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Hipertensión:
alcance del problema
L
a hipertensión arterial es una enfermedad susceptible de un diagnóstico objetivo al encontrarse un aumento sostenido de la presión intrarterial diastólica y,
con ello de la sistólica y media, con cifras superiores al promedio encontrado en la población
general. Esto implica haber constatado el hecho por medio de varias tomas de la presión para excluir la variabilidad transitoria y pasajera
(emocional o de bata blanca), la cual se puede
encontrar dentro de los límites fisiológicos en
algunos casos. La hipertensión debe ser considerada una enfermedad y no un simple proceso de envejecimiento arterial. Este último proceso hace que con los años incrementen poco a
poco ambas cifras de presión, pero ese aumento es más claro en la sistólica que es la diastólica. La desviación de ambas curvas hacia arriba, es un trastorno más cuantitativo que cualitativo; al pasar de los límites convencionales
deja de ser una alteración funcional propia de
la senectud y señala ya la presencia de una enfermedad.
Catalogar como normal una cifra de presión arterial de 138/88 mmHg y como alta a
una de 140/90 mmHg es obviamente arbitrario, pero la práctica médica establece criterios
para decidir si se debe estudiar y tratar a las
personas comprendidas dentro de este rango.
Los criterios deben tener una base racional
que incorpore los riesgos de incapacidad y
muerte, asociados con los diferentes niveles
de presión arterial, así como la posibilidad de
reducirlos haciendo descender la presión arterial. Por otro lado, con el fin de facilitar el diagnóstico y el tratamiento, la hipertensión se debe clasificar por su grado de gravedad, etiología y órganos afectados.
La hipertensión es un problema de salud
pública, posiblemente el de mayor importancia en el mundo entero, que requiere la atención de todo aquel que se preocupe por la salud. Se considera la enfermedad crónica degenerativa más frecuente en la humanidad, pues está presente en 30-35% de los adultos mayores de 25 años. De ellos, 50% sabe que la padece y el otro 50% lo ignora. De los que se saben hipertensos, menos de 25% recibe tratamiento adecuado y el otro 25% queda sin tratamiento.
En México, la Encuesta Nacional de Salud
llevada a cabo en el año 2000 (ENSA / 2000) indica que sólo 14.6% de la población que se sa-
1
Canadá
16.0
Escocia
17.5
Alemania
22.5
Finlandia
20.5
China
12.7
Inglaterra
5.9
E.U.A
27.4
México
12.9
La hipertensión arterial es un factor
de riesgo cardiovascular, renal y cerebral siendo una
enfermedad muy
frecuente en todo
el mundo, ya que
se presenta en un
65% de las personas de más de 60
años de edad. A pesar de que hay diversos tratamientos disponibles; solamente entre un 15
y un 25% de los pacientes tratados tienen una normalización de la presión.
Costa Rica Ecuador
6.7
10.9
Brasil
14.2
Paraguay
7.8
Chile
8.2
Francia
27.0
España
15.5
Venezuela
8.5
Zaire
2.5
Uruguay
11.0
Argentina
10.0
PA-<- 140/90 mmHg
Korea
12.8
A. Saudita
8.8
Italia
23.4
Sudáfrica
5.6
India
9.0
Australia
7.0
Figura 1.
Tasa mundiales de control de la presión arterial.
JNC-VII. Arch Intern Med. 2006;157:2413-46
be hipertensa se encuentra bajo control y se ha
sometido a tratamiento antihipertensor. Debido al gran desarrollo farmacológico en el terreno de los medicamentos antihipertensores, este hecho resulta paradójico y tiene características universales. En Inglaterra,1 por ejemplo, se
sabe que tan sólo 6% de los pacientes que reciben tratamiento farmacológico antihipertensor se encuentra bajo control. Por su parte, la cifra de control en Estados Unidos es de 27%; en
España, 20%; y en Francia, 24%; y así dentro de
estas cifras de control reducido se encuentran
la mayoría de los pacientes de otros países (Figura 1).2
En el año de 2000, la Secretaría de Salud de
México informó en la Encuesta Nacional de
Enfermedades Crónicas, una prevalencia de
hipertensión de 30.05%3 y para el año 2006, informó un aumentó de 34.6% en la población
comprendida entre los 20 y los 69 años de edad
(alrededor de 16.5 millones de mexicanos con
2
Japón
17.3
hipertensión),4 y en virtud de que esta enfermedad es la principal causa de padecimientos
coronarios, cerebrales y renales es, por lo tanto, una gran preocupación del cuerpo médico
y de las instituciones de salud de nuestro país.
Problemática similar enfrenta el resto de las regiones del mundo, por lo que los organismos
de salud correspondientes han considerado la
hipertensión como una pandemia que requiere atención urgente (prioritaria).
Como problema de salud pública, la hipertensión incide sobre diversas disciplinas de la
vida humana, más allá de las ciencias médicas.
Así, la economía y la sociología le han dado un
lugar preponderante al calcular y conocer el
desmesurado costo capital social/hipertensión. Además, la hipertensión ocupa el primer
lugar como padecimiento subyacente a la mortalidad cardiovascular, así como el primero en
discapacidad por enfermedad cardiovascular,
de la población productiva (población adulta
mayor de 40 años), por lo cual el impacto socioeconómico de las enfermedades cardiovasculares es devastador. Con respecto a lo anterior, en Estados Unidos se calculó para el año
2000 un costo de 5.7 billones de dólares en el
renglón de atención a enfermedades cardiovasculares, por lo cual, guardadas las proporciones, en México tal costo debe ser muy elevado.
Por supuesto, la cifra de enfermos no diag-
nosticados ni tratados adecuadamente es mucho mayor en países de escaso desarrollo socioeconómico que en países desarrollados.
Por otra parte, la incidencia tan alta de la enfermedad en las naciones desarrolladas contrasta con una incidencia menor en las que están en vías de desarrollo, o bien de sus medios
suburbanos. En estas últimas la incidencia presenta un aumento real.
Dada la sobrecarga hemodinámica crónica
que la hipertensión impone al corazón y a las
arterias, así como al hecho de que frecuentemente surge en presencia de otros factores de
riesgo aterogénicos (hiperlipidemias, diabetes, obesidad, etc.), se explica que su historia
natural sea de peligro y que acorte la vida de
quien la padece en un promedio de 15-35%.
Esta disminución en la expectativa de vida,
con mortalidad precoz, también conlleva a
una morbilidad seria como precipitante de
complicaciones cardiovasculares. Por ejemplo, se ha señalado que en países de alto desarrollo socioeconómico un sujeto que tenga presión arterial de 120/80 mmHg a los 35 años de
edad bien pudiera llegar a vivir 85 años. En
cambio, otro, de igual edad pero con presión
de 150/100 mmHg, viviría sólo 65 años. Aunque es una enfermedad incurable en 97% de
los casos, el tratamiento farmacológico de por
vida, independientemente de su inespecificidad, ha logrado modificar esta sombría histo-
20 - 44 años de edad
50
ria natural al ejercer un control de las cifras de
la presión arterial, con lo cual se logra una disminución importante en la morbimortalidad.
Por dicha ventaja y por la magnitud numérica
del problema, el diagnóstico y el tratamiento
no deben ser tarea exclusiva del especialista es
de fundamental importancia que el médico;
en general, lo haga con la eficacia que sólo da el
conocimiento del tema. En la actualidad, se trabaja con el concepto de unidades clínicas de hipertensión, encargadas del tratamiento del hipertenso a largo plazo, estas unidades están
en manos de los médicos generales y de las enfermeras, quienes vigilan el tratamiento de
grandes grupos de hipertensos no complicados, tanto en sus cifras de presión como en la
neutralización, dentro de lo posible, evaluando los factores de riesgo concomitantes.
Se desconocen las causas de la hipertensión en 97% de los casos, es ésta la llamada variedad “esencial” o idiopática. Sólo en el pequeño porcentaje restante puede identificarse una causa y con ello ser “curable” (a veces relativamente); lo cual depende de varias circunstancias. La hipertensión arterial es una
enfermedad poligénica y multifactorial, de
causa desconocida, que contribuye a dañar seriamente el corazón, el cerebro, los riñones y
los vasos arteriales.
En cuanto a su valoración, el manómetro
permite constatar sostenidamente la eleva-
45 - 64 años de edad
50
65 - 79 años de edad
50
42.1%
33.6
32.5%
Una explicación de la
falta de eficacia del tratamiento médico es
sin duda una pobre adherencia al fármaco
antihipertensor. El séptimo reporte del Comité Nacional, en Prevención, Detección y
Evaluación del Tratamiento de la HTA estableció que sólo el 68%
de los hipertensos sabían que padecían la
enfermedad, pero tan
solo el 27.4% de los
pacientes tratados tenían su presión arterial dentro de los límites normales.
28.1%
25.7%
18.3%
0
0
Hombres
Mujeres
0
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Figura 2.
Predominio de la hipertensión en las edades de 20-44, 45-64 y 65-79 años,
por sexo y raza. México, Encuesta Nacional de Salud 2000.
3
ción sistólica-diastólica y con ello, el diagnóstico de esta enfermedad. Se sabe que hay correlación estrecha entre las cifras aportadas
por el manómetro y las aportadas por la punción intraarterial directa, ya que la diferencia
entre ambas es mínima, es decir, no mayor de
5%. En general, la auscultación arroja cifras excesivas de presión, en comparación con las obtenidas por la punción, en otras palabras, sobrevalora las cifras.
Dentro de los factores que influyen en
la adherencia al tratamiento hay 4 principales; el paciente,
la enfermedad, el
medio donde se trata el paciente y el
tratamiento.
Se ha demostrado
que el 13% de los pacientes tratados con
un fármaco antihipertensor abandonan el tratamiento,
de estos el 25% detuvieron su tratamiento debido a los
efectos secundarios, el 46% porque
pensaron que se habían curado y el
18% por razones
económicas.
Acerca del tratamiento, éste deberá ser profiláctico y de vigilancia en el sujeto en riesgo, y
muy activo y perseverante en el hipertenso conocido. Ya se ha demostrado con múltiples estudios epidemiológicos que el tratamiento antihipertensor con fármacos modifica favorablemente la mortalidad y sus complicaciones,
como son: insuficiencia cardíaca; enfermedad
coronaria, cerebrovascular y renal; hemorragia cerebral; aceleraciones malignas de la enfermedad; disecciones aneurismáticas aórticas, etc. A la luz de esta panorámica, deberá
analizarse más a fondo el problema y procurar
empezar siempre con la prevención.
En cuanto al alcance del problema de la presión sanguínea elevada es importante tener en
cuenta dos aspectos. El primero de ellos es la
magnitud del problema, es decir, el número
de individuos que presentan presión sanguínea elevada. El segundo es el alcance social del
problema, como aquellos aspectos vitales, médicos y no médicos, que afectan la capacidad
del individuo para enfrentarse al problema de
su enfermedad.
No es necesario esconder la magnitud del
problema, sino que conviene reconocerlo. Se
ha llegado a valorar en México que más de
16,000,000 de personas, más de 15% de la población, sufre hipertensión. Estas personas no
pueden ni deben ser ignoradas (Figura 2).
Valoración
del Riesgo
4
Desde hace varias décadas las compañías
de seguros saben muy bien que la elevación de
la presión sanguínea se correlaciona con au-
mento de riesgo de muerte prematura. Las estadísticas para varios millones de suscriptores
de pólizas revelan que el riesgo aumenta en
forma de curva suave (Figura 3) que la presión
media se asocia con un riesgo menor que el promedio, y que incluso la presión “normal” presenta cierto peligro, aunque los aumentos escalonados en el riesgo se observan con elevaciones, clínicamente poco notorias de la presión
sanguínea. Las curvas suaves de riesgo del nivel de las presiones diastólica, sistólica o de
ambas hacen imposible especificar alguna cifra simple como línea divisoria entre normotensión e hipertensión.
No solamente no existe un número mágico, sino que existen diversos factores modificadores, como se muestra en el cuadro 1. Tanto el predominio de la presión sanguínea elevada como las tasas de mortalidad aumentan
con el transcurso de la edad. Por su parte, los
varones toleran el riesgo de presión arterial
menos que las mujeres, de esta manera, el riesgo para las mujeres es equivalente al de un
hombre con una presión de 15 mmHg más baja. Los principales órganos blanco para la lesión a causa de elevaciones sostenidas de la
presión sanguínea son los vasos sanguíneos
del corazón, del cerebro, del riñón y del ojo. La
evidencia clínica de que la lesión ya ha ocurrido en uno o más de los órganos blanco aumenta en proporción a la gravedad, incluso una lesión escasamente detectable triplica el riesgo.
El tabaquismo, la obesidad, el entorno hostil y
ciertas anormalidades metabólicas aumentan
de igual modo el riesgo de enfermedad clínica
o de lesión vascular.
Preceptos para
el Tratamiento
El problema para obtener la verdadera valoración de la presión sanguínea en vista de todas
las variables que se sabe modifican la exactitud
de la medición induce a la sorpresa de que incluso las mediciones casuales de la presión sanguínea muestran una relación notoria con el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Sin
embargo, el descubrimiento de la enfermedad
no justifica por sí solo el tratamiento. Debe obte-
Porcentaje
de mortalidad esperada
200%
200%
150%
150%
100%
100%
50%
50%
50 60 70 80 90 100
Presión diastólica
90 100 110 120 130 140 150
Presión sistólica
* Fuid and Blood Pressure Study, Society of Actuaries, 1999.
Figura 3.
Relación de la presión arterial sistólica y diastólica con la tasa de mortalidad esperada en hombres. Edades 30-39 años.
nerse la evidencia de que el tratamiento disminuirá el riesgo (en medicina preventiva) o mejorará los síntomas (en medicina clínica). Como
se expondrá en otros capítulos de este libro, los
datos de estudios prospectivos completos
muestran que un tratamiento medicamentoso
efectivo reduce la presión sanguínea a 140/90
mm Hg o menos y disminuye el riesgo de complicaciones (ataque vascular cerebral, enfermedad cardiovascular, aneurismas, ceguera,
enfermedad renal) en más de 90% en los pacientes con presión sistólica entre 140-179 mm
Hg y en más de 70% en los pacientes con presión diastólica entre 90-104 mmHg.
Dimensión Social
La segunda dimensión del objetivo del problema de la hipertensión es de orden social y
afecta a los pacientes en una u otra forma. Pero
la primera consideración es el paciente. Como
sucede con los médicos generales, estos no pretenden ordinariamente investigar por qué motivo el paciente solicita cuidado de los signos y
síntomas que le trastornan, ni están interesados en conocer la causa por la que el paciente
desea conocer si padece o no una enfermedad
silenciosa para la cual cree que se dispone de
medidas preventivas. Cuando se pregunta a
un paciente la causa por la cual acudió al consultorio o a la clínica, la cuestión es intentar de-
terminar cuál signo o síntoma le alarmó lo suficiente para decidirse a solicitar un examen médico y consejos. Pero si, en realidad, las enfermedades crónicas pueden prevenirse y lograr
el control de los signos silenciosos para que no
aparezcan los síntomas, entonces se necesita
tener alguna razón por la cual surge el motivo
o la causa que pueda provocar que individuos
aparentemente sanos acudan al consultorio
del médico y soliciten su consejo. Evidentemente, no podemos ayudar a aquellos pacientes a quienes no vemos.
Dado que la Medicina avanza cada vez más
en el campo de la prevención y la conservación
de la salud, la educación del individuo antes
de que se convierta en paciente, mientras todavía es un miembro sano de la comunidad, se
convierte en un aspecto críticamente importante. Los especialistas en la salud pública tienden a soslayar este obstáculo dirigiendo gran
parte de sus esfuerzos y atención a las cuestiones de su materia que pueden ser controladas
desde el punto de vista ambiental. Son muchos los ejemplos de estos aspectos; uno de
ellos es la fluorización de los suministros de
agua de la comunidad, otro es el drenaje de los
charcos y la eliminación de los mosquitos en
los estados del sur de nuestro país, ya que pueden propagar el paludismo. Incluso vacunar a
los pacientes contra el sarampión o la poliomielitis es una tarea relativamente fácil de
Los efectos secundarios son los principales obstáculos para
una buena adherencia. Entre más frecuentes y más molestos sean el paciente
pierde el interés. Diferentes estudios muestran que el nivel de adherencia difiere de
acuerdo a la clase terapéutica del antihipertensor, los antagonistas del receptor AT 1
de la angiotensina II
tienen el mejor nivel
de adaptabilidad, seguido de los inhibidores de la enzima convertidora de la ECA.
5
cumplir. Esto obedece, en parte, a que se trata
de un aspecto de tiempo, porque puede realizarse en forma fácil y rápida, y también porque
no requiere variaciones en las actitudes o módulos establecidos en cuidados médicos.
El doctor es responsable de la prescripción del antihipertensor. Este podrá influenciar en la adherencia dada su complejidad, entre mayor
sea el número de tabletas o medicamentos antihipertensores tomados diariamente menor será la
adherencia. Entre
los factores que pueden modificar la adherencia, algunos no
se pueden evitar, como la duración del
tratamiento o la ausencia de sintomatología clínica asociada con la HTA.
6
Pero la prevención de la enfermedad crónica, como es el caso de la enfermedad hipertensiva, es un aspecto al que se le debe de dar muchísima más atención de la que se le está dando, hasta el punto que requiere un cambio significativo en la actitud y conducta de los pacientes. De alguna manera, puede verse que un
hombre o una mujer en situación de riesgo, que
toman sus antihipertensores regularmente, no
son personas neuróticas sino que son pacientes
eminentemente sensibles al pensar lo que hacen. Estas medidas preventivas pueden, en realidad, ser una finalidad, ya que se requiere de la
aceptación del individuo para que este pueda
alargar su vida. Esto requiere a su vez de la voluntad de aceptar la meta de un futuro desconocido y enfrentarse con él. Además, se precisa
cambiar las comodidades presentes y la tranquilidad de espíritu, basadas más bien en la ignorancia, la inquietud y, quizá incluso, en la comodidad en la época presente, dado que los
efectos secundarios de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la hipertensión no
suelen ser ligeros. Los problemas que se plantean se complican por el hecho de que el paciente puede tener la sensación, quizá con alguna justificación, de que nosotros estamos más
interesados que él mismo en el tratamiento de
su enfermedad.
Una historia nos puede resumir esta relación del paciente con el médico. El paciente estaba sometido a un apropiado tratamiento medicamentoso por parte de un médico compe-
tente y experto. Se le invitó a acudir a la consulta para comprobaciones regulares y se le aconsejó que se tomara por sí mismo la presión sanguínea con el objeto de tener la seguridad de
que seguía las prescripciones. En el día señalado, el paciente acudió a la visita y el médico le
preguntó: “¿Cómo está su presión?” “Bien,
perfectamente. Por supuesto, no puedo pensar en defecar, ni en fornicar, pero la presión
sanguínea está bien.”
El paciente tiene problemas personales, que
no son intrínsecamente los propios de su presión sanguínea, problemas para los que necesita ayuda y de los cuales el médico tiene perfecto conocimiento. Como nosotros, todo cu-anto
hace es vivir su vida, lo que le conduce generalmente a convertirse en parte integrante de la
“carrera de la vida”. Muchos individuos tienen
la motivación o la necesidad de buscar sueldos
o ingresos de una u otra manera. Los individuos con sueldos bajos creen que no tendrían
necesidad de participar en esta carrera si llegaran a conseguir algo más de dinero. Los que están mejor pagados sospechan que trabajan demasiado y suelen afirmar que pueden soportar
cualquier malestar, puesto que de esta forma
consiguen mayores ingresos que les permitan
aguantar los riesgos de una muerte más temprana.
A causa de nuestra estructura social, los pacientes son parte integrante de una familia.
Sus padres, hermanos y hermanas, esposos y
esposas, y ciertamente sus hijos, pueden ser, y
a menudo son, no solamente fuente de amor,
confianza y gozo, sino también de preocupación, inquietud, irritación y dispendio. Y precisamente estos últimos constituyen impedi-
1. Herencia
5. Tabaquismo
9. Sedentarismo
2. Raza (migración)
6. Hiperglucemia
10. Hiperlipidemia
3. Sexo
7. Obesidad
11. Ingesta de sal
4. Edad
8. Estrés
12. Entorno hostil
Cuadro 1.
Factores que modifican la presión arterial elevada.
mentos adicionales para el tratamiento efectivo del paciente.
Por lo que se refiere al problema de la hipertensión, los miembros de la familia representan algo más que agravantes o motivos de
gastos. Ciertamente, todavía estamos lejos de
comprender claramente la función que desempeña la genética en el desarrollo de la hipertensión. Pero lo que sí es claro es que los pacientes con hipertensión se agrupan. Estos grupos se hallan generalmente en las familias, por
consiguiente, cuando se comprueba que un
miembro de una familia presenta hipertensión, la prudencia y la eficiencia sugieren que
todos los miembros de la familia, incluyendo
los hermanos y hermanas, acudan a la consulta para conocer sus presiones arteriales. Este
es un medio efectivo para identificar a los pacientes con riesgo elevado de hipertensión, y
los familiares tienen igual derecho que el propio paciente al mejor tratamiento preventivo
posible. Pero existe un beneficio adicional al
identificar en algunos miembros de la familia
la misma enfermedad que el paciente en cuestión. El tratamiento de una persona puede reforzar el tratamiento de otra, y todas las variaciones necesarias en el modo de vida o de dieta
serán mucho más fáciles a nivel familiar que a
nivel individual, especialmente si las variaciones necesarias fueran causa de que el individuo afectado por la hipertensión requiriera
un tratamiento diferente que los otros miembros de la familia.
Investigaciones para
la Hipertensión
Los datos aportados hasta la fecha por el
National High Blood Pressure Education Program5 sugieren que los pedíatras están naturalmente más relacionados que los internistas, e incluso que los médicos de cabecera, en
este sistema de atención familiar. Los pedíatras no solamente intervienen en la atención
de algunos miembros de la familia, generalmente varios hijos, sino que comúnmente están más inmersos en la Medicina preventiva.
Por cualquier causa, y sea cual fuere el motivo, suelen remitir a los miembros de las familias, tanto a los niños como a los adultos, a las
campañas de investigación, a las clínicas y a
los especialistas, para la identificación, a través de una simple historia, a un padre con riesgo elevado, a un tío o tía con hipertensión, a
un pariente adulto de la familia con una historia de ataque vascular cerebral o de ataque cardíaco prematuro.
Esta mención al National High Blood Pressure Education Program trae a colación el problema porque pensamos que para un número relativo de médicos de cabecera los programas
de investigación o detección en salud pública
han demostrado ser algo así como un problema. Cuando se enfoca de esta manera el asunto, se comprueba, no realmente sin gran sorpresa, que la mayor parte del mismo está basado en interpretaciones mal comprendidas.
No es intento del National Program ni de nuestro propio enfoque, invitar urgentemente a
voluntarios bienintencionados a lanzarse al
seno de la comunidad para descubrir la enfermedad falsa desconocida o la enfermedad
real para la cual no existe tratamiento. Queremos dejar bien sentado que no todos los pacientes deben ser catalogados corrientemente
como hipertensos, y que tampoco deben acudir en masa a las salas de espera de sus médicos, pero creemos que la investigación o posible comprobación de la presión sanguínea debe formar parte integrante de la educación del
paciente. Y esta educación del paciente es
esencial si el individuo aparentemente sano
acude a solicitar los cuidados preventivos del
Es necesario informar a los pacientes
de la enfemedad hipertensiva y su tratamiento. Muchos de
ellos no conocen la
definición de hipertensión arterial, sus
complicaciones, ni
los valores normales
de la presión arterial.
Es conveniente educar a los pacientes hipertensos en cada
consulta con el fin de
motivarlos y poder llevar a cabo un tratamiento exitoso. Así el
paciente puede medirse su propia presión arterial en su casa, por lo que se aconseja enseñar durante
la consultas al paciente como medirse
su tensión arterial.
7
médico, bien se trate de su médico de cabecera, de un médico general familiar, o de un especialista.
Implicaciones laborales
La adhesión al tratamiento es el objetivo de la preservación de la salud, lo
cuál será la meta para prevenir las complicaciones de la enfermedad hipertensiva, la cuál requiere durante su desarrollo numerosos
cambios y adaptaciones.
8
Uno de los otros factores sociales en la enfermedad y de los determinantes de la prevención es la capacidad para realizar o continuar
una ocupación en el momento en que sabemos, o se conoce, que el paciente presenta signos o síntomas para los cuales se aplica tratamiento. Este aspecto puede tener una doble incidencia. El paciente que sabe que su presión
sanguínea es elevada puede llegar a alarmarse
indebidamente por cualquiera, o por la totalidad, de los síntomas y adoptar precauciones indebidas, con lo que perderá muchos días de trabajo, y de esta manera, el conocimiento de su
presión arterial puede llegar a convertirse en
un riesgo de tipo laboral. El patrón, por su parte, puede interpretar erróneamente la diferencia entre los signos, como por ejemplo de la hipertensión, y la presencia de una enfermedad
de rendimiento limitado, como en el caso de la
enfermedad cardíaca hipertensiva, y por consiguiente no desea dar empleo al paciente que
cree presenta una enfermedad. Este aspecto ha
sido un problema en las regiones de predominio de anemia de células falciformes, en donde, por parte de pacientes y patrones, no se llega a comprender bien la distinción neta entre
los rasgos de la enfermedad y la propia afección. Pero es que ha existido también algún
problema en el área de la hipertensión: no pocos pacientes, una vez que conocen que su presión arterial es elevada, atribuyen su malestar
y su dolor, y ciertamente toda cefalea, a su proceso patológico. Evidentemente, se necesita
educar al paciente para convencerle de que no
todo está relacionado con su enfermedad, además, conviene advertirle acerca de aquellos aspectos que pueden relacionarse con su afección.
Estrechamente relacionada con la elección
de trabajo, puesto que algunas ocupaciones conllevan automáticamente a la adquisición de un
seguro de vida como margen de beneficio, es la
cuestión de la elección del seguro y de las primas que gravan al hipertenso conocido. Sobre
la base de los datos aportados hasta el momento, particularmente del Veteran’s Administration Study,6 algunos agentes de seguros han
puesto de manifiesto su voluntad de aceptar a
los individuos con hipertensión, siempre que estén sometidos a un adecuado tratamiento médico y las mismas compañías de seguros están de
acuerdo en reducir la prima una vez que la presión sanguínea se mantenga dentro de los límites normales. Ciertamente, esto no sucede con
todas las compañías, y tampoco las primas para
el hipertenso “controlado” son las mismas que
las del paciente normotenso. Sin embargo, creemos que pronto llegarán a desaparecer estas diferencias y quizá será bastante rápido a juzgar
por los aspectos prometedores de algunos de
los estudios clínicos que actualmente se están
realizando.
Costos del Tratamiento
de la Hipertensión
Una parte integrante del problema social es
la cuestión de los costos personales y de los gastos para la sociedad, los cuales no se deben menospreciar puesto que el gasto médico para la
hipertensión en Estados Unidos es de 3,600 millones de dólares por año.7 Esta cifra puede parecer exagerada, pero las organizaciones de investigación de mercados indican que 20% de todas las nuevas prescripciones se refieren a
aquellas categorías de medicamentos para el
tratamiento de las enfermedades del corazón y
de los vasos sanguíneos, incluida la hipertensión. Y 20% del gasto nacional de medicamentos representa unos 450 millones de dólares
por año7 para las nuevas prescripciones. Si se
añaden los envases para estos nuevos medicamentos, el costo de las medicaciones cardiovasculares se acerca a 600 millones por año.7 Si
a este costo de los medicamentos se añaden gastos tales como los honorarios de los médicos y
enfermeras, hospitalización, construcción de
los centros necesarios, investigación y pérdidas laborales, entonces el costo total para las enfermedades cardiovasculares será de 50,000
millones por año.7
No hay duda de que esta suma podría reducirse si se lograra la prevención de muchas de
estas enfermedades. Pero, como ya hemos se-
ñalado, también la propia prevención cuesta
dinero, hasta el momento estos costes no son
necesariamente sufragados por terceros.
guiera realizar con el tratamiento adecuado,
es indudable que se lograría ciertamente una
disminución en el costo de las medicaciones
presentes.
Además, los medios que usamos para conseguir nuestras finalidades determinan, a menudo, que éstas estén mucho más lejos que
nuestras razones básicas para pretender conseguir nuestras aspiraciones. Esto sucederá ciertamente cuando el seguro nacional de salud se
convierta en una realidad, puesto que si se acepta imponer una prima sobre la enfermedad, es
decir, si se destina a ayudar a cubrir solamente
las enfermedades agudas o catastróficas, entonces la prevención para la cual el paciente debe sufragar por sí mismo los gastos se convertirá en extremadamente difícil, por no decir imposible.
Importancia de las
Recomendaciones Locales
Esto sería una verdadera tragedia, puesto
que al referirnos al ataque vascular cerebral o a
la cardiopatía hipertensiva no hay tratamiento ni técnica de rehabilitación que, en algún aspecto, pueda compararse con la prevención.
Cuando nos referimos al individuo y a la calidad de vida, nos duele introducir esta noción
tosca en forma de beneficio de costes. Pero aunque se trata de una expresión poco atractiva, y
con todo necesaria, no hay duda de que la prevención es preferible a la rehabilitación. También en este aspecto, la magnitud del problema es impresionante. En este momento, unos
81,000 trabajadores de EUA están recibiendo
pensiones de incapacidad para todos los tipos
de enfermedades cardiovasculares, y estas
pensiones suponen un costo de 2,400 millones
Las prioridades sanitarias, los recursos disponibles, las condiciones socioeconómicas de
la población y la epidemiología de la hipertensión y enfermedades relacionadas varían
considerablemente entre países y aun entre regiones del mismo país. Según el estudio de siete países, la asociación lineal entre la presión
arterial y el riesgo es paralela en distintos países, lo cual confirma que la presión arterial
siempre explica una variación en el riesgo relativo, pero el riesgo absoluto, parámetro clave
para definir umbrales de decisiones, difiere
de una a cinco veces entre las poblaciones estudiadas, lo que apoya enfoques de diagnóstico
y tratamiento diferentes.8
Las recomendaciones de la Organización
Mundial de la Salud en conjunto con la Sociedad Internacional de Hipertensión (OMS-SIH),9
y de la Sociedad Británica de Hipertensión8 alientan a elaborar recomendaciones locales, que
ofrezcan la ventaja adicional de ser mejor aceptadas, por lo que médicos y expertos locales han
participado en su redacción y difusión.10-12
Con una buena voluntad de información, un
deseo activo de perfeccionamiento y la plena
cooperación de todos
los sectores de la profesión médica, podemos asegurar que mucho es lo que se puede
hacer para alcanzar
nuestros objetivos, y todo ello en beneficio del
paciente, quien es el
que verdaderamente
lo necesita.
por año.7 Con esta cifra se podría sufragar la
mayor parte de la medicina preventiva.
Es conveniente señalar que los médicos generales pueden hacer algo para disminuir estos gastos. No intento preconizar unas someras revisiones casuales de los pacientes, sino
que creo que existe un camino directo realista
gracias al cual puede controlarse la hipertensión. Se podría atender a los pacientes, no a intervalos excesivamente frecuentes ni demasiado tardados, sino quizá cada dos o tres meses; durante este tiempo se les podría prescribir los medicamentos para la totalidad de este
intervalo entre las visitas. Si todo ello se consi-
9
Algo que todos
debemos Hacer
En la actualidad hay
todavía muchos pacientes tratados de
HTA con un control
muy pobre de la tensión arterial. A pesar
de una creciente información de la importancia de la no adherencia al tratamiento, este factor
permanece como la
causa más importante para el control de
la HTA, la cuál ocasiona múltiples ingresos hospitalarios
y un incremento de
gastos en la salud.
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Cada vez que se piensa en el control de la hipertensión, es de vital importancia como parte
de nuestra contribución, la educación de los médicos, así como la disponibilidad de los mejores
tratamientos, lo cual es evidentemente una condición sine qua non para un buen tratamiento.
Es igualmente importante intentar identificar
el estado del paciente y procurar someterlo al
adecuado cuidado médico. Su familia, la sociedad, los centros de salud pública, junto con los
sectores privados e institucionales, representan un conjunto necesario para el control de la
hipertensión y para la prevención de las desastrosas complicaciones que causa.
Es útil realizar cursos, seminarios,
mesas de trabajo y prácticas
específicas sobre la prevención
primaria de la HTA para
estudiantes de medicina y todo el
equipo de salud. También lo es
divulgar las normas y
recomendaciones sobre éste tema
que enuncian la Sociedad
Mexicana para el Estudio de la
Hipertensión, Sociedades
Científicas y Organizaciones
Oficiales o Privadas involucradas
en el cuidado de la salud.
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1.
Todos los profesionales de la
salud deberán estar más
interesados en este problema
de salud pública e involucrase
en los intentos para mejorar la
adherencia al tratamiento
antihipertensor, entre ellos las
enfermeras y los farmacéuticos
los que tienen un papel
importante en la adherencia, al
estar en contacto especial con
él paciente y muchas veces el
paciente confía en ellos.
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NÚMERO DE REGISTRO PÚBLICO DEL
DERECHO DE AUTOR: 03-2007-11151123800-01
ISBN: 970-94672-55 AMECE EAN13: 9789709467253
SOCIED
AD
CONSEJO
MEXICANO
CONTRA LA
HIPERTENSIÓN