Download Información de utilidad contenida en su Explicación de

Información de utilidad contenida
en su Explicación de Beneficios
Su compañía de seguro médico le envía una
Explicación de Beneficios (o EOB, por sus siglas en
inglés) a fin de informarle que ha procesado un
reclamo de pago de un proveedor de servicios de
salud. Muchas compañías de seguros también le
permiten verificar en línea la actividad de su
cuenta.
Revise detenidamente las Explicaciones de
Beneficios que reciba, pues contienen información
de importancia acerca de los servicios de atención
médica que ha recibido, los pagos que la compañía
de seguros ha realizado por esos servicios y los
cargos no cubiertos por el seguro. Aunque no es
una factura, la EOB también explica cuánto puede
facturarle su proveedor de servicios de salud.
•
•
•
Comprender su EOB puede ayudarlo a evitar gastos
excesivos en el cuidado de su salud, como así
también detectar posibles errores de facturación y
verificar si existe información que no comprende o
considera incorrecta.
Las Explicaciones de Beneficios tienen algunas
diferencias según la compañía de seguros que las
emita. En ocasiones resulta complejo determinar
qué información de utilidad puede obtener de su
EOB. En caso de duda, comuníquese con el
representante de atención al cliente de la compañía
de seguros al número que figura en la EOB.
Información que debe incluir una Explicación de
Beneficios común para una visita médica:
• Información personal. La EOB incluirá su
nombre y dirección, el nombre del paciente en
caso de que haya más de un pariente
asegurado, y su número de grupo o póliza. Si
esta información es incorrecta, puede deberse a
un error administrativo o a un posible uso no
autorizado de su identidad médica. Es posible
que figure un número de reclamo de la visita. Si
•
•
•
•
tiene dudas sobre el reclamo, deberá contar
con su número de reclamo o de póliza.
Nombre y dirección del proveedor que
presenta el reclamo. El nombre puede ser el
del médico, el de la clínica, el del grupo
médico o el del médico que realizó la
derivación, y la dirección puede
corresponder a la oficina de facturación y no
al consultorio al que concurrió a la cita
médica.
Fecha de la visita médica.
Breve descripción de los servicios prestados.
También es posible que figure un número de
cinco dígitos, el código Current Procedural
Terminology (CPT, Terminología Procesal
Actual), que describe el servicio prestado por
el profesional. Su compañía de seguros lo
utiliza para determinar el pago que realizará
al médico.
Monto que el médico facturó a la compañía
de seguros.
Monto aprobado por su compañía de seguros
por los servicios médicos recibidos durante
la visita.
Monto que su compañía de seguros pagó por
la visita.
Monto que el paciente debe pagar al médico
por la visita, que puede incluir cualquier
deducible correspondiente al año, copagos y
cargos por servicios no cubiertos por su plan
de seguro.
Información a la que debe prestar atención:
• Es importante revisar su Explicación de
Beneficios para verificar que haya visitado a
un médico en la fecha que figura en los
servicios enumerados. Compare la
información de su EOB con cualquier
resumen, factura u otra documentación que
el médico le haya entregado durante la
visita. ¿Las fechas, servicios y códigos
coinciden? Si la factura de su médico no
tiene los códigos necesarios, pídale una que
los incluya.
•
•
•
•
Verifique que no existan cargos por servicios
que no recibió, doble facturación por el
mismo servicio o reclamos por servicios no
prestados por su médico.
El código de “motivo” explica la razón por la
que la compañía de seguros no aprobó la
totalidad o parte de un reclamo. Por ejemplo,
es posible que el médico deba presentar
información adicional o que la compañía de
seguros no cubra ese tipo de servicio.
Verifique la diferencia entre el monto
facturado por su médico y el monto
aprobado por su compañía de seguros, que
representa el monto impago. Por lo general,
y dependiendo de su plan de seguro, no
deberá pagar este monto. Es posible que su
médico acepte el monto aprobado y no le
facture la diferencia. De hacerlo, deberá
informárselo con anticipación.
Es posible que su EOB también realice un
seguimiento de los montos pagados y
aplicables a su deducible o cualquier límite
máximo a los pagos que usted deba realizar
durante un año del plan.
Cómo actuar:
• Si cree que alguna información no es
correcta, comuníquese con su médico. Puede
tratarse de un error.
•
•
Si luego de hablar con su médico continúa
teniendo dudas sobre su Explicación de
Beneficios o si existe un error que su médico
no pudo corregir, comuníquese con el
número de atención al cliente que figura en
su EOB.
Si sospecha que se ha cometido una estafa,
comuníquese con el departamento de
control de fraudes de su compañía de
seguros.
Su Explicación de Beneficios también incluirá
información sobre otros proveedores médicos,
tales como proveedores de equipos y
suministros médicos o servicios para pacientes
hospitalarios, es decir, de todo proveedor que
presente un reclamo a la compañía de seguros.
Si figuran servicios o suministros que no
recuerda haber recibido o que su médico no
solicitó, comuníquese con el proveedor.
Conserve sus EOB durante al menos un año.
Destruya los que ya no necesita para evitar el
robo de su identidad médica. y que sus números
de póliza médica y otra información sobre su
salud caigan en manos equivocadas.
Los beneficiarios de Medicare no reciben una
EOB sino un resumen llamado "Medicare
Summary Notice". Si está inscrito en el plan
Medicare Parte D, su plan para medicamentos
recetados le enviará un resumen denominado
"Prescription Drug Summary". Sin importar el
nombre de los documentos, puede obtener
mucha información acerca de los costos de
atención médica y detectar posibles errores si
los revisa de forma regular.
D19416 (09/10)