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-Edición provisional-
VALORACIÓN DEL RESULTADO FUNCIONAL Y DE LAS SECUELAS
NEUROPSICOLÓGICAS DEL PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO
Andrea Radoi, Victoria Cañas
Vall d’Hebron Institut de Recerca, Barcelona
Introducción
Como en otras áreas de la medicina, el
avance de la neurocirugía está condicionado por
la variabilidad en las formas de tratamiento y
manejo clínico. En todos los sistemas de salud,
los recursos son limitados y deberían dirigirse a
aquellas intervenciones que se muestren
efectivas y con resultados bien valorados por los
pacientes. En este contexto, la presión económica que afecta a las políticas sanitarias, tanto
comunitarias como hospitalarias, es el principal
argumento para llevar a cabo una valoración
fiable del estado de salud, ya que es impres-
cindible para la selección de las mejores prácticas clínicas. Asimismo, la descripción global de
una enfermedad después del periodo agudo, no
solo por sus manifestaciones clínicas, sino
también por el impacto que tiene sobre la vida de
una persona fuera del hospital, permite documentar, como nunca antes, el curso natural de
las enfermedades y la respuesta al tratamiento.
La investigación en enfermería neuroquirúrgica
podría beneficiarse de la incorporación de las
estrategias actuales en la evaluación del estado
de salud.
ASPECTOS TEÓRICO-PRÁCTICOS
La valoración de resultado (health outcome assessment) requiere de herramientas que permitan
evaluar el efecto de un proceso, sea enfermedad o tratamiento, sobre el estado de salud. Una
primera distinción se hace entre medidas generales de salud y específicas de una determinada
enfermedad (por ejemplo, General Health Questionnaire[1] y NIH Stroke Scale[2], respectivamente).
En segundo lugar, durante las últimas décadas, en los instrumentos de valoración se han incorporado
medidas que se centran en la perspectiva del paciente, dando con esto un giro radical hacia la
conceptualización del resultado de salud en relación a la calidad de vida de una persona. Hoy en día,
hay miles de instrumentos que pueden utilizarse en la valoración del resultado de salud, por lo que
una revisión exhaustiva no sería adecuada para este breve trabajo. No obstante, cabe destacar que a
las escalas de salud y de calidad de vida se les añaden dos grandes grupos de instrumentos de
outcome: funcionales y neuropsicológicos.
Las escalas funcionales surgen en su mayoría del ámbito de la medicina de rehabilitación y
valoran la habilidad del paciente para enfrentarse con éxito a las demandas de la vida cotidiana,
incluyendo actividades físicas y mentales, sociales, laborales, económicas o de ocio. La más
reconocida es Glasgow Outcome Scale (GOS), cuya versión revisada y extendida (GOS-E) se utiliza
cada vez más [3]. En la evaluación neuropsicológica, el funcionamiento cerebral se evalúa a través de
pruebas objetivas para los distintos procesos cognitivos (como la percepción, la atención, la memoria,
la velocidad psicomotora, el aprendizaje y el lenguaje) y a su vez se estudian las posibles
alteraciones psiquiátricas. Una gran ventaja de la evaluación neuropsicológica, como proceso de
valoración del outcome, es su objetividad en la evaluación.
Autor de correspondencia: Andreea Radoi, correo e: [email protected]
X Curso de Cuidados de Enfermería en el Paciente Neurocrítico,
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Valoración del resultado funcional y de las secuelas neuropsicológicas del paciente neuroquirúrgico
En neurocirugía, tradicionalmente se han considerado indicadores de resultado de salud la
mortalidad, la duración de la supervivencia y variables clínicas, tales como el tamaño de un tumor. No
obstante, existe una multitud de variables que pueden describir dicho estado y cuya medición no es
siempre inmediata ni sencilla. Por ejemplo, la valoración del dolor es relevante para cualquier acto
médico, pero no es lo mismo realizarla a través de una respuesta dicotómica (sí/no) que de una
escala analógica visual, de un cuestionario sobre la interferencia del dolor en distintas actividades o
mediante la dosis de analgésicos requerida.
Además del interés de la comunidad científica por la medicina basada en la evidencia, cada
profesional de la salud puede preocuparse por mejorar su valoración de las consecuencias que la
enfermedad y el tratamiento tienen sobre la salud de sus pacientes. La pregunta clave es: ¿qué es lo
que uno espera conseguir con el cuidado que da a un determinado paciente? Esta respuesta
determinará las variables a considerar en la valoración. Entre los aspectos que matizan la relevancia
de distintos indicadores se encuentran: el curso previsto de la enfermedad (según los estudios
epidemiológicos y la experiencia clínica), el momento de la evaluación en relación al curso de la
enfermedad y las particularidades de severidad y de comorbilidad del caso. Una vez hayan
establecido las variables de interés, es importante que seleccione las pruebas adecuadas. ¿Utilizar
escalas generales o específicas? ¿Escoger instrumentos de valoración funcional o escalas de calidad
de vida? ¿Incluir instrumentos neuropsicológicos? El proceso de selección de los instrumentos
apropiados parte de los requisitos técnicos generales, puesto que deben ser válidos, fiables,
sensibles al cambio y no tener efectos “techo” y “suelo”* [4]. Lamentablemente, los instrumentos más
utilizados no siempre son los que se deberían utilizar según los criterios rigurosos de la teoría de la
evaluación. Por último, instrumentos potencialmente igual de valiosos pueden distinguirse por la
facilidad de aplicación, ya que si requieren un largo periodo de tiempo o condiciones extraordinarias
pueden repercutir negativamente en la eficiencia del proceso de valoración.
Asimismo, en la valoración de outcome, se debe tener en cuenta la atribuibilidad del resultado, lo
que implica hacer todo lo posible para asegurarse de que los cambios que se informan son
consecuencias de la enfermedad o del tratamiento en estudio. Con este fin, se pueden realizar
valoraciones basales (generalmente preoperatorias), estimaciones del nivel premórbido o
comparaciones con un grupo control [5].
Las particularidades de la neurocirugía pediátrica obligan a contemplar, especialmente en la
evaluación funcional, los cambios naturales del crecimiento, debido a que suponen distintos niveles
de independencia, nuevos roles sociales y responsabilidades, tanto dentro como fuera del hogar.
Obviamente, en función de la edad del paciente, puede ser aconsejable obtener la información de los
padres o de la persona que más conozca la situación de niño. Otro aspecto a tener en cuenta, es la
utilización de pruebas para la población adulta con versiones adaptadas para población pediátrica
(por ejemplo, GOS-E pediátrico [6]); esta consideración permite la realización de estudios
longitudinales, que en el caso de la utilización de instrumentos específicos para un rango restringido
de edad no son factibles.
Hay una inmensa heterogeneidad en el resultado de las patologías tributarias de tratamiento
neuroquirúrgico, puesto que, tal vez más que en cualquier otro ámbito, las secuelas cerebrales
pueden afectar a cualquier función humana. En conclusión, la valoración de outcome es polifacética y
supone, en función del interés del evaluador, pruebas distintas. En el contexto de la investigación de
enfermería, es el momento de integrar no solo medidas generales de salud o de disfunción, sino
también la percepción del paciente sobre su enfermedad y sobre el tratamiento recibido y, cuando la
situación lo requiera, indicadores de alteraciones neuropsicológicas a menudo más sensibles al
cambio que las valoraciones funcionales y a su vez más objetivas.
www.neurotrauma.com
Andrea Radoi, Victoria Cañas
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Golberg, DP (1978). Manual of the General Health Questionnaire. Windsor: NFER-Nelson.
2.
Brott, T, Adams, HP, Olinger, CP, Marler JR, Barsan, WG, Biller, J et al. (1989). Measurements of acute cerebral
infarction. A clinical examination scale. Stroke 20, 864-70.
3.
Teasdale GM, Pettigrew LE, Wilson JT, Murray G, Jennett B. Analyzing outcome of treatment of severe head injury:
a review and update on advancing the use of the Glasgow Outcome Scale. J Neurotrauma 1998;15(8):587–97
4.
Bowling, A and Normand, C (1998) Definition and measurement of outcome. In: Swash, M, (ed.) Outcomes in
Neurology and Neurosurgery. Cambridge
5.
Hopkins, A (1998) The measurement of outcomes of health care. In: Swash, M, (ed.) Outcomes in Neurology and
Neurosurgery. Cambridge
6.
Beers SR, Wisniewski SR, Garcia-Filion P, Tian Y, Hahner T, Berger RP et al.(2012). Validity of a pediatric version
of the Glasgow Outcome Scale-Extended. J Neurotrauma. 29(6):1126-39
*
Los efectos “techo” y “suelo” definen dos fenómenos en la recogida de datos en los cuales la prueba empleada no es capaz
de discriminar los rangos más altos o más bajos de la variable. Esto implica, en el primer caso, que muchos participantes
obtienen puntuaciones altas o máximas, y, en el segundo caso, puntuaciones bajas o mínimas.
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