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COORDINACION ENTRE NIVELES ASISTENCIALES
PROLOGO-INTRODUCCION
" El paciente y su proceso de enfermedad son únicos, parece evidente que único
debería ser el proceso asistencial, pero hoy la complejidad de los métodos
diagnósticos y terapéuticos lo hacen inviable. El paciente y su proceso asistencial se
mueven a lo largo de una cadena interdisciplinar en la cual, la debida coordinación entre
los distintos niveles es la clave del éxito, muchas veces".
En un momento caracterizado por un universal aumento de la oferta, el Sistema
Sanitario de nuestro país plantea poca variedad al profesional y al usuario. Cuando los
medios de comunicación superan todo tipo de barreras, todavía seguimos con
mecanismos y medios técnicos de comunicación y registro obsoletos en la mayoría de
los Niveles de Asistencia Sanitaria, lo cual dificulta aún más, y entre otros muchos
factores, la comunicación y coordinación debida entre los profesionales y la satisfacción
del paciente usuario del propio Sistema.
Si a todo ello le añadimos el comparativo agravio que supone el haber divulgado
enormemente metodologías ofimáticas, informáticas, de comunicación, que no acaban
de irrumpir en el campo sanitario; entenderemos que el Tema de la "Coordinación entre
Atención Primaria y Atención Especializada" o lo que es lo mismo la "Coordinación
entre Niveles Asistenciales", es merecedora de un estudio analítico y reflexión en
profundidad .
Sin una adecuada Coordinación Asistencial, no parece posible un nivel aceptable
de Atención Sanitaria . La Medicina en " compartimentos estancos " es frustrante
para el profesional , no resolutiva para el paciente y con efectos económicos
desastrosos para el Sistema Sanitario.
PROFESIONALES MEDICOS - PACIENTES
SANITARIA, están implicados en esta Temática .
Y
ADMINISTRACION
. Desde el punto de vista de la "Organización Sanitaria" se distinguen 2 grandes bloques
o Sectores del Sistema:
ORGANIZACIÓN SANITARIA
I.- ATENCION PRIMARIA
II.- ATENCION ESPECIALIZADA
. En términos de una "funcionalidad operativa real", hemos de adecuamos a la estructura
de un Sistema Sanitario vertebrado en "Niveles de Asistencia", tal como sigue:
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NIVELES ASISTENCIALES
I.
II a.
II b.
ATENCION PRIMARIA
ATENCION ESPECIALIZADA EXTRAHOSPIT ALARIA
ATENCION ESPECIALIZADA HOSPITALARIA.
DEFlNICION ESQUEMA TRADICIONAL NIVELES ASISTENCIALES
1° NIVEL ASISTENCIAL - ATENCION PRIMARIA
LA ASISTENCIA PRIMARIA SUPONE EL PRIMER PUNTO DE CONTACTO DE
UNA PERSONA CON EL SISTEMA DE SALUD. UNA ASISTENCIA PRIMARIA
DEBIDA:MENTE ORGANIZADA DEBERÍA SER CAPAZ DE SOLUCIONAR POR
SI MISMA EL 70-80% DE LOS PROBLEMAS ASISTENCIALES COTIDIANOS.
GENERALMENTE, EL 15%-20% DE CASOS ATENDIDOS EN EL NIVEL
PRIMARIO DEBEN PASAR AL NIVEL II O AL III DIRECTAMENTE.
2° NIVEL ASISTENCIAL - C. ESPECIALIDADES EXTRAHOSPITALAR!OS
EL NIVEL SECUNDARIO COMPLETA Y CONTINÚA LA ACCIÓN DEL PRIMER
NIVEL ASISTENCIAL, PROPORCIONANDO A LOS ASISTIDOS LOS
ELEMENTOS NECESARIOS DE DIAGNOSTICO, DE TRATAMIENTO Y DE
AYUDA. LA ATENCION DADA EN EL 2° NIVEL ASISTENCIAL RECIBE
TODOS LOS CASOS QUE EL 1° NIVEL ASISTENCIAL NO PUEDE
SOLUCIONAR POR SU COMPLEJIDAD.
Por parte de los MEDICOS DE ATENCION ESPECIALIZADA en el ámbito
EXTRAH OSPITALARIO .
Se contempla el proceso de jerarquización de I.I.A.A. del año 84 como un desacierto
por parte de la Administración en su momento, que ha generado profundos y graves
cambios en el Sector y que ha demostrado su ineficacia en este 2° Nivel Asistencial.
Dicho proceso fue efectuado de forma brusca y traumática y con un gasto económico y
social desproporcionado.
La potenciación de los Centros de Especialidades Extrahospitalarios:
. Podría resolver el 95% de las interconsultas sin necesidad de Hospital.
Se podrían eliminar el 80% de las Consultas Externas del Hospital.
. El lOO% de las consultas nuevas o de primera instancia .
El 100% de los seguimientos de los tratamientos de larga evolución .
El 80% de las revisiones post-hospitalarias.
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3° NIVEL ASISTENCIAL - ESPECIALISTA HOSPITALARIO.
EL 3° NIVEL ASISTENCIAL ESTÁ DESTINADO A CUBRIR LAS ACTIVIDADES
MAS COMPLEJAS DE LA ASISTENCIA Y / O LOS PROCESOS MAS AGUDOS O
URGENTES.
EN EL NIVEL TERCIARIO DE ATENCIÓN ESTÁN LOS
PROFESIONALES Y LOS SERVICIOS DE ALTA ESPECIALIZACIÓN, ASÍ COMO
LOS HOSPITALES MAS COMPLETOS. GENERALMENTE CORRESPONDE
TAMBIEN A ESTE NIVEL, LA INVESTIGACIÓN Y LA DOCENCIA (TAMBIÉN
EN OTROS NNELES).
La medicina hospitalaria y la atención primaria ha seguido caminos diferentes por el
desarrollo rápido y poco programado de los hospitales motivado por la complicación de
la tecnología y la formación de médicos especialistas, y por el retraso relativo del
médico de atención primaria debido a que su acceso a la tecnología era restringido, al
excesivo trabajo asistencial y burocrático ya la aparición también de otros centros
secundarios y especialistas que competían con él.
La historia de la medicina hospitalaria moderna en España es corta, pero su desarrollo
ha seguido un camino independiente del resto de la práctica médica y salud pública, no
solo bajo el punto de vista organizativo sino también institucional. En países donde el
hospital tiene mas tradición éste juega un papel importante en la salud pública, además
de la alta especialización y tecnología punta.
Los hospitales, sin embargo ya han comenzado a interesarse por estos problemas como
lo prueba una encuesta realizada en 207 hospitales europeos:
48% apoyaban programas comunitarios de promoción de salud.
53% tenían programas preventivos comunitarios.
46% realizaban programas de planificación familiar a nivel comunitario.
15% tenían programas de rehabilitación comunitarios.
LINEAS MAESTRAS DE ACTUACION
AT. PRIMARIA y AT. ESPECIALIZADA SON 2 FORMAS CUALITATIVAS
DISTINTAS DE ENTENDER Y EJERCER LA MEDICINA.
HAY 2 RETOS OUE DEBEMOS SUPERAR
1. LLEVAR LA AT. PRlMARIA AL GRADO DE DESARROLLO y
CONSIDERACION QUE SE MERECE.
2. MODIFICAR LA AT. ESPECIALIZADA DE MANERA QUE LOS MEDIOS
QUE UTILICE ENCAJEN CON SU MISION.
. . . y de manera también que la actuación que precise el paciente en ese momento tenga
continuidad en el entorno inmediato del individuo.
. . . El paciente, de cara externa al Sistema, sólo debe observar "continuidad y
funcionalidad
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Tal y como exponíamos PROFESIONALES MEDICOS - PACIENTES Y
ADl\flNISTRACION SANITARIA están implicados en esta Temática .
I.- PROBLEMÁTICA GENERAL DEL MEDICO - ATENCION PRIMARIA Y
ATENCION ESPECIALIZADA
Existe una insuficiencia del sistema sanitario actual que repercute negativamente en la
calidad asistencial y en el prestigio del profesional médico. Se impone el diálogo de la
Administración Sanitaria con los profesionales o sus representantes en todos los
ámbitos.
La coordinación entre los diferentes Niveles Asistenciales no es la idónea.
Los aspectos más reiteradamente expresados por más insatisfactorios en el ámbito de
la Atención Primaria y Especializada , son :
El exceso de trabajo y la falta de tiempo para reunirse .
La masificación de las consultas y la presión asistencial.
Las largas listas de espera en Atención Especializada .
La excesiva burocratización .
La falta de incentivación y la escasa remuneración económica.
La falta de motivación profesional.
La escasa ó nula participación del profesional en las decisiones de su centro asistencial.
La infravaloración de unos niveles a otros.
La falta de intercambio ó actuaciones profesionales conjuntas.
II.- DE LA DEMANDA DEL P ACIENTE - USUARIO DEL SISTEMA
Son múltiples las causas que determinan el adecuado funcionamiento del Sistema
Nacional de Salud: la organización del mismo, la motivación de sus profesionales, los
recursos disponibles y, a menudo se olvida, la utilización de sus servicios por parte de
sus principales clientes: los pacientes. Estos influyen de modo determinante en todos los
niveles asistenciales y en la coordinación entre los mismos.
El paciente, principal demandante de servicios de nuestro Sistema Nacional de Salud,
determina, con su conducta, el adecuado o inadecuado funcionamiento de todos sus
diversos mecanismos, incluyendo la coordinación entre Primaria y Especializada.
En esta Sociedad en la que todo se desea y tiene un precio, la asistencia sanitaria parece
no tener ningún coste y una disponibilidad ilimitada. La gratuidad de la misma alienta la
demanda del usuario y eleva sus expectativas de salud hasta lo imposible: no solo para
nuestros recursos económicos, sino también para los recursos científicos actuales. El
usuario paciente, a menudo, demanda al Sistema Sanitario todo lo que no recibe y no
encuentra en su entorno: Bienestar, Solidaridad, y, a veces, hasta afecto y ayuda.
El nivel cultural, y en especial el sanitario, del usuario-paciente es otro factor
determinante de su interacción con los Servicios de Salud. La poca cultura sanitaria de
nuestra Población determina, en grado sumo, una mala utilización de los servicios
sanitarios y una implicación mínima de la misma en el autocuidado de su propia Salud.
La poca atención que hasta ahora se ha dedicado, en todos los ámbitos, a la Cultura
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Sanitaria ha provocado una notable sobrecarga del Sistema Sanitario que ha debido
asumir el coste.
La gratuidad de los servicios sanitarios conlleva para los usuarios el desconocimiento
absoluto de sus costes siendo su consecuencia más inmediata, el aumento de la demanda
y, por tanto, del gasto sanitario. Desconocer el coste de una visita médica, de una
exploración complementaria, de una cama hospitalaria o de un medicamento, produce,
si el pagador es el Estado, una insaciable demanda de los mismos. El ciudadano piensa
que, al no tener precio su Salud tampoco debe tener un límite su coste.
La situación socioeconómica de nuestro medio es otro factor de primer orden en los
comportamientos de los usuarios-pacientes. El Paro, el progresivo envejecimiento de la
población y la Inmigración son, entre otras, características de nuestro entorno que
detenninan las demandas que los ciudadanos plantean a sus servicios sociales y de
Salud.
La coordinación entre nivel primario de Salud y el de atención especializada, es uno
de los engranajes de nuestro Sistema Sanitario que más se resiente de la inadecuada
utilización del mismo.
Es evidente que una mejora de la coordinación entre la Atención Primaria y la
Especializada debe encuadrase en una reforma de todo el Sistema Sanitario y no puede
resolverse de modo aislado. No obstante, estos cambios, deberán incluir mecanismos
reguladores, tendentes a modificar el uso inadecuado que los usuarios-pacientes hacen
de su Sistema Sanitario.
III.- DE LA ADMINISTRACION SANITARIA
Constituye una gravísima dejación del Sistema Sanitario Español la falta de eficiencia y
descoordinación entre los Niveles Asistenciales de Atención Primaria y Especializada
en el Sistema Público de asistencia sanitaria. La voluntad política de resolver el
problema es una de las cuestiones pendientes por parte de la Administración Sanitaria y
niveles directivos de la organización.
ES FUNCION Y MISION DE LA ADMINISTRACION SANITARIA EL
ESTABLECIMIENTO DE ESTlMULOS QUE FOMENTEN EL DESARROLLO
DE CANALES DE COMUNICACIÓN Y AREAS DE ACTUACION COMUNES
ENTRE LOS DIFERENTES NIVELES ASISTENCIALES.
Existe una insuficiencia del Sistema Sanitario actual que repercute negativamente en la
calidad asistencial y en el prestigio de los profesionales médicos- La Administración
Sanitaria debe reconocer a los profesionales como los auténticos gestores del Sistema y
descentralizar de forma progresiva temas de organización y toma de decisiones.
Es preciso un esfuerzo importante por parte de la Administración y de los gestores y
profesionales implicados para resolver este problema que afecta al correcto y deseable
funcionamiento del Sistema Sanitario.
Hay que promover un cambio positivo de estímulo hacia la coordinación de niveles a
través de motivaciones e incentivos.
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A NIVEL PRACTICO, LA ADMINISTRACION SANITARIA
TRABAJAR EN 5 GRANDES LINEAS DE ACTUACION :
1.
2.
3.
4.
5.
HA
DE
LOS FLUJOS DE INFORMACION SANITARIA ENTRE NIVELES.
LAS TRANSFERENCIAS Y DERIVACION DE PACIENTES ENTRE NIVELES
LAS RELACIONES ENTRE PROFESIONALES DE DISTINTOS NIVELES.
LA FORMACION DE LOS PROPIOS PROFESIONALES.
EL DESARROLLO DE ACCIONES SANITARIAS DE PREVENCION Y
PROMOCION DE LA SALUD .
CONSECUENCIAS O EFECTOS DE LA INADECUADA RELACION COORDINACION ENTRE NIVELES ASISTENCIALES.:
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Funcionamiento inadecuado de los distintos niveles de asistencia.
Ineficacia del Sistema ordenado en niveles de asistencia, de cara al paciente , al
profesional y al propio Sistema.
Masificación de las consultas y aumento de las listas de espera.
Actos y actuaciones reiterativas con incremento del coste por proceso.
Terapias múltiples para un solo proceso con incremento del Gasto Farmaceútico.
Rebote del paciente de Servicio en Servicio.
Se pierde ó altera el concepto de Responsabilidad Compartida.
Frustración y Desmotivación profesional .
Descenso de la calidad asistencial.
Pérdida de eficacia y eficiencia del Sistema.
Envíos inadecuados ó poco adecuados.
PROPUESTAS O ESTRATEGIAS DE MEJORA
DISPOSICIONES NORMATIVAS LEGALES INSTlTUCIONALIZADAS SOBRE
LA UTILIZACION DE LOS SERVICIOS Y EDUCACION SANITARIA DE LA
POBLACION AL RESPECTO.
INSTlTUCIONALIZAR RELACION ENTRE NIVELES - CIENTIFICO TECNICA
RECUPERAR EL DIALOGO ENTRE PROFESIONALES DE NIVELES
ORGANIZAR TIEMPOS PARA EL CONTACTO PERSONAL AP - AE - SU
RESPETO Y CORDIALIDAD ENTRE PROFESIONALES
CONOCIMIENTO Y RECONOCIMIENTO MUTUO
PROFESIONAL CON MAYORES COTAS DE PROTAGONISMO EN LO
SANITARIO Y
AUTOGESTION Y CORRESPONSABILIDAD EN LO
PROFESIONAL.
DESCENTRALIZAR DE FORMA PROGRESIVA TEMÁS DE ORGANIZACIÓN Y
TOMA DE DECISIONES.
LINEALIDAD DE LA ASISTENCIA - NO COMPARTIMENTALIZACION
(Continuidad del proceso asistencial)
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MEDICO GENERAL Y DE FAMILIA COMO COORDINADOR DEL PROCESO
ASISTENCIAL (Y responsable principal)
RESOLVER
PROBLEMATICAS
CORRESPONDIENTE.
(Ordenación Profesional- Estatuto Marco)
ESPECIFICAS
DEL
SECTOR
PRINCIPIO BASICO - PARTICIPACION DEL PROFESIONAL (Porque lo ofertado
responda a sus aspiraciones)
AUMENTAR GRADO DE SATISFACCION DEL PROFESIONAL
FACILITAR LA FORMACION CONTINUADA DE LOS PROFESIONALES
MEDICOS
MEJORAR MOTIVACION - INCENTIVACION PROFESIONAL Y ECONOMICA
EL SISTEMA RETRIBUTIVO DE LOS PROFESIONALES DEBE MODIFICARSE
Y EVOLUCIONAR PARA QUE SE ADAPTE A LAS CARGAS DE TRABAJO.
MEJORAR LAS CONDICIONES LABORALES (Estabilidad en el empleo, terminar
con la situación de provisionalidad y subempleo, reducir el stress laboral, mejorar
retribuciones)
CERRAR CON LOGICA DIGNIDAD EL CAPITULO DE HOMOLOGACIONES.
RECONOCIMIENTO Y PROMOCION PROFESIONAL - (Desarrollo de la Carrera
Profesional).
MEJORAR MEDIOS TECNICOS EN LOS LUGARES HABITUALES DE
TRABAJO.
INFORMATIZACION DE LOS DISTINTOS NIVELES - FUNDAl\1ENTAL y
PRIORITARIO.
INTERVENCIONES ADMINISTRATIVAS: T.I.S. -RECETAS CRONICOS
EVITAR QUE LA BUROCRACIA EXCESIVA BLOQUEE EL CORRECTO
FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA.
(Recuperar la figura del personal Auxiliar de Clínica)
AGILIZAR - MEJORAR EL PROCESO DE LA INTERCONSULTA.
INTRODUCCION DE VARlABLES DE COMPETITIVIDAD EN EL SISTEMA.
POTENCIAR
2°
NIVEL
ASISTENCIAL
ESPECIALIZADO
EXTRAHOSPITALARIO.
ESPECIALISTA 2° NIVEL ASISTENCIAL COMO "MEDICO CONSULTOR"
ORGANIZAR CONSULTAS CONJUNTAS EN EL NIVEL DE AT . PRIMARIA.
REFORMA INTEGRAL DE LA URGENCIA
MEJORAR CONOCIMIENTO ORGANIGRAMA y FUNCIONAMIENTO DEL
SISTEMA
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REFLEXION FINAL :
I .- La debida estructuración y potenciación de las relaciones entre los diferentes
Niveles Asistenciales es fundamental y la importancia del intercambio de experiencias
profesionales está fuera de toda duda de análisis ó cuestión.
II .- Una situación próxima al colapso sanitario se puede producir si no existe
coordinación entre los diferentes Niveles Asistenciales , sobre todo si el Sistema
Asistencial es " compartimentalizado " .
III .- La/s Administración / es debe saber también que si esa situación no se ha
producido ya, es, entre otras cosas, por la iniciativa vocacional de tantos y tantos
profesionales que hacen que todo esto pueda ser sostenible ó al menos soportable
para todos, Profesionales de la Sanidad y Pacientes .
FIN DEL DOCUMENTO
JERONIMO A. FERNANDEZ TORRENTE
Rpte. Vocal Nacional de Medicina Extrahospitalaria O.M.C.
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