Download programa de atencion oncologica integral oncoclasico y oncosenior

PROGRAMA DE ATENCION ONCOLOGICA INTEGRAL
ONCOCLASICO Y ONCOSENIOR PARA CLIENTES CMR FALABELLA
CONDICIONADO GENERAL
1.
OBJETIVO DEL SERVICIO
Oncosalud S.A.C. es la encargada de los programas Oncoclásico y Oncosenior. El
afiliado o paciente es el beneficiario de los programas Oncoclásico u Oncosenior en los
términos y condiciones detallados en el presente condicionado.
Los programas Oncoclásico u Oncosenior, otorgan las prestaciones médicas y clínicas
que sean necesarias para el tratamiento del Cáncer en los términos y condiciones que se
detallan a continuación.
2.
DEFINICIONES
2.1 Periodo de carencia: Plazo mínimo de permanencia en el presente Programa para
tener derecho o no a los beneficios establecidos en el mismo.
2.2 Preexistencia : Es cualquier condición de alteración del estado de salud con
evidencia clínica diagnosticada por un profesional de salud, consignada en una
historia clínica u otro documento o registro con validez legal, no resuelta, y
declarada o no en el momento previo a llenar y suscribir la solicitud de afiliación del
presente Programa.
3.
BENEFICIO PRINCIPAL
Los programas Oncoclásico u Oncosenior, cubren los gastos necesarios única y
exclusivamente para el tratamiento convencional del Cáncer posteriores al diagnóstico
anátomo patológico positivo y los empieza a asumir desde que el paciente y/o familiar
se apersone a Oncosalud S.A.C. con el indicado diagnóstico y la misma Oncosalud
S.A.C emita la primera solicitud de beneficios para el tratamiento referido
anteriormente.
Por lo expuesto, queda entendido que Oncosalud S.A.C no reconoce ninguna
enfermedad o condición no oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o
directamente afectada por la enfermedad, tratamiento y/o procedimientos
proporcionados con relación a un caso de Cáncer. Tampoco cubre gastos de
hospitalización post - operatorio de cualquier índole, de afiliados que hayan sido
operados por su cuenta, sin la intervención de Oncosalud S.A.C., aun cuando resulte
inmediatamente después de la intervención quirúrgica, un diagnóstico anátomo
patológico positivo. En consecuencia en estos casos sólo se atenderá al paciente una vez
que el médico tratante ordene su alta.
En tal sentido, queda cubierto lo siguiente:
3.1
Gastos que demande el tratamiento ambulatorio del paciente, incluyendo los
honorarios médicos por consultas, medicinas, tratamientos e intervenciones
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quirúrgicas posteriores al diagnóstico anátomo patológico positivo,
procedimientos clínicos y terapias, (Radioterapias y Quimioterapias).
3.2
Gastos que se incluyen en el tratamiento ambulatorio posteriores al diagnóstico
anátomo patológico positivo por concepto de:
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
3.2.6
3.2.7
3.2.8
3.2.9
3.2.10
3.2.11
3.2.12
.13
.14
3.3
Gastos por concepto de hospitalización posteriores al diagnóstico anátomo
patológico positivo, tales como:
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.3.4
3.3.5
4.
Laboratorio
Radiología
Histopatología
Medicina Nuclear
Drogas Antineoplásicas
Tomografía Computarizada
Resonancia Magnética
Bombas de Infusión
Catéteres Permanentes
Mallas Marlex
Grapas
Examen Inmuno Histoquímico
Nutricionista
PET/CT, FDG
Habitación, alimentación y atención correspondiente.
Honorarios por servicios médicos y ayudantías.
Exámenes y demás servicios incluidos en el acápite 3.2.
Costo y administración de medicamentos, anestésicos y oxígeno.
Derecho de sala de operaciones.
BENEFICIO ESPECIAL
4.1
Detección oportuna del Cáncer
Los Programas Oncoclásico u Oncosenior, brinda un examen de despistaje del
Cáncer para sus afiliados, sin costo alguno en las condiciones siguientes:
4.1.1
El despistaje gratuito que se otorga es el denominado Paquete “C”, que
Oncosalud S.A.C., ofrece en su Centro de Detección y Diagnóstico
“Oncotest”.
4.1.2
El beneficio de despistaje gratuito se otorgará cada dos años, a partir del
segundo período anual de afiliación.
4.1.3
Para los actuales afiliados del presente programa, el beneficio se
otorgará a partir de su próxima renovación, cuya vigencia de inicio rija
a partir del 01 de enero 2010 hacia adelante.
4.1.4
El usuario podrá hacer uso de éste beneficio durante el período anual de
vigencia del mismo.
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4.1.5
5.
El beneficio es discrecional para el afiliado, no siendo transferible y no
resulta acumulable por los períodos que el afiliado decidió no someterse
al indicado despistaje, ya que sólo puede hacer uso del mismo, el propio
usuario, en el período anual que le corresponda. El beneficio en
mención no podrá usarse como descuento, en exámenes de despistaje de
naturaleza diferente al establecido en el presente programa..
EXCLUSIONES
Los programas Oncoclásico u Oncosenior, excluyen lo siguiente:
5.1
Por Preexistencias: Las personas cuya historia clínica indique diagnóstico
positivo o tratamiento de cualquier tipo de Cáncer previo a la fecha de
inscripción en cualquiera de los dos programas, así como cualquier evidencia
clínica previa a la fecha de inscripción en el programa Oncoclásico u
Oncosenior, según sea el caso y posteriormente comprobada con el diagnóstico
positivo.
.2
Por Carencia
A los afiliados del programa Oncoclásico que se les detecte Cáncer o con
evidencia clínica antes de cumplirse los primeros tres (3) meses de participación
continua del usuario en el presente programa y posteriormente comprobada con
el diagnóstico positivo.
A los afiliados del programa Oncosenior que se les detecte Cáncer o con
evidencia clínica antes de cumplirse los primeros cinco (5) meses de
participación continua del usuario en el presente programa y posteriormente
comprobada con el diagnóstico positivo
5.3
Los tratamientos psicológicos, psiquiátricos, estéticos, kinésicos o de
rehabilitación y prótesis.
5.4
Inhibidores de la enzima Tirosin Kinasa y de Proteosomas.
También toda terapia biológica, es decir, aquellas terapias de naturaleza
biológica que se fundamentan en insumos derivados de células humanas para
reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo, excepto el
tratamiento con Filgrastin.
5.5
Los tratamientos que no cumplan con las indicaciones clínicas, terapéuticas o de
procedimientos establecidas por Oncosalud S.A.C.,
así como aquellas
indicaciones dadas al margen de Oncosalud S.A.C.
5.6
Todo tratamiento, honorarios médicos y demás, en lugar distinto al territorio
nacional, así como los gastos de transporte.
5.7
Costos relacionados con la adquisición y transfusión de sangre y derivados.
Albúmina, nutrición parenteral y nutrición enteral, ansiolíticos, vitaminas,
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suplementos alimenticios y productos no medicinales. También se excluye,
transplante de Médula Osea y tratamiento de radiocirugía y radiofrecuencia.
6.
5.8
Toda enfermedad o condición no oncológica que haya sido causada, agravada,
complicada o directamente afectada por la enfermedad, tratamiento y/o
procedimientos proporcionados con relación a un caso de Cáncer.
5.9
Tratamientos que a criterio del Comité Médico de Oncosalud S.A.C., no
resulten indispensables, así como los tratamientos o medicamentos no
comprendidos en el tratamiento convencional del Cáncer y
que sean
considerados como experimentales o en fase o periodo de prueba, por el comité
médico de Oncosalud S.A.C.
5.10
Las personas provenientes del Programa de Atención Oncológica Integral –
Grupal de Oncosalud S.A.C., que se les haya detectado Cáncer y/o estén
recibiendo tratamiento oncológico de cualquier tipo.
5.11
Reembolsos de cualquier naturaleza.
SUSPENSIÓN DEL SERVICIO Y LEVANTAMIENTO DE LA SUSPENSIÓN
Oncosalud S.A.C., suspenderá la prestación de servicios, a los pacientes, sin necesidad
de aviso previo en caso de:
7.
6.1
Incumplimiento de indicaciones clínicas, terapéuticas o de procedimientos que
para su atención pueda haber establecido Oncosalud S.A.C.
6.2
Oncosalud S.A.C. no reconocerá los gastos en que haya incurrido el paciente
durante el período de suspensión, quedando liberada de cualquier
responsabilidad que de ello pueda derivarse.
6.3
La suspensión sólo será levantada con la autorización expresa de Oncosalud
S.A.C.
LÍMITE DE EDAD
7.1
La edad límite de inscripción en el programa Oncoclásico es 60 años,
manteniéndose afiliados en el programa los que superen esta edad, siempre
que cumplan con el pago oportuno de la cuota de manutención de afiliación y
las demás condiciones previstas en el presente programa.
7.2
La edad de inscripción en el programa Oncosenior es a partir de los 61 años,
manteniéndose afiliados en el programa, siempre que cumplan con el pago
oportuno de la cuota de manutención de afiliación y las demás condiciones
previstas en el presente programa.
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8.
PERIODO, PAGOS, CONTINUIDAD Y TÉRMINO DE LA AFILIACIÓN
8.1
El presente contrato tendrá una duración de un año que se devengará desde la
fecha de afiliación o renovación. El afiliado podrá cancelar su prestación en
una sola cuota anual o mediante pago diferido.
8.2
a.
En el caso de pago por cuota anual, ésta se abonará por adelantado
mediante cualquier modalidad aceptada por Oncosalud S.A.C., y se
podrá efectuar la cancelación hasta el trigésimo día calendario, de cada
período anual de afiliación. Para los pagos que se realicen al crédito,
las cuotas se fijarán en partes iguales, debiendo cancelarse la primera,
al momento de la inscripción y las demás cada treinta días calendario,
sucesivamente.
b.-
La cancelación de la cuota de renovación presumirá, sin que valga
prueba en contrario la plena y automática aceptación de los nuevos
términos y condiciones generales establecidos para el nuevo periodo de
afiliación y la ratificación de los datos registrados en la solicitud de
renovación. No siendo indispensable en dicho caso la suscripción de un
nuevo documento contractual.
c.-
Sin perjuicio de lo anterior, será indispensable firmar un nuevo
documento contractual cuando se modifique el número total de afiliados
por renovar o cuando cambie la condición de fuma o no fuma de alguno
de los afiliados o cuando cambie la forma de pago.
8.3
En el caso de contrato con pago diferido mediante instituciones financieras, se
entenderá que el contrato quedará automáticamente prorrogado con las
modificaciones que de ser el caso oportunamente notifique ONCOSALUD
S.A.C., por un año adicional y así sucesivamente, si ninguna de las partes
comunica por escrito, con treinta (30) días de anticipación, su voluntad de
resolverlo o de no renovarlo y siempre y cuando el afiliado cumpla con el pago
oportuno de la correspondientes cuotas mediante cualquiera de las modalidades
aplicables a los pagos diferidos.
8.4
Sin perjuicio de lo indicado en el acápite precedente, tanto ONCOSALUD
SAC, como el afiliado, podrán resolver el contrato sin expresión de causa, antes
del vencimiento del plazo estipulado en el presente condicionado, mediante
comunicación escrita que se cursará con no menos de treinta (30) días
calendario de anticipación. La resolución no afecta los derechos devengados a
favor del afiliado durante la vigencia de la afiliación.
Ningún pago será reconocido bajo el presente condicionado por gastos
incurridos después de la terminación de la afiliación o resolución del contrato.
No obstante, en caso en que el afiliado se haya hospitalizado en dicha fecha,
éste disfrutará de los beneficios hasta el término de la hospitalización.
8.5
En el caso de pago mensual en forma recurrente a través de instituciones
financieras ONCOSALUD SAC, podrá modificar las condiciones del presente
programa, incluyendo la cuota mensual de afiliación, debiendo comunicar al
afiliado, por escrito o mediante cualquier medio electrónico, con treinta días de
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anticipación. Se entenderán aceptadas, sí en el plazo de 7 días comunes de
notificadas por cualquiera de los antedichos medios, el cliente no manifiesta por
comunicación escrita material o electrónica, su disconformidad con las mismas.
En la eventualidad que no sean aceptadas las nuevas condiciones, se entenderá,
sin que valga prueba en contrario, la negativa y por lo tanto el rechazo a seguir
afiliado al presente programa.
9.
.6
Las personas que se inscriban y cancelen a través de instituciones financieras,
figurarán afiliadas a partir del 1 del siguiente mes, que se cargue en su cuenta la
primera cuota de afiliación.
8.7
Las personas que se inscriban y cancelen en efectivo, entre el 1 y el 15 del mes
figurarán afiliados a partir del 1 del mismo mes.
Las personas que se inscriban y cancelen en efectivo, entre el 16 y el 30 del mes
figurarán afiliados a partir del 1 del siguiente mes.
8.8
La afiliación concluirá automáticamente por falta de pago de las obligaciones
del afiliado dentro de los plazos referidos en el numeral 8.2, según corresponda,
quedando liberada ONCOSALUD S.A.C., de las obligaciones a que se refiere
el presente instrumento, sin que para ello se requiera constituir en mora al
afiliado.
8.9
Para los pagos recurrentes que se realicen a través de instituciones financieras,
el afiliado queda obligado a informar a ONCOSALUD S.A.C., de cualquier
variación de cuenta, código de ésta o fecha de vencimiento, así como de su
domicilio y teléfono; debiendo verificar en sus estados de cuenta el pago
efectivamente realizado de las cuotas, liberando a la institución financiera y a
ONCOSALUD S.A.C., por cualquier mora o falta de pago de 2 cuotas
mensuales consecutivas que conllevará su automática desafiliación del
programa Oncoclásico u Oncosenior, según sea el caso.
8.10
Para los fines de cualquier notificación material y/o electrónica, las direcciones
serán las consignadas en la respectiva solicitud de afiliación o renovación. Las
que sólo se entenderán modificadas con la expresa comunicación escrita,
material o electrónica.
8.11
El paciente que se encuentre recibiendo tratamiento de cáncer de acuerdo a los
términos y condiciones de los programas Oncoclásico u Oncosenior tienen
derecho a continuar en el mismo, siempre que cumpla con renovar y pagar
oportunamente su afiliación, así como con los demás términos y condiciones
previstas en el presente programa.
OBLIGATORIEDAD DE CUMPLIMIENTO DE INDICACIONES
9.1
Los programas Oncoclásico u Oncosenior, exigen como condición esencial,
para la vigencia de este contrato, que las indicaciones de procedimientos de
atención médica hayan sido dadas por Oncosalud S.A.C., y posteriormente
ejecutados por profesionales, clínicas o instituciones explícitamente señalados
por Oncosalud S.A.C.
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10.
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN PARA CASOS DE CÁNCER
El afiliado podrá hacer uso de los beneficios de los programas Oncoclásico u
Oncosenior, teniendo cuidado de cumplir con los requisitos y procedimiento siguiente:
10.1
REQUISITOS
10.1.1. Diagnóstico anátomo patológico positivo del Cáncer, extendido por
profesional médico.
10.1.2 Documentación sustentatoría referida al diagnóstico: exámenes,
análisis, radiografías, etc.
10.1.3 Figurar en la relación actualizada de afiliados y estar al día en sus
pagos.
10.2
PROCEDIMIENTO
Antes de realizar cualquier gestión médica, deberá solicitar una cita o
apersonarse a Oncosalud S.A.C., con su diagnóstico anátomo patológico
positivo.
10.2.1 El usuario con el diagnóstico y la documentación sustentatoria,
concurre a Oncosalud S.A.C., para ser entrevistado por el médico
auditor.
10.2.2 El departamento médico de Oncosalud S.A.C., extenderá al paciente
una solicitud de beneficios, refiriéndolo al especialista o clínica más
adecuada para su caso.
El paciente no debe efectuar pago alguno, ya que Oncosalud S.A.C., no
reconoce reembolsos.
10.2.3 En caso de prescribirse medicinas, el paciente debe acudir a Oncosalud
S.A.C., con la receta del médico tratante para recabarlas.
10.2.4 La atención de pacientes se realizará única y exclusivamente por
médicos y clínicas designados por Oncosalud S.A.C.
11.
RECLAMOS Y SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
La atención de reclamos y solución de controversias se sujetará al siguiente
procedimiento:
11.1
La Unidad de Atención al Cliente de Oncosalud SAC, es el órgano encargado
de atender los reclamos de los afiliados.
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11.2
11.3
11.4
11.5
Los reclamos deberán presentarse por escrito, conforme al formato establecido
por Oncosalud SAC.; pudiendo formularse vía correo electrónico:
[email protected] o dejarse en la mesa de partes de los locales de
Oncosalud SAC. También podrá formularse telefónicamente al 513-7901.
Todo reclamo será identificado con un código de registro, que será
proporcionado al usuario.
Los reclamos serán de dos tipos:
11.4.1 Los de Solución Inmediata: Son aquellos que se atenderán en un plazo
máximo de 5 días hábiles a partir de la fecha de recepción del reclamo.
Se considera reclamos de solución inmediata, aquellos que tengan que
ver con la admisión y tratamiento de pacientes del presente programa.
11.4.2 Solución Mediata: Son aquellos que se atenderán en un plazo máximo
de 30 días hábiles, a partir de la fecha de recepción del reclamo.
Se considera reclamos de solución mediata, los demás reclamos
diferentes a los considerados de solución inmediata.
Cualquier controversia que no pudiera ser resuelta en trato directo entre
Oncosalud S.A.C. y el afiliado o paciente, será sometida en primera instancia a
conciliación ante el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia
de Entidades Prestadoras de Salud – SEPS, conforme a las normas aplicables
para tal efecto. Si la controversia se mantuviera sin solución, ésta será sometida
a arbitraje a cargo del mismo centro y de conformidad a las normas que regulen
el arbitraje por parte de dicha institución, cuyo laudo será definitivo e
inapelable.
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