Download Elementos de un plan de cumplimiento

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Educación sobre
cumplimiento corporativo
RESUMEN
 ¿En qué consiste el cumplimiento corporativo?
 El Estado de Nueva York y los temas de
cumplimiento
 Elementos de un plan de cumplimiento
 Beneficios de un plan de cumplimiento
 Legislación referente a Qui Tam o a la denuncia
por revelación de información interna sobre
actos ilícitos
 ¿Cuál es el rol del empleador?
 ¿Con quién debo comunicarme?
 ¿Dónde puedo obtener una copia del Plan de
cumplimiento?
 Conflicto de interés.
¿EN QUÉ CONSISTE EL CUMPLIMIENTO
CORPORATIVO?
El Cumplimiento corporativo es un programa iniciado por la
Oficina federal del Inspector General cuyo objetivo es ayudar
a los proveedores de atención de salud a detectar fraude y
abuso, ya sean intencionales o no.
Para el Estado de Nueva York, el Cumplimiento corporativo es
ahora obligatorio para todos los proveedores de atención de
la salud que reciben $500,000 al año en fondos de Medicaid.
El fraude está definido como el engaño o la declaración falsa
intencional que una persona hace sabiendo su falsedad y que
es factible de resultar en un pago desautorizado por Medicare
o Medicaid.
La facturación por un servicio que usted no brindó o un insumo
no proporcionado al paciente. Bajo la Ley de reclamaciones
falsas, un proveedor podría ser multado por la OIG por
facturación fraudulenta entre $5,000 y $10,000 por cada
declaración falsa.
El abuso está definido como cualquier incidente o práctica de un
proveedor o abastecedor que sea inconsistente con las
prácticas médicas y comerciales sólidas y aceptadas, que
traen como consecuencia un costo innecesario para Medicare
o Medicaid.
LEYES DEL ESTADO DE
NUEVA YORK
Remítase al Anexo A del Plan de cumplimiento
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Legislación referente a Qui Tam o a la denuncia por revelación
de información interna sobre actos ilícitos
Sin represalias
Declaraciones falsas
Multas
Sanciones – Lista de las partes excluidas
El estándar en el que debí haber pensado antes: el
desconocimiento de la ley no es una excusa aceptable.
ELEMENTOS DE UN PLAN DE
CUMPLIMIENTO
 Políticas y procedimientos escritos que incluyen un código de

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
ética y un código de conducta. Todos los empleados están en
la obligación de cumplir con las normas y reglamentos del
hospital, estatales y federales.
Nombramiento de un Funcionario de cumplimiento y de un
Comité de cumplimiento.
Un programa obligatorio de entrenamiento y educativo.
Un proceso de comunicación efectivo y confidencial como una
linea telefónica directa. Otros métodos:
(Supervisor/Gerente/Vice Presidente) # de la línea directa
(315) 235-7499.
Una política disciplinaria para faltas de cumplimiento y para
casos donde no se informe una falta de cumplimiento.
Identificación de las áreas de riesgo y auditorías y control de
actividades, como facturación, documentación y admisión.
Respuesta ante ofensas y desarrollo de un plan de acciones
correctivas.
Política contra las amenazas y las represalias.
BENEFICIOS DE UN PLAN DE
CUMPLIMIENTO
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
Eliminación de multas en caso de una auditoría, las
multas oscilan entre $5,000 y $10,000 por cada
declaración falsa.
Reducción del tiempo sobre un Contrato de integridad
corporativo (CIA, por sus siglas en inglés), en caso la
sanción haya sido impuesta por OIG.
Clemencia por parte de OIG sobre un Contrato de
integridad corporativo, es posible que el proveedor no
tenga que traer un consultor externo para que revise las
prácticas de facturación, lo cual podría ser costoso.
Detección oportuna de errores en la facturación, lo cual
reduce el monto de recuperación.
Mejor comunicación entre proveedores, personal de
facturación y registros médicos, a fin de asegurar una
facturación y codificación precisa (Pacientes
hospitalizados y ambulatorios).
LEGISLACIÓN REFERENTE A QUI TAM O A LA
DENUNCIA POR REVELACIÓN DE INFORMACIÓN
INTERNA SOBRE ACTOS ILÍCITOS


Se usa como medio de motivación para que las personas se acerquen
y reporten declaraciones falsas.
Permite que cualquier persona con conocimiento real de una
declaración falsa, presente una demanda en representación del
gobierno de los Estados Unidos o del estatal.

El denunciante debe ser la "fuente original" de la información·

Debe comunicarse primero con el proveedor de atención de salud para
poder atender sus inquietudes.

El denunciante no podrá participar en la recuperación si ésta ya está
siendo investigada por el gobierno federal o ya fue reportada al
proveedor de atención de salud.

El denunciante puede recibir una compensación entre el 15 y 30 por
ciento del monto recuperado por el gobierno.

El empleador no puede tomar represalias contra el denunciante.
EJEMPLOS DE FRAUDE Y ABUSO
 Facturación por servicios o insumos no brindados al paciente.
 Brindar información falsa acerca del diagnóstico del paciente a fin de
justificar su pago.
 Pedir favores, ofrecer o recibir sobornos o pagos ilegales de un
proveedor o vendedor.
 Falsificación de certificados de necesidad médica, planes de
tratamiento y registros médicos a fin de justificar su pago.
 Pagarle a alguien por derivarle un paciente a usted o a su
organización.
 Ordenar o llevar a cabo pruebas que no son médicamente necesarias.
 Facturar por un servicio más costoso que el que realmente se
proporcionó, o "sobrecodificar”.
 Utilizar la tarjeta de Medicare o de Medicaid de otra persona a fin de
recibir servicios.
 Mantener un registro médico incompleto. Debe existir una nota
detallada por cada visita en el registro médico del paciente, donde se
describa la visita y los servicios brindados, incluyendo los resultados
de las pruebas.
 No devolverle el dinero a Medicaid o Medicare por un pago en exceso
dentro de los 60 días en que este pago fue identificado.
¿CUÁL ES EL ROL DEL EMPLEADOR?
Si sospecha de fraude o de abuso, es su responsabilidad acercarse
y conversarlo.
Necesidad del cumplimiento estricto de las normas y reglamentos
de Medicare y Medicaid, así como de las políticas del hospital.
El incumplimiento puede acarrear la imposición de medidas
disciplinarias y posiblemente el despido.
¿Con quién debo comunicarme?
 Su Gerente de departamento.
 Funcionario de cumplimiento - Número de teléfono
(315) 798-8101.
 Número de teléfono de la línea directa (315) 235-7499.
¿DÓNDE PUEDO OBTENER UNA
COPIA DEL PLAN DE
CUMPLIMIENTO?
 El Departamento de recursos humanos.
 El funcionario de cumplimiento - anexo 8101.
 www.stemc.org en la pestaña “about us” (acerca de nosotros)
 Su Gerente de departamento o Administrador.
CONFLICTO DE INTERÉS
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
El Conflicto de interés se define como una situación en la cual la
decisión de un empleado o de un administrador está influenciada
por intereses personales. Por lo general, se refiere a un interés
económico pero éste puede ser de otra índole.
La persona o su pariente tiene una relación o está involucrado en
una actividad que afecta o influye de forma negativa su
razonamiento en lo que se refiere a los intereses del empleador.
Todos los empleados y administradores de STEMC están en la
obligación de comunicarle a su supervisor o al Funcionario de
cumplimiento corporativo, sobre cualquier hecho que surja en el
ejercicio oficial de su cargo y que pudiera acarrear un conflicto de
interés, en un plazo razonable contado desde que esta persona tuvo
conocimiento de dicho hecho. En caso de duda, es mejor reportar la
situación que no decir nada.
El no reportar un conflicto de interés potencial podría acarrear
acciones disciplinarias.
Ejemplo: Un Gerente de departamento negocia un contrato para
que una compañía local brinde un servicio al Centro médico y éste
es propietario o tiene un interés económico (tiene acciones) en
dicha compañía.