Download SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLÍNICA MEDELLÍN S.A

SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLÍNICA MEDELLÍN S.A
DOCUMENTO DE APOYO
GUÍA DE ATENCIÓN MEDICA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
MACROPROCESO: Atención del Paciente.
Responsable:
Medico tratante
Versión:
1
Estado del documento:
V.
PROCESO: Hospitalización,
Urgencias, Cirugía.
Código:
Fecha de aprobación:
DA0400-080
Junio 21 de 2006
Elaboró:
Dr. Andrés Goldstein Rothstein.
Revisó:
Dr. Fernando Garcés
Aprobó:
Dr. Álvaro Puerta A..
Cargo:
Cirujano general
Cargo:
Jefe de servicio de Cirugía
Cargo:
Director Médico.
Firma
Firma:
Firma
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
1. OBJETIVOS
1.1. Unificar criterios para el diagnostico de las principales causas de obstrucción intestinal
1.2. Unificar criterios en el manejo medico y quirúrgico de los pacientes con obstrucción intestinal
1.3. Disminuir la morbimortalidad en pacientes con obstrucción intestinal
2. DEFINICIONES
2.1. Obstrucción intestinal
Se llama obstrucción intestinal al conjunto de síntomas y signos que se desarrollan como
consecuencia de una interrupción o disminución en el transito intestinal normal del contenido
intestinal
2.2. Obstrucción intestinal complicada
Es la obstrucción intestinal con compromiso vascular sobreagregado, el cual produce isquemia o
necrosis intestinal. Puede ser completa o segmentaria
SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLÍNICA MEDELLÍN S.A
GUÍA DE ATENCIÓN MEDICA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Código: DA0400-080
Versión: 1
3. ETIOLOGÍA
Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado en
pacientes con antecedente quirúrgico y las hernias en pacientes sin antecedente quirúrgico. Las causas de
obstrucción intestinal se resumen en la Tabla 1
Tabla 1: Causas de obstrucción mecánica del intestino.
1. Estrechez intrínseca del lumen intestinal:
• Congénitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones.
• Adquiridas: actínica, diverticulitis, intususcepción
• Inflamatorias: enf Crohn, enteritis
• Traumáticas
• Neoplásicas
2. Lesiones extrínsecas del intestino:
• Adherencias o bridas: Inflamatorias, congénitas, neoplásicas.
• Volvulos
• Hernias: internas o externas.
• Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras.
3. Obstrucción del lumen del intestino
• Cálculos biliares
• Cuerpos extraños
• Bezoares
• Parásitos
4. Alteraciones neuromusculares
• Íleo paralítico: distensión, alteración hidroelectrolitica
• Íleo espástico: aganglionosis segmentaría
5. Oclusión vascular
• Arterial
• Venosa
Página 2 de 5
SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLÍNICA MEDELLÍN S.A
GUÍA DE ATENCIÓN MEDICA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Código: DA0400-080
Versión: 1
4. VALORACIÓN CLÍNICA
4.1. Los síntomas principales son el dolor abdominal cólico, vomito alimentario o fecaloide con ausencia
en la expulsión de gases y heces por el ano. Es importante anotar que si se produce compromiso
vascular e isquemia el dolor puede ser más generalizado y constante.
4.2. Los signos mas importantes son puede o no presentar fiebre, taquicardia, deshidratación con
distensión abdominal, timpanismo, sucusion abdominal positiva. El abdomen es depresible con poco
dolor a la palpación.
Si hay compromiso vascular intestinal con isquemia o necrosis se puede presentar mayor
compromiso del estado general con hipotensión, taquicardia y dolor abdominal generalizado con
signos de irritación peritoneal
5. AYUDAS DIAGNOSTICAS
5.1. Radiografía simple de abdomen: se toman radiografías de pie, donde se identifica la distensión
intestinal y los niveles hidroaereos dentro de las asas intestinales y acostado donde se aprecia la
distribución gaseosa. Con este método se logra identificar si el compromiso es alto o bajo y en
algunos casos diferenciar un proceso obstructivo funcional de uno mecánico
5.2. El laboratorio básico como hemograma, sedimentación, proteína C reactiva y electrolitos y pruebas
de función renal, pueden ayudar para la identificación y manejo de las complicaciones secundarias al
proceso obstructivo
5.3. La tomografía abdominal contrastada y otros exámenes radiológicos con contraste como el colon
por enema y el transito intestinal no son necesarios de rutina para el diagnostico inicial en la
obstrucción intestinal. Sin embargo podrían ser de utilidad en caso de sospechar alguna
complicación, patología sobreagrgada, neoplasia o dudas en el diagnostico.
6. CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
6.1. En general los pacientes que presentan obstrucción intestinal no complicada pueden ser manejados
en el servicio de hospitalización. Existen algunos criterios para el ingreso a cuidados intensivos como
Perforación intestinal - peritonitis secundaria
Sepsis o choque séptico
Enfermedad de base complicada
Requerir soporte ventilatorio mecánico
Requerir soporte inotropico y monitoreo continuo
Página 3 de 5
SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLÍNICA MEDELLÍN S.A
GUÍA DE ATENCIÓN MEDICA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Código: DA0400-080
Versión: 1
7. TRATAMIENTO ESPECIFICO
7.1. Se debe hacer un manejo inicial a nivel hospitalario e iniciar los estudios descritos previamente para
el diagnostico inicial
Suspender la ingesta vía oral
Sonda nasogastrica abierta para descompresión gástrica (en algunos casos puede no aplicarse si
no hay mucho vomito)
Soporte venoso hidroelectrolitico (realizar el aporte basal y reponer las perdidas calculadas)
Antibióticos de amplio espectro no se requieren de rutina y se debe individualizar su uso según el
criterio medico y el estado del paciente (son de utilidad en caso de isquemia intestinal y profilaxis
preoperatorio según protocolo de la institución)
En general la obstrucción intestinal sin antecedente quirúrgico previo es de manejo quirúrgico
dependiendo de la causa de base (ver tabla 1)
7.2. El manejo medico sin cirugía se puede realizar en pacientes con antecedente quirúrgico sin signos de
complicación si la sospecha inicial es una obstrucción por adherencias intraperitoneales.
El manejo medico se puede realizar entre 3 a 10 días si no se identifican signos de irritación
peritoneal y se aprecia mejoría clínica parcial.
Si el manejo medico se prolonga y se sospecha que el paciente no va a iniciar la ingesta oral en forma
temprana se debe realizar soporte nutricional parenteral según el protocolo actual de la institución.
Una vez se considera falla en el tratamiento medico (según criterio medico) y el paciente no presenta
contraindicaciones se debe llevar a cirugía con el fin de realizar liberación de adherencias y si es
necesario resecciones intestinales. La necesidad de una ostomia intestinal se define durante el
intraoperatorio a criterio medico.
En algunos casos con pacientes que se les realizo cirugía abdominal extensa y presentan un abdomen
bloqueado (“abdomen hostil”) con obstrucción intestinal sin mejoría al manejo medico, se debe
esperar de 6 a 8 semanas con soporte nutricional parenteral con el fin de disminuir el proceso
inflamatorio con el fin de disminuir el riesgo operatorio y facilitar el procedimiento quirúrgico
Si existe la sospecha de síndrome de Ogilve o transtorno funcional del intestino grueso se puede
realizar manejo medico con neostigmine 2 mg venosos dosis única en infusión lenta y con vigilancia
medica. Se contraindica en bradiarritmias, bloqueos cardiacos, obstrucción mecánica, isquemia
colonica, perforación y embarazo. Se debe aplicar con monitoreo continuo y en caso de presentar
bradicardia sintomática se debe aplicar atropina.
Página 4 de 5
SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLÍNICA MEDELLÍN S.A
GUÍA DE ATENCIÓN MEDICA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Código: DA0400-080
Versión: 1
8. BIBLIOGRAFIA
8.1. S.B.S Sajja and M. Schein, Early Posoperative Small Bowel Obstruction; British Journal of Surgery
2004;91:683-691
8.2. Charles J. Kahi, MD, Douglas K. MD, Bowel Obstruction and Pseudo-Obstruction ;
Gastroenterology Clinics of North America ; 32 (2003) 1229-1247
8.3. Jung Hoom Kim, Hyun Kwon Ha, Jeong Kon Kim, Hyo Won Eun, Kwang Bo Park, Bong Soo
Kim, Tae Kyoung Kim, Jin Chen Kim, Yong Ho Auh. Usefulness Of Known Computed
Tomography and Clinical Criteria for Diagnosing Strangulation in Small-Bowel Obstruction:
Analysis of True and False Iterpretation Groups in Computed Tomography; World Journal of
Surgery; Vol 28, Number 1; January 2004; 63-68
8.4. Fevang Bjorg Tilde MD, Fevang Jonas MD, Stangeland Lodve MD PhD, Soreide Odd MD PhD,
Svanes Knut MD, Viste Astaut MD PhD; Complicationes and Death After Surgical Treatment of
Small Bowel Obstruction: A 35-Year Istitutional Experience; Annals of Surgery. 231(4):529-537
April 2000
8.5. Thomson J. S.: Intestinal obstruction, ileus, and pseudoobstruction. En: Digestive Tract Surgery.
Editores: R. H. Bell, L. F. Rikkers, M.V. Mulholland. Lippincott-Raven, Philadelphia, USA, 1996,
pp.1119
8.6. Llanos O.: Obstrucción intestinal. En: Abdomen Agudo. Editores: S. Guzmán, R. Espinoza.
Sociedad de Cirujanos de Chile. Santiago, Chile, 1998, pp. 256
Página 5 de 5