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5-Hole 1/4 1 3/8 c-to-c OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET Información del Paciente Nombre del paciente: ______________________________________________________________________________ Sexo: អ H អ M Last First Middle Seguro Social del niño #: ______________________________________________ Fecha de nacimiento: _________ Religión: __________ Pariente/Guardián legal: __________________________________________________ Parentesco: ___________ SS#: ______________________ Pariente/Guardián legal: __________________________________________________ Parentesco: ___________ SS#: ______________________ Dirección: __________________________________________________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Código postal Referido por:______________________________________________________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Código postal Médico: ____________________________________________________________ Teléfono #: ______________________________________________ Dirección del médico: ________________________________________________________ Fax #: ______________________________________________ Calle Ciudad Estado Código postal *Ethnicidad: Hispano/Latino: អ Sí អ No *Raza (circle one): Indio-americano o nativo de Alaska; Asiático; Afro-Americano; Blanco; Hispano o Latino; Hawaiano/Habitante de las Islas del Pacífico; Otro ____________________________________ *Requerido por el Título 25, Código Administrativo de Texas, Capítulo 1301 (1-2) ALERGIAS ¿Alergias ambientales o a comida? ____ No ____ Sí Si contestó "sí", escriba Ud. una lista o adjunte una lista aquí: ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Alergias a la medicina? ____ No ____ Sí Si contestó "sí", escriba una lista o adjunte una lista aquí: ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Perfil de medicina (Adjunte Ud. una lista si es necesario) Nombre de la medicina Dosis Frecuencia ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Comprendo que es mi responsabilidad proveer información actualizada a Our Children's House at Baylor si hay cambios con las medicinas de mi hijo o con sus alergias. Si no proveo esta información con puntualidad, por la presente, yo absuelvo a Our Children's House at Baylor de cualquier y todo daño, reclamo o responsabilidad debido a información que ya no es correcta y actualizada. ____________________________________________________________________________ Firma del pariente/padre/madre/guardián legal Siglas de terapeutas: ___________ ___________ ___________ ___________ __________________________________ Fecha ___________ ___________ ___________ OUR CHILDREN’S HOUSE AT BAYLOR OCH-50671SP (Rev. 07/08) OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET Page 1 of 6 5-Hole 1/4 1 3/8 c-to-c OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET Preferencia del Paciente sobre la Divulgación de Información de Salud I. Como comunicarse conmigo: Deseo que se comuniquen conmigo por: Teléfono de la casa #:____________________________________ អ Está bien dejarme un mensaje con información detallada អ Déjeme un mensaje con su número de teléfono solamente. Teléfono de trabajo #: ________________________________________ អ Está bien dejarme un mensaje con información detallada អ Déjeme un mensaje con su número de teléfono solamente. Celular #: ____________________________________________________ អ Está bien dejarme un mensaje con información detallada អ Déjeme un mensaje con su número de teléfono solamente. Número de teléfono durante el día: ____________________________ អ Está bien dejarme un mensaje con información detallada អ Déjeme un mensaje con su número de teléfono solamente. Comunicación escrita អ Está bien enviar cartas a mi domicilio អ Está bien enviar cartas a mi trabajo/oficina អ Está bien enviar un fax a este número អ Está bien enviarme un email como recuerdo de citas a: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ II. Con quién se comunica Por la presente autorizo a Our Children's House at Baylor a divulgar y discutir cualquier información relacionada a las sesiones de terapia de mi hijo con los siguientes miembros de mi familia, parientes o a amigos íntimos personales: ____________________________________________________________________ Nombre ____________________________________________________________________ Nombre ____________________________________________________________________ Nombre ________ ______________________________________________ Parentesco ______________________________________________ Parentesco ______________________________________________ Parentesco No quiero que se divulgue información a nadie. Iniciales III. A quien se puede entregar al niño No entregaremos a su hijo a ninguna persona cuyo nombre no aparezca en este formulario. No se permiten autorizaciones verbales. Si Ud. quiere añadir o quitar nombres a esta lista, favor de indicárnoslo por escrito. El personal de OCH tiene el derecho a pedirle identificación apropiada a cualquier persona. Esto es para la protección de su hijo. Por la presente le doy permiso a Our Children's House at Baylor a entregar a mi hijo, en mi ausencia, a las personas de la lista a continuación: Lo mismo de arriba អ Sí អ No ____________________________________________________________________ Nombre ____________________________________________________________________ Nombre ____________________________________________________________________ Nombre ______________________________________________ Parentesco ______________________________________________ Parentesco ______________________________________________ Parentesco La duración de esta autorización es indefinida a no ser que se indique lo contario por escrito. Comprendo que las peticiones para información médica de personas no anotadas aquí requiere autorización específica previa antes de divulgar cualquier información médica personal. ____________________________________________________________________________ Firma del padre/madre o guardián legal Siglas de terapeutas: ___________ ___________ ___________ ___________ __________________________________ Fecha ___________ ___________ ___________ OUR CHILDREN’S HOUSE AT BAYLOR OCH-50671SP (Rev. 07/08) OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET Page 2 of 6 5-Hole 1/4 1 3/8 c-to-c OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET Información sobre accidentes Se atribuye este ingreso al hospital a un accidente? ____ No ____ Sí Si contestó "sí", favor de contestar las preguntas a continuación. Fecha del accidente ________________________________________________ Hora del accidente ___________________________________ Ubicación del accidente (incluya el condado): ________________________________________________________________________________ Descripción del accidente: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Seguro Médico Comercial Principal Asegurado: ____________________________ SS/ID #: _____________________ Fecha de nacimiento: _______________________ Parentesco al niño: ________________ Número de tel. de casa:________________________ # de trabajo: ______________________ Compañía de seguros médicos:________________________________________ Número del grupo: ____________________________ Empleador: ____________________________________________________________________________________________________________ Dirección del empleador: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ (Favor de traer su tarjeta consigo para que podamos sacar una fotocopia para el historial de su hijo.) Seguro Médico Comercial Secundario Asegurado: ____________________________ SS/ID #: _____________________ Fecha de nacimiento: _______________________ Parentesco al niño: ________________ Número de tel. de casa:________________________ # de trabajo: ______________________ Compañía de seguros médicos:________________________________________ Número del grupo: ____________________________ Empleador: ____________________________________________________________________________________________________________ Dirección del empleador: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ (Favor de traer su tarjeta consigo para que podamos sacar una fotocopia para el historial de su hijo.) Medicaid El nombre de su hijo tal como aparece en la tarjeta: __________________________________________________________________________________ Nombre del plan (Marque uno): Traditional PCCM Amerigroup Amerigroup CHIPS CHIPS/Kidsfirst Unicare Unicare CHIPS Aetna CHIPS Superior Parkland Parkland NUMERO DE IDENTIFICACION #: ______________________________________________________________________________________ (Favor de traer su tarjeta consigo para que podamos sacar una fotocopia para el historial de su hijo.) **Favor de saber que debemos pedirle autorización para visitas de terapia para su hijo a Medicaid. Cada plan de terapia requiere su propia autorización por separado. ach plan requires Por lo tanto, cada vez en que su hijo cambia de un plan a otro, esto resultará en la cesación de visitas terapéuticas hasta que se haya recibido otra autorización. Este proceso puede durar de unos pocos días hasta un período de varias semanas dependiendo de una respuesta pronta del médico de su hijo y del mismo plan de seguro médico. ____________________________________________________________________________ ** Firma del padre/madre o guardián legal __________________________________ Fecha OUR CHILDREN’S HOUSE AT BAYLOR OCH-50671SP (Rev. 07/08) OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET Page 3 of 6 5-Hole 1/4 1 3/8 c-to-c OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET Historial Médica ¿Tiene el niño/a cualquier condición médica que se encuentra a continuación?: Corazón ___ No ___ Sí Convulsiones ___ No ___ Sí Pulmones ___ No ___ Sí Artritis ___ No ___ Sí Riñones ___ No ___ Sí Diabetes ___ No ___ Sí El sistema digestivo ___ No ___ Sí Cáncer ___ No ___ Sí Cirugía ___ No ___ Sí Hipertensión ___ No ___ Sí Daños a los huesos ___ No ___ Sí Dificultades al comer ___ No ___ Sí Si ha contestado "Sí, favor de explicar: ____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Tiene el niño/a cualquier otra condición médica (contagiosa o no) de la cual Ud. cree que debemos saber? ___ No ___ Sí Si ha contestado "Sí," favor de explicar: __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Peso actual _________ Estatura _________ Circunferencia de la cabeza __________________ ¿Ha subido o bajado su niño/a de peso a más de 5 libras involuntariamente durante los últimos doce (12) meses? ___ No ___ Sí Si contesta "Sí," favor de explicar: __________________________________________________________________________________ Cirugías/Otros procedimientos médicos Fecha Tratamiento Médico ¿Alergias a medicamentos/comida? ____No ____Sí Indique alergias aquí: ____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Peso actual _________ Estatura _________ Circunferencia de la cabeza __________________ ¿Ha subido o bajado su niño/a de peso a más de 5 libras involuntariamente durante los últimos doce (12) meses? ___ No ___ Sí Si contesta "Sí," favor de explicar: ____________________________________________________________________________________________ Evaluación del dolor ¿Sufre su niño/a de dolores ahora o recientemente? ___ No ___ Si ha contestado "Sí," favor de contestar las siguientes preguntas: ¿Dónde se localiza el dolor? ____________________________ ¿Cuándo empezó el dolor? ________________________________ ¿Es el dolor constante o intermitente? ____________________ ¿Hay otros síntomas relacionados? ______________________ ¿Qué alivia el dolor?____________________________________ Sí ¿Hay algo que le hace doler más?______________________ ¿Ha tenido el mismo dolor anteriormente? ___ No ___ Sí ¿Qué tratamientos ha usado? __________________________ ¿Interfiere el dolor con actividades diarias? ___ No ___ Sí ¿Es el nivel de dolor aguantable? ___ No ___ Sí Índice del dolor (Favor de poner un círculo alrededor del número debajo de los dibujos para indicar el nivel del dolor.) 0 2 4 6 8 10 Escala Numérica para indicar la Intensidad del Dolor 0 1 Sin dolor Siglas de terapeutas: ___________ ___________ ___________ 2 3 Dolor ligero 4 5 Dolor moderado ___________ 6 7 Dolor severo ___________ 8 Muy severo ___________ 9 10 Lo peor posible ___________ OUR CHILDREN’S HOUSE AT BAYLOR OCH-50671SP (Rev. 07/08) OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET Page 4 of 6 5-Hole 1/4 1 3/8 c-to-c OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET Necesidades de aprendizaje o culturales Edad del niño/a: (Favor de seleccionar uno.) Infancia (Nacimiento -1 yr) Niño que apenas camina (1-3 años) Preescolar (3-6 años) Escolar (6-12 años) Adolescente (13-18 años) Nombre de la escuela a la cual asiste su niño/a ______________________________________________________________________ Además de Ud., ¿hay otra persona que necesita instrucciones en cuanto al tratamiento de su niño/a? ___ No ___ Sí ¿Quién es?: ________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre Parentesco ¿Qué idiomas se hablan en casa del niño/a? ____________________________________, ____________________________________ ¿Cuál es la mejor manera de aprendizaje para Ud. y su niño/a? Favor de indicar todas las opciones relevantes con una "X". InstruccionesVerbales InstruccionesEscritas Demuestras Prácticas Usted Su hijo ¿Hay otros factores que afectarán su capacidad y la de su niño/a de aprender? Favor de poner una "X" indicando todas las opciones pertinentes. Usted Su hijo Usted El oído Pérdida de memoria La lectura La Comprensión La escritura La Religión La Visión La cultura El dolor El lenguaje/idioma La ansiedad ¿Necesita intérprete? Su hijo Capacidad limitada de atención ¿Quiere Ud. informarnos de otras prácticas culturales o religiosas que nos ayudarán a cuidar mejor a su niño/a? ___ No ___ Sí Si contestó "Sí", favor de explicar: __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Siglas de terapeutas: ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ OUR CHILDREN’S HOUSE AT BAYLOR OCH-50671SP (Rev. 07/08) OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET Page 5 of 6 5-Hole 1/4 1 3/8 c-to-c OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET Investigación de Enfermedades Contagiosas e Inmunización Favor de indicar si las inmunizaciones de su hijo están al día: ___ Sí ___ No Si contestó "no", favor de comunicarse con su médico principal. Es importante que usted comprenda que debemos proteger la seguridad y la salud de todos los niños y empleados. Así que, favor de comprender lo siguiente: 1. Es posible que no se le permita a su niño/a visitar o recibir tratamiento médico si su niño/a tiene cualquier de las enfermedades o síntomas a continuación. 2. Estas enfermedades pueden causarles daño a los otros niños que reciben tratamiento médico en BPSS. 3. Usted debe informar al personal si su hijo/a haya sido expuesto/a a o si haya contraído cualquier de las siguientes enfermedades o síntomas a continuación. ¿Ha sido su hijo/a expuesto/a a cualquier de las enfermedades contagiosas o ha tenido cualquier de los síntomas a continuación hoy o durante las últimas 24 horas: Diarrea Náuseas o vómitas Fiebre Tos Mocos Dolor de garganta ___ ___ ___ ___ ___ ___ No No No No No No ___ Sí ___ Sí ___ Sí ___ Sí ___ Sí ___ Sí Sarampión Paperas MRSA ___ No ___ Sí ___ No ___ Sí ___ No ___ Sí Herpes labial Impetigo Lesiones infectadas o heridas Erupciones cutáneas sin causa conocida Conjuntivitis Sudación nocturna, fiebre, Pérdida de peso, tosiendo sangre Varicela Tuberculosis ___ No ___ No ___ No ___ No ___ No ___ No ___ Sí ___ Sí ___ Sí ___ Sí ___ Sí ___ Sí ___ No ___ Sí ___ No ___ Sí Al firmar a continuación, Yo certifico que he contestado todas las preguntas con información completa y correcta. Comprendo que tengo la responsabilidad de notificar prontamente a Our Children's House at Baylor si descubro que cualquier información es incorrecta o incompleta o si se hace incompleta o incorrecta en el futuro. Por la presente, absuelvo a Our Children's Hourse at Baylor de toda la responsabilidad legal que resulte de cualquier información incorrecta o incompleta proveída por mí en el futuro si no informo a Our Children's House at Baylor de cualquier cambio de información. Firma del padre/madre o guardián legal ________________________________________________________ Fecha ______________ Firma del personal __________________________________________________ Siglas __________ Fecha ________ Hora ________ Firma del personal __________________________________________________ Siglas __________ Fecha ________ Hora ________ Firma del personal __________________________________________________ Siglas __________ Fecha ________ Hora ________ Firma del personal __________________________________________________ Siglas __________ Fecha ________ Hora ________ Firma del personal __________________________________________________ Siglas __________ Fecha ________ Hora ________ OUR CHILDREN’S HOUSE AT BAYLOR OCH-50671SP (Rev. 07/08) OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET Page 6 of 6
