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DISEÑO DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN HCE HISTORIA CLINICA ELECTRÓNICA
Rodolfo Enrique Chávez Sánchez
Universidad Distrital Francisco Jose de Caldas and
Ingenieria en Telecomunicaciones
Tutor:
Ing.
Frank Nixon Giraldo
1
Contents
3
I. INTRODUCCIÓN
II. MARCO TEÓRICO Y ESTADO DEL ARTE
3
1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
3
2. PROGRAMACIÓN SQL
7
3. NORMALIZACIÓN
9
4. PROYECTOS ANTERIORMENTE DESARROLLADOS
11
III. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
13
IV. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
14
V. OBJETIVOS
14
A. GENERAL
14
B. ESPECÍFICOS
14
VI. ALCANCES Y LIMITACIONES
15
15
VII. RESULTADOS ESPERADOS
VIII. METODOLOGÍA
15
IX. CRONOGRAMA
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X. PRESUPUESTO
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17
XI. REFERENCIAS
2
I.
INTRODUCCIÓN
A necesidad de ofrecer nuevas tecnologías de información en algunas de las redes
hospitalarias de la ciudad con la necesidad de la internet o (CloudComputing) se hace
vulnerable a la capacidad de estos centros de atención donde día tras día se hace negligente,
es necesario plantear una nueva metodología estructurada para el diagnostico de pacientes
que traigan benecios como la alerta temprana, avisos warning, kit de ayudas, rapidez en
la búsqueda y diligenciamiento de la información, ademas de la preescripción u overwrite
en documentación interna.
El tiempo y la mala práctica de los medicos en un hospital hacen que afecte directa o indirectamente la salud de los usuarios de cualquiera de los centros medicos
del país, la necesidad de ser atendido implica largas las y espera para la Universidad
Distrital Francisco Jose de Caldas entrega de documentos solicitados con anterioridad o
registro que certique su aliación o el turno en cualquier proceso medico, esto hace de
esta actividad una tarea tediosa al usuario, además de una pésima atención. El tiempo dedicado a un paciente se disminuye por la prioridad de los documentos para ser atendido
El error medico (EM) se convierte todos los días en una excusa mas para sustentar
la vida de un ser humano, el diagnóstico oportuno y la disponibilidad de la información
actualizada de un paciente cualquiera que sean sus condiciones es relevante en el momento
de salvar vidas. Con HCE todos los hechos relacionados pueden ser adquiridos con un par
de click, poder tener acceso a mucho más de una persona a la vez y la reducción de tiempo
en la movilidad de cada miembro medico para acceder a la información de un paciente.
II.
MARCO TEÓRICO Y ESTADO DEL ARTE
1.
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
La historia clínica es fundamental en cuanto a la informacion caracteristica de una
persona para un sistema cualquiera, los datos de un paciente sin importar sus condiciones
se hace igual al de los demas usuarios y ademas se convierte en una herramienta para
3
Figura 1: Sistemas de Información
la investigación biomédica.
Algunos modelos de historia clínica, como la orientada a
problemas, han sido considerados especialmente adecuados para los usos cientícos de la
historia clínica electrónica (HCE). Los avances en las tecnologías de la información y las
necesidades de gestión clínica están favoreciendo un continuo uso cada vez más extendido
de historias clínicas en formato electrónico.
De esta forma surgen nuevas oportunidades
para la utilización de los datos que se guardan en el interior de todo un sistema, como en
estos entornos, educativos y de investigación.
La implantación de la HCE está teniendo
impactos en la investigación clínica, en la investigación farmacéutica (ensayos clínicos,
farmacoepidemiología) y en la investigación en salud pública (informe electrónico de casos,
bases de datos poblacionales). Esto se debe a la creación de copias y resguardos de datos de
investigación que comienzan a estar integrados con la HCE de cada paciente, facilitando el
desarrollo y la implementacion de nuevas herramientas de soporte a la toma de decisiones
de los profesionales en la salud o guías de práctica clínica, que contribuyen al ejercicio de
una medicina basada en el ensayo y error.
Hasta ahora, gran parte del desarrollo en la linea clínica y epidemiológica se ha estado
basando en el uso de los registros informatizados del servicio de admisión de los hospitales o
los certicados, al no disponer de otras fuentes de datos bien estructurados en los servicios
clínicos.
La HCE demuestra que es posible superar estas limitaciones porque permite a
cualquier integrante de una red el acceso a la informacion y asi poder disponer de datos
clínicos de más calidad y precisión (menor redundancia de información, validación de datos,
bases de datos integradas) y, ademas, posibilita el planteamiento de nuevos interrogantes
que pueden responder las bases de datos de forma inmediata.[1]
4
En totalidad, para la mayoria de instituciones hospitalarias, la historia clinica se maneja
en formato de papel, con los inconvenientes que genera su llenado, almacenamiento y
conservación, al punto que, en las últimas décadas y para facilitar su conservación, las
instituciones como los hospitales, centros clinicos y demas, han empleado las historias
ambulatorias, como ocurre en el caso de los médicos de familia (atención primaria), donde el
paciente es quien se encarga de conservar y almacenar dichas historias. Lamentablemente,
este documento pierde sus características de consulta y mantiene todos los inconvenientes
que una historia clinica normal en cualquier institucion. Por muchas razones, en las que, de
hecho, prevalece el avance de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, el
desarrollo de la historia clínica electrónica (HCE) ha encontrado un espacio de desarrollo y
debate.
La creciente demanda de información adecuadamente estructurada, en combinación con
el marcado desarrollo de la ciencia computacional, ha permitido el desarrollo de la HCE.
Las computadoras permiten mejorar la legibilidad, la accesibilidad y la estructura de la
información, aunque demandan cuidados especiales en la recogida de datos, ademas de la
seguridad y proteccion de dicha informacion para la integridad de cualquier persona. Los
primeros pasos de las HCE se dieron en ambientes hospitalarios y estuvieron dirigidos hacia
aquellos campos faciles de distribuir y estructurar: diagnósticos, exámenes de laboratorio y
tratamientos medicados. La narrativa clínica (antecedentes, examen físico) ha resultado por
el contrario, mucho más difícil de recoger en forma estructurada. Para la conversión de la
historia clinica normal a formato digital deben cumplirse algunos requisitos o condiciones,
como consecuencia de los conceptos establecidos a escala internacional por el Instituto
de Medicina de los Estados Unidos.
Asi de manera relacionada se denen cuatro niveles
previos de automatización hospitalaria a la creación y mantenimiento de la HCE.[2]
Nivel I
se reere al más elemental, donde la institución hospitalaria posee una o varias áreas
automatizadas. [3]
5
Nivel 2
Se alcanza con la tecnología utilizada y permite una recuperación visual de la información
Nivel 3
Se considera a partir de la implantación de redes automatizadas en la institución
dependen de si solas, sistema de seguridad
Nivel 4
Recoge los datos habituales, toda aquella información procedente del área de la atención
primaria, secundaria u otros niveles de atención, donde se registran los datos aportados
incluso por las especialidades como areas especializadas en salud.
Ello presupone la existencia de una comunicación entre diferentes niveles institucionales
de salud, e implica un estudio en cuanto al uso de sistemas, codicadores, software, etc...
Asi, un estado más complejo, abarca mucho más información:
datos de salud, hábitos,
antecedentes en la atención primaria y en la atención en entidades donde se practica la
medicina alternativa, a la que ha recurrido el paciente.
Si se compara el estado de las instituciones de salud de los países del tercer mundo, en
sus diferentes niveles, vemos la ambiguedad con que todo se interelaciona.
Es necesario
divulgar la informatización de la atención médica, digitalizar y sistematizar es una solucion
al impotente error medico y al tiempo de espera para prestar un buen servicio en cualquier
institución sin poner en riesgo la vida de ningun ser humano, la creación de una HCE hace
la automatizacion de un sistema obsoleto de recoleccion de informacion.
La información clínica y de salud atrae conceptos, funciones y características. Una HCE
brinda la identicación de las personas, al lograr una historia única y compartida, una historia de cada centro y aislada, de cada centro y accesible desde otros centros; la historia de
cada centro y la historia de salud con información originada en todos los centros sanitarios,
sabremos generalizar toda la vida clinica de un usuario. Se puede organizar o estructurar la
información clínica, la arquitectura de la información ademas de la integración de la información en: laboratorios, farmacia, diagnóstico por imagen y otras areas de un mismo centro
de diagnostico, como los sistemas clínico-administrativos. La integración de la información
6
procedente de sistemas complementarios al clínico, como los de salud laboral, salud pública
y prestaciones complementarias. La información genética y genómica. Los estándares de la
información.. La seguridad y condencialidad de la información es un factor interesante al
ver las inferencias del sistema de información clínica.
Identicar al paciente es el objetivo principal, ademas de una correcta formulación, por
ser la llave de entrada, y por lo tanto, el elemento fundamental en la codicación, debido
al carácter condencial de la información recogida en la HCE, de esta manera el acceso
a la información debe estructurarse por niveles según las necesidades para proteger la
información de cada paciente.[4]
2.
PROGRAMACIÓN SQL
Hoy en día, existen muchos sistemas diferentes de bases de datos relacionales que utilizan
SQL como el principal medio para acceder y manipular datos. Cuando el American National
Standards Institute (ANSI) publicó una norma para el lenguaje SQL en 1989, que establece
un estándar universal para que los proveedores de base de datos pudieran agregarse. Más
tarde, en 1992, ANSI publico una actualización para el estándar SQL, conocido como SQL92. Las normas ayudaron a formalizar muchos de los comportamientos y las estructuras de
la sintaxis de SQL. El estándar ANSI cubierto de un montón de detalles importantes en
relación con la consulta y la manipulación de los datos. La sintaxis se formalizó de muchas
órdenes, algunos de ellos son SELECT, INSERT, UPDATE, DELETE, CREATE y DROP.
Por desgracia, las normas no se rerió a todas las facetas de la programación de una base
de datos relacional. Para satisfacer las necesidades de sus propias comunidades de usuarios,
los proveedores de bases de datos comenzó a extender el lenguaje SQL con capacidades que
el aumento de la funcionalidad básica de SQL. El lenguaje Transact-SQL se introdujo por
Sybase para responder a las necesidades del usuario para las extensiones de programación en
SQL - extensiones que permite el procesamiento condicional, el control de errores, variables
declaradas, procesamiento de las, y muchas otras funciones.
Incluso algunas de las más
simples operaciones, como la creación de un índice o realizar una operación condicional, son
extensiones del lenguaje SQL.
Además, muchos productos de base de datos relacional había estado en el mercado por
7
algún tiempo antes de que un estándar de cualquier tipo se hubiera publicado.
Como
resultado, muchos desarrolladores empezaron a implementar sus propias extensiones al
lenguaje SQL. En la mayoría de los casos, estas extensiones a SQL eran incompatibles de
un proveedor a otro. Un programa escrito en el dialecto de SQL de Oracle, por ejemplo, no
se ejecutaba correctamente en Sybase o DB2 y viceversa, a menos que sólo si este contenía
simples instrucciones SQL ANSI estándar.[5]
A. Modelo Relacional
En la actualidad, los sistemas de base de datos relacional (RDBMS) como SQL Server y
Sybase son los motores principales de los sistemas de información en todas partes - el cliente
particular y sistemas de computación de servidor. Aunque RDBMS son lo sucientemente
comunes.
La teoría relacional de datos fue propuesto por primera vez por EF Codd en 1970
su papel a la ACM, titulado "Un modelo relacional de datos para grandes bancos de
datos compartidos." Poco después, Codd aclaró su posición en el documento de 1974 a
la Conferencia de Texas en sistemas de computación titulado "El enfoque relacional de
gestión de bases de datos:. Un panorama" Fue en este documento que Codd propuso el ya
legendario 12 Principios de bases de datos relacionales. Si el producto de un proveedor de
bases de datos no cumplía 12 ítems de Codd prueba de fuego, entonces no era miembro
del club.
La buena noticia es que las reglas no se aplican al desarrollo de aplicaciones;
". Relacionales" más bien, estas reglas determinan si el motor de base de datos se puede
considerar verdaderamente Hoy en día, la mayoría de RDBMS - incluyendo Microsoft y
Sybase variantes de SQL Server - pasar la prueba.[6]
1. Reglas de Codd para un sistema de base de datos verdaderamente relacional
Información se representa de forma lógica en tablas.
Los datos deben ser lógicamente accesible en la tabla, la clave principal, y la columna.
Los valores nulos deben ser tratados de manera uniforme como "información no
disponible", no como cadenas vacías, espacios en blanco, o ceros.
Metadatos (datos sobre la base de datos) deben ser almacenados en la base de datos así
como regular de los datos es.
8
Figure 2: Diagrama de ujo
Un solo idioma debe ser capaz de denir los datos, opiniones, restricciones de integridad,
la autorización, las operaciones y manipulación de datos.
Puntos de vista deben mostrar las actualizaciones de sus tablas base y viceversa.
Una sola operación debe ser capaz de recuperar, insertar, actualizar o borrar datos.
Las operaciones por lotes y los usuarios nales son lógicamente independiente de almacenamiento físico y métodos de acceso.
Las operaciones por lotes y el usuario nal puede cambiar el esquema de base de datos
sin tener que volver a crearla o aplicaciones construidas sobre ella.
Las restricciones de integridad deben estar disponibles y se almacena en los metadatos,
no en un programa de aplicación.
El lenguaje de manipulación de datos del sistema de relaciones, no debería importar
dónde o cómo los datos físicos se distribuye y no debe requerir la modicación si los datos
físicos es centralizado o distribuido.
Todo tratamiento la hecho en el sistema debe obedecer las reglas de integridad misma
y las limitaciones que las operaciones de tratamiento conjunto de tareas.
Sabiendo todo lo anterior, el sistema en base de datos SQL es un sistema autonomo que
inicia desde el diagrama de ujo mas sencillo hasta la implementación de todo un sistema
de seguridad que rige desde un servidor.[7]
3.
NORMALIZACIÓN
Cuando hablamos de normalización, se reere, en principio, al uso de normas. Una norma
es la regla que debe seguirse o a la que deben ajustarse las conductas, tareas, actividades,
9
leyes, medidas, acuerdos, es la regulación para la implementacion de nuevas tecnologias de
información.
El desarrollo o adaptación de un sistema de HCE implica el estudio de las normas
existentes al respecto, sobre todo las normas ISO. Conceptos a tener en cuenta en la
regulación son los contenidos y estructura, es decir su arquitectura, la representación de
datos clínicos o codicación, la comunicación o formatos de mensajes, la seguridad de los
datos y la condencialidad y autenticación de la información; que entre otras cosas se
rigen a la normatividad de cada pais.
El viejo concepto de telemedicina, asociado únicamente a la utilización de las telecomunicaciones para mejorar la calidad de la atención sanitaria en zonas decientemente atendidas
como consecuencia de su distancia geográca con respecto a los recursos sanitarios, comienza
a no ser válido en las demandas de globalidad e interoperabilidad que impone la sociedad de
la información. Las soluciones para servicios de medicina a distancia son inseparables de las
que se necesiten para otros servicios como la gestión de los datos clínicos y administrativos
de un área clinica.
OSI (Open Systems Interconnection)
CORBA (Common Object Request Broker Architecture)
GEHR (Good European Health Record)
HL7-CDA (Clinical Document Architecture)
openEHR
XML/Ontología
ISO TC215
Desarrollada en un conjunto de estándares sobre los requerimientos de la arquitectura
de referencia de la HCE. El proyecto ha conducido a la Especicación Técnica ISO 18308
"Requirements for an Electronic Health Record Reference Architecture". Conviene recalcar
que el estándar no contiene requisitos funcionales para un sistema de HCE, como dice
el propio estándar, es:
"(. . . )
un conjunto de requisitos clínicos y técnicos para una
arquitectura de HC que soporta usar,
compartir e intercambiar registros electrónicos
entre. . . diferentes sectores de salud, países y modelos de asistencia sanitaria".
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Figure 3: Seguridad de SQL Server
En estos momentos, el Comité Técnico ISO TC215 trabaja en varias líneas, entre las que
cabe destacarse: ISO CD 21549-01 Patient HealtHistoria Clínicaare data: General structure.
ISO CD 21549-02 Patient HealtHistoria Clínicaare data: Common objects. ISO CD 2154901 Patient HealtHistoria Clínicaare data: Limited Clinical Data.[8]
4.
PROYECTOS ANTERIORMENTE DESARROLLADOS
A continuación se enuncian los principales Sistemas de Historia Clinica Electrónica que
se han desarrollado a nivel mundial.
.
ARGENTINA SISTEMA ANGEL 2005 El Sistema Integral de Administración de la Salud
11
ANGEL
Un proyecto desarrollado durante 10 años y cuya versión actual es la culminación de un
trabajo multidisciplinario que aspira a cambiar la salud en la Argentina, fue presentado
el pasado 28 de Abril de 2005 por integrantes de las sociedades profesionales de diversas
especialidades médicas y farmacéuticas. El sistema permite que toda decisión o acción
se almacene en un registro médico electrónico y puede asimismo incorporar datos socioeconómicos y ambientales para focalizar programas de prevención y asistencia en los sectores
sociales más necesitados. Es una herramienta que permitirá al gobierno decidir sobre bases
de datos epidemiológicas de millones de casos especícamente formateadas para el análisis
y la toma de decisiones políticas y sociales.
HISTORIA
CLINICA
AUTOMATIZADA
(Diagnostico
de
riesgo
individual
o
colec-
tivo, epidemiologia) Medical System Cali - Colombia
La Historia Clínica Automatizada de MEDICAL SYSTEM facilita y fortalece la práctica
médica. Tiene benecios para el paciente, para el médico y para la institución, tales como la
rapidez, la claridad, la seguridad y la comodidad. El médico puede dedicarle más tiempo al
paciente, -el que antes destinaba a diligenciar formatos- La HCA se articula con el Sistema
de citas médicas y con el sistema de Epidemiología para la Dirección. Facilita la realización
de estudios estadísticos, auditoría y auto-evaluación. Contiene un KIT muy completo de
herramientas y ayudas.
Figura 4: Ejemplar Tablets
Modelo de historia clínica electrónica teleconsulta médica Tesis Doctoral
Actualmente los sistemas que soportan la teleconsulta entre profesionales sanitarios no
12
forman parte del entorno del propio proceso asistencial, siendo independientes de los
sistemas de información, herramientas de trabajo, etc. involucrados en el mismo. Como
consecuencia, los resultados de la teleconsulta, o bien terminan almacenados en el propio
sistema de teleconsulta quedando allí aislados, o son incluidos en la historia clínica del
paciente de una forma indirecta, generalmente como anotaciones textuales. Esto supone que
la información generada en la teleconsulta, potencialmente de gran valor para el diagnóstico
y/o tratamiento del caso, resulte de escasa incidencia en la historia clínica del paciente. El
objetivo central de esta tesis ha sido elaborar una estrategia de integración que considera
la teleconsulta como una actividad del proceso asistencial, y realizar las aportaciones
necesarias que permitan una integración efectiva de la teleconsulta entre profesionales
sanitarios en el proceso asistencial cotidiano, en un contexto delimitado por el estado actual
de estandarización de la historia clínica electrónica, y el escenario de continuidad asistencial.
.
Migración a plataforma web de una Historia Clínica Electrónica Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina
Historia Clínica Electrónica Ambulatoria
Implementada en todo el ámbito de la atención primaria, tanto en la institución como en
los 20 centros de atención del prepago
Comenzó en 1998 y posee 600 usuarios concurrentes
Centrada en el paciente y orientada a problemas
Repositorio básico de información clínica de los pacientes
III.
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
El error medico (EM) se convierte todos los días en una excusa más para sustentar la vida
de un ser humano, el diagnóstico oportuno y la disponibilidad de la informacion actualizada
de un paciente cualquiera que sean sus condiciones es relevante en el momento de salvar
vidas.
Existe la necesidad de ofrecer nuevas tecnologias de información en cualquier red
hospitalaria con el uso de la internet, (Cloud-Computing). Es necesario plantear una nueva
metodología estructurada para el diagnostico de pacientes que traigan benecios como la
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alerta temprana, avisos warning, kit de ayudas, rapidez en la busqueda y diligenciamiento
de la información, además de la preescripción u overwrite.
IV.
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Licencias anuales a un costo elevado, inalcanzable para muchos hospitales, además de
grandes almacenamientos de archivos que con el pasar de los años generan deterioro;
la necesidad de agilizar procesos de documentacion, disponibilidad de la informacion en
cualquier momento sin esperar largas horas para encontrar la historia de un paciente el
sistema HCE se convierte en una herramienta asistencial, una herramienta de gestión administrativa y una herramienta de gestión sanitaria.
V.
OBJETIVOS
A.
•
GENERAL
Diseñar un sistema único de información que integre los datos administrativos y clínicos
de un paciente a través de una red que interconecte las diferentes áreas de un hospital.
B.
•
ESPECÍFICOS
Contribuir a la práctica médica ecaz y disminuir el error médico en los pacientes de
los hospitales.
•
Desarrollar un software que permita el almacenamiento de registros médicos electrónicos (EMR) y abarque diferentes áreas de un hospital.
•
Informar y alertar a la red hospitalaria acerca de los procedimientos médicos de cada
paciente, facilitando la movilidad de los integrantes de la red hospitalaria.
•
Fomentar la apropiación tecnológica y el desarrollo de tecnologías de la información y
las comunicaciones.
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VI.
ALCANCES Y LIMITACIONES
El sistema de historia clínica electrónica contribuye a la mejora de el tiempo y la mala
práctica de los médicos, en un hospital hacen que afecte directa o indirectamente la salud
de los usuarios, especialmente aquellos centros que no cuentan con ningún sistema de información; la necesidad de ser atendido implica largas las y espera para la entrega de un
documento o registro que certique su aliación o el turno en cualquier proceso hospitalario,
esto hace de esta actividad una tarea tediosa al usuario, además de una pésima atención.
El tiempo dedicado a un paciente se disminuye por la prioridad de los documentos para ser
atendido, con HCE se podrá tener acceso con un par de click, poder ingresar más de una
persona a la vez y la reducción de tiempo en la movilidad de cada médico para acceder a la
información de un paciente.
VII.
RESULTADOS ESPERADOS
Un nuevo sistema de información que pretende ahorrar tiempo en movilidad y disminuir
el error médico para la intervención desde la expedición de un documento hasta la intervención del médico. La proyección que tiene este sistema de Historia Clínica Electrónica es
retroalimentable con las nuevas tecnologías que se dan a conocer, en este caso, en el mundo
de la medicina; saldrá un nuevo enfoque y un nuevo inbox al cual asignar una tarea, es
un sistema de analizar, experimentar y resolver inconformidades en el centro médico. Este
enfoque vendrá con nuevas herramientas administrativas y plataformas, donde el médico se
conecta a través de un tablet pc a cada habitación, y pueda encontrar toda la información
necesaria de cada uno de los miembros de la habitación y de esa manera no depender de
otras áreas.
VIII.
METODOLOGÍA
El desarrollo del proyecto implica el proceso de investigación y el desarrollo del software
o entorno de visualización.
15
Tabla 1.
IX.
CRONOGRAMA
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X.
XI.
PRESUPUESTO
REFERENCIAS
[1] Laín Entralgo P. La historia clínica. Historia y teoría del relato patográco.
Madrid: Triacastela, 1998.
[2]
Sánchez
Historias
AA,
clínicas
Iglesias
en
JL,
Cuba,
Perdomo
quimera
o
G,
Hernández
posibilidad
real.
JL,
Mendoza
D.
Disponible
en:
http://www.cecam.sld.cu/pages/rcim/revista_1/articulos_pdf/r0100a05.pdf
[Consultado: 22 de marzo de 2011].
[3] Rey RN, Rinessi AJ. Fichas médicas e historia clínica. Mayo 2005
[4] Giménez JC. De la historia clínica a la historia de salud electrónica
[5] Transact-SQL Programming. By Kevin Kline, Lee Gould & Andrew Zanevsky
1st Edition March 1999
17
[6] Sánchez AA, Iglesias JL, Perdomo G, Hernández JL, Mendoza D. Historias
clínicas en Cuba, quimera o posibilidad real.
[7] Transact-SQL Programming. By Kevin Kline, Lee Gould & Andrew Zanevsky
1st Edition March 1999
[8] Monteagudo JL, Hernández C. Estándares para la historia clínica electrónica
[monografía en Internet].
Disponible en:
[Consultado: 24 de marzo de 2011].
18
http://www.seis.es/informes/2003/