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B
UNIVERSITAT DE BARCELONA
IL3
ORGANIZACIÓN, COORDINACIÓN Y MARCO LEGAL
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
TEMA
2
COORDINACIÓN ENFERMERA
EN URGENCIAS
JOSÉ ANTONIO SARRIA GUERRERO
© de esta edición: Fundació IL3-UB, 2010
EL ENTORNO HUMANO Y TERAPÉUTICO EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE DE URGENCIAS
D.L.: B-36510-2010
Institute for LifeLong Learning
Institut de Formació Contínua
Instituto de Formación Continua
Universitat de Barcelona
ORGANIZACIÓN, COORDINACIÓN Y MARCO LEGAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
T2 COORDINACIÓN ENFERMERA EN URGENCIAS
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ÍNDICE
Ideas clave ................................................................................................
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1.
Necesidades organizativas en los servicios de Urgencias .................. 4
1.1. Aspectos que influyen en el funcionamiento de Urgencias.......... 4
1.2. Análisis nacional de las necesidades
de los servicios de urgencias ................................................... 7
1.2.1.
Percepción de los profesionales ................................. 7
1.2.2.
Percepción de los usuarios ........................................ 8
1.3. Identificación de las necesidades organizativas
en Urgencias ........................................................................... 12
1.3.1.
Conclusiones y propuestas para la mejora .................. 13
2.
La enfermera como seguidora del proceso asistencial .......................
2.1. El perfil profesional de la enfermera seguidora
del proceso asistencial: la coordinadora ...................................
2.2. Funciones de coordinación enfermera .......................................
2.3. Tareas de la enfermera coordinadora ........................................
2.4. Diferencias entre coordinación y supervisión .............................
2.5. Funciones de la supervisora de Urgencias.................................
2.6. Funciones de la enfermera de Urgencias...................................
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18
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20
Bibliografía................................................................................................. 22
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IDEAS CLAVE
•
Los servicios de urgencias deben adaptarse a las necesidades organizativas
que surgen con los cambios en la población, que han de ser resueltas para
que no disminuya la eficiencia de estos servicios.
•
La población se queja de su funcionamiento, especialmente de los tiempos de
espera y del trato recibido. El Defensor del Pueblo, por su parte, aboga por una
atención personalizada, a la vez que denuncia la incomunicación entre pacientes y familiares, los tiempos de espera y la escasez de la plantilla.
•
Las conclusiones de la Encuesta Nacional de la Sociedad Española de
Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) llevaron a una reorientación
de las urgencias hacia los usuarios, el control, la forma y periodicidad de la
información que se proporciona, diseños de nuevos sistemas de clasificación
de pacientes.
•
La enfermera es la figura idónea para el seguimiento del proceso: permanece de forma constante en el Servicio de Urgencias, está dedicada íntegramente al cuidado del paciente en todas sus facetas, no está sometida a
tantas rotaciones como otros miembros del equipo, sus turnos laborales son
constantes y sus equipos, estables.
•
Se considera que los equipos enfermeros confieren auténtica estabilidad
asistencial al Servicio de Urgencias.
•
Entendemos por coordinación una actividad de liderazgo que consiste en la
realización de actividades para que los miembros del equipo trabajen juntos
en armonía.
•
Las coordinadora de Enfermería tiene como principal función el seguimiento
del proceso asistencial de cada paciente en cada proceso.
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1.
NECESIDADES ORGANIZATIVAS EN LOS SERVICIOS
DE URGENCIAS
1.1.
INTRODUCCIÓN
Los sistemas de urgencias y emergencias ponen de manifiesto a diario su necesidad de
existir y de dar servicio a una población que, cada vez más, precisa de ellos. Esta trascendencia social tiene especial relevancia cuando la población acude masivamente a ellos
a causa de un hecho catastrófico o por otros motivos diversos.
La capacidad de dar respuesta a esas situaciones y la calidad de la asistencia es objeto
de estudio y análisis por parte de diferentes sistemas de control internos y externos. Los
servicios de urgencias están fuertemente influenciados por la percepción que la sociedad
tiene de ellos, por el crecimiento imparable de la atención urgente, por el nivel de recursos que consumen y por el hecho de que deben garantizar a dicha sociedad una continuidad asistencial de 24 horas al día todos los días del año.
Los servicios de urgencias de los hospitales de nuestro entorno se hallan inmersos en una
situación compleja, derivada de diversos aspectos de la asistencia sanitaria general. Se
trata de un fenómeno bien expuesto no sólo por las publicaciones científicas, sino también por los medios de comunicación –prensa, radio, televisión, etc.–, que se hacen eco
con cierta frecuencia de este hecho. Términos como «demanda excesiva», «plétora», «saturación», «caos», «presión asistencial», entre otros, constituyen expresiones que traducen,
por una parte, una clara modificación de determinados comportamientos sociales y, por
otra, una probable inadecuación de los dispositivos de asistencia o atención primaria, a la
que debe añadirse la escasez de recursos sociosanitarios (Asenjo et al., 1998).
Sin una adecuada gestión, estas causas se convierten en problemas asistenciales
que merman la eficiencia de los servicios y equipos sanitarios que intervienen en
ellos.
1.1.
ASPECTOS QUE INFLUYEN EN EL FUNCIONAMIENTO
DE URGENCIAS
Entre estos aspectos destacamos:
–
La demanda asistencial.
–
La presión asistencial.
–
La estructura.
–
El equipamiento.
–
Los recursos humanos.
Veamos, a continuación, cada uno de ellos con más detenimiento.
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LA DEMANDA ASISTENCIAL
Necesidad de una población para acudir a los servicios de urgencias en un momento determinado. Para dar respuesta a dicha necesidad fueron creadas las Urgencias.
Es necesario instaurar un plan de información al usuario para enseñar o educar sobre
cómo hacer un buen uso del servicio de que dispone.
Ejemplo
En este sentido, cabe mencionar una iniciativa del Departament de Salut en Cataluña,
el servicio telefónico de Sanitat Respon. Formado por un equipo de profesionales enfermeros, fue creado en 2001 con el objetivo de facilitar el acceso a los servicios sanitarios a la población durante 24 horas los 365 días del año. Así, en 2009 recibió
3.675.158 llamadas y sus profesionales atendieron alrededor de setecientas mil consultas sanitarias y sobre consejos de salud (CatSalut, 2009).
Este plan, de ámbito nacional, debería incluir cómo reconocer situaciones de emergencia y
medidas básicas de actuación, facilitar números de teléfonos de los servicios de emergencias extrahospitalarias y de los servicios de urgencias más cercanos al domicilio de los
pacientes, informar de cuándo debe acudirse y cuándo no a dichos servicios y proporcionar
un número de teléfono para consultar cualquier cuestión que pueda plantear dudas.
El plan debe incluir, asimismo, orientación sobre problemas de salud que no son urgentes
y que pueden resolverse en centros de atención primarias. El trabajo multidisciplinar entre
los profesionales de estos distintos ámbitos ha de ser crucial (Asenjo y Bohigas, 1998).
PRESIÓN ASISTENCIAL
Se refiere a la sobresaturación que sufren los servicios de urgencias, debida a causas multifactoriales. Tanto la demanda como la presión aumentan en determinados casos.
Intentaremos establecer la razón de este incremento a partir de los fenómenos sociales
más estudiados en la gestión de los servicios de urgencias.
–
Accidentes de múltiples víctimas (AMV): En cualquier momento puede presentarse
la necesidad de atender a múltiples víctimas de un accidente, a los heridos a consecuencia de una reyerta callejera, un atentado, un cataclismo natural... En las situaciones de grandes catástrofes, los hospitales ponen en marcha el Plan de
emergencias y catástrofes creado a tal efecto en el Plan director de urgencias diseñado por el INSALUD en 1988 y revisado en 1991. Cuando la asistencia no comporta una gran debacle poblacional, pero se debe dar asistencia a diversos heridos
graves al mismo tiempo, la organización y la reubicación del personal es prioritaria.
–
Épocas estacionales: En invierno, episodios epidémicos de procesos respiratorios
afectan a las poblaciones más susceptibles. Para paliar este impacto social, y a raíz
de la epidemia de gripe del año 2000, el Gobierno creó un Plan de actuación de
urgencias (en Cataluña, Pla d’intervenció a urgències –PIU–), que contempla una partida presupuestaria extra, desde noviembre hasta abril, para incrementar los recursos
en urgencias hospitalarias (Servei Catala de la salut y Torres, 2005).
–
Épocas vacacionales: En ciudades con intereses turísticos, las poblaciones aumentan con llegada masiva de personas que precisan de asistencia sanitaria en situaciones puntuales.
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–
La mala cultura sanitaria hace que la población frecuente los servicios de urgencias
para resolver procesos leves que deberían tener respuesta en otros ámbitos de la
asistencia.
–
Determinados problemas sociales que deberían resolverse desde el ámbito sociosanitario, consideran los servicios de urgencias hospitalarios el «último recurso», a
causa, según los afectados y familias, de la falta de medios sociales del entorno.
–
Inmigración: la precaria asistencia sanitaria que padecen las zonas de donde proceden
los inmigrantes que llegan a nuestras ciudades explica que éstos precisen cobertura sanitaria básica –vacunaciones y controles–, lo que supone, en definitiva, grandes
desembolsos. Estas personas con falta de formación e información contribuyen también a la masificación de los servicios de urgencias, que para ellos son el primer
escalón sanitario que conocen en nuestro país.
LA ESTRUCTURA
En un principio, las instalaciones de los servicios de urgencias de nuestros hospitales fueron ubicadas en cualquier espacio sobrante de la estructura del centro, sin tener en cuenta
consideraciones elementales, como por ejemplo que fueran accesibles para los pacientes
que acuden a ellos por diversos medios. En la actualidad, dado que estas estructuras han
quedado obsoletas por la magnitud de la demanda, los hospitales han ido adaptándose e
incorporando elementos básicos que ha de contener la estructura física de sus servicios
de urgencias. En este sentido, conviene destacar:
–
Ubicación y accesos: Deben estar en una zona bien diferenciada para no entorpecer
la actividad habitual y facilitar los movimientos de personas, camillas y ambulancias.
Han de estar, asimismo, señalizados y protegidos de las inclemencias del tiempo.
–
Recepción: Sus diseños arquitectónicos se han ido remodelando y adaptando a las
necesidades asistenciales, no previstas en sus inicios.
El área destinada a recibir a los pacientes debe ser amplia y permitir una adecuada acogida, de manera que los usuarios puedan verbalizar los motivos de sus consultas y puedan ser acomodados en función de sus necesidades. Esta área ha de comunicarse
directamente con la zona administrativa para que se registren los datos de dichos usuarios, se introduzcan en el registro del hospital y pueda brindarse información sobre la permanencia en el Servicio de algún familiar. La sala de espera garantizará la acomodación
de familiares y acompañantes (Ahrq, 2001; Asenjo y Bohigas, 1998; Burstin y Lewin, 2001).
EL EQUIPAMIENTO
Los recursos materiales de Urgencias solían consistir en lo sobrante de la remodelación y
reposición de materiales de otros servicios hospitalarios, de modo que en estos servicios
se acumulaba todo lo obsoleto del centro. Una serie de recomendaciones del Defensor del
Pueblo, recogidas en parte en el Plan director de urgencias del INSALUD (1988) y, más
tarde, en 1991, el informe de la Subcomisión de urgencias de la Comisión de análisis y
evaluación del sistema sanitario público, fueron tomadas en consideración, por lo que las
estructuras, materiales, aparatos y utillaje de los servicios de urgencias se han ido adaptando (Asenjo y Bohigas, 1998; Sánchez, 2004).
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LOS RECURSOS HUMANOS
Coincidiendo con diversas alarmas sociales, los recursos humanos van adaptándose también a las necesidades asistenciales. En este sentido, el incremento de las plantillas de
Urgencias ha sido, en su mayor parte, de personal médico. En centros con acreditación
docente, los residentes en formación asumen gran parte de la asistencia urgente.
El incremento de personal de enfermería no se ha llevado a cabo o bien ha sido inferior a
las necesidades asistenciales. En los centros docentes, el personal enfermero en formación que pasa por Urgencias está a cargo de las enfermeras.
La necesidad de una formación adecuada y específica en Urgencias aún no está cubierta.
Además, el sistema educativo español no contempla la figura del especialista en
Urgencias y Emergencias ni en relación con el personal médico ni con el de enfermería.
Este análisis corresponde a las percepciones de profesionales de los propios servicios de
urgencias que están influenciados por la cultura histórica y organizativa de cada hospital.
Detectan unas necesidades de estructura, organización, materiales y recursos humanos,
y denuncian una falta de cualificación profesional en los miembros de los equipos de atención urgente en sus centros de trabajo.
1.2.
ANÁLISIS NACIONAL DE LAS NECESIDADES
DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Para refrendar científicamente las opiniones de profesionales y usuarios, así
como las conclusiones que se desprenden de éstas, disponemos de una
encuesta que realiza una consulta sobre la situación actual en España a sus
verdaderos protagonistas. Fue difundida en el ámbito nacional por la
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, SEMES e
incluida en su libro Urgencias sanitarias en España: situación actual y propuestas de mejora, publicado en 2003.
1.2.1.
En el apartado «Aspectos
Z
identificados por los profesionales
como puntos débiles del servicio»
del libro Urgencias sanitarias en
España: situación actual y propuestas de mejorase refleja en
gran medida la opinión de éstos.
PERCEPCIÓN DE LOS PROFESIONALES
Según los profesionales de urgencias hospitalarias éstas son las causas que tienen repercusiones importantes en cuanto a la eficacia, organización de los servicios de urgencias y
satisfacción de sus equipos:
–
Aspectos tangibles: La infraestructura de los servicios plantea problemas para el
desarrollo del trabajo; el espacio resulta pequeño y mal distribuido.
–
Organización: Intensidad del trabajo e imposibilidad de programar tareas. Turnos muy
largos y ritmo intenso.
–
Saturación: Acuden más pacientes, pero el personal y la infraestructura son siempre
los mismos. Creen que uno de los motivos de esta saturación radica en que dichos
pacientes acuden a Urgencias en lugar de a centros de atención primaria para evitar
las esperas. La saturación es el motivo que provoca más retraso en la atención.
–
Reconocimiento profesional: Sienten que su trabajo no está reconocido por sus colegas de otros servicios en los distintos niveles asistenciales.
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1.2.2.
PERCEPCIÓN DE LOS USUARIOS
La SEMES también recoge la opinión de los usuarios de las distintas comunidades autónomas y extrae una serie de conclusiones que son extrapolables a todo el ámbito nacional.
Se analizan seis aspectos que se consideran básicos en cuanto a los niveles de calidad
percibida se refiere: accesibilidad, capacidad de respuesta, competencia profesional, seguridad/confianza en los profesionales y tangibilidad.
ACCESIBILIDAD
Revela la percepción de que son atendidos más rápidamente cuanto más grave es el problema; por el contrario, si éste no es tan grave la espera se alarga, pero la asumen porque quieren ver su problema resuelto. Algunos expresan que se sienten insolidarios y
culpables de la demora cuando los profesionales les recriminan su conducta diciéndoles
que han acudido a los servicios de urgencias por un problema que podría haberse resuelto en el ámbito ambulatorio.
Para la mayor parte de los entrevistados, las principales causas de la demora
en Urgencias son:
5
Debería existir una persona
que organice la atención de los
pacientes desde su entrada al
–
La presión asistencial. Perciben gran masificación de personas y pocos
centros de atención.
–
La mala organización del hospital y del servicio. En cuanto a la demora, manifiestan
que los casos leves deberían ser tratados por una vía distinta a la del resto de las
urgencias. Mencionan también que debería existir una persona que organice la atención de los pacientes desde su entrada al Servicio de Urgencia.
–
La falta de personal. El déficit de profesionales en situaciones de saturación contribuyen al empeoramiento de la calidad asistencial y al aumento de la demora.
Servicio de Urgencia.
Los usuarios manifiestan que la espera se tolera mejor si son recibidos e informados por
el personal sanitario.
Algunos pacientes manifiestan «No hay nadie que se responsabilice del servicio» y otros
piensan que la priorización de la auténtica urgencia grave no se realiza con garantías
(Servicio Andaluz de Salud, 2006; SEMES, 2003). Señalan que:
Las esperas son mucho menos tolerables cuando:
–
Hay gravedad inminente.
–
Ellos o sus familiares tienen sensación de abandono; ésta se acentúa si pasa mucho
tiempo sin que nadie se acerque.
–
Se percibe desinterés del equipo asistencial: los profesionales hablan y discuten
delante de ellos sin mirarles, son atendidos por distintos profesionales sin comunicarse entre sí, reciben un trato distante y poco cordial, no reciben información de
dónde van ni de qué se les va a hacer.
–
Se recibe un primer trato o contacto poco afectivo, distante o conflictivo.
–
Se tienen síntomas que dificultan la espera: dolor, fiebre, disnea, malestar general…
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–
Falta de información o poco frecuente.
–
Se comparte la espera con otros pacientes o familiares molestos o graves.
–
Se espera solo porque no se permite la estancia a acompañantes.
–
Las condiciones de confort son inadecuadas.
–
Se tiene una imagen del servicio descuidada y caótica.
CAPACIDAD DE RESPUESTA
De sus respuestas se deduce que, a medida que el problema se agrava, mayor es la rapidez
en la atención; contrariamente, si el problema no es percibido como grave la capacidad de
respuesta es menor y aparecen problemas añadidos que menguan esa capacidad. Éstos
son identificados como:
–
Masificación de los pacientes.
–
Desorganización de los servicios.
–
Lentitud en las pruebas diagnósticas.
–
Escucha poco activa, con «demasiadas suposiciones».
–
Equivocaciones y retrasos que pueden tener consecuencias graves para la vida del
enfermo.
COMPETENCIA DE LOS PROFESIONALES
Justifican falta de competencia de todo el equipo, por el alto nivel de estrés y la presión
asistencial que soporta el profesional durante toda su jornada laboral. Estas circunstancias provocan una gran desconfianza en los usuarios.
Las opiniones coinciden en valorar la adecuada competencia técnica de los profesionales
en todo lo relacionado con la práctica clínica y cuidados físicos, pero consideran inadecuada la preparación de dichos profesionales en temas de relación, transmisión de confianza y tranquilidad al paciente.
Los miembros del personal de enfermería son los únicos profesionales que transmiten
buen trato al paciente y a la familia, pero los encuestados no hacen referencia a su competencia técnica, por lo que se deduce que ésta, tal vez por confusión, se atribuye a otros
profesionales.
Los resultados de la encuesta ponen de manifiesto la relevancia de la figura del profesional de enfermería porque cuida, un aspecto de gran interés en opinión de los usuarios.
Con el paciente se establece un trato personal, con un evidente aspecto humano y
empático. El paciente se haya en un entorno en el que necesita apoyo, información,
comprensión de sus problemas y, asimismo, ser escuchado con atención e interés,
desde el primer minuto, desde ese «minuto de oro» de urgencias, descrito por diversos autores, donde empiezan las «buenas relaciones» (Asenjo y Bohigas, 1998;
SEMES, 2003).
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SEGURIDAD Y CONFIANZA
La mitad de los entrevistados reconoció sentirse inseguro y pensar que los profesionales
cometerían errores cuando les tocase el turno de ser atendidos. La otra mitad, sin embargo, opinó que el servicio que se les prestaba era de gran calidad, que sus profesionales
eran muy cualificados y que su capacidad de dar respuesta a situaciones graves era alta.
Se detectaron elementos que aportan seguridad en servicios de urgencia al usuario:
–
Ser llamado por su nombre, no por un número.
–
Identificación del personal que le atiende.
–
Coordinación del equipo de urgencias, sin contradecirse en las informaciones.
–
Sentirse informado y saber lo que le van a hacer.
–
Utilización de la historia clínica.
Se ponen de manifiesto importantes elementos que añaden sensación de inseguridad:
–
Prisas en la atención.
–
Notar el estrés de los profesionales.
–
Poco interés por su problema.
–
Falta de organización.
–
Entorno (boxes, equipos, salas de espera...) sucio, inadecuado o incómodo.
–
Maltrato al paciente o a la familia.
–
Quejas de los profesionales sobre su entorno laboral ante el paciente.
–
Tensiones en el equipo de trabajo.
TRATO Y COMUNICACIÓN
Un factor muy deseable en la encuesta es que exista una persona de referencia para informar sobre cada paciente.
La falta de información es la nota negativa de este punto, y la crítica se acentúa cuando
el paciente debe permanecer en observación; entonces, califica el trato recibido con palabras extremas como «inhumano» o «prepotente».
Se recogen críticas de poca cortesía y falta de consideración del personal de administración e información de Urgencias.
Otro factor en el que los usuarios coinciden es la falta de intimidad y privacidad durante
las exploraciones en todo el proceso asistencial, en general; además ésta persiste cuando el paciente y sus familiares reciben información.
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TANGIBILIDAD
El aparataje y los procesos son los aspectos que reciben una mejor valoración de los usuarios. Señalan que éstos constituyen una de las razones principales que les impulsaron a
acudir a los servicios de urgencias y no a sus centros de salud.
El motivo principal de quejas por este ítem de los tangibles está relacionado con las condiciones de las consultas y la falta de confort de las salas de espera, con familiares hacinados en ellas. Ello constituye una opinión curiosa, de la que deberían, al menos, tomar
nota aquellos servicios cuyas instalaciones carecen de confort, están deterioradas y en
malas condiciones. Coinciden las opiniones de quienes han frecuentado los espacios
antes y después de las obras en que ha «mejorado todo» tras éstas –rapidez en la atención, información, organización...–, y se sienten más seguros después de que el servicio
haya sido sometido a reformas y mejoras.
¿Qué esperan realmente los pacientes sobre su atención en Urgencias?
–
Garantía de una respuesta rápida, eficaz y bien organizada en los casos graves.
–
Atención médica inmediata, sin pasar por trámites burocráticos.
–
Reducción de las esperas.
–
Mejorar la actuación del equipo en las urgencias no vitales.
–
Preparación y formación de los profesionales sanitarios y no sanitarios.
–
Soluciones estables a los problemas que no son graves.
–
Acceso a la historia clínica del paciente desde el servicio de urgencias.
–
Buen funcionamiento del personal y del aparataje de Urgencias.
–
Que el paciente y sus familiares sean tratados con amabilidad, escuchados
debidamente y se mantenga la privacidad en su atención.
–
Información periódica en las salas de espera a los acompañantes sobre sus
familiares que están siendo atendidos.
–
Que los pacientes puedan estar siempre acompañados de un familiar.
–
Que se mejoren las condiciones de confort de las salas de espera.
(SEMES, 2003)
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1.3.
IDENTIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES
ORGANIZATIVAS EN URGENCIAS
En el espacio asistencial del entorno de Urgencias, un entorno cambiante, se presentan
diversas variables de gran complejidad. Este hecho nos obliga a establecer unos criterios
organizativos desde la llegada de los pacientes («triaje»), en todo el proceso de atención y
en lo que derive la resolución de asistencia: alta, ingreso, observación, derivación a otro
centro, requerimiento familiar, social, judicial, policial o exitus.
Los informes del Defensor del Pueblo recogen que más del 20 % de las quejas de los
usuarios de Urgencias están relacionadas con la espera y el trato que han recibido
ellos y sus familiares.
Sugieren como áreas de mejora: atención personalizada, incomunicación entre pacientes
y familiares, tiempos de espera y escasez de plantillas de Urgencias.
La Encuesta Nacional de la SEMES concluye la necesidad de reorientar las Urgencias
hacia los usuarios, de controlar la forma y la periodicidad de la información que se les
proporciona, de que los diseños de nuevos sistemas de clasificación de pacientes garanticen la priorización de pacientes graves, que se controlen los factores que incrementan
los tiempos de espera y que se evite la separación entre pacientes y familiares. Además
de todo ello, considera que deben mejorarse aspectos relacionados con el confort y la
privacidad.
Se destaca en el capítulo de «Modelos organizativos», en su apartado (c), Organización funcional de los servicios:
«La organización interna de los servicios de atención urgente es heterogénea; existen, no obstante, problemas organizativos importantes, detectados en todas las comunidades. Entre
ellos, los más relevantes se refieren a la ausencia de planes funcionales en los servicios y
la falta de integración de los servicios de urgencias hospitalarios en la organización de los
centros».
En cuanto a la responsabilidad organizativa de los servicios de urgencias hospitalarios,
señala la dependencia de un coordinador o jefe de Servicio adscrito al servicio del que
dependa, ya que en la mayoría de los casos dependen de la dirección médica del centro.
En las encuestas realizadas a los profesionales de Urgencias se ponen de manifiesto que
los principales aspectos susceptibles de mejora en los servicios de urgencias son:
–
La organización del trabajo.
–
La ausencia e inadecuación de los espacios.
–
La saturación.
–
El reconocimiento profesional.
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Las opiniones de los usuarios ponen de manifiesto problemas graves de insatisfacción por
lo que se refiere:
–
Al trato.
–
A la espera.
–
A las informaciones que se les proporciona.
–
A la organización de la atención en los casos graves.
–
A la resolución definitiva de sus problemas leves.
–
Por último –pero no por ello menos importantes– a la comodidad de las salas de
espera y a la privacidad.
Se destaca al personal de enfermería como líderes en el buen trato hacia pacientes y familiares, de manera que éstos se erigen, por su rol profesional, como los auténticos defensores de estos intereses personales.
1.3.1.
CONCLUSIONES Y PROPUESTAS PARA LA MEJORA
En nuestras Urgencias son inaplazables mejoras organizativas y también otras relacionadas con la información y trato al paciente. En las encuestas de reorientación de las
Urgencias hacia los usuarios se recogen algunas propuestas.
Los usuarios proponen que:
–
Debería existir una persona de referencia que transmita información y se encargue
de las necesidades que presenta el paciente o familia mientras espera.
–
Tienen derecho a recibir información periódica y clara de la fase en que se encuentra el proceso asistencial.
–
Los profesionales que les atienden se identifiquen por su nombre.
–
Se les procure intimidad en la asistencia.
–
Mejore el trato y el interés por los pacientes mayores.
–
Se incremente la confortabilidad de las instalaciones.
La experiencia profesional en los servicios de urgencias indica que todas las detecciones
que registran las encuestas, además de las recomendaciones del Defensor del Pueblo,
son ciertas: en más de una ocasión las hemos oído de viva voz, en nuestra tarea asistencial diaria en Urgencias, en boca de pacientes o familiares (Servicio Andaluz de Salud,
2006; SEMES, 2003).
Las dinámicas de trabajo en las salas de urgencias en nuestro medio presentan similitudes en la atención. Ésta se realiza por parte de equipos asistenciales, formados por
médicos y enfermeras, auxiliares de enfermería, camilleros, trabajadores sociales, administrativos, etc. que se encargan de atender a un gran número de pacientes.
Los procesos asistenciales de cada paciente van fraccionándose en subprocesos que
quedan parcialmente interrumpidos hasta la conclusión del subproceso anterior.
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Ejemplo
Un ejemplo claro de ello es el paciente a quien una enfermera le hace una primera valoración, le pide que se desnude y que se tienda en una camilla hasta que haya un médico disponible que pueda valorarlo. Durante este lapsus de tiempo el paciente, en la
mayoría de los casos, está solo y desinformado; lo mismo siente su familia en la sala
de espera.
De este modo van pasando diversas fases con diferentes interrupciones en la atención
global, hasta que finalmente se concluye el proceso con la resolución del problema.
Erradicar esta sensación de abandono, esta manifiesta desinformación, brindar un
trato personalizado, proporcionar medidas para salvaguardar la intimidad, cuidar a
los familiares... es obligación de todos los profesionales que intervienen en los servicios de urgencias. Para cumplirla, proponemos la figura de un profesional enfermero que cuide y siga el proceso asistencial del paciente para mejorar los aspectos
anteriormente mencionados (Alfaro, 1999).
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2.
LA ENFERMERA COMO SEGUIDORA
DEL PROCESO ASISTENCIAL
Por proceso de atención o proceso asistencial entendemos todas las intervenciones que recibe un paciente de cualquier profesional de urgencia, desde
que llega al centro y hasta que se resuelve total o parcialmente su problema
y se le da el alta, se queda en observación, ingresado o en situación de exitus letalis; en suma, hasta que ya no está en el Servicio de Urgencias.
5
La enfermera es la figura
idónea para el seguimiento del
proceso.
La enfermera es la figura idónea para el seguimiento del proceso puesto que, entre otras
razones:
–
Permanece, de forma constante, en el Servicio de Urgencias
–
Está dedicada íntegramente al cuidado del paciente en todas sus facetas.
–
No está sometida a tantas rotaciones como otros miembros del equipo.
–
Sus turnos laborales son constantes y sus equipos, estables.
¿CUÁL ES LA FUNCIÓN DE LA ENFERMERA?
La respuesta la extraemos del libro de la doctora en Enfermería Virginia Henderson,
Principios básicos de los cuidados de enfermería, editado en 1971 por el Consejo
Internacional de Enfermería de Ginebra.
«La función propia de la enfermera consiste en atender al individuo, enfermo o sano, en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o a evitarle padecimientos a la hora de su muerte), actividades que él realizaría por sí mismo si tuviera la
fuerza, voluntad y conocimientos necesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir
esta misión en forma que ayude al enfermo a independizarse lo más rápidamente posible.»
(Henderson, 1971).
De un modo universal, las raíces de la enfermería se encuentran en las necesidades
humanas fundamentales. La enfermera de urgencia tiene presente a los pacientes y familiares que acuden con necesidad de ser cuidados y tratados de forma adecuada. Así, algunas de las palabras que utilizan éstos para referirse a las enfermeras que los atendieron
mientras estuvieron en Urgencias lo demuestran: «trato humano», «escucha con interés»,
«información»…
Los familiares, en cambio, dejan entrever en sus declaraciones constantes quejas a situaciones de desinformación, abandono y aislamiento en condiciones poco confortables.
El personal de enfermería es el que permanece en el Servicio de Urgencias un mayor
número de horas dedicadas íntegramente al cuidado del paciente en todas sus facetas:
biológica, psicológica y social. Es el personal sometido a menos rotación, sus turnos laborales son constantes y sus equipos, estables para cada turno. Los equipos enfermeros
confieren auténtica estabilidad asistencial al Servicio de Urgencias.
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La enfermera es la figura idónea por su perfil profesional y formación para asumir
el papel de seguidora del proceso asistencial del paciente que acude a Urgencias
en todas sus facetas (Sánchez, 2004).
2.1.
EL PERFIL PROFESIONAL DE LA ENFERMERA
SEGUIDORA DEL PROCESO ASISTENCIAL:
LA COORDINADORA
El personal que compone los equipos asistenciales tiene una procedencia, formación,
edad y experiencia muy heterogénea. Las enfermeras no son una excepción.
La coordinación es una actividad de liderazgo que consiste en la realización de actividades para que los miembros del equipo trabajen juntos en armonía (Gilles, 1994).
La enfermera de primera línea en Urgencias es la más adecuada para coordinar el conjunto de la actividad asistencial. En efecto, esta enfermera tiene un conocimiento profundo de las actividades del equipo, de los circuitos asistenciales y de las necesidades de
los pacientes. Puede influir, además, en las comunicaciones entre los equipos y entre
éstos y el paciente (AHRQ, 2001; Burstin et al., 2001).
Cobra especial importancia que el grupo de profesionales que está en Urgencias funcione
de forma coordinada, que sus intervenciones tengan una continuidad y no se repitan o
que queden sin realizar tareas que, se presupone, ha de realizar algún miembro de ese
grupo.
Se espera que funcionen como un auténtico equipo, con una filosofía y misión
común al grupo: la atención integral al paciente. Ésta deberá llevarse a cabo
sin descuidar ninguno de sus aspectos, biológico, psicológico y social.
5 El objetivo es trabajar como
un auténtico equipo, con una filosofía y misión común al grupo: la
atención integral al paciente.
Todo grupo ha de tener alguien que integre aspectos externos e internos y que
ayude a que funcione como tal, que coordine y vele por el cumplimiento de esa misión
común en las diferentes fases del proceso. El resto de los miembros del equipo debe aceptar la función y figura de ese miembro determinado (AHRQ, 2001; Burstin et al., 2001).
Que una enfermera sea la profesional idónea para seguir los procesos asistenciales de todos los pacientes que estén siendo atendidos en un momento determinado en SU debe ser garantía para usuarios y equipo asistencial para asegurar un alto
nivel de calidad y una continuidad de la asistencia en urgencias (López et al., 2008;
Sarria et al., 2001).
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¿Qué perfil debe ajustarse a la figura de «seguidora del proceso»? (En adelante coordinadora de Enfermería).
–
Relevancia en el equipo, experiencia y formación para garantizar esa función.
–
Reconocimiento, aceptación y conocimiento de los miembros del equipo. Este requisito ayudará a coordinar de forma eficaz a enfermeras y médicos de Urgencias.
–
Conocimiento del servicio y del hospital, su organización, estructura y funcionamiento.
–
Conocimientos de los procesos y protocolos de Urgencias. Asegurará la gestión eficaz
de pruebas diagnósticas, interconsultas y derivaciones.
–
Permanencia constante en el Servicio de Urgencias, lo que garantiza un correcto
seguimiento de pacientes y disponer de una correcta y actualizada información con
control eficaz del medio.
–
Función específica dedicada al trabajo de coordinación, imprescindible para ejercer
con eficacia y garantía la labor de coordinación.
–
Habilidad comunicativa. Su misión se centrará en gran parte en la transmisión de
información a pacientes, familiares y equipo asistencial (López et al., 2008; Sarria et
al., 2001).
2.2.
FUNCIONES DE COORDINACIÓN ENFERMERA
Definido el perfil profesional de la coordinadora, se han incluido algunas habilidades y
reconocimiento profesional.
–
Seguimiento del proceso asistencial de cada uno de los pacientes:
Básicamente, es el hilo conductor de las funciones de la coordinadora. Su
misión en todo momento consiste en seguir la asistencia de cada paciente en
cada uno de sus procesos.
Velará por el cumplimiento de los subprocesos sin demora e informará puntualmente a los pacientes y familiares en qué fase del proceso se encuentran y cuál es la
previsión aproximada de la espera cuando así se lo soliciten.
–
Comunicación permanente con el equipo asistencial: La información se intercambiará de forma constante. La coordinadora dará toda la información que se le solicite a los responsables de la dirección médica o de enfermería de urgencias, así como
a la supervisión. De esa forma, todos y en cualquier momento del proceso de los
pacientes sabrán si existe algún problema, retraso o cambio de estrategia en la asistencia o gestión de cualquier prueba, traslado, interconsulta, observación o ingreso.
–
Gestión de los conflictos que puedan surgir en Urgencias: Frecuentemente en las
urgencias aparecen situaciones conflictivas, las relaciones que se establecen entre
usuarios y profesionales son cortas, intensas y no están exentas de tensión, debido
a la situación del contexto de la urgencia en sí. Es fácil que el detonante sea generalmente la espera, la desinformación o la falta de «tacto» en el trato. Así lo muestra
el análisis de las encuestas a usuarios, donde estos motivos representan unas cifras
superiores al 20 % de las quejas.
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–
Registro de pacientes y procesos: Tener un registro exhaustivo de todos
5 Es muy importante tener un
los pacientes y la situación en que se encuentran sus procesos asistenregistro exhaustivo de todos los
pacientes y la situación en que se
ciales debe ser esencial para disponer, gestionar y dar la información en
encuentran sus procesos asistenlos momentos puntuales a pacientes, familiares y miembros del equipo.
ciales.
Por ello, los registros deben ser para la seguidora del proceso asistencial
una herramienta esencial de la que servirse en todo momento y de la que
no podrá prescindir. El registro ha de hacerse manual, aunque se puede disponer, si
se trabaja en ella, de una aplicación informática para su uso.
–
Recepción y transmisión del parte oral de coordinación: Una transmisión eficaz
entre la coordinadora entrante o saliente al iniciar y acabar el turno de enfermería
garantiza la continuidad en la asistencia y que no se detenga el seguimiento de todos
los proceso iniciados a los pacientes que han entrado en el Servicio de Urgencias
(Sarria et al., 2001).
2.3.
TAREAS DE LA ENFERMERA COORDINADORA
La coordinadora interviene en todas las fases del proceso enfermero, desde que el paciente entra hasta que se resuelve su asistencia.
El proceso enfermero consta de cuatro fases: valoración, diagnóstico, planificación y ejecución, y evaluación. En cada una de ellas la coordinadora realiza una serie de intervenciones que describiremos más adelante. En cada una de las fases, asimismo, lleva a cabo
unas tareas determinadas. Dichas fases se superponen entre sí y también lo hacen algunas de estas tareas.
–
Fase de valoración: El paciente puede estar o no valorado por el sistema de clasificación de pacientes. La coordinadora registra al paciente, prioriza la urgencia, asigna
espacio asistencial, especialista y enfermera, contacta con la familia en caso de que
el equipo requiera información adicional o que el paciente presente dificultades de
comunicación. Asimismo, en caso necesario contacta con la trabajadora social.
–
Fase de diagnóstico: Redistribuye espacios, coordina exploraciones complementarias, gestiona traslados, contacta con especialistas para interconsultas e informa a
los familiares. En esta fase puede prestar apoyo al equipo enfermero en cualquier
tarea que le soliciten, pero sin responsabilizarse del plan de cuidados de ningún
paciente en concreto.
–
Fases de planificación y ejecución: En ellas la coordinadora colabora, si es necesario, en la prestación de cuidados enfermeros y con el profesional médico administrando algún tratamiento, realizando alguna técnica o exploración… Además como
tareas propias, gestiona cambios de áreas que contribuyen a rentabilizar el espacio
de primera asistencia y también registra sus propias actividades y valora la información recibida por el paciente y las familias.
–
Fase de evaluación: Valora mediante la relación con el paciente la efectividad de los
cuidados, de los tratamientos y la información que ha recibido sobre la detección o
resolución de su problema principal. Evalúa la efectividad de la educación sanitaria
que reciben al alta o colabora con el equipo en su transmisión. Gestiona traslados,
transporte sanitario, altas, ingresos y contacta con otras áreas (López et al., 2008;
Sarria et al., 2001).
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2.4.
DIFERENCIAS ENTRE COORDINACIÓN
Y SUPERVISIÓN
Las principales diferencias entre funciones de coordinación y supervisión són:
–
La función primordial de la coordinadora de enfermería es el seguimiento del proceso
asistencial de todo paciente que se encuentre en su área de influencia. Para cumplir
esta misión es necesario que esta enfermera se dedique exclusivamente a ella, aunque en momentos de saturación, catástrofes u otras necesidades del servicio colabore con el equipo en tareas asistenciales. Otro aspecto imprescindible para cumplir la
misión que tiene encomendada es garantizar su presencia constante en el área.
–
La función de la supervisora no precisa del seguimiento del proceso ni de la presencia permanente y sólo en casos muy esporádicos, de la colaboración en labores asistenciales.
Las funciones de estas dos figuras profesionales, para nosotros imprescindibles en
Urgencias, necesitan complementación, colaborar y trabajar en equipo. Su cometido
incluye la atención de las reclamaciones exclusivas del área de Urgencias y la colaboración con el jefe médico de Urgencias, así como con el equipo multidisciplinario.
2.5.
FUNCIONES DE LA SUPERVISORA DE URGENCIAS
La supervisora es la responsable ante la jefa del área y/o jefa de enfermeras, en su defecto, del control y la evaluación de las actividades de enfermería. Asimismo, participa en la
planificación y la organización general del servicio.
Son funciones de supervisión:
–
Supervisar el cumplimiento de las normas establecidas para el buen funcionamiento
de la zona.
–
Distribuir al personal sanitario en función de las necesidades del área.
–
Unificar sistemas de trabajo.
–
Evaluar de forma continuada la efectividad de recursos humanos y materiales.
–
Planificar cuidados enfermeros siguiendo los protocolos o guías clínicas.
–
Mantenimiento de material y del funcionamiento del aparataje del área.
–
Colaboración con el equipo enfermero en los cuidados a los pacientes.
–
Instruir al personal de nueva incorporación sobre el funcionamiento del área.
–
Detectar las necesidades de formación del equipo enfermero.
–
Promover y fomentar las buenas relaciones interprofesionales de los equipos.
–
Supervisar las altas.
–
Atender las reclamaciones.
–
Colaborar con el jefe de guardia.
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2.6.
FUNCIONES DE LA ENFERMERA DE URGENCIAS
Las funciones primordiales de la enfermera de Urgencias son:
–
Cuidar al paciente y a familias de una forma holística, valorando, priorizando e interviniendo sobre las necesidades más prioritarias en cada momento.
–
Colaborar con el equipo asistencial en la resolución de problemas de salud.
–
Velar por los derechos de los usuarios y sus familias.
Para desempeñar estas funciones, las enfermeras de Urgencias desempeñan múltiples
tareas. Entre las más relevantes se hallan:
–
Recibir, acoger, clasificar, registrar e identificar al usuario.
–
Proporcionar información al paciente sobre la espera y lo que se derive de su atención en urgencias.
–
Proporcionar y garantizar comodidad y seguridad a sus pacientes.
–
Registrar los cuidados y actividades en los registros de Urgencias.
–
Valorar integralmente al paciente desde la vertiente biopsicosocial: estado hemodinámico y de los aparatos respiratorio, neurológico, gastrointestinal, renal y la eliminación; observación de piel y mucosas; valoración del estado de consciencia, nivel
cognitivo, de relación, y si viene con acompañantes a urgencias.
–
Intervenir directamente mediante realización de técnicas para asegurar la estabilidad
o la recuperación del paciente: RPC, curas, sondajes, venoclisis, administración de
medicamentos y vacunas, oxigenoterapia, etc.
–
Colaborar con el médico en las exploraciones complementarias: recogida de muestras, realización de ECG, etc.
–
Proporcionar información al paciente y a sus familiares.
–
Realizar educación sanitaria en el momento de dar el alta.
–
Prestar cuidados, atender y suplir las necesidades básicas del paciente.
FUNCIONES ESPECÍFICAS DE ENFERMERÍA DE URGENCIAS
En el área de Urgencias se da respuesta a múltiples motivos de consultas; por ello, las
urgencias están divididas, en la mayor parte de los centros, por especialidades médicas y
quirúrgicas. En los hospitales de nivel tres, coexisten, repartidas por diversas zonas en
función de la estructura del hospital, todas las especialidades, incluso las gineco-obstétricas, pediátricas, quemados, maxilofaciales, otorrinolaringológicas, oftalmológicas, etc.
Así, en Urgencias nos podemos encontrar también una zona para enfermos críticos, para
vendajes e inmovilizaciones, para pacientes en observación, etc.
No describiremos ahora las tareas de enfermería de urgencias. Lo que debemos resaltar,
en cambio, es que las enfermeras que trabajan en estas áreas brindan unos cuidados eficientes y con garantías para el paciente, en la mayor parte de las ocasiones, con excelencia. Diremos que estos cuidados específicos e inherentes de cada área de atención
precisan, para ser aplicados con la garantía y excelencia mencionadas anteriormente, de
una formación y de una experiencia previa de las enfermeras, que en la mayor parte de los
casos, ha sido adquirida y sufragada de forma individual y voluntaria (Alfaro, 1999; Bermejo
y Carabias, 1998; Dirección de Urgencias de la Ciudad Sanitaria de Bellvitge, 1999).
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