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REVISIÓN
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R e v. Soc. Esp. Dolor
8: 575-580, 2001
Manejo del dolor del cáncer en el domicilio
P. Poulain*, A. Langlade** y J. Goldber g * * *
Poulain P, Langlade A and Goldberg J. Home mana gement of cancer pain. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8:
575-580.
El manejo del dolor domiciliario ofrece muchas
ventajas (1,2). Los ahorros de costes son considerables pero aún más importantes son sus beneficios en
cuanto a la satisfacción de los pacientes y sus familiares. El dolor es frecuentemente un síntoma mayor
en las enfermedades que confinan al paciente en casa, así el apropiado del dolor es esencial para proporcionar el mejor cuidado (3).
Como subrayaron en un reciente número del P a i n :
Clinical Updates (4), la meta principal de los cuidados para los pacientes con enfermedad incurable
avanzada es la calidad de vida, incluyendo bienestar
psicosocial y funcional. El tratamiento efectivo del
dolor en el domicilio del paciente, sin embargo, requiere un abordaje organizado distinto del ofrecido
en el hospital (5). Los fundamentos de un programa
domiciliario exitoso para el manejo del cáncer y
otras enfermedades graves tales como HIV/SIDA
son:
—Colaboración estrecha entre todos los profesionales implicados en médicos generales, médicos de
hospital y enfermeras de cuidados domiciliarios –pa-
*Institut Gustave Roussy. Villejuif. Francia
**Hôpital Tenon. París. Francia
***Santé Service. Francia
© Pain V(1997) 1-4
1083-0707 © 1997 International Association for the Study of Pain
Traducción supervisada por L. M. Torres
ra compartir la información de forma continua y
efectiva.
—Comunicación frecuente que ayude con los instrumentos de valoración del dolor especialmente
adaptados y validados.
—Un alto nivel de competencia y compromiso
profesional fomentado y mantenido por un entrenamiento específico.
—Definición clara del papel de cada profesional
dentro de un equipo adaptado para ajustar las necesidades de cada paciente y su familia.
Hace tres años nosotros desarrollamos un programa en el Instituto Gustave Roussy para dirigir las necesidades de los pacientes que recibían cuidados domiciliarios para el cáncer. Su misión pronto se
amplió, para incluir cuidados paliativos de pacientes
con enfermedades graves no oncológicas y pacientes
ambulatorios. Este número de Pain: Clinical Upda tes presenta los aspectos prácticos y resultados de
nuestro programa de cuidados ambulatorios y de
atención continuada.
ASPECTOS ESPECIALES DEL TRATAMIENTO
DOMICILIARIO DEL DOLOR
Los mecanismos fisiológicos del dolor tratado en
casa y en el hospital son los mismos (3,6). Sin emb a rgo, difieren significativamente los factores medioambientales y psicosociales, y pueden influenciar
drásticamente la experiencia de dolor (2), la soledad
y el aislamiento son sentimientos comunes experimentados por el paciente, miembros de la familia y
por los proveedores de los cuidados domiciliarios
quienes funcionan fuera del fuerte apoyo social continuo del medio hospitalario. Implicaciones psicosociales de la enfermedad del paciente, así como las
relaciones y los conflictos familiares, están aumenta-
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das en el medio domiciliario. Los proveedores de
cuidados domiciliarios, aceptados en la intimidad de
la familia, deben adaptar cuidadosamente sus métodos de tratamiento e informar de la situación. Los
miembros de la familia que proporcionan atención
continuada al paciente, además de su trabajo habitual
o responsabilidades en casa, están en riesgo de "quemarse".
Los proveedores de cuidado domiciliario deben
considerar estas realidades en la evaluación del dolor
y en el desarrollo de estrategias de tratamiento. El
dolor es una experiencia multidimensional, y el alivio del dolor puede ser difícil de conseguir cuando el
dolor es fluctuante, cuando su fisiopatología no está
exactamente caracterizada y particularmente cuando
coexiste con otros síntomas tales como depresión,
disnea o ansiedad. La evaluación del dolor -particularmente en el domicilio- debe considerar componentes físicos, emocionales, cognitivos y factores medioambientales (7).
INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN
Los instrumentos de valoración del dolor para utilización en el cuidado domiciliario deben ser simples, específicos y fidedignos para sanitarios y pacientes. Estos instrumentos facilitan un lenguaje
común para mejorar la comunicación y la toma de
decisiones. Entre los instrumentos de valoración rutinariamente empleados, sólo unos pocos son apropiados para la evaluación del dolor en el cuidado domiciliario.
La escala analógica visual (VAS), la escala descriptiva del dolor (PDS) y la escala de valoración numérica (NRS) han resultado populares para adaptación al cuidado domiciliario (7). Los porcentajes de
alivio del dolor son útiles para la evaluación y seguimiento del tratamiento. Los esquemas corporales son
de ayuda para localizar el dolor y de ese modo contribuyen al diagnóstico fisiológico. Los pacientes
con frecuencia dibujan el dolor nociceptivo como
una línea delgada y precisa, en contraste con las
grandes, sombreadas y mal delimitadas áreas dibujadas para representar el dolor neuropático. En algunos
casos, el componente inicial mayor del dolor podría
desaparecer progresivamente con tratamiento apropiado, y un componente menos destacado podría revelarse a sí mismo. Equipos bien entrenados pueden
necesitar sólo un instrumento de valoración compuesto, pero deberán utilizarse varias escalas para
evitar errores en la comunicación y evaluación.
En nuestro programa, obtenemos una puntuación
de dolor "global" (Tabla I) por el siguiente método:
—Escala analógica visual (VAS): la valoración del
dolor actual del paciente se compara con el dolor
previo y se asigna un valor de 0, 1 ó 2 si la puntuación está disminuida, sin cambios o aumentada, respectivamente.
—Escala de valoración verbal: intensidad del dolor valorada por el paciente, sobre una escala de 0-4
(desde "ninguno" hasta "agudísimo").
—Porcentaje de alivio del dolor: alivio valorado
por el paciente durante el tratamiento actual, sobre
una escala de 0-4.
La puntuación de dolor global, calculada por la
suma de las puntuaciones de estas tres escalas, oscila
desde 0 (sin ningún dolor) hasta 10 (dolor máximo,
en aumento).
TRATAMIENTO
La evaluación del dolor por su propio interés es
inútil si la valoración no se sigue de un ajuste tera-
TA B L A I. ESCALAS DE DOLOR DENTRO DE UNA PUNTUACIÓN DE DOLOR GLOBAL
Cambio en VA S
Aumentado
2
Igual
1
Disminuido
0
Escala de
valoración verbal
Agudísimo
4
Severo
3
Moderado
2
Leve
1
Ninguno
0
0-30%
4
30-<50%
3
50-<80%
2
80-<100%
1
100%
0
Porcentaje de
alivio del dolor
La puntuación de dolor global (rango 0-10) se calcula como la suma del cambio en el VAS, la escala de valoración verbal y el porcentaje de alivio del dolor.
MANEJO DEL DOLOR DEL CÁNCER EN EL D O M I C I L I O
péutico cuando hace falta (8). Idealmente, el dolor de
cualquier tipo puede ser tratado en casa. Los analgésicos disponibles para el tratamiento domiciliario no
difieren de los administrados en el hospital y deberán
aplicarse de acuerdo con las normas de la Org a n i z ación Mundial de la Salud (9). La vía de administración más simple, con frecuencia la oral, es generalmente la mejor. Cuando los métodos básicos de la
OMS no se pueden aplicar en el domicilio a causa de
factores relacionados con el paciente tales como sedación, estreñimiento o deterioro cognitivo, el médico necesitará puntualmente desplegar técnicas más
sofisticadas.
Los métodos más nuevos para liberación parenteral de fármacos tales como la analgesia controlada
por el paciente (PCA) o el sistema terapéutico transdérmico con fentanilo (TTS) son fácilmnte administrados en el cuidado domiciliario y requieren menos
entrenamiento que métodos más invasivos tales como el tratamiento opioide intraespinal o intracerebral
(10). Los pros y contras de vías alternativas para la
liberación de fármacos en el domicilio se presentaron
en un número previo de Pain: Clinical Updates (11 ) .
La PCA es útil para tratar el dolor inestable (p.e. dolor incidental), mientras que el TTS es más adecuado
para el dolor crónico, estable y prolongado. A m b a s
opciones aumentan la automomía de los pacientes
cuidados en el domicilio. Los efectos colaterales relacionados con el tratamiento opioide deben ser
abordados agresivamente mediante una cuidadosa
monitorización continua, evaluación, uso de instrumentos adaptados y tratamiento preventivo tal como
un "regimen intestinal" proporcionado al comienzo
del tratamiento opioide.
Las técnicas no farmacológicas de tratamiento del
dolor son simples y útiles para el cuidado domiciliario. Las intervenciones psicológicas tales como relajación, distracción, imágenes guiadas y b i o f e e d b a c k ,
y modalidades físicas tales como masaje, reposo,
aplicaciones de frío y calor, ejercicio y estiramientos
pueden optimizar y reforzar las intervenciones farmacológicas. Las intervenciones anestésicas tales
como los bloqueos nerviosos pueden proporcionar
alivio del dolor prolongado en pacientes seleccionados, como pacientes con cáncer de páncreas (10).
ORGANIZACIÓN
Paciente y familia deberán ser el centro de una red
compuesta de hospital, unidades de cuidados paliativos, cuidado de día y cuidado domiciliarios junto al
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equipo de salud (Fig. 1). Cada proveedor de cuidados
de la salud debe tener en mente el papel específico,
metas y contribuciones de su especialidad profesional. En general, de los médicos se espera que evalúen
y sinteticen los mecanismos fisiológicos del dolor y
otros síntomas. Ellos hacen entonces un diagnóstico
médico y ajustan el régimen a la situación clínica desarrollada. Las enfermeras a largo plazo, por el frecuente contacto con el paciente y su familia, son responsables de su educación. Las enfermeras también
deben verificar que las prescripciones son entendidas
y aplicadas correctamente. Los médicos pueden delegar en las enfermeras la evaluación in situ del dolor y
de efectos adversos relacionados con el tratamiento.
Además, en un equipo bien integrado y con experiencia, las enfermeras pueden (bajo supervisión médica)
titular las dosis de analgésicos y prescribir medicaciones adyuvantes para mejorar la analgesia y reducir
los efectos colaterales. En tales casos, los médicos y
las enfermeras deben prever los posibles cambios de
prescripción y protocolizar las adaptaciones más probables en órdenes estandarizadas (Tabla II).
Fig. 1—La red de apoyo.
NUESTRA EXPERIENCIA
Nosotros desarrollamos y evaluamos un programa
de cuidado continuo ambulatorio y analgesia para
pacientes cancerosos cuyos síntomas eran difíciles
de controlar por el médico general utilizando tratamientos de rutina o quienes previamente habían requerido hospitalización para control del dolor y cuidados paliativos. Los pacientes de atención
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TA B L A I I. PROTOCOLO DE T R ATA M I E N TO PA R A DOLOR Y MANEJO SINTOMÁTICO DOMICILIARIO
Frecuencia respiratoria (RR)
GPS 3 o menos
GPS 4
GPS 5 o más
RR 10 o mayor
Sin cambio
Aumentar dosis
Aumentar dosis
RR 8-10
Disminuir dosis
Observación
Llamar GP
RR menor de 8
Naloxona + Llamar GP ( u rg e n c i a )
Naloxona + Llamar GP ( u rg e n c i a )
Naloxona + Hospital (ur gencia)
Náusea/vómitos
GPS 3 o menos
GPS 4
GPS 5 o más
Ocasionalmente
Tratar 1
Aumentar dosis + tratar 1
Aumentar dosis + tratar 1
Frecuentes
Tratar 1+2
Aumentar dosis + tratar 1+2
Llamar GP + tratar 1+2
Sin respuesta a tratamientos
Disminuir dosis + Llamar GP
Hospitalizar
Hospitalizar (ur gencia)
Estreñimiento
GPS 3 o menos
GPS 4
GPS 5 o más
1 deposición/3-4 días
Tratar 1
Aumentar dosis + tratar 1
Aumentar dosis + tratar 1
1 deposición/5-6 días
Tratar 2
Llamar GP
Llamar GP
Sin deposiciones durante 1 semana
Llamar GP
Llamar GP
Hospitalizar (ur gencia)
Temblor
GPS 3 o menos
GPS 4
GPS 5 o más
Ninguno
Sin comentarios
Aumentar dosis
Aumentar dosis
Observado por enfermera
Tratamiento
Aumentar dosis + tratamiento
Aumentar dosis + tratamiento
Sin respuesta al tratamiento
Llamar GP
Aumentar dosis + Llamar GP
Aumentar dosis + Llamar GP
Disforia
GPS 3 o menos
GPS 4
GPS 5 o más
Ninguna
Sin comentarios
Aumentar dosis
Aumentar dosis
Pesadillas
Tratamiento
Tratamiento + llamar GP
Tratamiento + llamar GP
Seria afectación cognitiva
Llamar GP
Hospitalizar
Hospitalizar (ur gencia)
Sedación
GPS 3 o menos
GPS 4
GPS 5 o más
Ninguna
Observación
Aumentar dosis
Aumentar dosis
Reposo inusual
Disminuir dosis
Llamar GP
Llamar GP
Siempre dormido
Suspender analgésicos + Llamar GP
Hospitalizar (ur gencia)
Hospitalizar (ur gencia)
GPS: puntuación de dolor global. Tratar 1: primer tratamiento a aplicar. Tratar 2: tratamiento a aplicar si el tratamiento es ineficaz.
GP: médico general.
domiciliaria eran referidos a nuestra clínica ambulatoria hospitalaria cuando las técnicas analgésicas básicas no aliviaban el dolor o cuando experimentaban
efectos colaterales inaceptables u otros síntomas tales como obstrucción intestinal, disnea o deterioro
cognitivo. Las metas de nuestro programa eran proporcionar un control óptimo del dolor preservar la
autonomía en el domicilio y asegurar la continuidad
del cuidado.
En la primera consulta hospitalaria, un médico valora al paciente y formula un plan de tratamiento. Él
se comunica, y permanece en estrecho contacto, con
el médico general del paciente –piedra angular del
cuidado paliativo domiciliario. La enfermera de
atención domiciliaria comienza entonces las visitas a
domicilio diariamente para valorar el dolor y otros
síntomas. La enfermera ajusta la dosis del fármaco y
proporciona adyuvantes de acuerdo con un protocolo
predeterminado (Tabla II) hasta que el control del
dolor y otros síntomas es satisfactorio. La enfermera
también valora cuidadosamente los efectos colaterales y administra tratamientos acordados previamente
si se necesitan. También se proporcionan en el domicilio del paciente servicios sociales, fisioterapia,
ayuda doméstica y apoyo psicológico. Nosotros evaluamos prospectivamente el control del dolor en 64
pacientes tratados de acuerdo con este protocolo sobre unos dos años y medio. Al comienzo del cuidado,
el 67% estaba en una fase paliativa y el 33% en una
fase terminal de su enfermedad. Una valoración psi-
MANEJO DEL DOLOR DEL CÁNCER EN EL D O M I C I L I O
cológica inicial demostró que un 22% sufría depresión mayor, un 30% tenía empeoramiento del humor,
un 1% tenía otra alteración psiquiátrica y un 22% no
tenía trastornos psicológicos. De los 64, 12 están aún
vivos. De los 52 pacientes seguidos hasta su muerte,
la duración media de los cuidados fue de 88,7 días
(rango, 1-343), de los cuales 18 días los pasaron en
la clínica ambulatoria del hospital para tratamiento
paliativo (p.ej., radioterapia, quimioterapia) o tratamiento de síntomas (p.ej., dolor, obstrucción intestinal, disnea). La duración media de la hospitalización
de los pacientes fue sólo de 3,5 días, generalmente
justo antes de la muerte.
La duración media de los cuidados para el grupo
completo de 64 pacientes fue de 190,3 días, pero el
tiempo medio de hospitalización fue solo de 12 días.
Así, el tiempo de cuidado domiciliario fue el 93,7%
del tiempo de cuidado total para el grupo de estudio
completo. De los 52 pacientes fallecidos, 27 murieron en casa, 5 en una unidad de cuidados paliativos y
20 en nuestro servicio hospitalario. El subgrupo más
enfermo pasó el 75,8% del total del tiempo de cuidados en el domicilio.
Los pacientes fueron tratados utilizando opioides
orales, infusiones de morfina intravenosa o subcutánea,
tratamiento de PCAo fentanilo transdérmico. De acuerdo con la experiencia del Centro de Cáncer Sloan-Ket tering Memorial en Nueva York (12), algunos pacientes
requirieron múltiples vías de administración para proporcionar el mejor control del dolor con mínimos efectos colaterales (13). Ningún paciente requirió analgesia
espinal. Se obtuvo buen control del dolor en la mayoría
de los pacientes durante el tratamiento domiciliario.
Doce pacientes estuvieron sin dolor durante el periodo
de estudio (no teniendo nunca una puntuación de dolor
>3 durante más de 48 horas), 40 reportaron puntuacio-
Fig. 2—Prevalencia y severidad de los efectos colaterales del tratamiento.
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nes de dolor entre 3 y 5 y 12 tuvieron puntuaciones de
dolor de 5 o más durante más de 48 horas.
La Figura 2 muestra la prevalencia y severidad de
los efectos colaterales identificados por las enfermeras de atención domiciliaria. Nosotros subrayamos
que la incidencia e intensidad de los efectos colaterales de los opioides comunes descienden ambos cuando están disponibles y se usan rutinariamente adyuvantes específicos.
CONCLUSIÓN
El concepto de cuidados paliativos, considerado
como complementario de la práctica médica, ha conseguido legitimidad en la línea central de la educación médica, cuidados del paciente y política de salud (8,9) en todo el mundo (4). La Figura 3
representa el concepto de la continuidad del cuidado.
Una colaboración estrecha entre los profesionales de
la salud es necesaria para lograr y mantener un buen
control del dolor y de los efectos colaterales relacionados con el tratamiento para el paciente canceroso
confinado en su domicilio, cuyo dolor es difícil de
t r a t a r. Tales cuidados deberán comenzar en una etapa
temprana del tratamiento, mejor antes de la fase terminal de la enfermedad, en todos los pacientes de
atención domiciliaria cuya enfermedad no está evolucionando a la remisión completa. Adoptando un
abordaje organizado, agresivo y preventivo para el
control del dolor y los síntomas mejorará la calidad
de vida para el paciente, la familia y quizá incluso
para los profesionales sanitarios.
Fig. 3—El concepto de cuidado continuo. A d a p t a d o
del artículo de series técnicas de la OMS 804, Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 1990.
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3.
CORRESPONDENCIA:
Philippe Poulain
Institut Gustave Roussy
Villejuif. France
4.
5.
6.
7.
8.
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