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(Sólo para uso de oficina)
Auth #
Med Insur
Network: In
Out
Información del Paciente Existente
Apellido(s)____________________________ Nombre___________________________ Masculino
Su dirección ha cambiado? Sí
No
Femenino
____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento_______________________ Direcciόn de correo electrόnico__________________________
Teléfono# __________________________ Últimos 4 dígitos SS# ________
Patrón ___________________________ Ocupación________________________
Teléfondel trabajo_______________________ Extensión___________ Padre o Encargado____________________
Médico/ Pediatra ________________________ Teléfono de oficina _________________________
Información del Seguro
Nombre de la persona de la póliza de seguro _______________________ Nombre del seguro __________________
Últimos 4 dígitos SS# ________ Fecha Nacimiento _____________ Edad ______ Seguro Id# __________________
Patrón _________________________ Ocupación ________________________ Correo electrόnico ______________
Dirección_____________________________ Ciudad __________________ Estado/Zip _________________
Teléfono # ____________________ Teléfondel trabajo ____________________ Extensión ______________
POLITICA DE LA OFICINA
Procesamos la orden de sus anteojos de inmediato. Por esta razón, ninguna cancelación será permitida. Cada par de
anteojos es fabricado a la medida y preferencia de cada paciente, con la receta específica que le corresponde. Además,
cada lente se corta para acomodarse a la medida del armazón que haya escogido el paciente, por lo tanto el paciente no
podrá intercambiar su armazón luego de que su lente haya sido cortado. Por estas razones, no es posible hacer
devoluciones en efectivo. Sin embargo, a reción de el/la optómetra, pacientes que no se puedan adaptar a sus
nuevos lentes progresivos tendrán derecho a que se le realice nuevamente su receta en un lente de su elección sin costo
adicional hasta un máximo de 30 días luego de la compra original. Luego de transcurridos los 30 días, se le aplicarán los
cargos correspondientes. Descuentos serán provistos únicamente al momento del servicio. Cualquier descuento en
promoción no podrá ser combinado con otras ofertas. Cualquiera de los servicios que no están cubiertos por el seguro del
paciente será su responsabilidad.
Iniciales del paciente o encargado_______________
PRACTICA DE LA LEY HIPAA
(Ley de Portabilidad y Contabilidad de los Seguros de Salud)
Nosotros en AZFVC estamos dedicados a proteger la información sobre la salud de nuestros pacientes de acuerdo a las
Normas Federales delineadas en la ley HIPAA. No vendemos ni distribuimos información personal. CONSENTIMIENTO
DE INTERCAMBIO DE INFORMACION MEDICA: Yo ___________________________________
autorizo a cualquier portador de información médica/ óptica a divulgar cualquier información que sea necesaria sobre mi
persona a otros profesionales de la salud o autoridades judiciales por medio de correo electrónico o correo regular.
Cualquier paciente tiene el derecho a negarse a firmar este documento. Sin embargo, de ser así se requerirá que el
paciente pague EN EFECTIVO todos los servicios obtenidos y la oficina se reservará el derecho de negarse a aceptar
cualquier otro método de pago, ya sea tarjeta de débito o tarjeta de crédito. Negarse a firmar el documento significará
que la oficina NO tiene su permiso de someter reclamaciones de servicios de la visión en su nombre o de obtener
autorización o evidencia de aseguranz a de su parte.
He leído y entiendo la información provista sobre la ley HIPAA y sobre la política de la oficina.
NOMBRE DEL PACIENTE EN LETRA DE MOLDE ___________________________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE/ENCARGADO _____________________________________________ FECHA ___________________
Historial Médico
Marque “U” si alguna de las siguientes condiciones le aplica a usted. Marque “F” si aplica a algún familiar.
U
U
U
F Alergia/ Inmunológicas
alergia a medicamentos
alergia ambiental
artritis reumatoidea
lupus
otro_______________
F Sistema cardiovascular
enfermedad del corazón
presión alta
derrame cerebral
enfermedad vascular
otro_______________
U
U
F Constitucional
F Ojos
glaucoma
cataratas
degeneración macular
cirugía
desorden inflamatorio
ceguera
otro_______________
F Gastrointestinal
enfermedad de Crohn
colitis
úlcera
digestivo
otro_______________
U
F Neurológico
esclerosis múltiple
epilepsia
migraña
otro_______________
U
F Psiquiátrico
depresión
pánico
esquizofrenia
otro_______________
U
F Sistema Respiratorio
fumador(a) de cigarrillo
asma
bronquitis
enfisema
otro_______________
U
F
incapacidad en desarrollo
pérdida de peso
fiebre
fatiga
trauma
colesterol alto
otro_______________
U
S
U
U
F Oído, Nariz & Garganta
Infección en tracto de
sistema respiratorio superior
otro_______________
F Endocrino
diabetes sin insulina
diabetes con insulina
disfunción de la tiroides
disfunción hormonal
otro_______________
F Sistema Inmunológico
VIH
SIDA
otro _____________
U
U
F Genitourinario
STD- herpes, Clamidia
otro_______________
F Hematólogico/Lynfático
anemia
pérdida de sangre
leucemia
otro_______________
Alergias:
_________________________
_________________________
Otro:
_________________________
Medicamentos
Sí
No
Nómbrelos:_______________
U
F Intergumentario
eczema
rosácea
psoriasis
otro_______________
_________________________
_________________________
_________________________
Por cuánto tiempo? _______
Frecuencia: ______________
U F Musculoesqueletal
fibromialgia
distrofia muscular
osteoartritis
espondilitis anquilosante
otro_______________
Propósito: _______________
_________________________
_________________________
Para Mujeres:
Estas Embarasada?
Yes
No
¡La Detección Temprana es un
Factor Crucial para su Salud!
Su doctor recomienda que se realice la dilatación de su pupila
como parte de su examen de rutina. Al dilatar su pupila, su
doctor podrá examinar de manera más efectiva la retina
(localizada en la parte posterior de su ojo). El tejido sensible que
constituye la retina es susceptible a una gran variedad de
enfermedades que pueden resultar en la pérdida parcial o total de
su visión de no ser atendidas a tiempo.
La dilatación de su pupila ayuda a detectar cualquier anormalidad
que no haya sido detectada durante la examinación de rutina.
Las gotas que se utilizan para la dilatación no son dolorosas. Sin
embargo, su visión de cerca puede ser afectada por un periodo
de dos a tres horas.
De no ser cubierta por su aseguranza, el costo de la dilatación
será de $10.
____ Acepto que la dilatación forme parte de mi examen en el
día de hoy.
____ Luego de leer y entender la importancia de la dilatación de
mis pupilas, prefiero que la misma no forme parte de mi examen
en el día de hoy.
NOMBRE DEL PACIENTE _____________________________________________________
FIRMA (Padre o Encargado) _______________________________ FECHA: _______________
Acceso a Archívos Medícos
Por favor incluya una lista de cualquier persona (18 años o más) que usted quiere tener accesoa sus
archivos médicos , recetas o materiales. Si la persona no está en esta lista, no van a tener acceso a
su archivo y no se les permitirá recoger sus gafas, los contactos o las recetas para usted. Ellos deben
mostrar una identificación al presentar en su nombre en nuestras oficinas .
Nombre
Fecha Nacimiento
_________________________________
_____________________
_________________________________
_____________________
_________________________________
_____________________
_________________________________
_____________________
_________________________________
_____________________
Personas autorizadas para consentir al tratamiento
Entendemos que puede haber momentos en los que los padres no pueden acompañar a sus hijos a una cita
con Arizona Family Vision Center , P. C. Por favor, utiliza este formulario para designar hasta cuatro adultos que
tienen su permiso para acompañar a su hijo y buscar el tratamiento de nuestros médicos . Tenga en cuenta - que
cada individuo designado debe ser un adulto mayor de 18 años de edad.
Las siguientes personas tienen mi permiso para buscar tratamiento para la atención de emergencia y preventiva
para mi niño en Arizona Family Vision Center, P.C .:
1.________________________________________
Nombre
_______________________
Fecha de nacimiento
________________________________________
Relacion hacía el niño
2.________________________________________
Nombre
_______________________
Fecha de nacimiento
________________________________________
Relacion hacía el niño
3.________________________________________
Nombre
_______________________
Fecha de nacimiento
________________________________________
Relacion hacía el niño
Nombre Paciente:___________________________
Encargado:________________________________
Firma del Paciente:__________________________
Firma del Encargado:________________________
Fecha:____________
Fecha:____________