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 1 DIARREAS, GASES, ESTREÑIMIENTO Y MÁS PORQUERÍAS.
Por: Dr.Leon Pecasse
Este artículo puede herir las sensibles almas de aquellas personas
que piensan "que de caca no se habla", es decir no es apto para
personas sin Crohn o Colitis Ulcerosa...
En este artículo no hablo siempre de "Crohn y Colitis Ulcerosa", sino
a veces de la "Enfermedad Inflamatoria Intestinal EII que es lo
mismo.
Cuando hablo de medicinas, muchas veces hablo del producto en sí
(nombre genérico) otras veces de la marca, sobre todo si solo hay
una marca. Pongo un asterisco* detrás del nombre comercial para
diferenciarlo del producto que hay dentro (nombre genérico).
Los pacientes solo conocen los nombres comerciales, por ejemplo:
Clamoxil* no lo que hay dentro: amoxicilina. Esto último es lo mas
importante para nosotros. Si nombro solo una marca no quiere decir
que esta marca es lo mejor, sino que es la más conocida.
Para no aburriros no uso siempre la misma palabra para la
producción de heces, sino: hacer de vientre, hacer caca,
defecación, etc.
COMPRENDER EL FUNCIONAMIENTO DE NUESTRO
INTESTINO
Para comprender las causas de las diarreas hay que conocer qué
hace el intestino con la comida y bebida que maneja.
Comemos y bebemos dos litros al día. La boca, el estómago y el
intestino delgado segregan otros 7 litros en jugos. De estos 9 litros
en total se reabsorben 8 en el intestino delgado y 1 litro pasa por la
válvula ileocecal del intestino delgado al colon.
El colon tiene dos funciones:
Reabsorber de este litro el 80-90%: agua y electrolitos: sodio,
potasio y cloro, de modo que solo 100-200 cc salen del cuerpo
como heces, y almacenar estas heces hasta el momento que nos
parece oportuno soltarlas. ¡ Imaginémonos que lo hiciéramos como
los pajaritos: soltarlo en cualquier lugar y en cualquier momento!
(¿Ya funciona vuestra imaginación?).
Pues el colon hace esta función por dos procedimientos:
1) Absorción de agua, sodio, potasio y cloro por la mucosa.
2) Movimientos peristálticos: contracciones que mezclan el
contenido y lo mueven hacia el ano.
El peristaltismo mezcla más en el principio del colon (colon
ascendente) y promueve más al final del colon (colon descendente
y sigma) y así se llena el recto que está debajo del sigma.
Cuando el recto (= el final de intestino grueso) está lleno, envía
mensajes al cerebro: "estoy lleno, vacíame" y al mismo tiempo
relaja el esfínter interno = el cierre involuntario del ano interno, lo
cual es una cosa automática y apenas tiene control de la mente. Si
el momento es inoportuno, la persona mantiene el esfínter externo
cerrado = el cierre voluntario, y el mensaje poco a poco pierde
fuerza.
El yoga es capaz de aumentar la influencia sobre todas las
funciones automáticas de nuestro cuerpo, incluido el cierre del
esfínter interno. Todos nosotros sabemos que la mente acelera el
movimiento del intestino o lo frena.
2 3 Por ejemplo: cuando tienes diarreas y el mensaje del recto es muy
urgente tu sientes la necesidad fuerte de ir al servicio; y si tu recto
se llena aún más tienes que luchar para mantener el esfínter
externo cerrado, incluso llega un momento en que no te importa si
ensucias tu coche o bajas tus pantalones o braguita en un parque
público.
Si en este momento tienes otras cosas urgentes que hacer, como
por ejemplo conducir en el tráfico de Madrid, etc., tu puedes
mantener cerrado el esfínter externo con más facilidad, pero cuando
un semáforo está en rojo, empeora la presión. El momento crítico es
cuando entras en el servicio y bajas los pantalones. Puede ser que
en este mismo momento ya no eres capaz de mantenerlo cerrado y
te ensucias por completo incluso a medio metro de la salvación. Si
sientes que ya no puedes más, no te muevas, no trates de
desabrochar los pantalones, sino que te quedas quieto, hasta que la
presión disminuya un poco y podrás seguir con tus preparativos.
Gente que no tienen Crohn o Colitis Ulcerosa no saben lo fuerte que
puede ser esta presión interna. Son ondas peristálticas muy fuertes
y el hecho de que el contenido del recto es líquido, empeora la
presión. Un esfínter externo capaz de mantenerse cerrado, tiene
que ser un esfínter indemne. Cualquier operación que daña al
esfínter, como es la esfinterotomía para tratar de curar las fisuras, o
las operaciones de fístulas, puede producir debilidad de este
esfínter y como consecuencia la incontinencia que yo considero una
complicación muy importante de nuestra enfermedad porque influye
directamente en nuestras relaciones sociales.
Cuando uno hace de vientre no solo se abren ambos esfínteres,
sino que el recto se contrae fuertemente y también los músculos de
la pared del vientre y del diafragma.
Los músculos involuntarios del intestino son músculos lisos y en
parte son movidos por nervios y mensajes químicos que se originan
en el propio intestino, en parte son movidos por el nervio vago que
viene de la cabeza. Este último es un nervio parasimpático y las
medicinas anticolinergicas que usamos (Baralgin, Buscapina) frenan
este nervio. Los nervios simpáticos frenan el nervio vago y por tanto
enlentecen los movimientos intestinales.
4 (Ocurre todo lo contrario en el corazón: éste tiene también un
movimiento propio: incluso sigue contrayéndose algún tiempo
cuando se extrae del cuerpo, y recibe mensajes del nervio
parasimpático, que enlentece el corazón y del simpático que acelera
el corazón).
DEFINICION DE LA PALABRA: DIARREAS
Para poder hablar de diarreas es necesario:
- Hacer de vientre varias veces al día.
- Que las heces sean líquidas o pastosas.
- Que la cantidad total sea mayor de 200 cc.
Esto implica que las personas con proctitis que hacen de vientre
muchas veces al día pero solo una pequeña cantidad y de
consistencia normal no tienen diarreas, al igual que muchas
personas con colon irritable.
Incluso hay personas con estreñimiento que varias veces al día
producen: "caca de cabra". No tienen diarreas.
Es importante considerar dos características de la defecación:
Al levantarse y al comer uno tiene mas ganas de hacer de vientre.
Esto lo aprovechan bien los estreñidos: por la mañana después de
levantarse se toman un vaso grande de agua, van al servicio, se
sientan y esperan las cosas que vienen. No leen el periódico sino
que se concentran en sus movimientos intestinales.
Otra característica es: Cada persona tiene su ritmo intestinal,
algunos tienen un intestino perezoso, otros un intestino muy activo.
Los muy perezosos son los estreñidos de siempre, los muy activos
son los que tienen "colon irritable", es decir cualquier cosa que
ocurre les produce diarreas, más por la mañana y más después de
comer. En el artículo sobre el colon irritable (o colon espástico)
leeréis más sobre este problema muy frecuente (un 10% de la
población).
Las personas con la EII pueden tener intestinos de naturaleza
perezosa, normal o rápida, de siempre. Esta característica de su
intestino no tiene nada que ver con la causa de su enfermedad,
pero sí influye en sus síntomas, así que una persona que de toda la
5 vida tiene colon irritable, puede desarrollar un Crohn o Colitis
Ulcerosa igual que una persona estreñida de siempre o con una
defecación normal, pero tendrá aún más diarreas que antes y sus
nervios influirán aun más en su defecación y espasmos.
¿ES POSIBLE ENTONCES LA COMBINACION DE COLON
IRRITABLE Y CROHN O COLITIS ULCEROSA ?
Sí y no: En un 10 % de los casos hay realmente una combinación,
porque un 10% de toda la población tiene colon irritable, pero en la
mayoría de los casos el médico se equivocó e hizo un diagnóstico
equívoco porque los síntomas de Crohn y Colitis Ulcerosa se
parecen al principio a los síntomas del colon irritable.
¿PORQUE TANTAS DIARREAS EN CROHN Y COLITIS
ULCEROSA?
Por muchas razones. El tratamiento depende de las causas.
Se segrega más líquido por la irritación del intestino.
Se segrega pus y suero por las úlceras (= moco).
Se reabsorbe menos líquido porque el paso por el intestino es
acelerado.
Se reabsorbe menos liquido porque parte del intestino no funciona o
se ha quitado quirúrgicamente.
Si no hay ileon terminal no se absorben grasas y ácidos biliares,
que luego en el colon irritan mucho y aceleran el movimiento,
Si hay intolerancia a la lactosa, ésta produce más diarreas.
Muchas veces hay un sobrecrecimiento bacteriano tanto en el
intestino grueso como en el delgado que irrita aún más el intestino.
Puede haber sobreinfecciones por hongos que también irritan
(cándida).
Puede haber fístulas entre varias asas del intestino que hacen que
el líquido intestinal tome el camino más corto hacia abajo.
6 Cuando ya no hay colon como en el caso de la ileostomía o el
reservorio, el litro de líquido que llega al final del intestino delgado
se vacía enteramente en la bolsa o por el ano. Lo que pasa es que
después de unos meses, ante estas pérdidas continuas, el íleon
terminal (final del intestino delgado) va a absorber poco a poco más
líquido y se comporta cada vez más como un recto (="neorecto").
Hay medicinas que aumentan las diarreas: alcalinos para el
estómago que contienen mucho magnesio, Flagyl* en algunas
personas, en otras el Rasal*
Puede haber la combinación de tuberculosis intestinal y Crohn. La
tuberculosis está en aumento, y los corticoides y inmunosupresores
predisponen a padecerla.
Muchos antibióticos orales desestabilizan la flora intestinal y
producen más diarreas.
Los antiinflamatorios de la clase AINE (antiinflamatorios no
esteroideos, como Feldene, Inacid, Neobrufen, Voltaren, Nolotil,
etc.) aumentan la inflamación intestinal y producen por tanto más
diarreas.
En los pacientes con Crohn y Colitis Ulcerosa pueden ocurrir otras
enfermedades crónicas intestinales que producen diarreas, como
son la diverticulitis y la arteriosclerosis intestinal.
El carcinoma de colon, cosa rara en Crohn y Colitis Ulcerosa,
produce también cambios en el hábito intestinal, tanto hacia
estreñimiento como hacia más diarreas.
Algunos tratamientos alternativos se basan en "eliminar las toxinas
del cuerpo" y producen más diarreas por usar hierbas laxantes
"para limpiar el cuerpo".
También los pacientes con Crohn y Colitis Ulcerosa pueden
padecer infecciones intestinales como son: diarreas del verano,
salmonellosis, lamblia, etc. Estas infecciones muchas veces son la
causa de un empeoramiento del Crohn o Colitis Ulcerosa.
EL TRATAMIENTO
Cuando la causa de las diarreas es el Crohn o la Colitis misma, el
tratamiento por excelencia es el tratamiento de su causa :
7 CORTICOIDES, tanto la prednisona como el deflazacort (Zamene*
o Dezacor*) o la budesonide.
INMUNOSUPRESORES, la azatioprina (Imurel*), la ciclosporina y el
metotrexate.
5-ASA:
Salazopirina*, Claversal*, Lixacol*, Quintasa*, Rasal*. En
muchos casos el Rasal produce más diarreas que resuelve. (muy
útil en los casos de EII con estreñimiento).
Cuando la causa son las GRASAS y ACIDOS BILIARES:
Dieta prácticamente sin grasas y aceites
Colestiramina (Resincolestiramina* o Lismol*). 2 cucharadas o dos
bolsitas al día, antes o después del almuerzo o la cena; a mí me
gusta más la resincolestiramina, que tiene un sabor neutro y se
puede mezclar con zumos o batido de leche descremada.
Hay que procurar tomar las vitaminas por lo menos 4 horas antes o
después de la colestiramina, por ejemplo con el desayuno, y no
tomar colestiramina con el desayuno.
LA DIETA
Aunque no cura la enfermedad, es importante para disminuir las
molestias y nutrirse bien. La tolerancia y la producción de diarreas
es muy personal. La idiosincrasia juega aquí un papel sumamente
importante. No hay que limitar demasiado la dieta por miedo a las
diarreas. Además, es muy frecuente que un mismo alimento unas
veces produce diarreas y otras veces no. Al final el paciente mismo
tiene que decidir por experiencia en cada momento si toma una
cosa o no.
Hemos editado un libro sobre la dieta. En este momento está
agotado. Está en reimpresión. Si hay intolerancia a la lactosa se
pueden hacer dos cosas:
- Evitar todo lo que contenga lactosa. La experiencia enseñará qué
productos producen más molestias.
8 - Tomar Kerulac* lactasa artificial, esto es la enzima que falta en
estas personas. Hay personas en España que han obtenido el
Kerulac a través de la Seguridad Social. El médico tiene que pedirlo
a través de la farmacia.
Contra el sobrecrecimiento bacteriano se puede usar el Flagyl a
dosis de 1,5 gramos al día, = 500 mg con cada comida durante una
semana. El Flagyl se usa frecuentemente para las fístulas, pero
mucho mas tiempo y solo 250 mg con cada comida.
EVITAR:
- el uso de antibióticos por boca. Normalmente dan pocos
problemas: Flagyl*, Ciprofioxacina (Baycip*), Kefloridina*.
Normalmente dan muchos problemas: amoxicilina (Clamoxil*,
Ardine*), eritromicina (Pantomicina*), Claritromicina.
- el uso de AINEís : Brufen, Voltarén, Inacid, Feldene, etc. Si hay
que combatir el dolor mejor usar la combinación de codeína y
paracetamol, y para el dolor muy fuerte los derivados del opio. Si
resulta que el uso de Voltarén, por ejemplo, no produce diarreas, se
puede usar, pero en un 70% de los paciente el uso de AINE
empeora la EII.
MENTALIZAR:
al cirujano que cortar mucho intestino en el caso de Crohn no
resuelve la enfermedad, pero sí da muchos problemas para el resto
de la vida: intestino corto con mala absorción, diarreas por grasas y
ácidos biliares, etc.
Esto es tarea de la asociación a nivel nacional y provincial. El
paciente no es la oveja muda cuando hay que operar, sino uno tiene
voz y voto. Un cirujano que no admite que su paciente vaya a otro
para una segunda opinión, puede ser un buen técnico, pero humano
no es. Los problemas por cortar demasiado no son para él, sino
para el paciente.
9 Igualmente en los casos de Colitis Ulcerosa, la decisión sobre si
ileostomía definitiva o reservorio no es tan fácil como dicen muchos
cirujanos. Montones de pacientes con reservorios dicen: "me
encontré mejor con la ileostomía". Puede ser que la operación del
reservorio fue un éxito, pero si el paciente después de un año
todavía tiene que correr 10 veces al día o necesita pañales por la
noche.
Yo aconsejo el reservorio sin pensarlo dos veces en los casos de
colitis ulcerosa pura, con pocos problemas extraintestinales, y con
un ano en perfecto estado, pero si ha habido fístulas anales,
estenosis anal y muchos problemas extraintestinales, o el
diagnóstico es la "indeterminada" el reservorio puede fracasar
fácilmente.
Operaciones repetidas de fístulas anales y la esfinterotomía pueden
producir fácilmente incontinencia, especialmente cuando las heces
son líquidas. Se ha demostrado que el Imurel* es un arma potente
contra las fístulas. Sólo hay que tener mucha paciencia... a veces
de medio año.
LOS ANTIDIARREICOS:
Por fin voy a hablar de lo que habéis esperado cuando empezasteis
este artículo: los antidiarreicos. ¿Porqué al final? Porque el cuerpo
se acostumbra a TODOS. La tolerancia aumenta rápidamente,
especialmente en cuanto a los más fuertes: los derivados del opio.
Empezamos con estos:
El OPIO ya no se usa. Es un potente antidiarreico, pero produce
adicción dentro de una semana, por su componente mas activo: la
morfina.
Otros componentes producen menos adicción: La CODEINA, 30 mg
enlentece el intestino durante 12 horas. Puede ser peligroso cuando
hay frecuentemente suboclusiones. Yo lo uso cuando voy de viaje;
no lo uso a diario, porque después de dos días ya hay que usar la
doble dosis para el mismo efecto. Solo el médico puede prescribirlo.
10 La PAPAVERINA es también un potente antidiarreico, con
características similares a las de la codeína.
Productos similares son: la TANINA, de la corteza del roble, la
ATROPINA (Belladonna) que se usa poco por su toxicidad,
Hay combinaciones muy útiles como son el TANAGEL*. Medicinas
que no producen tan rápidamente tolerancia son: LOPERAMIDA
(Fortasec*)
DIFENOXILATO (Protector*)
MEBEVERINA (Duspatalin*)
ESCOPOLAMINA (Buscapina*)
BROMURO de OTILONIO (Espasmoctil*)
Estos tres últimos son en realidad espasmolíticos = contra los
espasmos, pero son también antidiarreicos.
Baralgin* al igual que Buscapina Compositum* pueden empeorar
las diarreas.
Yo personalmente uso mucho el Duspatalin*, hasta seis al día, pero
solo cuando tengo diarreas con espasmos, no tres veces al día
continuamente.
Conozco pacientes que dominan sus diarreas con solo tomar 1-2
Fortasec* al día, otros dicen que no les sirve.
La Buscapina* no es un medicamento para el uso diario
PRODUCTOS PARA RESTABLECER LA FLORA BACTERIANA
NORMAL
Las pruebas científicas no han demostrado gran mejoría, pero
individualmente pueden servir:
El Yogur, Lactófilus, Ultralevura y otros. No dañan. Se puede
probar.
PRECAUCIONES:
11 1 - Aunque el paciente entrenado puede manejar fácilmente los
antidiarreicos según necesidad solo el médico puede prescribirlos.
No hay que practicar la automedicación. Yo dudo mucho de la
eficacia de los antidiarreicos tomados 3 veces al día continuamente,
así que el médico puede aconsejar al paciente como y cuando hay
que tomarlos sin un horario fijo.
2 - Es mejor cambiar de vez en cuando de antidiarreico, no siempre
usar el mismo.
LA HIGIENE:
El papel higiénico es muy poco higiénico. ¿Cuándo te ensucias las
manos, las limpias con papel?
Para la higiene es imprescindible el bidet, no el antiguo que se llena
con agua, sino el moderno que limpia el ano desde atrás con un
chorro de agua. Se quita la suciedad del ano con una hojita de
papel higiénico sin frotar y el resto con el chorro de agua, se seca
con una toalla sin frotar y luego se aplica una crema, por ejemplo el
PROSKIN. Así se evita el escozor anal.
Si estás de viaje has notado lo sucio que son los servicios ajenos.
Lo más limpio es el bosque, pero por supuesto sin mirones. Se
venden papeles especiales para cubrir el asiento del inodoro ajeno.
En el extranjero he visto servicios que al lado del rollo de papel
tienen una máquina proveedora de estos asientos de papel.
SANGRE CON LAS HECES:
Puedes sangrar continuamente sin notarlo y al final tener una
anemia ferropénica. Menos de 50 cc no se notan si están bien
mezclados con las heces y vienen de más arriba.
Por otro lado, la sangre no mezclada que viene del recto o del ano
mismo es muy escandalosa y no es raro que personas que a diario
ven sangre cuando hacen de vientre, no son anémicos cuando se
hacen análisis.
12 Si la sangre viene del estómago o intestino delgado, se vuelve
negra y produce lo que llamamos melenas = sangre media digerida.
Las heces se hacen pegajosas como la pez. Si el color negro de las
heces no vienen de la sangre, sino de pastillas de hiero, o bismuto o
carbón activado, las heces también son negras pero no pegajosas.
Para ver de donde viene la sangre no es suficiente ver el color. Si
sangra el intestino delgado pero el paso es muy acelerado, es decir
hay muchas diarreas, entonces puede ser que las heces sean rojas
y no negras.
Sangre suelta, especialmente si viene después de hacer de vientre,
es casi siempre del recto o del ano mismo: fisuras y úlceras anales.
Un médico que no sabe mucho de Crohn puede equivocarse y
pensar que la sangre es de hemorroides. Pueden existir
hemorroides junto con Crohn o Colitis Ulcerosa, pero generalmente
no son hemorroides, sino la enfermedad misma que produce
colgajos sangrantes.
Si parecen hemorroides y el cirujano quiere operar, ¡ojo! ¡Pedir una
segunda opinión!
Una última advertencia: la remolacha roja puede dar un color rojo a
las heces y a la orina.
EL ESTREÑIMIENTO
Los pacientes con estreñimiento habitual (unos 5-10%) pueden
quejarse del aumento de su estreñimiento si tienen un brote, o de lo
contrario: durante un brote tienen diarreas.
El estreñimiento en los pacientes con la EII aumenta también por:
vida sedentaria
falta de verduras y frutas
miedo a hacer de vientre por el dolor producido por las fisuras, las
fístulas, abscesos o úlceras anales.
El uso de laxantes es peligroso durante un brote de la EII por ser
irritantes; solo el Duphalac*, el Metamucil* y los supositorios de
glicerina irritan poco. Si las heces están impactadas no usar
laxantes por boca, sino enemas diluidas, p.e. el enema Casen.
13 Para introducir una cánula en un ano dolorido se usa el Lubrificante
Urológico.
Los viajes son especialmente molestos para los pacientes con
estreñimiento: por falta de tiempo o servicios limpios se desplaza el
hacer de vientre cada vez más.
En cuanto a la dieta: muchas verduras y frutas, evitando lo que
claramente molesta; evitar también, arroz, membrillo y plátanos.
Cada uno tiene sus trucos tanto en cuanto a las medicinas como en
cuanto a la dieta. El pan integral por ejemplo, puede solucionar
tanto las diarreas como el estreñimiento.
LA FLATULENCIA
Un problema que preocupa demasiado a los pacientes con la EII.
Cada persona tiene flatulencia, también los sanos. Lo que pasa es
que nosotros escuchamos demasiado a nuestro intestino.
Es verdad que tenemos más flatulencia que otros, pero mientras no
duele y la gente no te mira como un bicho raro durante un concierto
clásico no pasa nada. Y si te miran, tu miras a otra persona y dices:
"¡Que ruidos tienes!". Este truco nunca falla.
¿Que es la causa?
- sobrecrecimiento bacteriano -> Flagyl
- comer coles y legumbres -> Evitarlos
- tragar mucho aire mientras comes -> Comer lentamente,
masticando bien.
Tratamiento con medicinas apenas hay. Hay varios "Flats" con
pocos resultados.
Tienes que aceptar que suenas. Es nuestra marca depositada.
León Pecasse
Cronica 35 - Octubre 1996