Download Stroke Isquémico - Hospital Español

PAUTAS EN MEDICINA INTENSIVA
UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA
HOSPITAL ESPAÑOL
PROTOCOLO DE ATAQUE ISQUEMICO
Dra Ana Canale
El Ataque isquémico es una emergencia médica y como tal se debe proceder en la
evaluación, diagnostico y tratamiento
Evaluación y diagnóstico
1) ABC como en todo paciente critico de manera de determinar y asegurar la estabilidad
del paciente.
2) Diagnóstico Stroke isquémico:
a. Historia y examen físico (no excederse de 10 minutos):
Síntomas de inicio abrupto + déficit focal neurológico (en ausencia de trauma)=
STROKE
b. Stroke mimics: convulsiones, intoxicaciones, trauma, infección sistémica, etc
c. Imagenología:
i. TAC sin contraste/ perfusión/ATC helicoidal (IA)
ii. RM difusión/perfusión. RM con angiografía
iii. Arteriografía de 4 vasos
3) Determinar viabilidad del tratamiento con trombolíticos i/v, rTPa:
a. Criterios de inclusión
i. Ventana temporal < 3 hs
b. Criterios de exclusión:
i. Inicio de síntomas > 3 hs
ii. Resolución rápida y espontánea del déficit
iii. HTA refractaria al tratamiento (PAS/PAD > 185/110 mmHg)
iv.
Signos sugestivos de HSA
v. Stroke o TEC en últimos 3 meses
vi. Sangrado GI o genito-urinario en últimos 21 días
vii. Punción arterial en un área no compresible en últimos 7 días
viii. Cirugía mayor en últimos 15 días
ix.
Fibrinógeno < 100 mg/dl
x. Uso de Anticoagulantes orales al momento del evento o INR > 1,7)
xi. Uso de heparina en las últimas 48 hs y prolongación del APTT
xii. Plaquetas < 100000 / mm3
xiii. Glicemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dl
xiv. Embarazo
xv. TAC con signos de efecto de masa o edema que compromete más de 1/3 de
hemisferio cerebral o hemorragia
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xvi.
Convulsiones (relativa). Si las convulsiones son al inicio del Stroke puede ser
pasible de trombolisis si el medico considera que el deterioro residual es
secundario al stroke y no un fenómeno postictal (IIa, nivel evidencia C)
4) Opción: tratamiento trombolíticos i/a, rTPa:
a. Quienes:
i. 3- 6 hs inicio de síntomas y oclusión ACM
ii. Oclusión vertebro/basilar dentro primeras 24 hs
iii. Contraindicación rTPa i/v: cirugía reciente
iv.
Déficit neurológico severo NIHSS > 10
v. Oclusión de arteria mayor cervical o intracraneana
b. Donde:
i. Centro con equipo de neuroradiología intervencionista calificados
5) Estudios de valoración general: Realizarse inmediato al arribo del paciente mientras se
determina viabilidad del tratamiento con trombolíticos: hemograma, glicemia, ionograma
(natremia), función renal, ECG, crasis.
Casos seleccionados: Función hepatocítica (alteración del nivel de conciencia),
screening toxicológico, alcoholemia, test embarazo, gasometría, RxTx, PL (si se
sospecha HSA), EEG, hemocultivos y VES (endocarditis)
6) Determinar posible mecanismo etiológico y FSP: Se puede realizar luego del
tratamiento con trombolíticos.
a. Estudios para valorar árbol vascular intra y extracraneano:
i. DTC, Ecodoppler carotídeo, Arteriografia (en caso de no
haberse realizado)
b.Corazón: ETT, ETE, Doppler (FOP)
c.Sdes. Protrombóticos
Todo paciente con Stroke debe ingresar a una Unidad de Stroke o Unidad Neurocrítica o
de cuidados intermedios/intensivos.
MONITORIZACIÓN
Monitorización estándar de todo paciente crítico
Neuromonitoreo multimodal:
! Clínico neurológico: NIHSS, GCS, pupilas y RFM, en las primeras
48 hs cada 1 hora sobre todo ≤ 65 años con Stroke de tronco de
ACM.
! Oximetría de pulso
! Capnografía
! Temperatura central
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! PAM
! EEG: ideal monitorización continua, sobre todo en casos con
trastornos del nivel de conciencia. Dado que en nuestro caso aún
no contamos con dichas unidades, solicitarlo siempre que exista
duda.
! DTC: valora presión intracraneana en forma no invasiva, valora
árbol vascular intra y extracraneano, en casos de uso de rTPA se ha usado para
monitorizar el efecto.
TRATAMIENTO
Medidas generales: Se halla hecho o no tratamiento trombolítico
1) Sostén respiratorio:
a. Objetivos:
o SaO2 ≥ 93%
o Si IOT y VM: Normocapnia.
2) Reposición HE y hematológica:
a.Mantener estado de euvolemia, evitar hipovolemia.
b.Contraindicadas las soluciones glucosadas, hipotónicas.
c.Usar Suero Salino al 0,9%, mantener Natremia entre 140 – 155
mEq/l.
d.Todo paciente con IEA puede presentar frecuentemente
alteración del equilibrio HE. Tratarlo en consecuencia según
protocolos ya establecidos en la Unidad.
e.Tratar hipoglicemia (IB), objetivo: normoglicemia. Evitar
hiperglicemia. Rango aconsejado 80 – 140 mg/dl (IIa C)
3) Temperatura: Normotermia (< 37,8o C). Búsqueda etiológica.
4) Sostén hemodinámico: Objetivo mantener PAM ≥ 90 mmHg.
a.Evitar y tratar hipotensión arterial. Corregir hipovolemia y optimizar el gasto cardíaco son
prioridades durante las primeras horas del stroke. Incluirá aporte de volumen y
corrección de arritmias. Si estas medidas no son suficientes se iniciará infusión de
drogas vasopresoras y/o inotrópicas.
b.Hipertensión arterial: frecuentemente presente en las primeras horas luego del Stroke.
En la mayoría de los pacientes desciende en forma espontánea en las primeras 24 hs.
i. Tratar en las primeras 24 hs en las siguientes situaciones:
• Complicaciones que requieran tratamiento inmediato
de la PA (IAM, EAP, IRA)
• PAS/PAD > 180/100 mmHg en candidatos para rTPA (IB) o que vayan a ser
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sometidos a otras intervenciones de recanalización de la arteria ocluida (i/a
trombolisis)(IC).
• PAS/PAD > 220/120 mmhg (IC). Descartar factores intercurrentes que puedan
contribuir a su ascenso (ej: dolor, excitación, etc). Descender con precaución
entre 15-25% durante las primeras 24 hs.
• Drogas a utilizar:
Labetalol: ideal. DC: 10-20mg iv, DM: 2 mg/min (máx: 300 mg) Metoprolol: 0.25
mg/kg iv lento (máx: 300 mg)
Enalapril: 1.25-2.5 mg iv bolo lento, en 5 min u otra IECA que se tenga por vía
enteral
Calcio antagonistas: Amlodipina, Diltiazem
Nitroprusiato de Sodio
ii. Luego de las primeras 24 hs el momento de restitución del tratamiento
antihipertensivo y la elección del mismo dependerá del estado neurológico del
paciente, de la etiología del Stroke, de la presencia de enfermedades
concomitantes. Probablemente en pacientes con Stroke de mediana o leve entidad
y que no presentan riesgo de desarrollar hipertensión intracraneana se podrá
restituir su medicación antihipertensiva con objetivo de mantener la PA 180/100
(HTA cr) y 160/90 (no HTA)
5) Sedación y analgesia en caso de requerir IOT y VM. Según protocolo de la Unidad.
6) Profilaxis
a. Protección gástrica: según protocolo de la Unidad. Nutrición enteral precoz.
b. TVP:según protocolo Unidad
i. Profilaxis: heparina o HBPM s/c (grado A) y medias de compresión intermitente (I A) o
AAS (IIA) para los que presenten contraindicaciones
MEDIDAS TENDIENTES A REESTABLECER O MEJORAR EL FSC
1) Trombolisis intravenosa:
rTPa 0,9 mg/kg, dosis máxima 90 mg.
Administrar 10% como bolo y el 90% restante en 1 hora. Recomendaciones post
trombolisis:
a) No dar anticoagulantes por 24 hs
b) No dar antiagregantes por 24 hs
c) Mantener PAS < 180 mmHg y PAD < 115 mmHg
d) NO realizar VVC o punciones arteriales en las primeras 24 hs e) Evitar colocar SV en
las primeras horas post trombolisis
f) Evitar colocar SNG en las primeras 24 hs
2) Opciones endovasculares
Trombolisis intraarterial en un centro con Neuroradiologia intervencionista.
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Revisión diciembre 2014
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