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INTENSIVOS (2008): 03.01
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LSección 3: Ética médica
LEste libro está dirigido exclusivamente a profesionales de la
salud
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8. Monitoriz.
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9. Soporte
cardiovascular
10. Vía aérea
11. Soporte respiratorio
12. Depuración
extracorpórea
13. Control de
infecciones
14. Cuidados generales
15. Intoxicaciones
16. Traumatismos
17. Cuidados
postoperatorios
18. Donación y
trasplante
19. Cardiología
20. Neumología
21. Neurología
22. Nefrología
23.
Gastroenterohepatología
24. Sepsis
25. Infecciones
26. Enfermedades
importadas
Página actualizada el Miércoles, 16 Julio, 2008
3.01. Principios básicos en
bioética clínica
[INTENSIVOS (2008): 03.01]
Autores: Venancio Palacios Rubio (a) y Antonio Rodríguez Zarallo
(b)
(a) Servicio de Medicina Intensiva Hospital Miguel Servet, Zaragoza
(b) Servicio de Medicina Intensiva Hospital Virgen del Rocío, Sevilla
©INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu
http://intensivos.uninet.edu. Mayo 2008.
“La ciencia puede descubrir lo que es cierto, pero no lo que es
bueno, justo y humano” Marcus Jacobson, neurobiólogo. (19302001)
1 ¿Por qué de la bioética?
2 ¿Para qué sirve la bioética?
3 Principios éticos
4 Nuevas valoraciones en la relación clínica
5 Necesidad de una metodología
6 Ocho ideas de probable consenso
7 Bibliografía
Palabras clave : Bioética, Autonomía, Beneficencia, No
maleficiencia, Justicia.
1 ¿Por qué de la bioética?
La formación ética en Medicina Intensiva es fundamental porque
existen numerosas situaciones susceptibles de conflictos éticos,
muchas de ellas derivadas de la difusa frontera entre estado crítico
y terminal o entre cuidados intensivos y cuidados paliativos (Gómez
Rubí), otras debidas a la difícil valoración de la relación
beneficio/riesgo, sin olvidar las situaciones del entorno al rechazo de
tratamientos, la futilidad y la limitación del esfuerzo terapéutico. Todo
ello en un contexto de urgencia y ante enfermos con capacidad
disminuida o inexistente, que obligan a la consideración de los
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27. Hematología
28. Oncología
29. Endocrinología
30. Obstetricia
Apéndices:
A. Guías
B. Enlaces
C. Banco
D. Escalas
E. Metodología
derechos de representación en sus diferentes formas [1, 2]. Por
estos y otros motivos, el especialista en Medicina Intensiva no solo
tiene el deber de mantener al día su capacidad técnica, sino que
debe procurar que sus decisiones sean tomadas con fundamento
moral.
El término “bioética” fue propuesto por el oncólogo holandés Van
Rensselaer Potter en 1970, en su articulo titulado: “Bioethics, the
science of survival” [3]. La palabra compuesta (bios = vida y ethos =
ética = hábito o costumbre) denomina una disciplina que relaciona
ciencia (conocimiento biológico) y humanidades (valores humanos).
La "Encyclopedia of Bioethics" de 1995, define “Bioética” como el
estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las
ciencias biológicas y la atención a la salud, en la medida en que esta
conducta se examine a la luz de valores y principios morales.
La aplicación de la ética biomédica supone la sustitución del
denominado “código único” o vertical, que implicaba la aceptación
de las reglas naturales propuestas por Aristóteles, por otro “múltiple”
que introduce principios más universales o supuestamente válidos
para todos los individuos o casos posibles, buscando el respeto a la
persona, tanto en la salud como durante la enfermedad.
El informe Belmont (1978), realizado tras cuatro años de trabajo de
una comisión creada por el Congreso de Estados Unidos de América
para defender los intereses de los pacientes en la investigación,
formuló el primer documento en el nacimiento de la moderna
bioética. Beauchamp y Childress, que formaron parte del grupo de
esta Comisión, desarrollaron en su famoso libro los cuatro principios
fundamentales de la bioética: No maleficiencia, beneficiencia,
autonomía y justicia, principios que resume la actuación de la
llamada bioética “principialista”, constituyéndose así las bases para
ser utilizados en los análisis de los debates morales en los casos
clínicos que se presenten en la práctica clínica [4]. En la aplicación
de estos principios o deberes éticos pueden surgir discrepancias,
que condicionan el grado de incertidumbre y el debate en Bioética.
2 ¿Para qué sirve la bioética?





Su objetivo primordial es la búsqueda de soluciones
razonables a los conflictos de valores en las decisiones
clínicas y, de ese modo, mejorar nuestra actividad
profesional.
Aumentar la capacidad de identificación de valores y
conflictos éticos en nuestra relación con el enfermo.
Potenciar la percepción de las propias responsabilidades;
muchas veces si no reflexionamos sobre algo, es fácil que nos
creamos que todo va bien…
No pretende educar moralmente, sino proporcionar
herramientas y metodología para que las decisiones sean
prudentes en el sentido aristotélico del término [A].
Animar al debate y al diálogo interdisciplinar entre la medicina,
la filosofía y la ética, aportándose así una notable renovación
de la ética médica tradicional.
[A] Prudencia. “phrónesis”. Entendida por Aristóteles como una
virtud. Consiste en la aplicación de la regla a la conducta, con el
objetivo de actuar rectamente en situaciones de incertidumbre. No
debemos entender exclusivamente como prudencia, sino en el
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significado aristotélico de sabiduría, que enseña a hacer lo justo en
el momento justo, lo que conviene en cada momento. La capacidad
de discernir el término medio. No tiene fórmulas, no se alcanza sólo
con el conocimiento de la teoría, hace falta una sabiduría práctica
que se aprende mediante la experiencia. El buen médico practica la
phrónesis cuando sabe aplicar correctamente su sabiduría general al
caso particular.
3 Principios éticos
Su misión es servir de guía en la toma de decisiones tanto en
situaciones corrientes como en las complejas. Como escribía Gómez
Rubí, el enfermo en estado crítico es uno de los más débiles en la
práctica médica, por ese motivo el “principio de la diferencia” de
Rawls “promover el mayor beneficio de los miembros menos
aventajados de la comunidad” adquiere significado moral para
proteger los derechos de los enfermos en UCI, con capacidad
alterada o inexistente.
Autonomía o respeto por las personas
“Actúa de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tu persona
como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin y nunca
únicamente como un medio” [6].
El principio de autonomía (del griego:“autos” = propio y “nomos”=
regla, autoridad, ley) es llamado por Tristram Engelhardt [7] “de
permiso”, buscando significar donde reside la autoridad de las
decisiones. Pretende respetar la voluntad y las decisiones de las
personas. Requiere tres condiciones esenciales: Primera,
información veraz y adecuada. Segunda, capacidad para decidir en
libertad y nunca por coacción, es decir, decidir por uno mismo si se
sigue o no una norma por convicción, con el convencimiento de que
sólo cuando se es libre se es responsable de lo que se hace, y sólo
entonces se actúa moralmente Y tercera, que las personas con
capacidad disminuida sean objeto de especial protección.
Esta obligación moral tiene amparo legal, iniciado con Ley General
de Sanidad (14/1986) y ampliada posteriormente con la Ley Básica
(41/2002), reguladora de la autonomía del paciente y de los
derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica. Sin olvidar leyes de ámbito autonómico con el mismo fin.
Aunque algunos sitúan a este principio como el más básico de la
bioética [B], otros opinan que sin un mínimo de justicia aquel no
resulta posible, y no faltan los que aconsejan la ponderación en cada
realidad, en cada situación en vez de la jerarquización.
El principio de respeto a la autonomía en Medicina Intensiva implica:




Aportar información veraz sobre la situación y los
procedimientos
Si la capacidad lo impide o la voluntad del paciente lo
autoriza, mantener el mejor nivel de comunicación con sus
familiares o representante. El juicio acerca de la falta de
autonomía requiere reevaluaciones periódicas
Respetar el consentimiento o la negación al tratamiento
intensivo
Consideración de las voluntades previas
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

Guardar la confidencialidad
Respetar la intimidad
Definir el nivel de calidad de vida de acuerdo con los valores
personales del enfermo
Ayudar a tomar decisiones, cuando se nos pida
Decisiones de sustitución o de representación:
Juicio subjetivo
Juicio objetivo
Mejor interés (implica predominio de beneficencia sobre la
autonomía)
En algunas situaciones de desorientación y agitación psicomotriz, en
las áreas de Cuidados Intensivos, se recurre al empleo de las
dramáticas y expeditivas “medidas de contención”, ya sean físicas
(inmovilización por ataduras) o farmacologías (sedación). Su
finalidad es evitar situaciones de riesgo vital como puede ser al
autoextubación o la retirada de vías venosas centrales, por citar
algunos ejemplos. Por un lado, el equipo médico está obligado a
proteger el daño del propio paciente, si no lo hace se puede
entender que ha actuado negligentemente. Por otro lado, también es
cierto, que puede darse un uso inapropiado y abusivo de esas
medidas restrictivas que suponen una llamativa agresión a la
dignidad y/o autonomía de la persona. Para aclarar el dilema ético
entre las ventajas de las medidas restrictivas y la lesión de la
autonomía, es necesario sentar indicaciones muy precisas que
busquen el mejor interés para el paciente y sus cuidados médicos.
[B] Según el Informe Belmont la autonomía es “el primer” principio y
somos autónomos cuando: “el individuo es capaz de deliberar sobre
sus objetivos personales y actuar bajo la dirección de la deliberación.
Respetar la autonomía es dar valor a las opiniones y elecciones y
abstenerse de obstruirlas, a menos que estas produzcan un claro
perjuicio a otros”.
Engelhardt HT. Los fundamentos de la bioética. Ed. Paidós. 1995.
Barcelona
Beneficencia
La primera obligación para el médico es no hacer el mal y,
seguidamente, hacer el bien, pero esto último resulta mucho más
complicado de llevar a la práctica, sobre todo si se desea hacer con
buen criterio moral. La causa fundamental está en la compleja y
variada interpretación de “bien” y cómo ejercerlo en situación de
enfermedad. Los conceptos: bien, benéfico, bienestar y calidad de
vida tienen una amplia y diversa interpretación además de un matiz
subjetivo fundamental, que aún hace más difícil su valoración.
El segundo principio, según el Informe Belmont [8] que incluye el de
no maleficencia, dice: “Las personas son tratadas de una forma ética
no solo respetando sus decisiones y protegiéndolas del daño, sino
también haciendo un esfuerzo por asegurar su bienestar” Extremar
los posibles beneficios y minimizar los riegos constituirían el principio
de beneficencia que es en realidad el objetivo ideal para el médico.
El problema de esta obligación está en saber determinar cuando los
beneficios superan a los riesgos y cuando esos beneficios deben
ser abandonados por el exceso de riesgo. En este último caso, no
existe indicación porque ha finalizado el beneficio al enfermo del
tratamiento intensivo; lo correcto según el principio de beneficencia
será mantener los cuidados básicos.
Las reglas que especifican este principio se expresan positivamente
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en contraste con las de no maleficencia. No siempre tienen que ser
obedecidas, admiten grados y, pocas veces, son subsidiarias de
acción legal por no llevarlas a cabo, ya que no están legisladas, o
muy escasamente. En el ejercicio profesional las reglas de este
principio adquieren mayor grado de exigibilidad y las de obligado
cumplimiento se recogen en los códigos deontológicos.
Estas reglas, según Beauchamp y Childress [9] se resumen en:




Proteger y defender los derechos de los otros
Suprimir las condiciones que puedan producir daños
Ayudar a las personas con discapacidades
Rescatar a las personas en peligro
Y, sobre todo, que el beneficio sea entendido y elegido por el
enfermo. Ese concepto viene expresado por lo que se ha
denominado “beneficencia fiduciaria”, que se alcanza mediante la
comunicación y el diálogo con el paciente o sus representantes [10].
Dicho de otro modo, beneficio que respeta la autonomía y la libertad
del enfermo.
El ejercicio de este deber ético en M. Intensiva implica también
humanizar todo lo posible nuestra labor en las UCIs. Desde disponer
de un entorno confortable y agradable hasta la valoración continua
del régimen de visitas más adecuado para cada caso, es decir,
procurar aislar al enfermo en estado crítico sólo cuando sea
claramente necesario.
No maleficencia
Obliga a no causar daños ni riesgos intencionados. A diferencia de
las normas positivas del deber ético anterior, este principio de origen
hipocrático se formula como: “no hacer…”, “abstenerse de…”, “al
menos no perjudicar…” los médicos están obligados a prever y evitar
los daños y riesgos innecesarios, de no hacerlo se podría hablar de
negligencia o falta de cuidado. El principio de no maleficencia
tampoco tiene valor absoluto sino proporcional [11]. Esta norma de
juego exige siempre que el beneficio sea mayor que el perjuicio, ya
que la ausencia total de riesgo en las intervenciones médicas es casi
imposible. El ejemplo de nuestra labor diaria en las UCIs es
suficientemente paradigmático.
El principio de ausencia de daño, en el ambiente de la M. Intensiva,
adquiere interpretaciones o reflexiones nuevas en situaciones como:
No inicio o suspensión de tratamientos, diferencias entre acción u
omisión, entre matar y dejar morir en momentos de irreversibilidad
y/o terminales. La discusión entre tratamientos ordinarios y
extraordinarios debe de ser trasladada a la más precisa evolución de
“la relación” riesgo/beneficio que permita calificar el tratamiento de
indicado o no indicado. El ingreso en UCI de un paciente sin
indicación también va en contra de este principio, como retrasar altas
o mantener medidas sin posibilidad de recuperación. También por
este criterio en los procedimientos contraindicados, aunque sean
solicitados por el enfermo, no existe la obligación de ser aplicados
por el médico.
No es infrecuente que en M. Intensiva llegue un momento en que
nuestras intervenciones no actúen realmente prolongando la vida,
sino alargando un inevitable proceso de muerte. En esas
circunstancias se debe indicar limitar o suspender tratamientos, que
no esfuerzos, para respetar el principio de no maleficencia, e iniciar
cuidados paliativos.
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Justicia
De este principio se deriva la equidad u obligación perfecta de tratar
con el mismo respeto y consideración a las personas en el orden
social. En Bioética se identifica con la no discriminación, igualdad de
oportunidades y la distribución de recursos. Cronológicamente ha
sido el último principio en consideración en el ámbito ético médico,
después de la autonomía, pero eso no le hace menos fundamental.
Pretende conseguir el bien social, refiriéndose a la sociedad en
general y a las personas en torno al médico y al paciente.
El principio de justicia y el de no maleficencia componen la
denominada “ética de mínimos” o de Nivel I, obligan a todos, y la
mayoría de sus prohibiciones están legisladas en el Código Civil y
Penal. No sucede del mismo modo, afortunadamente, con los otros
dos principios que componen la denominada “ética de máximos” y
que afecta más a lo privado y a la autorregulación [12]. Su
consideración más concreta en M. Intensiva obliga a:




Correcta selección de pacientes para ingreso y momento de
alta
Indicación de medicina basada en pruebas o en criterios de
buena práctica médica y, siempre, con los mejores cuidados
posibles. Es decir, eficiencia en nuestro trabajo. Seguido
además por el criterio de equidad, es decir, dar a todos por
igual las mismas oportunidades.
El principio de justicia distributiva exige que tratemos de
redistribuir equitativamente las oportunidades de mejora de la
vida que ofrece la atención médica. La forma en que logremos
esta distribución es causa de un intenso debate.
Ausencia de discriminación por sexo, raza, creencia, nivel
social o edad. Única desigualdad apoyada en “el principio de
la diferencia”. por el cual la distribución debería hacerse de tal
forma que el mayor beneficio se dirija a los menos favorecidos
de la sociedad
Seguir criterios éticos en el triage.
4 Nuevas valoraciones en la relación clínica
La relación médico paciente se desarrolla desde la época
hipocrática. Aunque ciertos valores de la medicina son
fundamentales y permanentes, su práctica cambia continuamente y
a gran velocidad. En los últimos 25-30 años la medicina ha
introducido más novedades que en los últimos veinte siglos (D.
Gracia). La ética clínica, tal como ha evolucionado en EEUU primero
y después en el resto del mundo, tiende a centrarse en los
problemas éticos derivados de la relación médico-paciente, desde
una perspectiva individual, de casos clínicos. Distintos factores
influyen en el interés creciente de la moderna bioética. El entorno
hospitalario es distinto y la relación social médico-paciente ha
presentado cambios como consecuencia del asentamiento de
nuevos valores. Estos valores, religiosos, sociales y culturales tienen
cada vez más repercusión en la toma de decisiones clínicas en las
que participan no solamente el médico y el enfermo, sino también
familiares y las organizaciones sanitarias. El planteamiento de la
ética en las organizaciones sanitarias lleva a esta consideración
como un elemento de la mejora contínua de la calidad, a tener en
cuenta en el diseño y mejora de cualquier proceso [13].
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Entidades y sociedades tienden a estimular cada vez más el valor
ético de todas las actuaciones de sus miembros. En nuestro ámbito,
la SEMICYUC ha dado un ejemplo con la creación del Código Ético
de la sociedad [14].
Esta relación implica obligaciones especiales para el médico en
beneficio del paciente, partiendo del principio por el cual los médicos
están obligados moralmente a proporcionar atención a los enfermos.
Incluso si un médico que por motivos justificados morales personales
no está obligado a continuar un tratamiento y manifiesta no hacerlo,
deberá asegurar su continuidad transfiriéndole (teniendo que estar
informado previamente el paciente) a otros colegas o a la protección
institucional que se acuerde. El criterio de paternalismo ha
desaparecido, aunque todavía existan vestigios en la práctica
médica. Hoy se acepta ampliamente que la relación médico paciente
origina obligaciones especiales para el médico, dirigidas a entender
el interés del paciente, debido al conocimiento especializado que
tienen los médicos y el desequilibrio de poder entre los médicos y los
enfermos.
La autonomía del paciente está respetada hoy día incluso por ley.
Se debe buscar una relación de valores con el enfermo o sus
representantes con el fin de convenir las alternativas y el mejor plan
de acción en el tratamiento. Una vez acordado, el médico tiene la
autorización y la responsabilidad de actuar profesionalmente.
Solamente en urgencias se excluye esta consulta o convenio por
beneficio lógico del paciente. En Medicina Intensiva, frecuentemente,
las grandes decisiones clínicas son actuaciones de urgencia, a
veces solo y de guardia, que competen al final de la vida, en las
cuales muchas veces no podemos apoyarnos en el equipo para
tomar decisiones difíciles con el máximo consenso posible. En la
práctica diaria de nuestra especialidad se reafirma que, aunque la
prioridad sigue siendo salvar vidas en pacientes críticos, la
experiencia nos demuestra que existe una gran concordancia entre
cuidados intensivos y cuidados paliativos en todo lo referente a
proporcionar una forma digna y sin sufrimiento en el final de la vida
en los casos de futilidad [15].
La información veraz, adecuada y acompañada por la comprensión
al dolor es el gran instrumento permanente para acercarnos
humanamente al enfermo y su familia. Todas las actuaciones y
acuerdos de deberían ser reflejadas en la historia clínica como un
dato más, y también por respeto a la propias decisiones difíciles y
por el valor añadido de legalidad que conlleva.
Actualmente no podemos predecir cómo será la bioética dentro diez
años y los avances en Medicina (la detección selectiva, la ingeniería
genética, la informatización mayor de la historia clínica etc.) y otros
asuntos (actualidad de la eutanasia, importancia cada vez mayor de
la confidencialidad, decisiones al final de la vida) nos retan a
reconsiderar periódicamente temas en la relación médico paciente.
En definitiva, los médicos debemos estar preparados para hacer
frente a los cambios y para reafirmar aquello que es fundamental.
Modelos de relación médico-paciente
Se definen clásicamente cuatro modelos: paternalista, técnico o
informativo, interpretativo y deliberativo según nos impliquemos poco
o mucho en la autonomía del paciente y en la búsqueda de los
valores del paciente en un proceso de entendimiento y respeto a
través del diálogo [16].
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Siempre se tendrá presente evitar la coacción y no pasar de la
persuasión moral, sin interferencias en las decisiones finales del
paciente. Ningún modelo es definitivo y debemos aplicarlo
dependiendo de la situación. El modelo paternalista en cuidados
intensivos se limitaría en la práctica a los casos imprevisibles o
inesperados de parada cardíaca durante nuestra relación con los
familiares, justificándose por la acción beneficiosa para un paciente
sin posibilidad de elección en un momento determinado. En la
práctica habitual el método informativo, con una información
adecuada, es el que predomina, por realizar el compromiso legal y
ético con el paciente sin implicación en mayores problemas. En
cuidados intensivos el método ideal, siguiendo a Gómez Rubí, sería
el interpretativo en el que el médico actúa como un consejero en la
relación con la familia, ayudándole a elegir entre las diferentes
opciones y apoyándose en los valores del enfermo, teniendo siempre
presente su autonomía. Sin embargo, la tendencia al modelo
deliberativo avanza por implicarse en una relación más humana, más
participativa y de mutuo respeto, aunque precisa de una mayor
formación y preparación médica y del paciente. No debemos olvidar
que la llave de la satisfacción familiar en las decisiones compartidas
es la comunicación.
La Comisión Presidencial (EEUU) defiende que el papel del médico
es precisamente ayudar al paciente a comprender la situación clínica
y los posibles cursos de acción, al tiempo que éste expresa sus
preocupaciones y deseos. Brock y Watman enfatizan la importancia
de esta “división de papeles”-es el médico el que proporciona
información mientras el paciente toma las decisiones sobre los
valores- al describir la “participación en la toma de decisión” como un
proceso colaborativo [17].
No debe existir una relación M-P que conceda al paciente la
autoridad y el poder para tomar decisiones médicas, sino la
búsqueda de un proceso de “participación mutua y de respeto” en
las temas de decisiones [18].
5 Necesidad de una metodología
A mayor incertidumbre moral, mayor necesidad de método.
Hablamos de dilema ético cuando se contraponen principios entre
sí, o sus reglas. También, pueden surgir motivos de debate o de
incertidumbre moral en el modo de aplicar los principios o sus
normas.
La finalidad de seguir una metodología es, más que resolver los
problemas, ayudar a plantearlos para que la decisión se pueda
calificar de éticamente aceptable. Se han propuesto diversos
caminos que consideran los elementos éticos más relevantes y como
deben ser sopesados entre ellos. Diversos eticistas [19] configuraron
su propia estructura de análisis, obviamente, ningún procedimiento
garantiza la certeza absoluta en la elección de la decisión: Método
principialista, casuístico, narrativo, utilitarista, basado en virtudes…
En nuestros ambientes y en la ética principialista que nos ocupa, el
más divulgado es el propuesto por D. Gracia [20-22]. Su uso es tan
generalizado que hace posible un marco común de diálogo y
discusión y su aplicación fundamental se desarrolla en los comités
asistenciales de ética hospitalaria. El instrumento para llegar a una
solución razonable es la deliberación, en cuyo marco la metodología
sirve como ayuda para debatir los casos que se cuestionen
éticamente. En los casos difíciles los foros más apropiados son los
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comités de ética clínicas hospitalarias, aunque otras consultas
pueden realizarse a distancia. El resultado sería un consejo moral,
que ayuda a tomar una decisión, el cual puede ser utilizado por el
médico en la resolución del problema ético, si bien, no debe
considerarse como una directriz inequívoca ni obligatoria.
El método recorre los puntos que señalamos a continuación y aplica
jerarquía de dos niveles de obligación: Nivel I o Universal: nomaleficencia y justicia (ética de mínimos). Nivel II o Particular:
autonomía y beneficencia (ética de máximos). Desde el punto de
vista práctico los pasos pueden ser los siguientes [23]:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Presentación del caso por la persona responsable de tomar la
decisión
Discusión de los aspectos clínicos de la historia
Identificación de los procesos morales que presenta
Elección por la persona responsable del caso del problema
moral que a él le preocupa y quiere que se analice
Identificación de los valores en conflicto
Identificación de los cursos extremos de acción
Búsqueda de los cursos intermedios
Análisis del curso de acción óptimo
Decisión final
Comprobación de la consistencia de la decisión tomada,
sometiéndola a la prueba de la legalidad (“¿es legal esa
decisión?”), a la prueba de la publicidad (“¿estaría dispuesto a
defenderla públicamente?”) y a la prueba de la consistencia
temporal (“¿tomarías la misma decisión en caso de esperar
algunas horas o algunos días?”)
6 Ocho ideas de probable consenso
Como parte final de este primer capitulo del tema de Bioética,
recogemos estas ocho ideas de posible consenso extraídas del libro
"¿Quién decidirá por mí?" [24, 25], porque creemos que pueden ser
resumen y ayuda de aspectos éticos claves en M. Intensiva.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Los pacientes capaces tienen derecho reconocido legal y
éticamente a rechazar tratamientos.
Los paciente incapaces tienen los mismos derechos que los
pacientes capaces; sin embargo, la forma en que se ejercen
estos derechos es necesariamente diferente y más compleja.
Ningún derecho es absoluto y las limitaciones a rechazar
tratamientos pueden imponerse por razones de interés social.
El proceso de toma de decisiones “debería” ocurrir
generalmente en el contexto clínico sin el recurso al nivel
judicial.
Al tomar las decisiones en lugar de los pacientes, los
representantes deberían aplicar, en orden descendente de
preferencia, 1º. El criterio subjetivo, 2º. El criterio del juicio
sustitutivo y 3º. El criterio del mejor interés.
Para clarificar las preferencias de un paciente incapaz, el
médico que lo atiende y su representante deben apoyarse en
la directriz previa del paciente. “Criterio de autonomía pura”.
La hidratación y la nutrición artificiales son tratamientos
médicos y pueden ser no iniciados o retirados bajo las
mismas condiciones que cualquier otra forma de tratamiento
médico.
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8.
La eutanasia activa y el suicidio asistido son ética,
deontológica y legalmente diferentes de la limitación de
tratamientos de soporte vital.
7 Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
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