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CARACTERES CLINICOS ESPECIFICOS DE LA ULCERA VENOSA Y DE LA ULCERA ARTERIAL .
Dr. JUAN CARLOS KRAPP
Doctor en Medicina.
Ex Jefe de Servicio de Flebología y Linfología del Hospital Militar Central de Buenos Aires-Argentina.
Presidente de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología.
Ulcera venosa (o úlcera de estasis)
Se origina como consecuencia de la hipertensión venosa ambulatoria permanente, que se
desarrolla debido a insuficiencia valvular venosa superficial y/o de perforantes, con o sin
compromiso del SVP, y con una acción insuficiente de la bomba muscular de la pantorrilla. La
“hipertensión sostenida” lleva a complejos procesos inflamatorios locales a nivel de la piel y el
tejido C.S, que son los responsables del comienzo de profundas alteraciones microcirculatorias,
que conducen finalmente a la aparición de lesiones tróficas graves de los tegumentos. Podrá ser
primaria, originada en várices esenciales o secundaria a un síndrome postrombótico.
La lesión puede abarcar: epidermis, dermis, tejido celular subcutáneo, aponeurosis, músculo y en
las crónicas, llegar inclusive al hueso. Generalmente asienta sobre un terreno condicionante,
representado por los cambios tróficos característicos de la insuficiencia venosa crónica.
( Hipodermitis y dermo-pigmentación por hemosiderina) Se localiza preferentemente en el tercio
inferior de la cara interna de la pierna y suele ser más frecuente en el sexo femenino.
Criterios de evaluación.
En el examen de una úlcera venosa deben tenerse en cuenta varios parámetros clínicos y
características locales:
1) Localización.
2) Forma, tamaño y número.
3) Lecho.
4) Profundidad.
5) Bordes.
6) Características de la piel circundante.
7) Tiempo de evolución.
8) Presencia de infección.
La úlcera venosa, tiene “ factores de riesgo específicos”. La historia natural de la UV, vincula su
progresión con rasgos y características específicas del paciente y de su entorno. Estos son: la edad,
el sexo, la multiparidad, el sobrepeso, el sedentarismo, condiciones laborales, los desequilibrios
hormonales, factores genéticos, los traumatismos, las trombosis previas, y el estado funcional de
la bomba muscular, etc. En todo paciente que alcanza los estadios clínicos avanzados (C5, o C6),
siempre están presentes algunos de estos elementos con-causales.
Ulceras venosas típicas.
En general existe consenso en la bibliografía en que si una úlcera venosa, es sometida a un
tratamiento correctamente planificado y ejecutado, no mejora transcurridos de tres a seis meses,
debe ser biopsiada en sus bordes y su lecho, para descartar transformación maligna o neoplasia
primaria. La biopsia también se utiliza para obtener muestras de tejido para cultivo, en los casos en
que sea necesario optimizar el tratamiento antibiótico o recoger información específica desde el
punto de vista bacteriológico o micológico. Las complicaciones graves de la UV, incluyen celulitis,
osteomielitis y malignización.
Ulcera arterial (o úlcera isquémica)
Se produce como resultado de la reducción de flujo sanguíneo arterial y de la subsiguiente hipoperfusión de los tejidos. La aterosclerosis o enfermedad vascular periférica es la causa más
común de ulceración de la pierna de origen arterial, pero puede ser causada por cualquier patología
progresiva como: la hipertensión arterial crónica, la diabetes, la embolia arterial, la
tromboangeitis obliterante, la enfermedad de Reynaud, etc. Todas conducen a la isquemia de la
piel y a la ulceración. Frecuentemente hay antecedentes de tabaquismo u obesidad y de
claudicación intermitente. Por lo general afecta a los hombres mayores de 45 años y mujeres
mayores de 55 años.
Características clínicas de las úlceras arteriales.
 Localizadas en cualquier parte de la pierna, más común en tobillo en cara externa, en el pie,
los dedos o en la planta.
 Pequeñas y con la apariencia de lesión en sacabocados.
 El edema esta generalmente localizado en el herida.
 El lecho tiene tendencia a estar seco.
 La velocidad de llenado capilar está reducida, es > a 3 segundos.
 Normalmente son úlceras muy dolorosas, sobre todo de noche y en reposo, mejoran a
bajar el miembro. Poca tendencia a infectarse.
 La piel de la pierna puede estar brillante, delgada, sin vello y fría.
 Se pueden observar cambios tróficos en las uñas, rubor local.
 Los pulsos se encuentran débiles y / o ausentes, y el ITB es < a 0,9.
INDICE TOBILLO/BRAZO (ITB). Es el cociente entre la presión arterial sistólica maleolar y la presión
sistólica braquial y confirma la presencia de Enfermedad Arterial Periférica. Normal: >1 o 0,9
Oclusión leve: < 0,9 a 0,4 Oclusión severa: < de 0,4.
En cuanto al diagnóstico diferencial.
Se considera que el 70 % de las lesiones tróficas de los miembros inferiores corresponde a las
producidas por insuficiencia venosa crónica, el 10 % a las producidas por arteriopatías y el resto se
reparte entre úlceras neuropáticas, micro-angiopáticas, traumáticas, específicas, autoinmunes, etc.
Los estudios instrumentales complementarios, ayudaran a completar el diagnóstico.
Con el ecodoppler venoso: se evaluará la permeabilidad de los ejes superficiales y profundos y
fundamentalmente la presencia de reflujos verticales y transversos en los sistemas profundo,
superficial y perforante, con el paciente de pie y sentado o parado.
Con el ecodoppler arterial: se comprobarán características morfológicas y la permeabilidad de los
ejes arteriales (ilíacos, femorales, poplíteos y distales), y se efectuará el análisis audio-espectral de
las ondas de velocidad de flujo, evaluando las fases de la onda (trifásica, bifásica o monofásica).
Otros métodos: Arteriografía y Angioresonancia.
Es de fundamental importancia el registro del índice de presión tobillo-brazo.
Ulceras arteriales típicas.
Criterios Generales para diagnóstico diferencial entre la Ulcera Venosa y Ulcera Arterial.
Cuales deben ser los parámetros de Evaluación Clínica local.
Diagnóstico Diferencial - Antecedentes clínicos y examen físico.
Diagnóstico diferencial entre Ulcera Venosa, Arterial e Hipertensiva .