Download EPOC SEVERO ESTABLE ¿QUE TENGO QUE OFRECERLE?

EPOC SEVERO ESTABLE
¿QUE TENGO QUE OFRECERLE?
Organizan:
Comunidad EVIDOCTOR
Clínica Médica “C”. Prof. Dr. Juan Alonso Bao
Hospital de Clínicas. Montevideo. Uruguay
Coordina:
Prof. Agdo. Dr. Manuel Baz
Expositora:
Residente Dra. Natalia de Gorriarán
Auspicia:
Glaxo Smith-Kline. Uruguay
Astra-Zeneca. Uruguay
Invitados:
Instituto del torax:
Clinica Neumologica y LEFR:
Prof. Dra. Ethel Meerovich (HM)
Prof. Agdo. Dr. José P. Arcos (HC)
Prof. Agdo. Dr. Pablo Curbelo (HM)
Prof. Agdo. Dr. Julio Mérola (HM)
Prof. Adj. Dra. Ana Musetti (HC)
Prof. Adj. Dra. Marta Gutiérrez (HM)
Cátedra de Cirugía de Tórax:
Prof. Agdo. Dr. Siul Salisbury (HC)
Mayo de 2014
HISTORIA CLINICA
SM, 52 años
AP:
Tabaquista desde los 9a, IPY 120
Abstinencia actual
Infecciones respiratorias reiteradas desde 2005
Ultima internacion 5/2013
Ingresos a CTI. Nunca IOT
EPOC diagnosticado 2007
Bajo fluticasona/salmeterol, tiotropio, teofilina, bromuro
de ipatropio, salbutamol y azitromicina
Disnea clase funcional III
EXAMEN FISICO
Talla 1,71 cm, peso 52 kg, IMC 17
PyM: hiperemia conjuntival
Faneras: Hipocratismo digital. Impronta tabaquica
LG: normal
PP: Espiración prolongada, tórax remodelado, hipersonoridad difusa,
vibraciones vocales disminuidas, MAV disminuído globalmente, sin
estertores. SpO2 91% (reposo VEA)
CV: ritmo regular 108 cpm, ruidos alejados, sin soplos. No IY, no RHY,
no edemas de MMII
Abdomen y PNM normales
LABORATORIO
Hb 12,4g/dL, Hto 38%, Pqt 326./mm3, GB 7400/mm3
Creatininemia 0,94mg/dL. Azoemia 24mg/dL.
Na 138mEq/L, K3,9mEq/L, Cai 1,16 mmol/L
Proteínas totales 6,7g/dL, Albúmina 3.90 g/dL
Gasometría arterial (al aire): pH 7.39, PaCO2 42 mmHg, PaO2 59 mmHg.
Dosificación de α 1 antitripsina 138.0 mg/dL (N= 90 - 200)
Espirometria (12/6/13)
Capacidad vital muy disminuída
Limitación al flujo espiratorio muy severo
Curva de flujo volumen dependiente e
independiente descendido
Sin respuesta significativa al salbutamol
ECG:
TAC
CUESTIONARIO
En suma:
Se trata de un paciente con EPOC:
1.Clase IV (ATS)
2. Clase III (ATS)
ESTADIOS GOLD
Estadio GOLD
FEV1
Leve (I)
≥ 80%
Moderado (II)
< 80% ≥ 50
Severo (III)
> 30% < 50%
Muy severo (IV)
≤ 30%
CUESTIONARIO
En suma:
Se trata de un EPOC:
1. Fenotipo agudizador con enfisema (GESEPOC)
2. Fenotipo agudizador con bronquitis crónica (GESEPOC)
CUESTIONARIO
En suma:
Se trata de un EPOC:
1. Con un indice BODE calculado en 17% por lo que se estima un
18% de sobrevida a los 4 anos
2. Presenta comorbilidades no relevantes a la hora de su pronostico
BODE index
Divo M, Cote C, de Torres JP et al. Am J Respir Crit Care 2012; 186,(2):,155–161.
PUNTOS A DESARROLLAR
1. Tratamiento no farmacológico,
farmacológico, oxigenoterapia, VNI
2. Rehabilitación respiratoria
3. Reducción de volumen
pulmonar
4. Trasplante pulmonar
PUNTOS A DESARROLLAR
1. Tratamiento no farmacológico,
farmacológico, oxigenoterapia, VNI
2. Rehabilitación respiratoria
3. Reducción de volumen
pulmonar
4. Trasplante pulmonar
CUESTIONARIO
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
Para el tratamiento de la EPOC severa estable de acuerdo a
GOLD se debe:
1. Vacunar contra la gripe estacional, neumococo anual
2. Se desaconseja la actividad física ya que la misma es
contraproducente para la evolución de la enfermedad
3. La cesación del tabaquismo es una medida principal,
determina mejoría en la caída del VEF1s anual.
Global Initiative for Obstructive Lung Disease. Update 2014
GESEPOC. Update 2014
CUESTIONARIO
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Para el tratamiento de la EPOC severa estable y de acuerdo a las
recomendaciones GESEPOC:
1. Por tratarse de un fenotipo enfisematoso exacerbador frecuente
puede beneficiarse del uso de corticoides inhalados.
2. Se desaconseja el uso de beta 2 agonistas y anticolinérgicos de
acción larga.
3. El uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 2 es aceptado y de
beneficio incierto.
4. Por tratarse de un fenotipo enfisematoso exacerbador frecuente
puede beneficiarse de profilaxis con antibióticos.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SAMA
SABA
LAMA
LABA
ipratropio
salbutamol
tiotropio
salmeterol/formoterol
fenoterol
glicopirronio
indacaterol
aclidinio
vilanterol
umeclidinio
tolbuterol
CI
IPD4
Metil xantinas
Otros
budesonide
roflumilast
teofilina
N-acetil cisteina
fluticasona
azitromicina
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CUESTIONARIO
Para el tratamiento de la EPOC severa estable:
1. La causa mas frecuente de muerte es la descompensación
de la enfermedad
2. Generalmente no existen comorbilidades asociadas
particularmente a ésta enfermedad que haya que tener
presentes
3. La oxigenoterapia domiciliaria es una medida paliativa para
el tratamiento del paciente terminal.
4. El rol de la ventilación no invasiva en el paciente crónico no
ha sido establecido aunque existe evidencia a favor del uso de
la misma.
OXIGENOTERAPIA
>15 horas/dia
PaO2 < 55 mmHg
(o SpO2 ≤ 88%)
PaO2 55-60 mmHg si
evidencia de HTTP o
insuficiencia cardiaca derecha
o policitemia (Hto > 55%)
OXIGENOTERAPIA
Kim V, Benditt JO, Wise RA, et al. Proc Am Thorac 2008; 5:513-518
PUNTOS A DESARROLLAR
1. Tratamiento no farmacológico,
farmacológico, oxigenoterapia, VNI
2. Rehabilitación respiratoria
3. Reducción de volumen
pulmonar
4. Trasplante pulmonar
CUESTIONARIO
REHABILITACION RESPIRATORIA
Para el tratamiento de la EPOC severa estable:
1. Según GESEPOC la rehabilitación respiratoria se recomienda a todos
los pacientes con EPOC.
2. La rehabilitación respiratoria mejora la sobrevida de los pacientes.
3. La rehabilitación respiratoria mejora la calidad de vida, la disnea y la
tolerancia al ejercicio.
4. En general se recomienda rehabilitación respiratoria a todo paciente
con EPOC clase II o mayor y sintomático, y se lleva a cabo por un equipo
multidisciplinario.
PUNTOS A DESARROLLAR
1. Tratamiento no farmacológico,
farmacológico, oxigenoterapia, VNI
2. Rehabilitación respiratoria
3. Reducción de volumen
pulmonar
4. Trasplante pulmonar
CUESTIONARIO
REDUCCION DE VOLUMEN PULMONAR
Para el tratamiento de la EPOC severa estable:
1. La cirugía del enfisema incluye la posibilidad de bullectomía y reducción
quirúrgica de volumen pulmonar.
2. La reducción de volumen pulmonar por cirugía ha demostrado beneficio en
casos seleccionados con enfisema predominantemente de sectores superiores y
si es unilateral se asocia a mejores resultados con menos complicaciones.
3. La reducción de volumen pulmonar por vía broncoscópica es de beneficio
controversial.
4. En general podrían ser candidatos a la colocación de válvulas los pacientes
con sectores lobares de enfisema y cisuras conservadas.
PUNTOS A DESARROLLAR
1. Tratamiento no farmacológico,
farmacológico, oxigenoterapia, VNI
2. Rehabilitación respiratoria
3. Reducción de volumen
pulmonar
4. Trasplante pulmonar
TRANSPLANTE PULMONAR
TRANSPLANTE PULMONAR
TRANSPLANTE PULMONAR
TRANSPLANTE PULMONAR
Criterios de Inclusion (Sedar´´s Sinai)
Los pacientes pueden ser considerados para
transplante pulmonar o corazón/pulmón si se
presentan con enfermedad pulmonar en estadio
final e incluyen :
Ausencia de respuesta a tratamiento concvencional
Expectativa de vida limitada (menos de 2 años)
Alteración severa del estilo de vida e intolerancia al
ejercicio (Clase III-IV de la NYHA)
Criterios de exclusión
Los pacientes pueden no ser considerados para transplante
pulmonar o corazón-pulmón si presentan:
Enfermedad maligna activa o reciente dentro de los 2 años
de un tratamientocurativo sin evidencia de recurrencia
(dentro de 5 años en caso de cáncer de mama o melanoma)
Insuficiencia cardíaca izquierda con FEVI<45%puede ser solo
candidato a transplante corazón-pulmón
Altas dosis de corticoterapia (mas de 40 mg diarios) que no
puede ser descendido o suspendido
Oxígeno dependencia
Menos de 75 años en trasplante de pulmón único
Menos de 70 años en trasplante bipulmonar
Enfermedades psiquiátricas no tratadas o controladas como
la depresión o la psicosis
Enfermedad orgánica extrapulmonar en fase terminal (se debe
considerar el trasplante de múltiples órganos si es apropiado)
Menos de 60 años en trasplante corazón-pulmón
Infección activa conocida con patógenos de elevada resistencia
Historia de no adherencia al tratamiento
Ausencia de un fuerte soporte social
Pobre potencial de rehabilitación
TRANSPLANTE PULMONAR
Criterios de exclusión relativos
El comité de evaluación para el trasplante puede
usar los siguientes criterios de exclusión relativos:
Dependencia al ventilador
Historia de tabaquismo reciente o abuso de drogas
(dentro de los 6 meses)
Caquexia severa o desnutrición (BMI <19)
Obesidad mórbida (BMI>30)
Desórdenes extrapulmonares o sistémicos severos
(enfermedades autoinmunes, DM
insulinodependiente con pobre control)
Historia de derrames pleurales o pleurodesis
Presencia de disfunción esofágica significativa