Download Plan de cuidados al paciente pluripatológico

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Plan de cuidados al paciente pluripatológico y persona cuidadora.
El mayor predominio de las enfermedades crónicas y la presencia de pluripatología con importante polifarmacia, morbilidad y fragilidad
son dos elementos de gran trascendencia que condicionan directa o indirectamente la practica asistencial de enfermería. En este plan de cuidados,
se pretende recoger las situaciones más frecuentes de los pacientes con pluripatología que precisan atención hospitalaria.
Así se agrupan en cinco categorías:
A.- Pacientes con deterioro de la movilidad
B.- Pacientes con enfermedades crónicas cardiacas (Insuficiencia Cardiaca, Cardiopatía Isquémica, Cor Pulmonare) y Edema Agudo de
Pulmón.
C.- Pacientes con enfermedades crónicas respiratorias (OCFA, Insuficiencia Respiratoria e Infecciones Respiratorias)
D.- Pacientes con enfermedades degenerativas y crónicas neurológicas y demencia senil.
E.- Pacientes Terminales
Criterios de aplicación del plan:
Este plan de cuidados estándar se aplicará a todos aquellos pacientes que presenten 2 o más categorías de las aquí descritas.
Objetivos Generales del Plan:
* Realizar un cuidado integral del paciente
* Conseguir registrar todas las actividades de enfermería
* Educar e implicar al paciente y familia sobre el proceso de su enfermedad y en los cuidados básicos
* Contribuir a la elaboración de una Guía de Cuidados al alta para paciente/familia, en vías de conseguir la máxima autonomía en las actividades
de la vida diaria.
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Valoración estandarizada al ingreso del paciente pluripatológico según el modelo de
D. Orem.
Respiración:
 Alterada: retención secreciones, tos, dificultad respiratoria, infecciones respiratorias…
 Sistema Apoyo educativo.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Alimentación:
 Dependiente: déficit de autocuidado en la alimentación, inapetencia, dificultad en la masticación, deglución y digestión. Intolerancias
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Eliminación:
 Dependiente: estreñimiento, déficit de autocuidado uso del WC, retención urinaria, incontinencia fecal y urinaria, infecciones
urinarias…
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Descanso:
 Alterado: insomnio, ansiedad, depresión, alteración del ritmo de sueño habitual del paciente.
 Sistema Apoyo educativo.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
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2
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Higiene personal:
 Dependiente: déficit de autocuidado en la higiene y vestido.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Movilidad:
 Dependiente: limitación del movimiento parcial o total. Presencia de rigideces.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Seguridad:
 Alterada: hipotensión ortostática, trastorno de la movilidad física, alteraciones del estado mental, confusión aguda, uso de dispositivos
de ayuda para la movilidad, medicación...
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Estado de consciencia: confuso, obnubilado, consciente…
Riesgo de caídas elevado precisa elementos de seguridad.
Valoración del dolor a través de la escala analógica visual: presencia de dolor crónico, crónico con agudizaciones.
0
(ausencia de dolor)
5
(dolor moderado)
10
(máximo dolor)
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3
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Estatus funcional:
La puntuación será de 3-4.
3 = Sólo puede cuidarse en parte. Permanece encamado durante más del 50% de las horas de vigilia.
4= Totalmente inválido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo.
Estado piel y mucosas:
 No alterada.
 Alterada: eritemas cutáneos, úlceras por presión, deshidratación cutánea…
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio
Riesgo UPP:
Valoración del riesgo de úlcera por presión a través de la escala de Braden:
 Riesgo bajo (14-16 puntos)
 Riesgo moderado (13-14 puntos).
 Riesgo alto (menor de 12 puntos).
Capacidad sensorial:
 No alterada.
 Alterada: déficit auditivos, visuales, táctiles y sensoriales.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio
Aspectos psicológicos y sociales: Seguimiento del tratamiento prescrito, conoce para que sirven los medicamentos que toma, ansiedad,
depresión, déficit de actividades recreativas…
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4
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PROBLEMAS CLAVE:
 Intolerancia a la actividad r/c inmovilidad, debilidad generalizada y enfermedad crónica.
 Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c complejidad de régimen terapéutico, déficit de conocimientos
e incumplimiento del tratamiento.
 Cansancio en el desempeño del rol del cuidador (Riesgo de) r/c enfermedad crónica de la persona cuidada ,
falta de soporte o apoyo y complejidad y cantidad de cuidados.
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5
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Intervenciones
hospitalización
propias
de
la Actividades
Cuidados de enfermería al ingreso (7310)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Protección
de
paciente.(7460)
los
derechos
Intermediación cultural (7330)
del 1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
Informe de turnos (8140)
1.
2.
3.
4.
5.
Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados. Realizar plan de
acogida
Colocar la pulsera identificativa.
Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la
unidad.
Realizar la valoración de enfermería al ingreso.
Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnósticos, resultados
e intervenciones.
Establecer el procedimiento de identificación y protección de pacientes
vulnerables (valoración de riesgos) del HGUA.
Proporcionar al paciente información sobre sus derechos y obligaciones
Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene,
eliminación y aseo personal.
Mantener la confidencialidad de la información sanitaria del paciente.
Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el
paciente y el profesional de enfermería sobre los problemas de salud o
el plan de tratamiento.
Identificar, con el paciente, las prácticas culturales que puedan afectar
negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de
manera informada.
Facilitar la comunicación intercultural (uso de traductor,
materiales/medios bilingües por escrito…)
Modificar las intervenciones convencionales (enseñanza al paciente) de
manera culturalmente adecuada.
Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si
procede.
Identificar los diagnósticos médico y de cuidados clave, si procede.
Dar la información de forma concisa, centrándose en los datos recientes
e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad
en cuidados.
Describir el régimen de tratamiento.
Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnóstico que deban
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P.H.
ENF/
AE
Al
ingreso
En
la
estancia
En la
estancia
En la
estancia
6
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6.
7.
8.
Planificación del alta (7370)
1.
2.
3.
4.
5.
completarse en las próximas 24 horas.
Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los
signos y síntomas presentes durante el turno.
Describir las intervenciones de enfermería llevadas a cabo.
Resumir los progresos en las metas fijadas.
Determinar las capacidades del paciente para el alta
Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y demás
miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de
los cuidados.
Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades
necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en
práctica después del alta.
Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermería al alta.
Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de
cuidados.
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Diagnósticos de enfermería comunes a todas las categorías:
PROBLEMAS CLAVE
Dx / Problemas
Enfermería
Criterios
resultado
Intervenciones
Actividades
Manejo inefectivo del
Sistema apoyo educativo:
Enseñanza: proceso
de enfermedad (5602) 1. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios
para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de
enfermedad.
2. Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir / minimizar los
efectos secundarios de la enfermedad, si procede.
3. Reforzar la información suministrada por los otros miembros del
Conocimiento:
equipo de cuidados.
recursos sanitarios
Conocimiento:
régimen terapéutico r/c déficit régimen
terapéutico (1813)
de conocimientos
06.Descripción de
la medicación
Inicio:
prescrita.
Fin:
(1806)
01. Descripción de Enseñanza: dieta
los recursos que
prescrita (5614)
aumentan la salud.
08. Descripción de
cómo contactar
con los servicios
sanitarios.
Obj.:El paciente y
su cuidador
principal manejen
efectivamente el
régimen
terapéutico.
Enseñanza:
procedimiento/
tratamiento (5618)
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
Informar al paciente de las posibles interacciones de fármacos /
comidas, si procede.
Incluir a la familia, si es posible.
P.H.
ENF/
AE
c/precise ENF
c/precise ENF
Explicar el procedimiento / tratamiento. Informar al paciente y
c/precise ENF
familia acerca de la toma correcta de la medicación (hora, dosis, vía,
interacción con otros fármacos, importancia de la constancia del
tratamiento)
Describir las valoraciones / actividades posteriores al procedimiento
/ tratamiento y el fundamento de las mismas.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus
inquietudes.
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Dx / Problemas
Enfermería
Intolerancia a la
actividad r/c
enfermedad crónica.
Inicio:
Fin:
Se incorporan en este
problema las actividades
relacionadas con los
siguientes diagnósticos por
ser consecuencia de la
intolerancia a la actividad:
Deterioro de la
movilidad física.
Riesgo de caídas.
Riesgo de deterioro de
la integridad cutánea.
Deterioro del patrón
sueño.
Riesgo de
estreñimiento
Incontinencia urinaria/
fecal.
Criterios
resultado
Intervenciones
Autocuidados:
actividades de la
vida diaria (0300)
01.Come.
02.Se viste.
03.Uso del inodoro.
06.Higiene.
08.Deambulación:
camina.
Ayuda con los
autocuidados:
alimentación
(1803)
Tolerancia a la
actividad (0005)
18. Facilidad para
realizar las
actividades de la
vida diaria.
Movilidad (0208)
01.Mantenimiento
del equilibrio.
02. Mantenimiento
de la posición
corporal
Terapia de ejercicios:
control muscular,
deambulación y
movilidad articular.
(0221), (0226),
(0224)
Consecuencias de
la inmovilidad:
fisiológicas (0204)
01. UPP
02. Estreñimiento Manejo del
Inicio:
estreñimiento (0450)
Fin:
Sueño (0004)
000403.Patrón del
sueño.
Actividades
COD
P.H.
ENF/
AE
Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:
1. Identificar la dieta prescrita.
2. Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida (colocar
cuñas, orinales y equipo de aspiración fuera de la vista).
3. Proporcionar alivio adecuado al dolor antes de las comidas, si
procede.
4. Proporcionar higiene bucal antes de las comidas.
5. Arreglar la comida de la bandeja, si es necesario, como cortar la
carne o pelar unos huevos.
6. Evitar colocar la comida en el lado ciego de una persona.
7. Describir la ubicación de la comida en la bandeja para las personas
con impedimentos de la visión.
8. Anotar la ingesta, si procede.
9. Proporcionar los dispositivos de adaptación para facilitar que el
paciente se alimente por sí mismo, si es necesario.
c/precise
AE
1- Normas generales en la movilización del paciente.
2- Posiciones de los pacientes encamados.
3- Animar al paciente a practicar los ejercicios de forma independiente, si
está indicado
4- Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y
deambulación seguras.
5- Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente
al protocolo de ejercicios.
c/precise
c/2-3 h
ENF/AE
1.
2.
Control de heces.
Instruir al paciente y familia sobre la relación entre dieta
/ejercicio e ingesta de líquidos.
Administración de enema (Cassen, micralax) o laxantes si precisa
Extracción manual de la impactación fecal, si precisa
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

c/precise
ENF/AE
c/precise ENF
9
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000404.Calidad del
sueño
Inicio:
Fin:
Prevención de caídas
(6490)
Eliminación
intestinal.(0501)
Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:
Manejo del orinal tipo botella/ cuña
Higiene del paciente en cama
Cuidados de enfermería para favorecer el descanso del paciente
Administración de la medicación prescrita para dormir
050101.Patrón de
eliminación
Inicio:
Fin:
Obj.: El paciente
defecará c/ 24-48 h y
continuará con su
patrón habitual
Aumentar el
afrontamiento (5230)
Obj.:El paciente
manifestará la
sensación de sueño
reparador.
Obj.: Proporcionar
los medios y la ayuda
necesaria para
mejorar la movilidad
.
Obj.: El paciente no
presentará rigidez
muscular y de las
articulaciones, ni
atrofia muscular
durante la estancia
hospitalaria.
Obj.: El paciente
mantendrá y
adaptará su nivel de
actividad a las
limitaciones propias
de su situación de
salud.
Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:
1. Identificar los factores de riesgo según escalas de riesgo.
2. Proporcionar dispositivos de ayuda
3. Educar al paciente y familia sobre los factores de riesgo
Manejo de la energía
(0180)
1.
2.
Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación.
Ayudar al paciente para que manifieste sus sentimientos, miedos y
percepciones negativas que influyen o pueden estar alterando su patrón de
descanso.
1.
Determinar las limitaciones físicas del paciente.
2.
3.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el
movimiento o actividad.
Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función
cognoscitiva y el autocontrol / regulación de la actividad.
Favorecer el reposo / limitación de actividades.
Instruir al paciente / familiar a reconocer los signos y síntomas de fatiga que
requieran una disminución de la actividad.
Ayudar al paciente a limitar el sueño diurno proporcionando las actividades
que fomenten el estar despierto de forma plena, si procede.
4.
5.
6.
7.
Cuidados en el
paciente
encamado(0740)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico adecuado.
Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
Colocar en la base de la cama un apoyo para los pies.
Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
Subir las barandillas, si procede.
Cambiarlo de posición cada 2-3 horas.
Vigilar el estado de la piel.
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c/precise
ENF/AE

c/precise
AE



c/precise
AE
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF
10
Código plan: 10/45MIN
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Enseñar ejercicios de cama.
Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
Ayudar con las medidas de higiene.
Ayudar con las actividades de la vida diaria.
Observar si se produce estreñimiento.
Controlar la función urinaria.
Observar el acumulo de secreciones, existencia de ruidos
respiratorios anormales…
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Código plan: 10/45MIN
A.- Pacientes con deterioro de la movilidad
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
(00004)
OBJETIVOS
Nivel de movilidad (0208)
Mantenimiento del equilibrio
Definición: Insuficiencia de energía fisiológica o
(0208/01)
psicológica para tolerar o completar las
actividades diarias requeridas o deseadas.
Movimiento articular (0208/04)
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
Come (0208/08)
(00092)
Se viste (0208/09)
Definición:
Limitación
del
movimiento
independiente, que padece la persona en el
Higiene (0208/11)
conjunto de su cuerpo o de una o más
extremidades.
Función muscular (0209)
R/C el dolor y la disminución de la fuerza
M/P limitación de la amplitud del movimiento.
INTERVENCIONES
Identificar las actividades que puede realizar
de forma autónoma, aquellas en las que
requiere asistencia y el grado y tipo de esta
(1804 y 0203)
Proporcionar sistemas de ayuda para la
movilización (andador, muletas, bastones, etc)
y enseñar a usarlos.
Si es necesario, llevar a cabo los cuidados de
la piel y proteger los puntos de presión; ayudar
a hacer cambios posturales frecuentes o
estimular su realización (3590)
Si lleva insertados tubos, sondas o drenajes,
fijarlos de modo que no interfieran con los
movimientos.
Enseñanza actividad/ ejercicio prescrito:
preparar al paciente para que consiga y/o
mantenga el nivel de actividad prescrito (5612)
Informar al paciente del propósito y los
beneficios de la actividad/ ejercicio
prescrito (5612/02)
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Código plan: 10/45MIN
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Código plan: 10/45MIN
ANSIEDAD (00146)
Control de la ansiedad (1402)
Disminución de la ansiedad (5820)
Busca información para reducir la
Proporcionar información objetiva
Definición: Situación en que la persona
ansiedad (1402/04)
respecto del diagnóstico, tratamiento y
experimenta una señal de alerta, un sentimiento
de aprensión o una vaga amenaza.
pronóstico (5820/05)
Refiere dormir de forma adecuada
R/C cambio en el estado de salud
M/P angustia, preocupación, sueño discontinuo.
(1402/14)
Escuchar con atención (5820/12)
Refiere ausencia de manifestaciones
físicas de ansiedad (1402/15)
Crear un ambiente que facilite la
confianza (5820/14)
Ausencia de manifestaciones de una
conducta de ansiedad (1402/16)
Animar a la manifestación de
sentimientos, percepciones y miedos
(5820/15)
Identificar los cambios en el nivel de
ansiedad (5820/16)
Administración de medicación (2300)
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14
Código plan: 10/45MIN
DETERIORO DEL PATRÓN DEL SUEÑO
(00095)
Definición: Trastorno de la cantidad y calidad
del sueño limitado en el tiempo.
R/C la enfermedad
Sueño (0004)
Horas de sueño (0004/01)
Fomentar el sueño (1850)
Determinar el patrón del sueño del
paciente.
Determinar los efectos que tiene la
medicación del paciente en el esquema
de sueño
Observar las circunstancias físicas
(dolor, frecuencia urinaria, etc) y/o
Psicológicas (miedo, ansiedad, etc) que
interrumpen el sueño.
Ayudar a eliminar las situaciones
estresantes.
Ayudar al paciente a evitar a la hora de
irse a la cama, los alimentos que
interfieran el sueño.
Ajustar el ambiente para favorecer el
sueño.
Instruir al paciente y familia acerca de
los factores que contribuyan a
trastornar el esquema del sueño.
Administrar medicación preéscrita (2300)
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Código plan: 10/45MIN
DESIQUILIBRIO NUTRICIONAL POR
DEFECTO (00002)
Definición: ingesta de nutrientes insificiente para
satisfacer las necesidades metabólicas.
R/C la inapetencia y desconocimiento de los
patrones alimentariosbásicos en su alimentación,
dificultad en la masticación y/o deglución.
M/P palidez en las conjuntivas y mucosas, mal
tono muscular…..
Control del peso (1612)
Asesoramiento nutricional (5246)
Determinar la ingesta y los hábitos
Mantiene ingestión calórica diaria
alimentarios del paciente (5246/03)
óptima (1612/02)
Facilitar la identificación de las
Mantiene un patrón alimentario
conductas alimentarias que se desean
recomendado (1612/07)
cambiar (5246/04)
Alcanza peso óptimo (1612/21)
Establecer metas realistas a corto y
largo plazo para el cambio nutricional
(5246/05)
Mantiene peso óptimo (1612/22)
Proporcionar información acerca de la
necesidad de la modificación de la
dieta por razones de salud, pérdida de
peso, restricción de sódio, reducción
del colesterol, restricción de líquidos
(5246/07)
Comentar los gustos y aversiones
alimentarias del paciente (5246/12)
Revisar con el paciente la medición de
la ingesta (5246/14)
Manejo de la nutrición: ayudar a proporcionar
una dieta equilibrada de sólidos y líquidos
(1100)
Realizar una selección de comidas
(1100/13)
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados del HGUA
Animar al paciente a que use
16
dentaduras de ajuste correcto y/o que
tenga cuidados dentales (1100/22)
Código plan: 10/45MIN
Ayuda con los autocuidados: ayudar al
paciente a comer (1803)
Identificar la dieta prescrita (1803/01)
Poner la bandeja y la mesa de forma
atractiva (1803/02)
Colocar al paciente en posición cómoda
(11803/10)
Retirar la bandeja de comida de la
habitación (1803/20)
Ofrecer tentempiés (bebidas, zumos….)
(1803/21)
Cumplimentar solicitud de dieta de
cocina (1803/23)
Proporcionar ayuda hasta que el
paciente sea totalmente capaz de
asumir sus autocuidados (1803/24)
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados del HGUA
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Código plan: 10/45MIN
RIESGO DE CAIDAS (00155)
Conducta de seguridad: prevención de las Prevención de las caídas: establecer
caídas (1909)
precauciones especiales en pacientes con alto
Definición: Aumento de la susceptibilidad a las
riesgo de lesiones por caídas (6490)
caídas que pueden causar daño físico.
Compensación de las limitaciones
Identificar déficit cognitivos o físicos
físicas (1909/20)
R/C edad, enfermedad, disminución de la fuerza
del paciente que pueden aumentar las
física en las extremidades inferiores.
Estado de seguridad: caídas (1912)
posibilidades de caídas (6490/02)
Colocar los objetos al alcance del
paciente sin que tenga que hacer
esfuerzo (6490/08)
Utilizar barandillas laterales de
longitud y altura adecuadas para evitar
caídas de la cama (6490/17)
Disponer de una iluminación adecuada
para aumentar la visibilidad (6490/30)
Educar al paciente y a los miembros de
la familia sobre los factores de riesgo
que contribuyen a las caídas y como
disminuir dichos riesgos (6490/43)
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados del HGUA
18
Código plan: 10/45MIN
B.- Pacientes con enfermedades crónicas cardiacas (Insuficiencia Cardiaca, Cardiopatía Isquémica, Cor Pulmonare)
y Edema Agudo de Pulmón
DIAGNOSTICO
Riesgo de infección (00004)
NOC
Control del riesgo (1902)
Definición: aumento del riesgo de ser invadido Disminuir el riesgo, mejorando y facilitando
por microorganismos patógenos.
la expulsión y eliminación de las secreciones.
R/c el aumento de secreciones acumuladas e
incapacidad para su eliminación.
NIC
Aplicar la técnica correcta de lavado de
manos.
Uso de técnica aséptica y circuito cerrado para
aspiración de secreciones.
Administración de medicación prescrita por el
médico. (Preparación y administración de los
medicamentos) (2300)
Mantenimiento y fomento de la higiene bucal
tras la administración de la medicación para
prevenir posibles lesiones bucales o dentales
(1710)
Protección contra las infecciones, prevención
y detección precoz de las infecciones del
paciente. El personal sanitario permanecerá
atento a cualquier signo de infección, como
pudiera ser la fiebre, que presente el paciente
(6550)
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados del HGUA
19
Código plan: 10/45MIN
Realización de fisioterapia respiratoria. La
enfermera realizara el procedimiento,
habiendo comprobado con anterioridad la
tolerancia del paciente hacia el mismo (3230)
Perfusión tisular inefectiva (00024)
Perfusión tisular: pulmonar (0408)
Definición: reducción del aporte de oxigeno
que provoca la incapacidad para nutrir los
tejidos a nivel tisular.
Aumento de la oxigenación y aumento de la
perfusión tisular.
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea
(3140)
Monitorizar si fuera necesario para asegurar
dicho aporte de oxigeno y un adecuado
intercambio de gases (3350)
Se tomara muestra de sangre arterial para
valorar los niveles de co2 y o2 y el equilibrio
acido base.
Oxigenoterapia. La enfermera administrara la
pauta de o2 y tendrá control de su eficacia
(3320)
Deterioro del intercambio gaseoso (00030)
Estado respiratorio: intercambio gaseoso
(0402)
Definición: alteración por exceso o por defecto
en la oxigenación o en la eliminación del
El correcto intercambio gaseoso.
dióxido de carbono a través de la membrana
alveolar-capilar.
Manejo acido – base : acidosis/ alcalosis
respiratoria. La enfermera en el caso de la
alcalosis respiratoria deberá de reducir la
frecuencia respiratoria del paciente para
asegurar el equilibrio y volver a tener unos
valores de PCO2 normales (mayores que los
que tenemos en este momento) siendo el caso
contrario el de la acidosis respiratoria donde
tenemos que disminuir la retención de CO2
(1913/1914)
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados del HGUA
20
Código plan: 10/45MIN
Limpieza ineficaz de las vías respiratorias
(00031)
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías
respiratorias (0410)
Fisioterapia respiratoria. La enfermera ayuda a
la expulsión de las secreciones y facilita la
expectoración y/o aspiración (3230)
Definición: incapacidad para eliminar las
secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vías aéreas
permeables.
Eficacia en la limpieza y desobstrucción de las
vías respiratorias.
Mejorar la tos. Expulsión forzada del aire que
realiza la función de arrastre con cualquier
sustancia que se encuentre obstruyendo las
vías respiratorias. La enfermera deberá
enseñar al paciente una técnica de
expectoración eficaz.
Tras la realización de estos procedimientos
comprobación de su eficacia y tolerancia
(3250)
Patrón respiratorio ineficaz (00032)
Estado respiratorio: ventilación (0403)
Identificar y anotar patrón respiratorio.
Definición: la inspiración o expiración no
proporciona una ventilación adecuada.
El paciente adquiera un patrón respiratorio
eficaz.
Aspiración de vías respiratorias según
indicaciones (3160)
Enseñanza de los procedimientos/tratamientos.
Enseñanza de técnicas de respiración (5618)
Cambio de posición. Elevar la cabecera de la
cama para aumentar la sensación de máxima
aspiración (0840)
Administrar oxigeno si fuera necesario (3320)
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados del HGUA
21
Código plan: 10/45MIN
Riesgo de aspiración (00039)
Prevención de la aspiración (1918)
Precauciones para evitar la aspiración o
reducirlas al mínimo. Para ello la enfermera
pondrá al paciente en una posición cómoda
elevando la cabecera de la cama.
Valorara la cantidad y características de las
secreciones, y el esfuerzo que el paciente tiene
que realizar para provocar su expulsión.
Aspirar si fuera necesario y comprobar su
eficacia (3160)
Control del peso (1612)
Manejo de los electrolitos. Evaluar los signos
y síntomas de desequilibrio hidro electrolítico
(edema- deshidratación) (2000)
Definición: riesgo de que penetren en el árbol
traqueo bronquial las secreciones
gastrointestinales, oros faríngeos, sólidos, o
líquidos.
Riesgo de desequilibrio de volumen de
líquidos (00025)
Definición: Riesgo de disminución o cambio
rápido de un espacio a otro de los líquidos
intra vasculares, intersticiales o intracelulares.
Se refiere a la pérdida o exceso tanto de los
líquidos corporales como los líquidos de
reposición.
El paciente mantenga un equilibrio hidro
electrolítico normal.
Monitorear y registrar los ingresos y egresos
del paciente.
Manejo del peso. Pesar al paciente (1260)
Valorar los efectos de los fármacos y
tratamiento médico.
Riesgo de de desequilibrio de la temperatura
corporal (00005)
Definición: riesgo de sufrir un fallo en los
mecanismos reguladores de la temperatura
corporal.
Termorregulación (0800)
El paciente demostrará una conducta de
control y de mantenimiento de la temperatura
corporal apropiada.
Controlar / mantener el medio ambiente.
Proporcionar medidas de calor / frió según
esté indicado.
Restablecer / mantener la temperatura central
dentro de los límites normales del paciente.
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22
Código plan: 10/45MIN
Definición de la OMS.
Enfermedades respiratorias crónicas:
Las enfermedades respiratorias crónicas (ERC) son enfermedades crónicas de las vías respiratorias y otras estructuras del pulmón. Algunas de las
más frecuentes son el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las alergias respiratorias, las enfermedades pulmonares de
origen laboral y la hipertensión pulmonar.
Los factores de riesgo más importantes de las ERC prevenibles son los siguientes:
Tabaquismo
Contaminación del aire en espacios cerrados
Contaminación exterior
Alérgenos
Exposición a riesgos ocupacionales como el polvo y productos químicos
La OMS estima que en 2005 murieron de enfermedades respiratorias crónicas unos cuatro millones de personas.
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23
Código plan: 10/45MIN
C.- Pacientes con enfermedades crónicas respiratorias (OCFA, Insuficiencia Respiratoria e Infecciones
Respiratorias)
DIAGNÓSTICO
NOC
NIC
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24
Código plan: 10/45MIN
DIAGNÓSTICO
NOC
NIC
DOLOR AGUDO TORÁCICO (00132)
Manejo del Dolor (1400)
Control del dolor (1605)
Se define por la expresión verbal o por señas
de la presencia de indicadores de malestar
grave, con una duración inferior a seis meses.
 Valorar
características
del
dolor Refiere síntomas al profesional sanitario.
(localización, duración, factores de alivio y
precipitadotes)
Reconoce el comienzo del dolor.
 Instruir al paciente sobre la importancia de
informar inmediatamente de cualquier Utiliza medios preventivos.
molestia torácica.
 Controlar los factores ambientales que
pueden influir en la respuesta del paciente
o las molestias (iluminación, ruido visitas,
etc)
Relacionado con agentes lesivos.
Administración de medicación (2300)
 Seguir los cinco principios de la
administración de medicación.
 Verificar orden médica antes de
administrar el fármaco.
 Observar si existen posibles alergias,
interacciones y contraindicaciones.
 Registrar la administración de medicación.
 Observar efectos de la medicación.
Cuidados cardiacos agudos (4044)
 Observar signos vitales con frecuencia.
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia
cardiaca.
 Obtener EKG de doce derivaciones, si
corresponde.
 Auscultar los sonidos cardiacos.
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 Extraer muestras sanguíneas, si procede.
 Realizar radiografía de tórax, si procede.
 Comprobar
la
efectividad
de
la
25
Código plan: 10/45MIN
DIAGNÓSTICO
RIESGO
(040000)
DE
NOC
PARADA
CARDIACA Precauciones cardiacas (4050)










NIC
Control del riesgo: salud cardiovascular
(1914)
Evitar situaciones emocionales intensas.
Limitar estímulos ambientales.
Cumple recomendaciones sobre precauciones
Aplazar el baño, si está indicado.
cardiacas (191417)
Restringir el fumar.
Evitar discusiones.
Sustituir la sal artificial y limitar la ingesta
de sodio, si procede.
Determinar la disponibilidad del paciente a
aprender a modificar su estilo de vida.
Tratar las modificaciones de la actividad
sexual con el paciente y el ser querido.
Instruir al paciente sobre el ejercicio
progresivo.
Instruir al paciente/familia sobre los
síntomas de compromiso cardiaco.
Vigilancia (6650)
 Determinar los riesgos de salud del
paciente, si procede.
 Vigilar signos vitales.
 Colaborar con el médico.
 Vigilar la oxigenación y poner en marcha
las medidas que promuevan una
oxigenación adecuada de los órganos
vitales.
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26
Código plan: 10/45MIN
DIAGNÓSTICO
NOC
EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS El paciente presentará disminución del edema
RELACIONADO
CON
PROCESO al alta.
PATOLÓGICO Y MANIFESTADO POR
EDEMAS. (00026)
Se define por el aumento de la retención de
líquidos
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD El paciente mostrará un aumento progresivo
RELACIONADA CON DESEQUILIBRIO de tolerancia a la actividad durante la estancia
ENTRE APORTE Y DEMANDA DE hospitalaria.
OXÍGENO Y MANIFESTADA POR
DISNEA
Y
AUMENTO
DE
LA
FRECUENCIA CARDIACA. (00093)
Se define por la existencia de respuestas
anómalas a los movimientos corporales con
gasto energético, actividades cotidianas.
NIC
 Pesar al paciente diariamente en las
mismas condiciones.
 Controlar y anotar diariamente las entradas
y salidas de líquido del paciente.
 Valorar la dieta del paciente. Está indicada
una dieta baja en sodio.
 Valorar diariamente la reducción de
edemas.
 Elevar el cabezal de la cama a una posición
de semi fowler.
 Determinar
la
estabilidad
cardiaca
evaluando la TA, ritmo y FC e indicadores
de la oxigenación como nivel de conciencia
y color de la piel.
 Cuando el paciente esté estable instituir un
programa gradual de rehabilitación
pulmonar y cardiaca que se inicia con
cambios posturales regulares y ejercicios
de amplitud de movimiento y que progresa
a ejercicios activos
 Alternar las actividades con periodos de
reposo.
 Estimular al paciente a que haga ejercicios
mientras realiza las actividades rutinarias,
como bañarse y vestirse.
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Código plan: 10/45MIN
DIAGNÓSTICO
NOC
DÉFICIT
DE
CONOCIMIENTOS El paciente y familia demostrarán capacidad
RELACIONADO
EN
SU
NUEVA para realizar los cuidados pautados al alta.
SITUACIÓN DE SALUD. (00126)
Se define por la incapacidad de afirmar o
explicar una información o demostrar una
habilidad necesaria, en relación con la técnica
de tratamiento
NIC
Una vez estabilizado el paciente, instituir un
plan de educación sanitaria estructurado:
 Explicar signos y síntomas de la
enfermedad.
 Explicar las razones de las restricciones
dietéticas y de actividad.
 Enseñar sobre las medicaciones que hay
que tomar habitualmente al alta.
Proporcionar folletos de información y
revisar la dosis, horario de administración
y efectos secundarios de la mediación.
 Remarcar la importancia de tomar las dosis
a la hora prescrita. Sugerir una cajita de
pastillas marcada con los días y horas de
las dosis.
 Remarcar la importancia del autocontrol de
los signos y síntomas de insuficiencia
creciente, tales como inflamación de los
tobillos o piernas, falta de aliento,
taquicardia y nueva o mayor irregularidad
del pulso.
 Revisar con familia y paciente los cuidados
de seguimiento: el médico, centro, día,
hora y sitio de la siguiente visita y control.
 La educación sanitaria es más eficiente y
efectiva.
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28
Código plan: 10/45MIN
DIAGNÓSTICO
NOC
CON El paciente nombrará sentimientos que le
puedan producir ansiedad durante la estancia
hospitalaria.
Se define por la sensación vaga y preocupante
de malestar o temor cuya fuente es, a menudo
desconocida para cada individuo
ANSIEDAD
RELACIONADA
CRISIS SITUACIONAL. (0046)
NIC
 Comunicación con el paciente. Ofertar
disponibilidad.
 Responder las preguntas y dudas del
paciente.
 Promover la expresión de sentimientos.
 Actuar con tranquilidad y sin prisas.
 Explicar previamente al paciente todos los
procedimientos.
 Mantener un ambiente silencioso y
tranquilo. Reducir estímulos personales.
 Pasar tiempo con el paciente y animarle a
que solicite ayuda cuando sienta ansiedad.
Permanecer con el paciente durante el
episodio de ansiedad le ayuda a reducir la
sensación de impotencia. Dar tiempo al
paciente para que exprese sus sentimientos,
expectativas y temores.
 Enseñar al paciente y familiares las rutinas
hospitalarias para reducir el nivel de
ansiedad del paciente.
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29
Código plan: 10/45MIN
D.- Pacientes con enfermedades degenerativas y crónicas neurológicas y demencia senil.
Código
00128
Diagnósticos
Confusión aguda
intervenciones
- Ayuda en el autocuidado.
- Monitorización neurológica.
- Manejo de ideas ilusorias.
- Manejo del delirio.
- Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas.
- Ayuda en la modificación de sí mismo.
- Orientación de la realidad
- Fomentar el sueño.
- Manejo de la energía.
- Disminución de la ansiedad.
- Aumentar el afrontamiento.
Objetivos
-Disminuir la confusión y
mantener en la medida de lo
posible la orientación.
00129
Confusión crónica
- Monitorización de los signos vitales.
- Monitorización neurológica.
- Monitorización nutricional.
- Ayuda en el autocuidado.
- Manejo de la energía.
- Manejo de la demencia.
- Control del humor.
- Estimulación cognoscitiva.
- Fomentar el sueño.
- Identificación de riesgos.
- Manejo ambiental.
- Terapia de entretenimiento.
-Disminuir la confusión y
mantener en la medida de lo
posible la orientación.
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30
Código plan: 10/45MIN
- Orientación de la realidad.
- Apoyo a la familia.
00146
Ansiedad
00120
Baja autoestima
situacional
- 5820,03: Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles
sensaciones que se ha de experimentar durante el procedimiento.
- 5820,05: Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
tratamiento y pronóstico.
- 5820,06: Permanecer con el paciente para promover la seguridad y
reducir el miedo.
- 5820,08: Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
- 5820,12: Escuchar con atención.
- 5820,14: Crear un ambiente que facilite la confianza.
- 5820,15: Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y
miedos.
- 5820,16: Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
- 5820,21: Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del
suceso que se avecina.
- 5820,22: Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
- 5820,23: Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
- 5820,25: Animar la implicación familiar, si procede.
5820,26: Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el
miembro familiar enfermo.
- 5820,28: Establecer contacto físico con el paciente para expresar la
empatía, si resulta oportuno.
- 5820,29: Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible
pero sin reforzar conducta dependiente
- 5400,01: Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
- 5400,04: Animar al paciente a identificar sus virtudes.
- 5400,06: Reafirmar las virtudes personarles que identifique el paciente.
- 5400,08: Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los
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- Minimizar la aprensión,
temor, presagios relacionados
con una fuente no identificada
de peligro por adelantado.
- Ayudar a un paciente a que
aumente el juicio personal de
su propia valía.
31
Código plan: 10/45MIN
00070
Deterioro de la adaptación
demás.
- 5400,11: Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar
una situación.
- 5400,12: Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas para
conseguir una autoestima más alta.
- 5400,13: Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si
procede.
- 5400,15: Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, si
procede.
5400,22: Facilitar o recomendar un ambiente y actividades que
aumenten la autoestima.
- Proporcionar la oportunidad de expresar el temor por la progresión de
la incapacidad y la muerte.
- Animar a que se identifiquen la fortaleza actual remanente de la
persona y los papeles a desempeñar.
- Proporcionar una información y preparación basándose en la
valoración de la capacidad de aprendizaje.
- Proporcionar información objetiva relacionada con la incapacidad,
tratamiento y pronóstico.
Enseñar al paciente y a la familia a diferenciar entre la negación de la
presencia de un cambio en el estado de salud y la negación de las
posibles limitaciones.
- Reconocer la influencia de su personalidad premórbida y de sus
anteriores mecanismos de adaptación en la etapa actual del paciente.
- Colaborar con el resto del personal para ayudar a determinar lo que
ayudará en el control y manejo del cambio de estado de salud del
paciente.
- Facilitar un arreglo cuando los objetivos del paciente difieren de los
desarrollados por el personal sanitario.
- Animar al paciente a conservar un sentido de control al tomar
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- Modificar el estilo de vida,
para tener el máximo control e
independencia, dentro de los
límites impuestos por el
cambio en el estado de salud.
32
Código plan: 10/45MIN
00124
Desesperanza
decisiones relacionadas con determinados aspectos de los cuidados,
compartir las observaciones del estado físico y del progreso, con el
personal sanitario.
- Tener la responsabilidad de determinados aspectos de los cuidados.
- Transmitir continuamente el valor que tiene el comportamiento de
autocontrol por parte del paciente.
- Remitir al paciente y a la familia a grupos de apoyo y organizaciones
de ayuda propia para que ayuden con las continuas necesidades de
información, temas de apoyo, y los actuales avances en el tratamiento e
investigación.
- Cubrir las necesidades del cuidado personal que el paciente es incapaz
de hacer.
- Buscar la participación del paciente en decisiones acerca de las
actividades de atención personal.
- Proporcionar ayuda y apoyo mientras aprende, de modo que el paciente
sea capaz de asumir, gradualmente, la responsabilidad del cuidado.
- Involucrar al paciente en el cuidado personal.
- Proporcionar un refuerzo positivo en los éxitos con el cuidado
personal.
- Establecer un contacto y una relación con el paciente.
- Ayudar al paciente a identificar actividades de recreo divertidas.
- Proporcionar oportunidades para que el paciente pase el tiempo con
otra persona.
- Hablar con el paciente sobre las posibilidades de aumentar el sistema
de apoyo.
- Estimular las visitas de las personas allegadas.
- Proporcionar al paciente la oportunidad de expresar verbal y no
verbalmente los sentimientos.
- Escucha activa.
- Ayudar a que el paciente identifique la persona(s) con quien(es) se
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados del HGUA
- Realizar actividades del
cuidado personal de acuerdo
con la capacidad física.
- Reducir el aislamiento del
entorno.
- Expresar los sentimientos.
- Aumentar la estima
personal.
33
Código plan: 10/45MIN
00051
Deterioro de la
comunicación verbal
siente cómodo compartiendo los sentimientos.
- Controlar las aptitudes y fuerzas del paciente.
- Demostrar una estimación incondicional y positiva hacia el paciente.
- Ayudar al paciente a identificar aquellas funciones que pueden
realizarse continuamente con éxito.
- Ayudar a que el paciente desarrolle técnicas de autocuidado que
contribuyan a llegar a dominar el entorno.
- Estimular al paciente a que identifique y participe en experiencias que
encuentre satisfactorias.
- Elogiar honestamente los logros/realizaciones del paciente.
- Estimular el comportamiento independiente.
- Ayudar al paciente a identificar modos de enfrentamiento, alternativos.
- Proporcionar información apropiada acerca de la enfermedad y el
tratamiento
- 4976,01: Solicitar la ayuda de la familia en la comprensión del
lenguaje del paciente, si procede.
- 4976,02: Permitir que el paciente oiga el lenguaje hablado con
frecuencia, si es preciso.
- 4976,04: Dar una orden simple cada vez, si es el caso.
- 4976,05: Escuchar con atención.
- 4976,06: Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.
- 4976,07: Abstenerse de gritar al paciente con trastornos de
comunicación.
- 4976,09: Estar de pie delante del paciente al hablar.
- 4976,10: Utilizar cartones con dibujos y/o escritura, si es preciso.
- 4976,11: Utilizar gestos con las manos, si procede.
4976,15: Animar al paciente a que repita las palabras.
- 4976,16: Proporcionar un refuerzo y una valoración positivos, si
procede.
- 4976,17: Seguir las conversaciones en un sentido, según corresponda.
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados del HGUA
- Ayuda en la aceptación y
aprendizaje de los métodos
alternativos para vivir con
trastornos del habla.
34
Código plan: 10/45MIN
00052
Deterioro de la interacción - 4362,01: Ayudar al paciente a identificar los problemas interpersonales
social
derivados de déficit de habilidad social.
- 4362,02: Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos
asociados con los problemas interpersonales.
- 4362,03: Ayudar al paciente a identificar los resultados deseados de las
relaciones o situaciones interpersonales problemáticas.
- 4362,05: Identificar la habilidad(es) social(es) específicas(s) que
constituirá(n) el centro del ejercicio de desarrollo de la misma.
- 4362,09: Proporcionar seguridad (elogios o recompensas) al paciente
sobre la realización de la habilidad social objetivo.
- 4362,10: Educar a los seres importantes para el paciente sobre el
propósito y proceso del ejercicio de las habilidades sociales.
- 4362,13: Animar al paciente/seres queridos a que valoren los
resultados esperados de la interacción social, establezcan recompensas
para los resultados positivos y solucionen los problemas
- Ayudar al paciente para que
desarrolle o mejore las
habilidades sociales
interpersonales.
00131
Deterioro de la memoria
- Ayudar al cuidador/a a
controlar el comportamiento
del paciente provocado por un
deterioro mental, y a adoptar
medidas que compensen la
demencia.
- Proporcionar al paciente un ambiente coherente y rutinario, para
ayudar a funcionar con sus limitadas capacidades.
- Evitar reorientar al paciente más de una vez en cada encuentro con él,
para evitar la frustración que le puede producir el hecho de no poder
recordar.
- Permitir al paciente comportamientos habituales, como la acaparación
de objetos y vagabundeo siempre que se realicen en un ambiente
seguro.
- Valorar al paciente en busca de signos y síntomas de depresión.
- Para evitar la agitación e intranquilidad del paciente debemos de
mantener el ambiente estructurado, coherente y establecer una rutina
fácil de seguir para el paciente: podemos realizar un álbum de fotos para
recordar el pasado, fomento de la actividad física y la terapia artística.
- Colocar etiquetas con el nombre de los objetos y habitaciones, para
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados del HGUA
35
Código plan: 10/45MIN
00125
Impotencia
ayudar a recordar su nombre y su función.
- Proporcionar pistas sobre la identidad de los objetos y las tareas.
- Colocar un reloj y un calendario grande en su cuarto y marcar con una
"X" los días pasados, para ayudarle a recordar la fecha correcta.
- Realizar una lista con las actividades diarias.
- Proporcionar oportunidades para que el paciente exprese sus
sentimientos acerca de sí mismo y de la enfermedad.
- Conservar una actitud tranquila y de seguridad en si mismo.
- Ser sensible a los acontecimientos que puedan inducir a la impotencia.
- Reforzar positivamente al paciente por las ligeras mejoras en los
modelos de comportamiento.
- Enseñar auto-control.
- Reforzar el derecho del paciente a hacer preguntas.
- Reconocer/aceptar la expresión de sentimientos de cólera como una
manifestación de la angustia del paciente.
- Permitir que el paciente exprese su punto de vista antes de dar una
información/dirección.
- Dar oportunidades para que exprese las emociones positivas.
- Ayudar al paciente a que sepa aquellos aspectos que puede controlar y
separarlos de los hechos incontrolables.
- Ayudar al paciente para que se comunique mejor con otros miembros
del equipo de salud.
- Proporcionar las necesidades de intimidad del paciente.
- Permitir que el paciente participe en la toma de decisiones siempre que
sea posible.
- Involucrar al paciente, al hacer que determine que aspecto del cuidado
está dispuesto a aprender y cuando quiere aprenderlo.
- Involucrar a los familiares/allegados en el plan de cuidados.
- Apoyar, cuando esté indicado, la participación del paciente en grupos
de ayuda personal.
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados del HGUA
- Experimentar un aumento
del control sobre la situación
de la vida y las actividades
propias.
- Recuperar el deterioro
reversible del funcionamiento
y compensar lo que es
irreversible.
36
Código plan: 10/45MIN
00072
Negación ineficaz
00127
Síndrome de deterioro en
la interpretación del
entorno
00148
Temor
- Determinar el grado de negación y la efectividad del mismo, del
paciente, como una forma de aceptar la situación.
- Si el paciente está en posición de negación total, examinar
periódicamente el estadio de negación en que se encuentra.
- Apoyar el comportamiento del paciente.
- Nunca enfrentarse directamente a la negación del paciente.
- Centrarse en establecer una relación de confianza con el paciente.
- Proporcionar al paciente información específica y promesas
tranquilizadoras, o ambas, en caso de que él/ella haga cualquier pregunta
o exponga preocupaciones.
- No forzar al paciente a hacerlo si no está preparado
- Controlar y registrar el déficit de memoria a corto plazo.
- Dirigirse al paciente de forma calmada, lenta, relajada, no amenazante
y amistosa. Tratar al paciente con dignidad y respeto.
- Mantener los objetos personales del paciente donde los pueda ver y
utilizar.
- Valorar los trastornos cognitivos del paciente y su relación con la
medicación.
- Proporcionar un entorno agradable y tranquilo
- Cubrir o retirar los espejos y cuadros si el paciente interpreta imágenes
erróneamente.
- Limitar las visitas cuando sea necesario, porque con frecuencia el
paciente no puede tolerar las multitudes y las interacciones sociales
complejas.
- Reducir los estímulos ambientales si el paciente está agitado.
- 5580,01: Identificar la secuencia de eventos y descubrir el entorno
asociado con el procedimiento/tratamiento.
- 5580,02: Identificar las sensaciones habituales que la mayoría de los
pacientes describe, asociadas con cada aspecto del
procedimiento/tratamiento.
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados del HGUA
- Mantener la sensación de
bienestar.
- Después de la intervención,
y de forma progresiva, el
paciente interacciona
adecuadamente con su
entorno.
- Descripción en términos
concretos y objetivos de las
sensaciones y hechos
normales asociadas con un
procedimiento/tratamiento de
37
Código plan: 10/45MIN
00130
Trastorno de los procesos
de pensamiento
- 5580,03: Describir las sensaciones en términos concretos y objetivos,
utilizando palabras descriptivas del paciente, omitiendo los adjetivos
evaluativos que reflejen el grado de sensación o respuesta emocional o
una sensación.
- 5580,04: Presentar las sensaciones y el procedimiento/tratamiento en la
secuencia que más probablemente se presentarán.
- 5580,06: Describir la duración esperable de las sensaciones y de los
procedimientos o cuándo puede esperarse un cambio.
- 5580,07: Dar al paciente la oportunidad de hacer preguntas y clarificar
malentendidos.
- Ayudar al paciente a identificar las áreas específicamente
problemáticas.
- Ampliar el campo de valoración de la situación del paciente.
- Identificar los comportamientos debidos a ideas erróneas y anotar los
cambios necesarios.
- Trabajar con el paciente para examinar la coherencia de las ideas
personales con un criterio básico de la vida y de los valores.
- Revisar con el paciente la utilidad de las ideas a la hora de alcanzar los
objetivos o de lograr relaciones verdaderas.
- Ayudar al paciente a que aprenda a estar pendiente de sus propias
reacciones ante las ideas automáticas.
- Ayudar al paciente a identificar los errores cognoscitivos usados más a
menudo.
- Ocuparse de aspectos determinados de una situación.
- Enseñar el uso de técnicas tales como el registro de los pensamientos
automáticos, preguntarle a otra persona acerca de lo que opina de su
modo de actuar en las situaciones, ensayar respuestas, simular
situaciones, recompensarse y la instrucción de la técnica específica de
ayudar en la evaluación y cambio de los pensamientos automáticos.
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados del HGUA
cuidados de salud estresante
que se avecina.
- Evaluar los pensamientos y
sentimientos negativos y
cambiarlos por ideas más
funcionales y positivas.
38
Código plan: 10/45MIN
E.- Pacientes Terminales
DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
Dolor crónico (00113).
El paciente no tendrá dolor o el dolor será
r/c la enfermedad terminal, posturas tolerable.
inadecuadas, falta de habilidad para
manejar las pautas analgésicas, El paciente y su familia conocerá los
medios necesarios para disminuir el dolor
movilización
Valorar el dolor del paciente si se identifican las
características del dolor, se podrán determinar las
medidas más adecuadas para aliviarlo, es necesario
hacer una valoración extensa del dolor en cantidad para
adecuar la dosis y los medios analgésicos pautados o
por pautar .
Administrar el analgésico prescrito por él medico, que
se hará a horas fijas, los niveles en sangre del fármaco
deben de ser lo más estables posibles para que el
paciente no llegue a sentir dolor innecesariamente
Valorar los efectos secundarios de los medicamentos
Utilización en cada caso de la vía adecuada para el
fármaco.
Realizar cambios posturales para favorecer el alivio del
dolor, siempre que su estado lo permita, colocarle
cómodamente y manteniendo la posición anatómica de
su cuerpo sin tensiones musculares
Brindar al paciente el máximo de confort, manteniendo
la ropa de cama seca y sin arrugas
Proporcionar una atmósfera adecuada, brindando un
ambiente relajado y con pocos ruidos.
Evaluar, documentar y registrar la evolución del
paciente y la consecución de los resultados previstos
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Déficit de autocuidado: baño/higiene Autocuidados: baño (0301)
(00108)
Déficit
de
autocuidado: Autocuidados: higiene (0305)
vestido/acicalamiento (00109)
Autocuidados: vestir (0302)
Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801)
Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal
(1802)
Ayudar al paciente con las ropas/Vestir (1630)
Si hay dolor, programar analgesia.
Planificar la higiene en el momento de levantarse o
acostarse.
Respetar la intimidad del paciente.
Realizar baño diario en cama con una temperatura de
agua adecuada, realizar higiene y secado minucioso.
Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial
irrativo bajo.
Inspeccionar si hay grietas, lesiones o edemas en la piel
y los pies.
Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
Hidratar la piel, aplicando cremas hidratantes,
procurando su completa absorción.
No realizar masajes sobre prominencias óseas.
Se realizará limpieza de los ojos con gasa estéril y SF
desde el ángulo interno hacia afuera
Se vestirá al paciente con ropa de cama cómoda y de
fácil postura.
Se realizara lavado de cabeza cuando sea necesario.
Se peinará y se rasurará al paciente hombre cada vez
que sea necesario, también se realizará aseo de fanelas
Realizar higiene y cambio de pañal cada vez que sea
necesario.
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Riesgo de deterioro de la mucosa oral Aplicar las medidas preventivas para evitar
r/c escasa ingesta oral, disminución de erosiones en la mucosa oral.
la salivación, tratamiento, enfermedad
El paciente no presentará erosiones en la
mucosa durante su estancia hospitalaria
Mantener la mucosa oral integra.
Se valorará el estado de la boca diariamente.
Se limpiará la boca tres veces al día, (como mínimo),
con cepillo suave, incluyendo la lengua.
En la boca sucia con placas de detritus ó costras: limpiar
con torunda de gasa empapada en de SF
Se consultará al médico ante cualquier signo de
infección
Cuando la boca esta infectada por candidas el paciente
sufre de MICOSIS, resultado del deterioro de la mucosa
por diferentes causas se aplicará tratamiento.
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Prevención de las UPP: prevención de la formación de
Riesgo de deterioro de la integridad Hidratación.
UPP en el paciente con alto riego de desarrollarlas
cutánea r/c la inmovilización física,
(3540).
alteración del estado nutricional, Transpiración.
Utilización de la escala de Braden para valorar el riesgo.
factores mecánicos y alteraciones de la
Integridad tisular: piel y membranas Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo
sensibilidad.
mucosas (1101).
con el aseo diario, haciendo especial hincapié e las
prominencias óseas.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la
transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia
fecal y urinaria.
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Aplicar barreras de protección para eliminar la humedad
si procede.
Mantener la ropa de cama limpia y sin arrugas.
Aplicar protectores para zonas de riesgo.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Vigilar las fuentes de presión y fricción.
Educar a los miembros de la familia sobre los factores
de riesgo que contribuyen al deterioro de la integridad
cutánea y como disminuir dichos riesgos.
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Riesgo de infección r/c procedimientos Curación de la
intención (1102).
invasivos o presencia de UPP.
(00004)
herida
por
primera Observar diariamente la piel de la zona de inserción, en
busca de signos y síntomas de infección asociados con
infección local o sistémica (rojez, tumefacción,
sensibilidad, fiebre, malestar).
Realizar colocación y manejo de la cánula con técnica
estéril.
Realizar cuidados de la zona de inserción, limpiar la
zona que rodea la inserción con solución antiséptica
apropiada.
Limpiar desde la zona más limpia a la menos limpia.
Realizar cambios de cánula siempre que sea necesario.
Aplicar bandas o tiras de sujeción de la vía, así como un
vendaje adecuado para proteger la incisión.
Instruir a la familia acerca de la forma de cuidar la vía.
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Bibliografía:
1. Johnson M., Bulechek G.,McCloskey J.,Maas M.,Moorhead S. Diagnósticos enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA,NOC y
NIC. Ed. Mosby-Harcourt. Barcelona 2002.
2. McCloskey, J.C. Bulechek, G.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 4ª Ed. Mosby- Elsevier. Madrid. 2004.
3. Morread S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3ª edición. Ed. Mosby- Elsevier. 2004
4. Mercedes Albaladejo Tello, Francisco Javier Ballesta López,,Francisco Vicente Blanes Compañ,,Catalina Cases Alarcón, Miguel Castells Molina,
Manuela Domingo Pozo, Francisco Javier Gómez Robles, Nieves Izquierdo García, José Luis López Montes, Belén Payá Pérez, Mercedes Segura Cuenca,
María Torres Figueiras .Guía de Actuación de enfermería: Manual de procedimientos. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Secretaría
Autonómica para la Agencia Valenciana de la Salud. 2003.
5. Atención a pacientes pluripatológicos. Planes de Cuidados de la Junta de Andalucía. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/library/plantillas/externa.asp?pag=\salud\contenidos\webprocesos/planescuidados/pdf\8.Plan%20Pluripatologico.pdf
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