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DOCUMENTO DE APOYO
GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA
(ENFERMEDAD CAROTIDEA)
MACROPROCESO:
Atención al paciente
Responsable: Dr Luis
Versión:
Estado del documento:
Felipe Gómez
1
V
Elaboró: Dr Luis Felipe Gómez
Revisó: Dr Juan Diego Barona
Cargo:
Cargo: Jefe de Hospitalización
Firma:
Firma:
PROCESO:
Hospitalización
Fecha de aprobación: Código:
DA0401-100
Octubre 5 de 2005
Aprobó: Dr. Marco González
Cargo: Director Medico
Firma:
ENFERMEDAD CAROTIDEA
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) le siguen a la enfermedad coronaria y al cáncer como la causa
más frecuente de muerte en la población general.
Aproximadamente el 80% de los ACV son de origen isquémico y el 20% restantes son de carácter
hemorrágico.
Las lesiones ateroescleróticas obstructivas de las arterias carótidas comprometen
principalmente la bifurcación y el tercio proximal de la carótida interna.
El inicio súbito de un déficit neurológico focal y la aparición de amaurosis fugax (ceguera monocular
transitoria), hacen sospechar la presencia de lesiones ateroescleróticas en las arterias carótidas. El 60%
de los pacientes que sufren ACV isquémico tienen episodios previos de ICT.
FACTORES DE RIESGO
La ateroesclerosis es una enfermedad sistémica, de carácter inflamatorio que comparte
independientemente de su localización, una serie de factores que cuando se manifiestan hacen más
probable la presencia y progresión de la enfermedad. La hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el
hábito de fumar y la hipercolesterolemia, son reconocidos como los factores de riesgo tratables más
importante que predisponen a la formación de placas ateroescleróticas en la circulación carotídea.
En un estudio prospectivo de 3.998 pacientes, se pudo determinar que en ausencia de estos factores de
riesgo, la incidencia de estenosis severa de las arterias carótidas definida como una obstrucción mayor
del 50% era solamente del 2.4%. Cuando un factor de riesgo estaba presente la incidencia fu del 6.7%;
con 2 factores de riesgo se aumentó al 10.7% y cuando estaban presentes 3 de ellos alcanzó el 18.6%.
EVALUACION DIAGNOSTICA
Existen cuatro formas diferentes para evaluar las lesiones obstructivas de las arterias carótidas:
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ANGIOGRAFIA CEREBRAL CONVENCIONAL
Es el estándar contra el cual se comparan todas las otras modalidades utilizadas para visualizar las
arterias carótidas. La angiografía convencional permite hacer la evaluación completa de los lechos
vasculares, visualizar las lesiones en tándem, determinar la morfología de las placas obstructivas y
detectar la presencia de circulación colateral. Tiene como desventaja su naturaleza invasiva (el riesgo de
presentar un ACV durante una angiografía cerebral es del 10%, rango 0% a 6%) y el alto costo.
ULTRASONIDO DOPPLER COLOR
Este es un procedimiento no invasivo, seguro y el menos costoso de todas la modalidades diagnósticas.
El ultrasonido tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 87% para diferenciar lesiones
obstructivas del 70 al 99%, de aquellas menores del 70% y una mejor sensibilidad (96%) y especificidad
(100%) para detectar oclusiones totales.
Las desventajas más notorias del tríplex carotídeo son que sólo permite evaluar la porción cervical de la
arteria carótida interna y que su exactitud depende en gran medida de la experiencia del operador
ANGIOGRAFIA POR RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (MRA)
La resonancia magnética genera imágenes tridimensionales de la bifurcación carotídea con una
sensibilidad y especificidad muy buenas (95% y 90% respectivamente), especialmente cuando las
lesiones obstructivas son mayores del 70%. Cuando se compara con el ultrasonido, la MRA es menos
operador dependiente y hace mejor la diferenciación entre lesiones del 70 al 99% de aquellas menores
del 70%. Sin embargo, la angiografía por resonancia es más costosa y no se puede hacer en pacientes
que no toleren estar acostados por períodos prolongados de tiempo, que sufran de claustrofobia o que
tengan un marcapasos o una prótesis ferromagnética.
ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (AngioTAC)
Permite la visualización anatómica del lumen de las arterias carótidas, de los tejidos blandos adyacentes
y de las estructuras óseas vecinas. Las reconstrucciones tridimensionales hacen posible cuantificar la
severidad de las obstrucciones y conocer en detalle la anatomía vascular intracraneana y la presencia de
circulación colateral.
La angioTAC requiere de la administración de una cantidad importante de medio de contraste lo que limita la
utilización en pacientes con compromiso de la función renal, falla cardíaca o diabetes mellitas.
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RECOMENDACIONES
La angiografía convencional continúa siendo el método diagnóstico de elección para decidir finalmente
si un paciente amerita o no un procedimiento de revascularización (cirugía vs. Angioplastia). Por
ningún motivo esto significa que todos los pacientes con episodios de ICT o ACV requieran de esta
modalidad diagnóstica, ya que más de la mitad de las personas con placas sintomáticas de las carótidas
no presentan lesiones severas.
Es importante establecer la diferencia entre una oclusión total, una oclusión inminente (lesión
obstructiva crítica asociada con llenado completo de la carótida distal a la estenosis) y la presencia de
flujo anterógrado normal a través de una lesión severa, pues no hay evidencia de que los procedimiento
de revascularización en las oclusiones totales y en las oclusiones inminentes disminuyan la incidencia de
ACV futuros.
El Doppler y la resonancia, tiene limitaciones importantes cuando se trata de establecer esta diferencia,
pero si los dos estudios concuerdan en que se trata de una oclusión total, no se requiere un examen
diagnóstico adicional.
Recomendar una cirugía de carótidas eliminando la angiografía convencional como parte del proceso
diagnóstico requiere tener una altísima correlación entre las diferentes modalidades diagnósticas.
MANEJO
Una vez establecido el diagnóstico de una lesión ateroesclerótica en las arterias carótidas se deben
seguir los siguientes pasos:
a- Prescribir medicamentos que inhiban la agregación plaquetaria.
b- Hacer un tratamiento agresivo de los factores de riesgo que favorecen la progresión y ruptura
de las placas de ateroma.
c- Efectuar una tomografía o una resonancia del SNC para establecer si existen áreas de infarto
cerebral en el territorio del vaso comprometido (documentar áreas de infarto, no califican las
lesiones como sintomáticas). Sin embargo, el hecho de encontrar zonas isquémicas debe ser
tenido en cuenta al momento de decidir si un paciente en particular requiere ser
revascularizado.
d- Decidir cuáles pacientes se benefician de un procedimiento de revascularización
(endarterectomía vs. Angioplastia).
La naturaleza sistémica del proceso ateroesclerótico se demuestra claramente al conocer la asociación que existe
entre enfermedad ateroesclerótica carotídea, coronaria y periférica.
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AGENTES ANTIPLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES
Los agentes antiplaquetarios y anticoagulantes se han utilizado ampliamente en los pacientes que han
sufrido un ACV isquémico o que están en alto riesgo de presentarlo, pero solamente el tratamiento con
drogas antiplaquetarias ha demostrado ser útil cuando se trata de lesiones ateroescleróticas de las
arterias carótidas.
ACIDO ACETILSALICILICO
Cuando se compara contra un placebo, la aspirina reduce en un 25% el riesgo de presentar un AC
isquémico no fatal y en un 22% la probabilidad de presentar en conjunto un IAM, un ACV o muerte
de origen vascular. En térmico de beneficio absoluto se requiere tratar 1.000 pacientes durante 29
meses para prevenir 36 eventos. La utilidad de la aspirina es independiente de la edad, el sexo o la
presencia de hipertensión o diabetes. Una dosis de 100 mg/día es tan efectiva como dosis mayores y
se asocia con una menor incidencia de sangrado gastrointestinal.
CLOPIDOGREL
Es un medicamento que inhibe la agregación plaquetaria mediada por el ADP. El estudio CAPRIE
comparó el clopidogrel (75 mm/día) vs. la aspirina (325 mg/día) en 19.185 pacientes con historia de
ACV isquémico reciente, IAM o enfermedad vascular periférica sintomática. En este estudio el
clopidogrel mostró una modesta ventaja sobre la aspirina, con una disminución superior del riesgo de
presentar eventos adversos (5.2% vs. 5.8% para ASA). Debido al alto costo del clopidogrel, la aspirina
continúa siendo la droga de primera elección. El clopidogrel es una alternativa válida para los pacientes
alérgicos o que no toleran la aspirina. Actualmente se están llevando a cabo estudios para aclarar si la
asociación de aspirina y clopidogrel es más efectiva que utilizar cada una de estas drogas por separado.
WARFARINA
Desafortunadamente no hay estudios concluyentes que soporten la anticoagulación oral con warfarina
para prevenir un ACV isquémico originado en una lesión obstructiva de las carótidas.
Una razón válida para prescribir warfarina en estos pacientes es la presencia concomitante de fibrilación auricular. El
papel de la warfarina durante los primero 6 meses luego de la oclusión completa de una carótida con el fin de evitar
eventos embólicos es puramente especulativo y no existe información suficiente para recomendar esta estrategia
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MODIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO
No se deben ahorrar esfuerzos para controlar adecuadamente la presión arterial. Se recomienda tener
valores de PA menores de 140/85 mmHG, excepto en los diabéticos en quienes la PA debe ser inferior
a 130/80 mmHG. Los pacientes hipertensos con estenosis
carotídea deben recibir un diurético tiazídico como parte integral de su tratamiento.
Esta
recomendación está basada en los resultados del estudio ALLHAT, en donde los sujetos que recibieron
una tiazida (clortalidona) tuvieron una menor incidencia de ACV que los pacientes que tomaron un
IECA (lisinopril).
Todos los pacientes deben tomar una estatina por tiempo indefinido sin importar los valores basales de
colesterol, a menos que exista una contraindicación absoluta.
La dosis de la estatina se debe
incrementar hasta alcanzar concentraciones de colesterol total menores de 180 mg/dl y de colesterol
LDL inferiores a 100 mg/dl.
El control de la glicemia debe ser estricto. Hay que mantener los niveles de hemoglobina glicosilada
por debajo de 6.5% haciendo evaluaciones periódicas al menos 3 veces al año.
A los pacientes que fuman cigarrillo se les debe explicar que el hábito de fumar es altamente nocivo, ya
que además de acelerar la progresión de las lesiones, el cigarrillo aumenta enormemente la probabilidad
de ruptura de las placas de ateroma, lo que los pone en alto riesgo de sufrir un ACV isquémico.
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