Download Nefrologia revista 20060811:Nefrologia revista 20060407.qxd

Editorial
La insuficiencia renal aguda en la Argentina
Gustavo C. Greloni*
* Coordinador Grupo de Trabajo IRA (SAN). Jefe de Sección Nefrología Clínica Hospital Italiano de Buenos Aires. Coordinador Programa de Agudos FMC
Escribir un editorial sobre insuficiencia renal aguda (IRA) en la
Argentina suele generar sentimientos encontrados en quien
decida abordar la empresa.
Es bien conocida la importancia que la IRA tuvo para el
nacimiento de nuestra especialidad, la Nefrología, a partir de los
trabajos efectuados por Bywaters en pacientes con IRA por síndrome de aplastamiento durante los bombardeos de Londres, en
la primera mitad del siglo pasado. El diseño del riñón artificial
por W. Kolff y su utilización en pacientes con IRA pocos años
después constituyó, sin duda, otro hito decisivo en el mismo sentido.
En nuestro país, la realización de las primeras diálisis llevadas a
cabo en el primer servicio de Nefrología del Instituto de
Investigaciones Médicas "A. Lanari", resultó también un pilar
fundacional para la Nefrología argentina, como especialidad
independiente de la Medicina Interna. Fue notable, en aquellos
años, el rápido "contagio" en establecimientos médicos públicos
y privados en las ciudades de Buenos Aires, Córdoba y Rosario,
donde se instalaron unidades de diálisis de agudos en los flamantes servicios de Nefrología que se inauguraban sin pausa.
La IRA era una de las "vedettes" de los congresos de la época y
sus resultados se publicaban en revistas y libros de resúmenes de
otras especialidades afines (la Sociedad Argentina de Nefrología
se fundó en 1960, y el primer Congreso Argentino de Nefrología
se realizó recién en 1970).
En aquellos años los pacientes, en su mayoría jóvenes, presentaban frecuentemente IRA de causa obstétrica, por transfusiones
incompatibles o por la utilización de nefrotóxicos. Provenían
generalmente de la comunidad y el compromiso fundamentalmente monoorgánico, una vez instituidas las terapias de reemplazo renal (TRR), confería menor mortalidad que la comunicada
en la "era prediálisis". Esas primeras recopilaciones publicadas
mostraban etiologías y respuestas al tratamiento similares a las
referidas en la literatura internacional. La desaparición de los
casos de IRA vinculada a transfusiones incompatibles, la mejora
del tratamiento de IRA de causa obstétrico-ginecológica y la evidencia de que las nuevas etiologías de los años '60 y '70 vinculadas a antibióticos aminoglucósidos, antiinflamatorios y sustancias de contraste endovenosas revestían un carácter más benigno, hicieron creer a los incipientes nefrólogos argentinos que la
batalla contra la IRA podría ganarse.
48
El segundo "patrón" de IRA al que asistimos los nefrólogos en los
últimos años se caracteriza por pacientes frecuentemente
ancianos, con comorbilidades habituales, con IRA generada en
ámbitos intrahospitalarios y habitualmente en las mismas
unidades de cuidados intensivos (UCI).
Esta situación a menudo se produce como consecuencia de
cirugías complejas, o con utilización de circulación extracorpórea, trasplantes de órganos, sepsis o situaciones que conllevan
elevada morbimortalidad con compromiso simultáneo de varios
parénquimas. Suele referirse por ello en los textos nefrológicos la
existencia de dos eras en la IRA, donde la mortalidad poco se ha
modificado desde aquella mejora ya comentada, otorgada por la
diálisis. En la primera etapa los pacientes morían por la IRA. En
ésta última fallecen con IRA en un contexto de severa disfunción
multiorgánica. Es fundamental considerar estos temas al comparar trabajos de distintas épocas sobre epidemiología de la IRA.
En países en vías de desarrollo, con peores condiciones higiénico-dietéticas, la IRA suele presentarse con el primer patrón
referido previamente y "paradójicamente" genera tasas de mortalidad menor, cuando se la considera globalmente.
Cuando se compara la sobrevida de pacientes que requieren TRR
como tratamiento de IRA con aquellos que no son dializados, o
pacientes que son asistidos en salas de internación general con
aquellos que necesitaron ser ingresados en una UCI, surgen diferencias cercanas a un 30%.
Resulta evidente entonces la necesidad de comparar pacientes
de similares características al intentar analizar mortalidades en
los distintos grupos.
Esta baja sobrevida de los pacientes portadores de IRA grave de
las UCI se ha mantenido constante en la bibliografía de los últimos años a pesar de las nuevas modalidades de TRR disponibles.
En Argentina son escasos los registros que permitan conocer la
situación de los pacientes con IRA. Esta situación es extensible a
Latinoamérica, donde los intentos recientes de algunos países de
registrar aquellos pacientes con IRA fracasaron. Pero no sólo la
ausencia de encuestas sobre las características de los procedimientos llevados a cabo deben preocuparnos en este tema.
Los nefrólogos hemos volcado nuestros mayores esfuerzos a los
tratamientos de los pacientes con insuficiencia renal crónica
(IRC) y son claras las indicaciones y normas para la realización de
hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante en estos casos. No
La insuficiencia renal aguda en la Argentina
podríamos asegurar que, en todos los casos, los pacientes con
IRA en el momento más crítico de su vida estén recibiendo el
tratamiento más adecuado para su severa condición (no siempre
se cuenta con la mejor tecnología para la diálisis de agudos, la
adecuación de estos procedimientos no suele efectuarse con la
misma minuciosidad de los pacientes con IRC, los criterios de inicio de estas terapias no son uniformes y, probablemente, en
algunos casos exista cierto retardo en su indicación e implementación).
Otros problemas convergen de forma que este tema no tiene
fácil solución. Deberíamos mantener un contacto más estrecho
con los profesionales de las UCI que refuerce el interés de éstos
por la patología nefrológica. Tendremos además que solicitar una
modificación de los aranceles vigentes diseñados para la cobertura de esta patología (obviamente más compleja y costosa que
las diálisis que se les proporciona regularmente a pacientes con
IRC).
Hace pocos años, y conscientes de esta situación, algunos nefrólogos en el seno de la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN)
desarrollamos un esfuerzo tendiente a mejorar la situación de los
pacientes con IRA. A estos efectos y como resultante de esos
ingentes movimientos se constituyó recientemente el Grupo de
Trabajo en IRA de la SAN, que continuará el trabajo iniciado.
El primer paso fue conocer quiénes eran y cómo estaban efectuando los tratamientos de sustitución renal. Realizamos
entonces un censo de unidades de TRR en pacientes con IRA.
Conocidos los efectores, decidimos investigar la situación de
cada paciente que recibe TRR en nuestro país. Numerosas
unidades se sumaron a esta iniciativa que probablemente nos
permitirá conocer la situación de los pacientes con IRA grave. La
mejor evolución de este grupo de elevada mortalidad dependerá
del análisis de estos resultados y de la rápida implementación de
las correcciones de muchos de los factores antes apuntados.
Asegurar la correcta asistencia de estos pacientes debe ser el
primer objetivo en esta área.
Luego podremos conocer la epidemiología de pacientes con IRA
de menos gravedad, o efectuar trabajos prospectivos en distintas
regiones de nuestro país, o comparar grupos con diversas modalidades de tratamiento.
Reinstalar la IRA en la consideración de todos los nefrólogos, así
como en los profesionales responsables de UCI, emergentólogos
o salas de internación general debe ser la meta que oriente los
esfuerzos de quienes nos sumemos a esta tarea.
49