Download Rebeca Rodríguez Nevárez MSN,RN,CNN Gerente de Regulación

Rebeca Rodríguez Nevárez MSN,RN,CNN
Gerente de Regulación y Cumplimiento (FKC)
Estimado Cardiovascular Durante
el Tratamiento de Diálisis
Rebeca Rodríguez Nevárez MSN,RN,CNN
Gerente de Regulación y Cumplimiento (FKC)
Reconocimiento al Personal de Enfermería
Favor de ponerse de pie al mencionar
su categoría.
¡ A Celebrar con nuestros compañeros!!
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Cuidado Directo
Gerentes Clínicos
Educación
Cuidado Agudo
Coordinador
Terapia del Hogar
Clínicas CKD / Modalidades de
Tratamiento
Supervisión / a Cargo / Líder
Preceptor / Mentor
Manejador Clínico
CNN/CDN
Futuro CNN/CDN
Declaración de Conflicto de Interés
• Trabajo para Fresenius Kidney Care.
• Fresenius Medical Care y Fresenius fabrican y vende productos que
son usados por los pacientes .
• El tópico de hoy no está relacionado a productos específicos de
Fresenius.
Enfermería en Nefrología
• Definición: Práctica especializada de la enfermería dirigida a la protección,
promoción y optimización de la salud y el bienestar de individuos con enfermedad
del riñón.
• Rol: Incluye, defensor del paciente, cuidado directo, educador, coordinador,
consultor, administrador e investigador.
• Algunas competencias según estándares de la práctica:
• Estimado: obtiene datos comprensivos pertinentes a la condición o situación de salud del
consumidor de los servicios de salud.
• Educación: obtiene conocimiento y peritaje que refleja práctica actualizada.
• Demuestra liderato en la práctica y escenario profesional.
• Desarrolla plan con estrategias y alternativas para alcanzar los resultados esperados.
• Utiliza los recursos apropiados para proveer un cuidado de forma segura, efectiva y
financieramente responsable.
• Afirma su práctica en la investigación y evidencia.
References: ANNA Core Curriclun for Nephrology Nurses 5th ed. e-page 55; 2015
Aturdimiento miocárdico (Miocardial stunning)
Hipotensión asintomática
Estimado cardiovascular
Enfoque en estrategias de evaluación y
análisis de presión sanguínea pre, intra y post diálisis
Taller Integrado con ejercicios de participación:
Meta: Estimado / planificación de tratamiento de hemodiálisis
previniendo complicaciones cardiovasculares a corto y largo plazo.
Sus resultados revelan que está
reteniendo líquido.
Ejercicio 1: Reflexión.
“¿Cuanto líquido quieres que te saque hoy?”
Tratamiento de Hemodiálisis
• Factor de riesgo para el desarrollo de fallo cardiaco nuevo y recurrente.
• El tratamiento de hemodiálisis causa hipoperfusión miocárdica.
• La hipotensión es el efecto secundario serio más frecuente del tratamiento de
hemodiálisis.
• Episodios repetidos de hipotensión intradialítica están asociados con consecuencias críticas de
hipoperfusión y mortalidad
Referencia: Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66. Asymptomatic Intradialytic Hypotension: The Need for Pre-Emptive interervention; Nephrology Nursing
Journal, May-June 2014 Vol. 41, No. 3 pages 257-263.
• La hipertensión no es sinónimo de hipervolemia ni la normotensión es
sinónimo de euvolemia. (Agarwal 2010, Sinha 2011, Wabel y colegas 2008)
• Secuelas de la sobrecarga de volumen:
• Hospitalizaciones por fallo congestivo: 217/ 1,000 pacientes/ año
• Eventos de diálisis aguda por sobre carga de volumen: 137 episodios/ 1,000
pacientes/ año
• Costo a Medicare: $266 millones en el periodo de 2 ½ años
Asymptomatic Intradialytic Hypotension: The Need for Pre-Emptive Interervention; Nephrology Nursing Journal, May-June 2014 Vol. 41, No. 3 pages 257-263.
• Población en diálisis crónica - mayor mortalidad y
hospitalizaciones (USRDS 2014; DOPPS)
• Enfermedad cardiovascular primera causa de mortalidad
• Asociada a:
• Cambios estructurales del corazón; más que a enfermedad arteriosclerótica
• Frecuentemente atribuida a mecanismos disrítmicos
Referencia: Jassal Vanita S. et all, Functional Dependence and Mortality in the International DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Studdy); American Journal of Kidney Diseases
2016;67(2):283-92 ; y USRDS 2014
Cambios cardiovasculares del paciente en hemodiálisis
Cardiomiopatía acompañada de:
• Calcificación vascular medial, enfermedad micro vascular, fibrosis intersticial del miocardio e
hipertrofia ventricular.
Depresión asintomática del segmento ST
• Evidenciando isquemia del miocardio
• La mortalidad asociada a la sobrecarga de volumen es independiente
de hipertensión.
• La práctica actual no refleja las consecuencias cardiovasculares de la
hipovolemia e hipotensión
• Ajuste del peso seco se ajusta mediate tratar y errar.
• Peso mas bajo que el paciente puede tolerar sin desarrollar síntomas o hipotensión.
Asymptomatic Intradialytic Hypotension: The Need for Pre-Emptive Interervention; Nephrology Nursing Journal, May-June 2014 Vol. 41, No. 3 pages 257-263.
Ejercicio 1a: Reflexión.
Es que a el siempre le baja la
presión a la segunda hora.
Es que siempre se queja de dolor de
pecho cuando le baja la presión.
• Sintomática / asintomática
• Presión sistólica: < 100 mm/Hg o una disminución de 40 mm/Hg por mas de 30 minutos.
• La hipotensión intradiálisis ocurre por desbalance en cuatro puntos cardinales:
• Egreso Cardiaco
• Nivel de UF
• Resistencia perifero- vascular
• Venoconstricción
• Efectos de la hipotensión Intradiálisis:
• No tiene que ser sintomática para tener efectos mórbidos:
• Es precedida por reducción en la saturación de oxígeno
• Alteración en el egreso cardiaco, en la venoconstricción y en la perfusión del tejido
• Episodios repetidos pueden llevar a:
•
•
•
•
Aturdimiento miocárdico
Isquemia cerebral
Aturdimiento intestinal
Translocación de toxinas
• Estas lesiones isquémicas pueden ser dependientes más de la hipotensión
relativa que de la hipotensión asintomática. (Burton y colegas 2009)
Asymptomatic Intradialytic Hypotension: The Need for Pre-Emptive interervention; Nephrology Nursing Journal, May-June 2014 Vol. 41, No. 3 pages 257-263.
Ejercicio 2: Discusión de Grupo
De acuerdo a la definición antes provista identifique:
A. Hipotensión
B. Hipotensión Relativa C. No tiene BP
Paciente 1
• 8:00 am
• 8:30 am
• 9:00 am
• 9:30 am
• 10:00 am
Paciente 2
120/85
110/70
96/54
119/63
120/80
• 8:00 am
• 8:30 am
• 9:00 am
• 9:30 am
• 10:00 am
190/95
190/80
150/70
140/80
145/85
Ejercicio 2: Discusión de Grupo
De acuerdo a la definición antes provista identifique:
A. Hipotensión
B. Hipotensión Relativa
Paciente 1 = A
Paciente 2 = B
• 8:00 am
• 8:30 am
• 9:00 am
• 9:30 am
• 10:00 am
• 8:00 am
• 8:30 am
• 9:00 am
• 9:30 am
• 10:00 am
120/85
110/70
96/54 (**)
119/63
120/80
190/95
190/80
150/70 (- 40mm/Hg)
140/80 (- 50mm/Hg)
145/85 (- 45 mm/hg)
Nuevo Enfoque en población ESRD - riesgo cardiovascular no tradicional
• Causas:
• Periodos transitorios de isquemia, relacionadas a la disminución en el flujo cardiaco
y reducen el llenado coronario.
• Afecta la contractibilidad del corazón resultando en disfunción ventricular izquierda.
• Persiste luego de la recuperación normal de la perfusión cardiaca.
• Tiene efecto acumulativo en ESRD / Población normal recupera con el tiempo
Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66.
Estudio Burton y colegas, 2009
• Definición de “aturdimiento miocárdico”: anormalidad en el movimiento
de la pared cardiaca en el ECHO.
• El área que no recibe fluido pierde la capacidad de contracción
• 70 pacientes en hemodiálisis
• Exclusión: disfunción ventricular izquierda pre-existente
• Método:
• Echo antes del Tratamiento; a la 2da y 4ta horas durante el tratamiento y 30
minutos después del tratamiento
• Se repitió en 12 meses
• Quedaron 51 pacientes en el estudio
• 9 muertes, 6 trasplantes, 3 cambios e modalidad, 1 rehusó al estudio.
Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66.
Resultados del Estudio Burton y colegas, 2009
• Al inicio de los 12 meses
• 64% de los pacientes presentaron en el ECHO
• anormalidad localizada en el movimiento de la pared cardiaca a las 2 y 4 horas del Tx
• Mejoría leve post tratamiento
• A los 12 meses: Pacientes que desarrollaron aturdimiento miocárdico
• Disminución significativa de la fracción de evección (“ejection fraction”) del ventrículo
izquierdo
• En tratamiento y en descanso.
Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66.
Resultados del Estudio Burton y colegas, 2009 cont.
Aturdimiento Miocárdico:
• Potencial de ser inducido por el tratamiento de hemodiálisis
• Sospecha de ser un contribuyente mayor en la tasa de mortalidad CV
en los pacientes de hemodiálisis.
Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66.
Resultados del Estudio Burton y colegas, 2009 cont.
• Predictores de aturdimiento miocárdico
•
•
•
•
•
Pacientes viejos ( mayor edad)
Ultrafiltración elevada
Diabetes
Albuminas bajas
Niveles elevados de troponín – T cardiaca
Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66.
Ejercicio 3: Respuesta a Coro
Basándonos en los resultados del
Estudio Burton y colegas, 2009
como referencia:
• Predictores de aturdimiento
miocárdico
•
•
•
•
•
¿Cual de los factores predictores
de aturdimiento miocárdico
es el más modificable?
Pacientes viejos ( mayor edad)
Ultrafiltración elevada
Diabetes
Albuminas bajas
Niveles elevados de troponín – T
cardiaca
Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66.
Ejercicio 3: Respuesta a Coro
Basándonos en los resultados del
Estudio Burton y colegas, 2009
como referencia:
• Predictores de aturdimiento
miocárdico
¿Cual de los factores predictores
de aturdimiento miocárdico
es el más modificable?
• Pacientes viejos ( mayor edad)
• Ultrafiltración elevada
• Diabetes
• Albuminas bajas
• Niveles elevados de troponín – T
cardiaca
Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66.
Flythe y colegas en 2010 observaron la ultrafiltración y su asociación con la
mortalidad de toda causa:
• Estudio aleatorio de 7 años
• Pacientes recibiendo diálisis 3 veces en semana
• Dividieron los niveles de ultrafiltración en 3 grupos
• 10 ml/Kg/hr.
• 10 – 13ml/Kg/hr.
• > 13 ml/Kg/hr.
• El nivel mas alto (> 13 ml/Kg/hr.) asociado a mortalidad de toda causa y
cardiovascular.
• Pobre pronostico ha sido asociado con ultrafiltración elevada independiente de la
ganancia de liquido entre diálisis
• Mejores resultados han sido asociados con la remoción gradual de volumen
Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66.
Resultados del Estudio Burton y colegas, 2009 cont.
• Pacientes en hemodiálisis con aturdimiento miocárdico:
• Progreso del segmento afectado del miocardio a disfunción sostenida
consistente con hibernación y fibrosis miocárdica.
• Alta incidencia de contracciones ventriculares prematuras (Burton y colegas 2008)
Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66.
• Fibrosis miocárdica
• Componente clave de hipertrofia ventricular izquierda
• Incapacita al ventrículo a relajarse normámele durante la diástole, lo que interfiere con el
llenado de la cámara, disminuyendo el egreso cardiaco
• Asociada a Disritmias cardiacas
• Disritmias cardiacas comunes en pacientes de hemodiálisis
• 26.9% de las muertes de pacientes prevalecientes en hemodiálisis por mas de 120 días son
causadas por mecanismos distritmicos. (USRDS 2013)
Referencia: Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66.
Ejercicio 4: Discusión con su Colega
¿Cual es el perfil de su unidad de tratamiento?
•
•
•
•
Pacientes de mayor edad: > 65 años
Ganancia excesiva de líquidos entre tratamiento
Diabetes
Albuminas bajas
Con la información obtenida hasta ahora:
¿Como analizará las tendencias de muerte y hospitalizaciones por
eventos cardiacos de su facilidad en QAPI de ahora en adelante?
• El líquido que se manipula en hemodiálisis está en el espacio
intravascular.
• Requiere movimiento rápido entre espacios (intersticial e intracelular)
• Hipotensión intradiálisis con o sin taquicardia
• evidencia clínica de ausencia de movimiento del fluido entre compartimientos
e inestabilidad hemodinámica: contribuyente de isquemia de tejido por
hipoperfusión.
• Hemodiálisis capaz de inducir isquemia miocárdica subclínica y este
fenómeno esta relacionado a la ultrafiltración. (McIntyre 2010)
• Contribuyente de aturdimiento miocárdico, disritmias cardiacas y eventos de
muerte súbita.
Referencia: Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66.
¿Como disminuir el riesgo de aturdimiento miocárdico inducido por
hemodiálisis?
• Evitar UFR en exceso de 13 mL/Kg/hr (parte de la inspección de agencias reguladoras)
para minimizar:
• cambios de fluidos no-fisiológico entre compartimiento
• inestabilidad hemodinámica e hipotensión
• Posibles consecuencia de estas acciones
• Disminución de mortalidad de toda causa y por eventos cardiovasculares
Referencia: Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66
¿Como disminuir el riesgo de aturdimiento miocárdico inducido por hemodiálisis? Cont.
• Empoderar al paciente y colaborar en la adopción de hábitos que limiten la ingesta
de sodio y líquidos.
• Entrevista motivacional
• Educar a los pacientes sobre los riesgos de UFR elevada
• Formatos educativos diversos (escritos, verbales, visuales, auditivos, etc.)
• Discutir con MD: (Jeffries, y colegas 2011)
• Ajuste de peso seco (EDW)
• Uso de dispositivos de monitoreo del volumen del plasma durante el tratamiento
• Disminución de temperaturas del dializado a 35°C (Jeffries, y colegas 2011)
• Aumento en frecuencia de hemodiálisis
• Suficiente duración del tratamiento para proveer UF a un nivel seguro
• Ajuste de antihipertensivos
• Cambio a Diálisis Peritoneal
Referencia: Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66
¿Como disminuir el riesgo de aturdimiento miocárdico relacionado a
hipotensión?
• Valores bajos en presión sanguínea sistólica y diastólica pre-intra y post
diálisis
• Asociados con riesgo significativo de aumento en mortalidad (Thijssen y colegas 2013; van der Sande y colegas 2000)
• “Asymptomatic Intradialytic Hypotension: The Need for Pre-Emptive
Intervention” por Bradshaw & Bennett, 2015
• Proponen la evaluación de la MAP (Mean Arterial Pressure) durante el transcurso del
tratamiento para identificar episodios de hipotensión asintomática y tomar decisiones
de manejo.
Procedimiento
• Hacer estimado de BP individualizado para determinar disminución en el MAP del
paciente
• Tabla con valores ya calculados si no se tiene un esfigmomanómetro digital que
mida MAP.
• Hipotensión asintomática: (valores seleccionados por observación en estudio)
• Disminución de 30mmHg o mayor en el MAP (Mean Arterial Pressure) al compararlo con el
valor MAP pre-tratamiento.
• O a un valor MAP < 70 mmHg (a menos que este sea el valor usual del paciente)
• La tabla tiene los valores de BP
• El valor calculado correspondiente al MAP está en el paréntesis
• Los valores de sistólica y diastólica se suman.
• Están ya calculados en el centro de la tabla
Asymptomatic Intradialytic Hypotension: The Need for Pre-Emptive Interervention; Nephrology Nursing Journal, May-June 2014 Vol. 41, No. 3 pages 257-263.
Consideraciones de RN
• Establecer el MAP usual de cada paciente basado en la evidencia (data del
paciente colectada en un periodo determinado y se analiza con el nefrólogo / equipo de trabajo) para determinar
episodios de hipotensión relativa individual de cada paciente.
• Hipotension: Disminución de 30mmHg o mayor en el MAP (Mean Arterial Pressure) al
compararlo con el valor MAP pre-tratamiento.
• O un valor MAP < 70 mmHg (a menos que este sea el valor usual del paciente)
• Aplique protocolo sugerido con Juicio crítico
• Pausar UF brevemente (10 minutos) permitió aumento el MAP y restauración del tratamiento en forma segura.
• Si MAP > 70 mmHg – resuma UF
• Si MAP continua bajo o disminuye mas, dependiendo del estado de volumen del paciente, evidenciado por el
historial reciente o tratamiento usuales de diálisis, se puede considerar comenzar la UF a en un nivel mas bajo.
Asymptomatic Intradialytic Hypotension: The Need for Pre-Emptive Interervention; Nephrology Nursing Journal, May-June 2014 Vol. 41, No. 3 pages 257-263.
• Presión sistólica X . 33 sunado a la Presión diastólica X .66 (De haber un
decimal igual o mayor de .5 se redondea al próximo entero)
• Ejemplo 1 : BP 170/ 96:
MAP 120
170 x .33 = 57
96 x .66 = 63 57 + 63 =
• Ejemplo 2: BP 100/55: 100 x .33 = 33
55x .66 = 36 33 + 36 =
MAP 69
• ¿Cual de estos pacientes tiene hipotensión según la definición del MAP?
Ejercicio 4: Discusión de Grupo
Calcule y anote el cambio del MAP del paciente durante el
transcurso del tratamiento.
• BP mmHg
• Pre de pie:
• Sentado:
• 6:00am:
• 6:30am:
• 7:10am:
• 7:20am
160/90
175/90
150/60
135/62
120/55
140/70
Ejercicio 5: Resultados para análisis: Discusión de
Grupo
• BP mm/Hg
• Pre de pie:
• 6:00am:
• 6:30am:
• 7:10am:
• 7:20am:
MAP
160/90 (113)
Sentado:
175/90 (118)
150/60
100 (118 – 100: disminución de MAP = 18)
135/62
86 (118 – 86: disminución de MAP = 32)
120/55
76 (118 – 76: disminución de MAP = 42)
140/70
92 (118 – 92: disminución de MAP = 26)
Se noma acción si:
Disminución de 30mmHg o mayor en el MAP (Mean Arterial Pressure) al compararlo con el valor MAP pre-tratamiento.
O un valor MAP < 70 mmHg (a menos que este sea el valor usual del paciente)
Use juicio crítico.
• En la unidad donde se realizo el estudio
• Disminuyo en un 61% la probabilidad de hipotensión intradiálisis en un paciente asintomático.
• En la pirámide de credibilidad de los estudios, los estudios de caso están
en un nivel bajo:
• Sin embargo entiendo que este artículo, aunque no provee significancia
estadística, posee significancia clínica.
Poseer conocimiento sobre:
- Patofisiologia e implicaciones de la hipotensión sintomática y
asintomática del paciente en diálisis.
- Peligros que implica para el paciente de la remoción excesiva de
fluidos
Administrar el tratamiento de manera que no se exponga al
paciente a un riesgo mayor de:
- Aturdimiento miocárdico
- Enfermedad progresiva cardiovascular
- Disminución en la expectativa de vida
Comunicar al paciente en forma efectiva para promover su
entendimiento y cumplimiento.
• Tabla del artículo con preguntas y respuestas.
Referencia: Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015, Vol. 42, No.; Pp 59-66
• El uso de salina hipertónica ya no esta recomendado
• Los jefes médicos de diversas compañías de diálisis están promoviendo:
• La eliminación del uso del perfil de sodio ( sodium modeling)
• La individualización del sodio del dializado al nivel basal del plasma del paciente de manera
que no ocurra intercambio de sodio entre el paciente y el dializado.
• Objetivo principal:
• alcanzar la euvolemia en el paciente
• Prevenir Hipertrofia ventricular izquierda, hipertensión, accidente cerebro vasculares y muerte.
Strategies for removing Fluids During Hemodialysis; Nephroligy Nursing Journal, May-June 2014 Vol 41, No 3 pages 257 – 263.
El paciente:
• Estará euvolémico y normo tenso
• Estará en el mínimo de medicamentos anti-hipertensivos
• No desarrollara Fallo Congestivo Cardiaco
• No será hospitalizado por asuntos relacionados a fluido
• Demostrará conocimiento de las implicaciones del balance óptimo de
fluidos
Ejercicio 6 : Discusión de Grupo
Basado en la evidencia y aplicando el conocimiento adquirido:
¿Como manejara esta situación incluyendo la planificación de tratamiento?
Enfoque en oportunidades de mejoramiento.
“¿Cuanto líquido quieres que te saque hoy?”
Ejercicio 6
Sugerencias
Respire profundo y tome tiempo para reaccionar en privado.
Recuerde su rol como profesional de Enfermeria: defensor del paciente, cuidado
directo, educador, coordinador, consultor, administrador e investigador.
Estimado:
• Base de conocimiento de la RN y el paciente
• Recopile evidencia de tratamientos e historial
• Percepción del RN y el paciente sobre el manejo
del volumen
Intervención:
• Acción correctiva según aplique
• Educar, re-educar
• Auditar, auditar, auditar por cumplimiento de practicas seguras y efectivas.
• Involucrar y designar responsabilidad: Cuidado directo, supervisores, RN’s a cargo, comité QAPI, GB.
• Empoderar al paciente y colaborar en la adopción de hábitos que limiten la
ingesta de sodio y líquidos.
• Entrevista motivacional
• Educar a los pacientes sobre los riesgos de UFR elevada
• Formatos educativos diversos (escritos, verbales, visuales, auditivos, etc.)
• Discutir con equipo interdisciplinario:
• Ajuste de peso seco (EDW)
• Uso de dispositivos de monitoreo del volumen del plasma durante el tratamiento
• Disminución de temperaturas del dializado a 35°C (Jeffries, y colegas 2011)
• Aumento en frecuencia de hemodiálisis
• Suficiente duración del tratamiento para proveer UF a un nivel seguro
• Ajuste de antihipertensivos
• Cambio a Diálisis Peritoneal
• El paciente estará euvolémico y normo tenso
• El paciente no será hospitalizado por asuntos relacionados a fluido
Comunicar al paciente en forma efectiva para promover su
entendimiento y cumplimiento.
• Demostrará conocimiento de las implicaciones del balance óptimo de
fluidos
• Demostrará conocimiento de las implicaciones y peligros de episodios
de hipotensión sintomática y asintomática.
Aturdimiento miocárdico
Hipotensión asintomática
Importancia del estimado cardiovascular
- presión sanguínea pre, intra y post diálisis
Taller Integrado:
Estimado para planificación de tratamiento de hemodiálisis
previniendo complicaciones cardiovasculares a corto y largo plazo.
References
• Hemodialysis Induced MI Stunning: A review, AJNN, Jan-Feb 2015,
Vol. 42, No.1
• Asymptomatic Intradialytic Hypotension: The Need for Pre-Emptive
interervention; Nephrology Nursing Journal, May-June 2014 Vol. 41,
No. 3 pages 257-263.
• Strategies for removing Fluids During Hemodialysis; Nephroligy
Nursing Journal, May-June 2014 Vol 41, No 3 pages 257 – 263.
• Core Curriculum for Nephrology Nursing,, 6th Ed. 2015, Module 3
pages 114-155