Download Correo: Fax Correo Electrónico - SSM Health | St. Francis Hospital

Estimado Paciente,
Para solicitar asistencia financiera por los servicios brindados en una de las entidades miembros de SSM
Health, le pedimos que provea copias de los siguientes documentos:
• Estado de cuentas bancarias (cuenta corriente y de ahorros) de los últimos tres meses
Los estados de cuentas deberían de mostrar todos los depósitos. Por favor provea una razón por cualquier
depósito grande o fuera de lo común, tal como: devolución de impuestos de una sola vez o un regalo
financiero.
• Verificación de ingresos de los últimos dos meses
Verificación de ingresos incluye comprobantes de pago, cheques de desempleo, cheques del seguro social o
cartas de compensación de discapacidad, documentos de manutención de hijos y verificación de pensión.
Nota: Los estados de cuenta no son prueba de ingresos. Se debe proveer prueba de todas las fuentes de
ingresos e incluir en el documento un total bruto.
• Documentos de la declaración de impuestos federales del año pasado o una carta que no
declara impuestos
Por favor incluya todos los documentos de prueba, tal como W2s, 1099s y Programas A-F.
• Verificación de gastos mensuales
Por favor incluya todos los documentos de prueba, tal como copias de recibos de luz, agua, médicos o
hipoteca.
• Negación / aprobación de Medicaid o Medicare
Si es aplicable, por favor provea la carta de aprobación o negación como documentación de su elegibilidad
para Medicare o Medicaid.
Si usted no puede proporcionar cualquiera de estos documentos, entonces por favor provea una
explicación porque no tiene disponible un documento. Los documentos que hagan falta podrían retrasar
el proceso de su solicitud.
Por favor recuerde al paciente o a la persona responsable firmar y poner la fecha en la solicitud.
Envíe todos los documentos necesarios junto con su solicitud por correo, fax o correo
electrónico a:
Correo:
Fax
SSM Health: Patient Business Services
Attn: Financial Assistance (PFO)
PO Box 28205
St. Louis, MO 63132
(314) 989-6734
Correo Electrónico
[email protected]
Si tiene preguntas, por favor comuníquese con un representante de Servicios al Cliente de SSM Health
al (855) 989-6789. Esperamos con anticipación ayudarlo durante el proceso de solicitar ayuda
financiera.
Atentamente,
Servicios de Negocios del Paciente
SLS-8081-976 (rev. 12/2014)
Resumen de Asistencia Financiera
SSM Health se compromete a proveer asistencia financiera a
las personas sin seguro médico, con seguro insuficiente, que
no son elegibles para los programas del gobierno, o aquellos
que por otras razones no pueden pagar cuidado médico
necesario. SSM Health proveerá a las personas cuidado por
condiciones médicas de emergencia sin importar su
capacidad de pagar.
Hay disponible asistencia financiera de escala variable. La
necesidad de cada solicitante se basa en los Niveles Federales
de Pobreza, lo cual incluye los ingresos y el número de
personas en la familia. La necesidad financiera no considera la
edad, género, raza, estado social o migratorio, orientación
sexual ni afiliación religiosa.
Para ser elegible para asistencia financiera, usted debe
completar una Solicitud para Asistencia Financiera. Llame al
(855) 989-6789 o visite ssmhealth.com/financialaid para
recibir una solicitud gratuita. Debería incluir con la solicitud la
siguiente documentación:
• Estados bancarios de cuentas corriente y de ahorros
(últimos tres meses)
• Verificación de ingresos (últimos dos meses)
• Declaración de impuestos federales del año pasado o carta
que no declara impuestos
• Verificación de gastos mensuales
• Y aprobación/negación de Medicaid o Medicare
Envíe por correo, correo electrónico, o fax la solicitud y toda
la documentación solicitada. Tenga la seguridad que SSM
Health entiende la sensibilidad de su información personal y
se esfuerza por proteger su privacidad.
Par Correo
SSM Health: Patient Business Services
Attn: Financial Assistance (PFO)
PO Box 28205
St. Louis, MO 63132
Par Fax
(314) 989-6734
Par Correo Electrónico
[email protected]
Los solicitantes serán notificados por escrito dentro de 30
días de recibir una solicitud completa.
Los pacientes sin seguro médico reciben automáticamente un
descuento en su factura. Esto estará anotado en su estado de
cuenta. No lo descalifica para asistencia financiera. Para los
pacientes sin seguro, la asistencia financiera se aplica
después del descuento.
Los pacientes con seguro sin suficiente cobertura también
podrían ser elegibles para asistencia.
Nuestros Consejeros Financieros pueden ayudar a determinar
si usted es elegible para asistencia financiera. Si es aplicable,
pueden ayudarlo a solicitar Medicaid o arreglar un plan de
pagos.
Se espera que los pacientes cooperen con el proceso de la
Solicitud para Asistencia Financiera de SSM Health. Esto
podría requerir que compren seguro médico, si
económicamente pueden, o que soliciten programas del
gobierno. Se podría restringir la elegibilidad para asistencia
financiera a los habitantes de las áreas de servicio primario
de los sitios de cuidado de SSM Health. En los casos en el cual
un paciente parece ser elegible para asistencia financiera,
pero no hay evidencia disponible, SSM Health podría usar
agencias externas para determinar la elegibilidad.
Se informan a los pacientes de las opciones para asistencia
financiera a través de los empleados del hospital y consejeros
financieros, letreros, y los sitios de internet de SSM Health.
Los folletos y las facturas de los pacientes también incluyen
información sobre las asistencia financiera. Hay disponible
versiones en español de la solicitud y el resumen de la
asistencia financiera.
Se proporciona gratuitamente bajo pedido una copia de
nuestra Política de Facturación y Cobranzas, lo cual describe
las acciones que SSM Health podría tomar en el evento de
impago.
SSM Health puede en cualquier momento modificar los
criterios que determinan la elegibilidad para asistencia
financiera.
Para más información acerca de asistencia financiera,
comuníquese con un representante de Servicio al
Cliente de SSM Health al número gratuito
(855) 989-6789, lunes a viernes, 8 a.m. – 5 p.m. CST
(hora estándar central central).
Rev. 12/14