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For Office Use Only: Apply Patient Label Here ACUERDO DEL USUARIO DEL PORTAL MI PACIENTE PMG (MY PMG PATIENT PORTAL USER AGREEMENT) Pioneer Medical Group (PMG) ofrece el Portal del Paciente Sigue Mi Salud para el uso exclusivo de nuestros pacientes establecidos. El Portal MI Paciente PMG está diseñado para mejorar la comunicación del médico-paciente. Al utilizar el Portal MI Paciente PMG su médico será capaz de enviar el siguiente contenido (si corresponde) a su cuenta individual: • Las solicitudes de citas, cambio de fecha o cancelaciones • Los resultados de los laboratorios y otros diagnósticos de las pruebas • Mensajería segura con su proveedor de PMG • Revisión de la receta y resurtido de solicitudes (sólo los medicamentos prescritos por nuestros proveedores PMG serán aceptados) • Resúmenes clínicos • Historia de los medicamentos actuales NOTA: Esto NO es un inventario completo de todos los registros médicos de PMG. El registro del Portal MI Paciente PMG no podrá ser considerado como un sustituto aceptable de registros certificados de PMG para procesos legales. Mientras que el Portal MI Paciente PMG es fácil de usar, es posible que usted tenga preguntas. PMG ofrece asistencia técnica limitada para ayudarle si es necesario. Por favor póngase en contacto con nosotros llamando al (888) 752-1174 o enviando un E-mail a: MyPMGPatientPorta|@PioneerMedica|Group.com. Estamos disponibles de Lunes a Viernes, de 8:00 am a 5:00 pm. El personal de PMG, incluyendo el personal de recepción, asistentes médicos y personal de enfermería, estarán revisando sus peticiones y dirigiendolas a los miembros apropiados del personal para que sean manejadas. Las preguntas al Portal del Paciente no serán revisadas por nuestro personal los fines de semana. Nuestro horario normal es de Lunes a Viernes en el horario de 8:00 am a 5:00 pm. Por favor espere 48 horas a partir del primer día hábil después de que presentó la solicitud a nuestro personal para su respuesta. Atención: La información de salud que usted ingrese o elimine en el Portal MI Paciente PMG no será transferida a su expediente médico electrónico permanente PMG. Siempre informe a su proveedor de PMG de cualquier cambio en su información de salud durante cada visita al consultorio. Nos esforzamos por mantener toda la información correcta y completa en sus registros. Al utilizar el Portal MI Paciente PMG; el usuario se compromete a proporcionarnos información objetiva y exacta y a notificarnos inmediatamente en caso de identificar cualquier discrepancia en su registro. Acuerdo del Usuario del Portal del Paciente Rev. 12/19/2014 PIO-GEN-229 (1/15) Página 1 de 3 Acuerdo del Usuario del Portal Mi Paciente PMG Cuando se utiliza el Portal MI Paciente PMG, se aplicarán las siguientes limitaciones: • • • • • NO se aceptarán solicitudes de tratamiento ni la elección de pacientes basados en la seriedad de su caso en el Internet. El diagnóstico y el tratamiento(s) sólo pueden ser prestados durante/ después de la visita al consultorio del paciente con el proveedor de PMG. NINGUNA solicitud de prescripción de medicamentos narcóticos para el dolor. NO se aceptarán nuevas recetas o pedidos de reposición de las condiciones tratadas por proveedores que no sean del PMG. No esta disponible la comunicación de emergencia/servicios a través del Portal MI Paciente PMG. Todas las condiciones emergentes deberán ser manejadas llamando a la oficina directamente, visitando nuestra Clínica Después de Horas, o a una Sala de Emergencias, o llamando al 911 para todas las emergencias que amenazan la vida. Para recibir mensajes de correo electrónico confidenciales usted será responsable de mantener una dirección de correo electrónico actualizada y válida con el Portal MI Paciente PMG. PMG se dedica a proteger la Información Médica Protegida (PHI) de nuestro paciente y sigue todos los requisitos del estado y del gobierno para asegurar a nuestros pacientes que su PHI es salvaguardada. Por favor consulte el Aviso de Prácticas de Privacidad del Acto del Seguro de Salud de la Portabilidad y Responsabilidad (HIPAA) sobre cómo se utiliza su PHI en PMG. Comunicaciones en línea desde y hacia PMG es altamente confidencial y le requerimos que usted salvaguarde también esta información comprometiéndose a lo siguiente: • • • • Siempre utilize un protector de pantalla o cierre sus mensajes para protegerse que otros los lean. Mantenga sus contraseñas seguras y privadas. No proporcione su contraseña a los demás. Si usted comparte su contraseña con otros, PMG no será responsable por la violación de la confidencialidad. No accese el portal del paciente a través de cualquier computadora propiedad/ mantenida por su empleador. No utilice una dirección de Correo electrónico del trabajo para registrarse en el portal porque su PHI podría ser accesible y/o propiedad de su empleador. Este Portal MI Paciente PMG se ofrece como cortesía a nuestros pacientes. Sin embargo, si el abuso o el uso negligente persiste, nos reservamos el derecho a nuestra discreción de cancelar, suspender el acceso del usuario y/o modificar los servicios disponibles a través del Portal MI Paciente PMG . Reconocimiento y Acuerdo del Paciente: • • • Reconozco que he leído y entiendo completamente este Acuerdo del Usuario del Portal del Paciente. He leído este documento y entiendo los riesgos asociados con las comunicaciones en línea entre mi médico y yo, y apruebo las condiciones descritas en el presente documento. Entiendo que las cuestiones emergentes o urgentes se deben manejar llamando a la oficina directamente, yendo a la Clínica de Después de Horas o a la Sala de Emergencias, o llamando al 911 si la emergencia es potencialmente mortal. El Portal MI Paciente PMG es totalmente voluntario y no tendrá impacto en la calidad de la atención que recibo si decidiera no utilizar el Portal MI Paciente PMG. Además, estoy de acuerdo en aceptar las políticas establecidas en este documento, así como otras instrucciones o directrices que mi médico pudiera imponer en las comunicaciones en línea. Estoy de acuerdo que Pioneer Medical Group (PMG) no es responsable de cualquier reclamación o acción que surja de mi mal uso del Portal MI Paciente PMG. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas relacionadas con este acuerdo y mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Acuerdo del Usuario del Portal del Paciente Rev. 12/19/2014 PIO-GEN-229 (1/15) Página 2 de 3 Acuerdo del Usuario del Portal Mi Paciente PMG Apellido del Paciente (Por Favor Letra de Molde) Nombre del Paciente Fecha de nacimiento (Mes/Día/Año) Número de Teléfono Dirección de Correo Electrónico (Por Favor Escriba Claramente) Firma del Paciente Fecha For Pioneer Medical Group Use Only Patient |.D. Verified by (Please Print): Office Location and Department: Ext: Physician: MRN: Patient Portal Registration Processing: Date Received: Acuerdo del Usuario del Portal del Paciente Rev. 12/19/2014 PIO-GEN-229 (1/15) Date Completed: Página 3 de 3