Download Authorization to Use and/or Disclosure Protected Health Information

Autorización para usar y/o divulgar información de salud protegida
Salud mental
Servicios hospitalarios de
salud mental de KP:
(303) 467-4988
3400 Lutheran Pkwy
Wheat Ridge, CO 80033
200 Exempla Circle
Lafayette, CO 80026
1835 Franklin St.
Denver CO 80218
Servicios ambulatorios de salud mental de KP:
Ridgeline Clinic
Hidden Lake
9139 S. Ridgeline Blvd.
Highlands Ranch, CO 80129
(303) 467-5800
Highline Center
7701 Sheridan Blvd.
Arvada, CO 80003
(303) 650-3900
10350 E. Dakota Ave., Ste B
Denver, CO 80247
(303) 367-2900
Servicios de salud mental: (ingrese una ubicación)____________________
Autorizo a Kaiser Foundation Health Plan of Colorado (KFHP) y/o a Colorado Permanente Medical Group (CPMG) a:
divulgar
obtener
compartir verbalmente, la información de salud de la persona que se nombra a continuación:
___________________________________________________
______________________________________
Nombre del paciente
Número de historia clínica
____________________________________________________________________________________________________
Dirección
Ciudad
Estado
____________________________________
_____________________
Número de teléfono
Fecha de nacimiento
Código postal
Autorizo a que la información se divulgue a las siguientes personas u organizaciones** y a que estas la utilicen:
Retirar personalmente
___________________________________________________
Fax
Nombre de la parte u organización receptora
Correo
____________________________________________________________________________________________________
Dirección
Ciudad
____________________________________
___________________________________
Número de teléfono
Estado
Código postal
Número de fax
Solicito que Kaiser Permanente divulgue estos registros en el siguiente formato:
Copias impresas
Copias electrónicas (se aplica únicamente a los registros que Kaiser Permanente conserva en un
registro electrónico)
Fines de la utilización o la divulgación
(especificar): _____________________________________________________________________________________________
El tipo y la cantidad de información que se divulgará son los siguientes (especificar fechas):
Evaluación psicológica
Medicamentos
Resumen de tratamiento
Resultados de pruebas psicológicas
Recomendaciones de tratamiento
Copia completa del cuadro de salud mental
Registros legales/judiciales
Copia completa del cuadro de dependencia de sustancias
químicas
Evaluación, diagnóstico y/o tratamiento para el abuso de alcohol/drogas
Otros (especificar): _____________________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN ESPECIAL:
Al firmar a continuación, usted autoriza a Kaiser Permanente a divulgar información relacionada con lo siguiente:
alcohol
drogas
salud mental
enfermedades de transmisión sexual
VIH
SIDA
Complejo relacionado
con el SIDA (CRS)
Otro: ____________________________________________________________________________________________
La información divulgada puede incluir: resúmenes sobre tratamientos, comentarios de evolución, resultados de pruebas,
intercambio verbal entre las personas o los centros tratantes.
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CONFIDENCIAL
NOV. DE 2012
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Nombre del paciente (en letra imprenta)
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Número de historia clínica
Comprendo que la información médica divulgada por esta autorización puede incluir información sobre el
tratamiento de una enfermedad física o mental, abuso de alcohol/drogas y antecedentes médicos.
Entiendo que esta autorización expirará, sin mi expresa revocación, ya sea a dos años a partir de la fecha de la
firma o en la fecha en que el menor se convierta en adulto según la ley estatal, lo que ocurra primero. Comprendo
que Kaiser Permanente únicamente divulgará los registros solicitados hasta la fecha de mi firma y no incluirá
registros futuros. Si solicito la divulgación de registros en un futuro, se me exigirá que complete una nueva
autorización.
Comprendo que la autorización para la divulgación de esta información de salud es voluntaria y que puedo
negarme a firmar dicha autorización. KFHP/CPMG no pueden condicionar el tratamiento, el pago ni la afiliación al
plan de salud o la elegibilidad para los beneficios a la firma de una autorización, a menos que esté permitido por la
ley. Comprendo que toda divulgación de información lleva consigo la posibilidad de una nueva divulgación no
autorizada por la parte receptora, que puede no estar protegida por las reglas federales de confidencialidad.
Comprendo que yo (o la persona autorizada para actuar en mi nombre) tengo derecho a recibir una copia de este
formulario de autorización y que el solicitante puede recibir una copia de esta autorización. También comprendo
que tengo derecho a inspeccionar mis registros y que me pueden cobrar una tarifa razonable por la duplicación de
los registros. Se puede proporcionar una estimación de los costos a pedido antes de la duplicación.
Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento (por escrito), exceptuando las acciones que
se hayan tomado dependiendo de esta. Para revocar esta autorización, proporcione una declaración por escrito al
Departamento de salud mental de Kaiser Permanente. Comprendo que la revocación no se aplicará a la
información que ya haya sido divulgada según se especifica en esta autorización o a mi compañía de seguros
cuando la ley le otorga a mi asegurador el derecho de impugnar una reclamación en virtud de mi póliza o la póliza
misma.
Honorarios/responsabilidad financiera:
Copias impresas o copias electrónicas:
• Consulte la lista de honorarios por separado
• Los expedientes enviados desde Kaiser Permanente a otro proveedor de atención de salud con fines de tratamiento
no tendrán ningún cargo.
Acepto la plena responsabilidad financiera por los gastos de copiado. Si no firma esta sección, Kaiser Permanente puede no
divulgar sus registros médicos en respuesta a esta solicitud.
AUTORIZO e indico a cualquier médico, enfermero, hospital u otro proveedor que me haya tratado o atendido a mí o a
cualquiera de mis familiares que figuran en este formulario y que tengan posesión de cualquier registro o información en
relación con ellos, a proporcionar esta información o estos registros a Kaiser Foundation Health Plan of Colorado, Inc. a pedido.
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Firma del paciente o del representante personal autorizado
Fecha
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Nombre y relación del representante personal (adjunte la documentación legal de autorización que corresponda)
PARA LA(S) PERSONA(S) QUE RECIBAN LOS REGISTROS: Comprendo que la información utilizada o divulgada conforme
a esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación y ya no puede estar protegida por el subtítulo A, subcapítulo C,
sección 164.508 del CFR 45. Si esta autorización se refiere a la información de drogas o alcohol, tenga en cuenta que esta
información le ha sido divulgada a usted a partir de archivos protegidos por las normas federales de confidencialidad (42 CFR
parte 2). Las normas federales le prohíben continuar divulgando esta información a menos que la divulgación esté
expresamente permitida por la autorización escrita de la persona a la que pertenece o según lo permitido por 42 CFR parte 2.
Una autorización general de divulgación de información médica o de otro tipo no es suficiente para este propósito. Las normas
federales restringen cualquier uso de la información para investigar o procesar penalmente a cualquier paciente que abuse de
alcohol o de drogas.
Para uso exclusivo de la oficina de Kaiser Permanente: Verificación de la identificación con foto
N.º de identificación y estado ______________________________________ Verificado por:_______________________________
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CONFIDENCIAL
NOV. DE 2012