bisfosfonatos intravenosos (fecha de inicio, dosis,
pautas). Deberá ser cumplimentada por el especialista
que prescribe el tratamiento con bisfosfonatos y derivarla
al especialista que realizará la revisión bucal.
la presencia de bolsa si se detecta una profundidad
igual o mayor de 4 mm. Se registrará sangrado de
bolsa si tras la exploración con sonda periodontal
aparece sangrado en cualquiera de los puntos
explorados
- Identificar posibles factores irritativos que puedan
provocar ulceraciones mucosas con exposición ósea:
* Presencia de prótesis removibles, comprobación
del ajuste e higiene de la misma
* Presencia de tori mandibulares/maxilares muy
prominentes
- Exploración de las mucosas: procesos alveolares,
paladar duro, encía vestibular superior, encía vestibular
inferior, cara lingual de la mandíbula
En la segunda parte se detalla el resultado de la
exploración bucal, así como las recomendaciones de los
tratamientos odontológicos que pudieran ser necesarios.
Deberá ser cumplimentada por el especialista que realiza
la revisión bucal.
Los objetivos que se pretenden son:
- Facilitar la recogida de los datos necesarios para la
evaluación del paciente por parte del especialista que
realiza la revisión.
- Unificar las revisiones y los informes de las mismas.
- Unificar las recomendaciones del tratamiento
odontológico más adecuado para el paciente.
Además, se debe registrar la realización de pruebas diagnósticas complementarias como ortopantomografías o
radiografías periapicales.
Una vez realizada la revisión, el especialista anotará, en
caso de que sea necesario, el tratamiento recomendado
para el paciente.
Las recomendaciones para realizar la revisión son :
Documento de derivación de pacientes en tratamiento
con bisfosfonatos (anexo 2)
Las recomendaciones para realizar la revisión son :
- Una exploración dental. El objetivo es detectar
posibles focos de infección, tanto ya existentes como
potenciales
* Presencia de caries
* Presencia de obturaciones en malas condiciones
(filtradas, desbordantes, fracturadas)
* Existencia de terceros molares semincluidos que
puedan provocar problemas de pericoronaritis
* Presencia de restos radiculares que puedan
producir problemas infecciosos
* Presencia de focos apicales
- Una exploración periodontal y periimplantaria:
* Registro de gingivitis y/o periodontitis y, en su
caso, periimplantitis
* Presencia de sarro
* Registro de profundidad de bolsa y sangrado
gingival en los dientes CPI (Community Periodontal
Index: 16-17, 11, 26-27, 36-37, 31, 46-47). Se deben
explorar 6 puntos en cada diente (tres en la cara
vestibular y tres en la cara palatina) identificando
Los objetivos de esta hoja son:
- Informar al especialista del resultado de la revisión
bucal efectuada y de los tratamientos recomendados
según la información publicada sobre la Osteonecrosis
Maxilar (ONM)
- Registrar el tratamiento realizado finalmente por el
dentista, para informar al especialista que trata el cáncer
y que este pueda tomar las decisiones sobre el tratamiento
a seguir con el paciente
Esta hoja de derivación constará de tres copias: una
para el especialista que trata la patología primaria del
paciente, otra para el especialista que realiza la revisión
bucal y una última para el especialista que realiza los
tratamientos odontológicos que fueran necesarios
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Bibliografía
En todo paciente con cáncer y tratado con bisfosfonatos
intravenosos se han de tener en cuenta las siguientes
recomendaciones generales:
- Antes del tratamiento con bisfosfonatos:
* El paciente debería ser sometido a un examen
dental, con el fin de detectar posibles focos de
infección existentes o potenciales y eliminarlos antes
del inicio del tratamiento.
* Aquellos dientes que, por patologías periodontales,
entre otras, generen dudas de que puedan ser
mantenidos posteriormente, deberán ser extraídos
antes del inicio del tratamiento con bisfosfonatos.
1. Marx RE, Stern DS. Biopsy principles and techniques. Oral and Maxillofacial Pathology: A rationale for diagnosis and treatment. Chicago:
Quintessence; 2002. p. 36-8.
2. Bagan JV, Murillo J, Jimenez Y, Poveda R, Milian MA, Sanchis JM, et
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series of 10 cases. J Oral Pathol Med 2005 Feb;34(2):120-3.
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5. Parisuthiman D. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the
jaws: a call for multidisciplinary approaches. J Med Assoc Thai 2007
Dec;90(12):2699-708.
- Durante el tratamiento con bisfosfonatos, se recomienda
que el paciente sea visitado por el odontólogo cada 6
meses.
- A todos los pacientes que van a recibir tratamiento con
bisfosfonatos intravenosos se les debería hacer detartraje
profiláctico y control de placa, así como proceder a la
eliminación de bolsas periodontales para evitar tener
que extraer dientes en el futuro por problemas de esa
naturaleza.
- Se deben evitar las extracciones dentales durante el
tratamiento con bisfosfonatos, siendo aconsejable la
realización de obturaciones y endodoncias para tratar
las infecciones existentes. Si se considera imprescindible
la realización de una extracción, ésta debe hacerse de
la forma más atraumática posible, legrando el alveolo,
lavando el lecho quirúrgico y suturando el borde de la
herida. Además se recomienda administrar profilaxis
antibiótica y enjuagues bucales con clorhexidina al
0,12%.
- Durante el tratamiento con bisfosfonatos se deben evitar
lesiones por roce, con especial atención a las prótesis
dentales.
Estos documentos están a disposición de los especialistas
que las soliciten a través del grupo de expertos.
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