Download los inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa

SUMARIO
Fuentes de
financiación: no
registradas
Correspondencia:
Dr E Boersma,
University Hospital
Rotterdam,
Rotterdam, The
Netherlands.
boersma@
thch.azr.nl.
Revisión: los inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa
redujeron la muerte o el infarto de miocardio en pacientes
con síndromes coronarios agudos no programados
sistemáticamente para revascularización
Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a
meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002 Jan 19;359:189-98.
PREGUNTA: En pacientes con síndromes coronarios agudos no programados
sistemáticamente para revascularización coronaria precoz ¿qué eficacia y seguridad
tienen los inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa?
Inhibidores de glucoproteínas (GP) IIb/IIIa frente a placebo o control en pacientes con síndromes
coronarios agudos no programados sistemáticamente para revascularización coronaria*
Variables resultado
Inhibidores
de GP IIb/IIIa
Muerte o IM a los 5 días
Muerte o IM a los 30 días
Placebo
o control
5,7%
11%
6,9%
12%
RRR (IC 95%)
NNT (IC)
15% (7 a 22)
97 (67 a 223)
8% (2 a 14)
106 (63 a 479)
no significativo
Muerte a los 5 días
1,2%
1,3%
7% (-14 a 24)
Muerte a los 30 días
3,4%
3,7%
9% (-3 a 18)
no significativo
BAC o ICP a los 5 días
18%
20%
4% (-1 a 8)
no significativo
BAC o ICP a los 30 días
38%
39%
1% (-2 a 4)
no significativo
Muerte o IM a los 30 días
Hombres sólo
10%
13%
17% (10 a 23)
47 (36 a 82)
ARR (IC)
Mujeres sólo
Hemorragia importante a los 30 días
12%
10%
2,4%
1,4%
NND (IC)
13% (1 a 26)
73 (37 a 1072)
61% (35 a 92)
121 (80 a 207)
*BAC=by-pass de las arterias coronarias, IM=infarto de miocardio; ICP=intervención coronaria percutánea.
El resto de las abreviaturas se definen en el glosario; RRR, ARR, NNT, NND e IC se calcularon a partir de los
datos del artículo.
Origen de los datos
Se identificaron los ensayos publicados desde 1990 por
búsqueda en Medline, introduciendo los términos
angina inestable, infarto de miocardio e inhibición de
la agregación plaquetaria; se revisaron abstracts de
sesiones científicas de 3 revistas de cardiología y las
bibliografías de los artículos seleccionados.
Selección de estudios
Se seleccionaron los estudios si distribuían aleatoriamente a 1.000 o más pacientes con síndromes coronarios agudos, sin elevación persistente del segmento ST,
para recibir un inhibidor de GP IIb/IIIa o placebo o
tratamiento de control, si no se recomendaba revascularización coronaria precoz (en menos de 48
horas).
Recogida de datos
COMENTARIO
Los síndromes coronarios agudos son angina de pecho inestable (AI) e IM sin elevación de ST (IMSEST). El metanálisis realizado por Boersma et al. resume los
resultados del tratamiento con 4 inhibidores de GP IIb/IIIa plaquetarias en 6 ensayos aleatorizados. La variable combinada de muerte o IM no mortal se redujo, pero
las reducciones de la variable individual no alcanzaron la significación estadística.
De los fármacos evaluados en los 6 ensayos, actualmente, en Estados Unidos se
han aprobado eptifibatida y tirofiban, pero no lamifiban o abciximab, para ser utilizados en pacientes con síndromes coronarios agudos no programados sistemáticamente para revascularización coronaria.
Dos análisis de subgrupos son notables. Primero, se observaron ventajas del tratamiento en pacientes que tenían valores de troponina positivos (cociente de probabilidad (CP) 0,85, IC 95%, 0,71 a 1,03) pero no en aquellos que tenían valores
negativos (CP 1,17, IC 0,94 a 1,44). Una conclusión podría ser que el uso de estos
fármacos debería limitarse a pacientes con IMSEST. Muchos pacientes diagnosticados con AI realmente no están bien diagnosticados y no tienen lesiones vasculares
agudas; por tanto, no mejorarán con el tratamiento antitrombótico. Segundo, aunque no estén programados para revascularización coronaria, el 38% de los pacientes realmente se somete a ICP o BAC en 30 días. Estos pacientes mejoraron con el
tratamiento (CP 0,89, IC 0,80 a 0,98), pero los que no se sometieron a revascularización no mejoraron (CP 0,95, IC 0,86 a 1,05). Las pautas del Colegio Americano
de Cardiología-Asociación Cardíaca Americana1 del año 2000 concluyen que "los
inhibidores de GP IIb/IIIa consiguen mejorías importantes en pacientes con
AI/IMSEST que se someten a ICP; tienen relativas ventajas en pacientes que no
están programados sistemáticamente para someterse a ICP (pero que pueden someterse); y tienen ventajas cuestionables en pacientes que no se someten a ICP". Las
mujeres de este análisis tuvieron más probabilidades de tener valores de troponina
negativos y menos probabilidades de someterse a revascularización, lo que probablemente explica la diferencia de sexos descrita en el efecto del tratamiento. En los
ensayos actuales se están evaluando combinaciones de antagonistas de GP IIb/IIIa,
clopidogrel y enoxaparina.
Eric R Bates, MD
Universidad de Michigan
Ann Arbor, Michigan, Estados Unidos
1 American College of Cardiology/American Heart Association 2002 guideline update for the
management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial
infarction. Bethesda: American College of Cardiology/American Heart Association, 2002
(www.acc.org/clinical/statements.htm).
262 Volumen 1 Septiembre/Octubre 2002 EBM (edic. esp.)
www. evidence-basedmedicine.com
Se extrajeron datos individuales de cada paciente
sobre las características iniciales (edad, sexo, antecedentes cardíacos y medicación, presión arterial y frecuencia cardíaca), los detalles de la medicación, las
fechas y los períodos de la aleatorización, muerte,
infarto de miocardio (IM), by-pass de las arterias coronarias (BAC), intervención coronaria percutánea
(ICP), ictus, hemorragia intracraneal, hemorragias
importantes y seguimiento de 30 días. La principal
variable resultado de la eficacia se compuso de muerte o IM no mortal y la principal variable resultado de
la seguridad fue la hemorragia importante.
Principales resultados
Se incluyeron en el análisis 6 ensayos (n=31.302, edad
promedio 64 años, 65% de hombres). Los pacientes
que recibieron inhibidores de GP IIb/IIIa tuvieron un
riesgo menor de la variable resultado compuesta de
muerte o IM que aquellos que recibieron placebo o tratamiento de control a los 5 y 30 días, pero fueron similares en la mortalidad y en el tratamiento con BAC o
ICP (Tabla). Los análisis de subgrupos demostraron
que los hombres que recibieron inhibidores de GP
IIb/IIIa tenían un riesgo menor de la variable resultado compuesta mientras que las mujeres tenían un riesgo mayor (Tabla). Los inhibidores de GP IIb/IIIa
aumentaron el riesgo de complicaciones de hemorragia grave.
Conclusión
En pacientes con síndromes coronarios agudos no
programados sistemáticamente para revascularización
coronaria precoz, los inhibidores de las glucoproteínas
IIb/IIIa redujeron la variable combinada de muerte e
infarto de miocardio pero aumentaron las hemorragias importantes.
Terapéutica