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Paciente Historia Habitación ........................................................................................................ Nombre Paciente: .......................................................................... Dr: .................................................................................................. C.I.A.: ............................................................................................ CONSENTIMIENTO INFORMADO ARTROSCOPIA DE RODILLA Y MENISCECTOMIA PARCIAL Planta: ............ Hospital: ............................................................. F. Ingreso: ............................. F. Nacimiento: .............................. 1. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO El propósito principal de la intervención consiste en la extirpación o regularización del menisco lesionado para evitar la pérdida de estabilidad que se produce al quedar atrapadas partes del menisco entre el fémur y la tibia durante el movimiento de articulación, valorando el grado de lesiones degenerativas y la posible regularización de las mismas. La intervención precisa de anestesia, que será valorada por el servicio de anestesia. La intervención consiste en la introducción por punción dentro de la articulación de un sistema de lentes conectado a una cámara de televisión que permite la visualización de las estructuras infraarticulares. Por otro acceso de similares características se introducen los instrumentos que permiten la extirpación y regularización de los meniscos. Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica operatoria, como por la situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad, ...) lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad. Las complicaciones de la intervención quirúrgica para artroscopia de rodilla y meniscectomia parcial, pueden ser: a. Trombosis venosa profunda y eventualmente tromboembolismo pulmonar de graves consecuencias. b. Infección de la articulación que requeriría lavado artroscópico y tratamiento con antibiótico o eventualmente artrotomía c. Rigidez articular que se trataría con movilización bajo anestesia y sección de adherencias bajo control artroscópico o eventualmente artrotomía d. Lesión vascular que puede llevar a la amputación del miembro o eventualmente a la muerte e. Lesión nerviosa por afectación de los nervios adyacentes que puede llevar a lesiones neurológicas irreversibles f. Síndrome compartimental g. Dolor residual en los portales de entrada h. Algodistrofia simpático-refleja i. En pacientes con lesiones degenerativas pueden quedar molestias residuales que pueden obligar al paciente a modificar su actividad Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar riesgos o complicaciones como ..................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica programada. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con al información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. A750210008 2. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO Don/doña .................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en ................................................ ........................................................................................................., DNI .................................................. y nº de SIP ..................................................... Don/doña..................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en................................................. ............................................................................................... en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la/el paciente) ........................... ................................................................................................................................................ con DNI .............................................................................. DECLARO: Que el Doctor/a ..................................................................................me ha explicado que es conveniente / necesario, en mi situación la realización de .............................................................................................................................................................................................................................................. y que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado. En .................................... a ........... de ............................................... de 2............... Fdo.: Don/doña ................................................................................................................................................................. DNI .......................................... Fdo.: Dr/a .......................................................................................................................................................................... DNI .......................................... Colegiado nº: .................................. 3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO Revoco el consentimiento prestado en fecha .............. de ..................................... de 2 ................. y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha por finalizado. En .................................... a ........... de ............................................... de 2............... Fdo. el médico Colegiado nº: .................................. Fdo. el/la paciente
