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 MANEJO DEL PACIENTE DISNEICO Insuficiencia respiratoria.epoc.asma.neumonias
Nuria Viñals Segarra Medico Adjunto del Servicio de Urgencias Hospital General de Castellon 1 MANEJO DEL PACIENTE DISNEICO DISNEA: La disnea viene definida por una sensación subjetiva de dificultad para respirar o percepción de la propia respiración de forma desagradable. Este síntoma es una causa frecuente de demanda de atención en un servicio de urgencias por parte de los pacientes,un 66% de las disneas que vamos a encontrar van a tener su origen en el pulmon o en el colrazon.Tanto la disnea aguda como la reagudización de una crónica son cuadros potencialmente graves por lo que requerirán una atención inicial urgente y un diagnostico precoz. Se denomina Insuficiencia respiratoria cuando la PaO2 es menor de 60 mmHg. El carácter agudo o crónico viene dado por la rapidez de instauración que determinara la presencia o no de mecanismos compensatorios. IRA: IRA no hipercapnica: O fallo de la oxigenación.solo tenemos una disminución de la PaO2. IRA hipercapnica: tb llamada global porque implica un fallo en la ventilación.nos encontraremos con disminución de la PaO2 y un aumento de la PCO2. IRC: Se instaura de formas lenta dando tiempo a que los mecanismo compensadores se pongan en marcha,como es la retención renal de CO3H2.Nos encontraremos con.Disminucion de la PO2.normalidad o aumento de la PCO2.y aumento del CO3H2. Aunque disnea e IR son conceptos distintos,vamos a utilizarlos indistintamente y utilizaremos por tanto las mismas pautas de actuación. PERFIL DE LA DISNEA: NEUMONICO: Disnea de aparición mas o menos progresiva en un sujeto sano que se acompaña de sdr febril,dolor pleurítico o en punta de costado y expectoración. ASMA: Disnea de aparición súbita en un paciente generalmente joven con o sin antecedentes que se acompaña de taquipnea,sibilancias,tos paroxística de aparición nocturna o con el ejercicio y que cursa en paroxismos.. EPOC: Disnea progresiva acompañada de cianosis y/o palidez rosada + tos productiva + expectoración en un paciente fumador. NEUMOTORAX: Disnea de aparición tras un esfuerzo o tos en un paciente joven generalmente leptosomico que se acompaña de dolor en torax y hombro homolateral ascompañado de tos de carácter irritativo. EAP: Disnea progresiva +ortopnea + DPN +expectoración espumosa en paciente cardiópata o broncopata que se acompaña de signos de afectación hemodinámica o que impresiona de gravedad. TEP: Disnea de aparición brusca + dolor torácico + hemoptisis + taquicarduia + taquipnea + factores de riesgo de tvp. MECANICA: Disnea + dolor torácico que se acentua con los mvtos respiratorios y con los esfuerzos. PSICOGENA: Disnea aparatosa + hiperpnea +parestesias carpopedales y periorales. OBSTRUCTIVA: Disnea inspiratoria + estridor + tirage intercostal. CLASIFICACION DE LA DISNEA: Escala del Medical Research Council o M.R.C. GRADO 0: No hay disnea excepto en el ejerciio intenso. GRADO I: Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada. GRADO II: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad,caminando en llano,debido a la dificultad respiratoria,o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso GRADO III: Tener que parar a descansar al andar unos 100m o a los pocos minutos de andar en llano. GRADO IV: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvertirse. CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: LEVE: PO2 menor o igual a 60 mmHg MODERADA: PO2 menor de 50 mmHg. SEVERA: PO2 menor de 40 mmHG MUY SEVERA: PO2 menor de 30 mmHg. Como vemos aquí se evidencian las diferencias entre el termino disnea que se basa en síntomas y la IR que se bas en signos. APROXIMACION SINDROMICA: IRA HIPERCAPNICA ‐‐‐CON PULMON ENFERMO: Reagudizacion de EPOC. ‐‐‐CON PULMON SANO:Alteracion del centro respiratorio. Alteracion de la musculatura respiratoria Estado final del asma. IRA NO HIPERCAPNICA: ‐‐‐CON PULMON ENFERMO:Neumonia y EAP. ‐‐‐CON PULMON SANO:TEP crisis asmáticas. ‐‐‐CON LESION EXTRAPULMONAR:Neumotorax. MANEJO DEL PACIENTE: SOPORTE BASICO: 1ª pregunta a realizar: es AGUDA o es CRONICA. 2ª pregunta a realizar: Utiliza OCD. SI utiliza OCD: Administrar oxigeno con mascvarilla tipo Venturi al 24% unos 1,5Lxm. Realizar GASOMETRIA ARTERIAL. Ajustar la FiO2 en función del resultado. NO utiliza OCD:Realizar GASOMETRIA ARTERIAL. Preguntar por la presencia de enfermedad respiratoria o no SI presenta patología respiratoria administrar oxigeno con ventimask al 24‐26% o sea de 1,5 a 2Lxm. NO presenta patología respiratoria previa,administrar oxigeno con ventimask a al,tos flujos 35‐40% o sea 8 o 10Lxm. EXPLORACION FISICA DETALLADA :Auscultacion,percusión, existencoia de enfermedades previas. Valorar función hemodinámica. Monitorizar constantes vitales. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.: ‐‐GASOMETRIA ARTERIAL: Valores normales. PaO2>80 mmHg. PCO2 35‐45 mmHg. (>45 IR global) CO3H2: 22‐26 mmHg (>26 IR crónica) pH:7,35‐7,45. EB:+/‐2 SO2>90%. ‐‐RX TORAX ‐‐ECG ‐‐SISTEMATICO DE SANGRE Y ORINA. ‐‐OTROS:ecocardio,TAC torácico,doppler mmii,broncoscopia. TRATAMIENTO DE LA IRA: CONTROL DE LOS SIGNOS DE ALARMA: Sincope ,dolor torácico ,taquicardia ,síntomas vegetativos ,cianosis ,estridor ,tirage ,taquipnea >30rpm ,desaturacion de oxigeno ,silencio auscultatorio ,altreracion del nivel de conciencia ,hipotensión o HTA ,mala perfusión periférica. MEDIDAS GENERALES: ‐‐Mantener permeable la via aérea. ‐‐Mantener vía venosa. ‐‐Reducir el consumo de oxigeno. ‐‐Profilaxis de la enfermedad tromboembólica ‐‐Profilaxis del sangrado digestivo TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA CAUSA DEL IRA. OXIGENOTERAPIA: La administración de oxigeno pretende al aumentar la PAO2 aumentar la PaO2,salvo excepciones. Los objetivos son conseguir una PaO2>60mmHg y una SaO2>90%. No podemos consentir PaO2 mantenidas de 40‐50 mmHg ya que estas cifras generan daños importantes a nivel de corazón cerebro, riñon e hígado. Sistemas de administración: 1. GAFAS NASALES: Sistemas de bajo flujo.FiO2 del 24,26,28%. 2. MASCARA TIPO VENTURI: Sistemas de alto flujo de elección en el tto de la IRA. Proporciona una FiO2 cte independiente de la respiración del sujeto. Se ajustan de 0,24 a 0,5. 3. MASCARA CON RESERVORIO: Permiten llegar hasta 0,8. 4. VENTILACION MECANICA: Cuando tengamos indicios de fracaso ventilatorio, taquipnea progresiva, disminución de la amplitud de la respitracion, incoordinación toracoabdominal. depresion abdominal durante la inspiración. a. VMNI: Si IRA no hipercápnica con FR>35.PaO2/FiO2<200 .PaO2<60 mmHg En EPOC reagudizada con PCO2>45 y pH<7,30 Valorar en IC/EAP b. VMI:IOt +ventilador. Si necesitamos asegurar la via aérea,FR>45.PaO2<60 con FiO2>0,5‐0,6.PaCO2>50mmHg y pH<7,20 ASMA: DEFINICION: Según GINA (global strategy for asthma management and prevention) El asma es un proceso crónico inflamatorio de las vías aéreas en el que están implicados muchos elementos celulares. La inflamación promueve una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de sibilancias, disnea, tirantez torácica y tos, sobre todo por la noche o en las primeras horas de la mañana. Los episodios se asocian por lo general con una obstrucción generalizada y variable del flujo aéreo que suele revertir espontáneamente o con el tto. Hiperreactividad Bronquial: Sensibilidad exagerada de la vía respiratoria del sujeto que no aparece en otros sujetos y que produce un broncoespasmo. Broncoespasmo: Genera disnea tos y sibilantes audibles de carácter reversible, que es la cualidad mas genuina del asma. CLINICA: ‐ DISNEA: El enfermo la relata como opresión torácica junto con mayor esfuerzo del necesario para mantener una ventilación adecuada. ‐ TOS: Nocturna, persistente y escasamente productiva. ‐ EXPECTORACION: Filante transparente y espumosa. ‐ SINTOMAS NASALES: Son frecuentes. La asociación asma/rinitis es tan evidente que según que tipo de asma le corresponde un tipo de rinitis, la queja principal es la obstrucción nasal nocturna. CLASIFICACION DEL ASMA: 1. Clasificación clásica, actualmente en desuso, solo útil para medidas de control ambiental. Asma Extrínseca. Asma intrínseca‐ Asma ocupacional o profesional. Asma inducida por el ejercicio. 2. Clasificación según la gravedad: Asma Intermitente Asma persistente leve. Asma persistente moderada. Asma persistente grave 3. Clasificación según el PEF: Reagudización leve: PEF >70% del predicho. Reagudización moderada: PEF entre 50 y 70% del predicho. Reagudización grave: PEF<50% del teórico. Riesgo vital: PEF<30% o indetectable. DIAGNOSTICO: 1º.CLINICO. 2º.LABORATORIO: La detección del Oxido nítrico exhalado es un indicador de la inflamación en el asma. 3º.INMUNOLOGICO: Sólo útil para tomar medidas de control ambiental. 4º.FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO o PEF o FEM: Es la manera más simple de objetivar la reversibilidad de la obstrucción bronquial. Es diagnostica una variación diurna del PEF igual o mayor del 20% medido por la mañana, antes de tomar medicación antiasmática y a primeras horas de la tarde a lo largo de dos semanas como mínimo. 5º.PRUEBA DE BRONCODILATACION: Es la de mayor valor diagnostico. Se considera diagnostico un aumento del FEV1 igual o mayor del 12% o un incremento mínimo de 200ml en valor absoluto, tras un mínimo de 10 minutos después de la inhalación de un B‐agonista de acción corta. 6º.PRUEBA DE BRONCOPROVOCACION: O prueba de la Metacolina. Que se considera positiva si se produce un descenso del FEV1 igual o mayor del 20% con una concentración de metacolina inferior a 8mg/ml. 6º.RX TORAX. ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE ASMATICO: En urgencias nos vamos a encontrar con un paciente asmático o no que presenta una crisis de asma que según la gravedad puede ser de 3 tipos.leve ,moderada y grave,veamos pues como actuar. 1. CRISIS LEVE: FEM>70% Presenta disnea solo al esfuerzo. Se expresa con oraciones completas. Presenta un nivel de conciencia normal. La frecuencia cardiaca es normal. La frecuencia respiratoria esta ligeramente aumentada. No utiliza la musculatura accesoria. Las Sibilancias son solo espiratorias. El pulso paradójico es menor de 10mmHg. La Gasometria es normal o con una discreta hipoxemia. TTO: ‐ OXIGENO CON VENTIMASK A 28‐30% (5 a 8l) ‐ SALBUTAMOL INHALADO 0,5 a 1cc (2,5 a 5mg) en 3 cc de SF cada 30 minutos un máximo de 3 veces. El paciente permanecerá en observación unas 6h. ACTITUD: Si se produced mejoría clínica. El PEF es >70%. La SatO2 es >92%. Alta. TTO AMBULATORIO: ‐ Control medico en 24 48 h. ‐ Utilizar la combinación de corticoides y B2 de vida media l ‐ Larga en aerosol cada ‐ 12h.(symbicort.Anasma). ‐ Utilizar B2 de corta duración a demanda. ‐ Gastroprotección. 2. CRISIS MODERADA: FEM 50‐70% Disnea al estar sentado. Solo articula frases. El nivel de conciencia es normal. La frecuencia respiratoria esta aumentada. La frecuencia cardiaca esta aumentada de 100 a 120 cpm. Necesita utilizar la musculatura accesoria para una ventilación efectiva. Auscultacion: sibilancias espiratorias e inspiratorias. Pulso paradójico de 10 a 25 mmHg. PEF: 70‐50%. PaO2>60 mmHg. PaCO2<45 mmHg. Sat O2 92‐95% pH normal. TRATAMIENTO: Oxigeno con ventimask al 40‐60% Hidrocortisona iv 200 mg en bolo. Salbutamol 5mg + BROMURO DE IPATROPIO 500 mcg + 3 cc de sf en Nebulización que se puede repetir hasta 3 veces. ACTITUD: Permanencia en observación durante 6 a 12h Si presenta una mejoría del FEM>70% y estabilidad clínica durante 1 hora se Le dara el alta. TRATAMIENTO AMBULATORIO: Control por su MAP en 24‐48h. Combinar corticoides a dosis altas con B2 estimulantes De larga duración. B2 de corta duración de rescate. Prednisona oral 40 mg y descenso Progresivo y gastroprotección. 3. CRISIS GRAVE: FEM<50%. Disnea de reposo. No puede hablar,solo palabras entrecortadas. El nivel de conciencia esta disminuido. La frecuencia respiratoria esta muy aumentada >30 rpm. La frecuencia cardiaca tb es superior a 120 cpm. Junto al uso de toda la musculatura accesoria aparece aleteo nasal. Sibilancias inspiratorias y espiratorias Pulso paradójico > 25mmHg PEF<50%. PaO2<60 PaCO2>45 mmHg. SPO2<90 pH Nr o acidotico TRATAMIENTO: Oxigeno con Ventimask al 40‐60%. Hidrocortisona iv 200 mg en bolo. Salbutamol 5 mg + bromuro de ipatropio 5oo mcg + 3 cc de sf en Nebulización cada 30 minutos. + Sulfato de Magnesio iv. 1 o 2 gr iv en 20 minutos o Aminofilina iv 1 a 1,5 mg + 250 cc de sf en 20 minutos. + Fluidoterapia. ACTITUD: Ante la falta de mejoría Ingreso Hospitalario con control del PEF y gases a las 2 horas. TRATAMIENTO AMBULATORIO O DE MANTENIMIENTO: ‐ ASMA INTERMITENTE: B2 agonistas de acción corta a demanda. Ventolin inhalador o Terbasmin 2 puff a demanda. ‐ A.PERSISTENTE LEVE: Corticoides inhalados a dosis bajas todos los días. Budesonida 200 mg 1 inh/12h Fluticasona 50 mg 1 inh/12h. B2 agonistas de acción corta a demanda. Podemos cambiar el corticoide por un inhibidor de los leucotrienos. Singulair 10 mg/24h,aeronix 20 mg/12h. ‐ A.PERSISTENTE MODERADA: Corticoides a altas dosis combinados con B2 de acción larga inhalados.(Salmeterol/fluticasona.formoterol/budesonida). Si tenemos que superar los 800mgr/dia de cortis,podemos sustituirlos o añadir antagonistas de los leucotrienos.(Singulair 10mg /24h o aeronix 20 mg/12h. ‐ A.PERSISTENTE GRAVE: Corticoides inhalados + B2 de acción larga inhalados en combinación. Antagonistas de los leucotrienos. Teofilina de acción retardada oral.(theo‐dur 100,200,300 mg/12h). Corticoides orales.(metilprednisolona 40mgr,prednisona 30mg deflazacort 30 mg y reducir) EPOC: CONCEPTO: Presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo, asociada a una reacción inflamatoria anómala, principalmente al humo del tabaco, así como a la exposición continuada a productos de combustión de biomasa en productos cerrados. La EPOC es por tanto una enfermedad prevenible, tratable y con repercusión sistémica. PUNTOS CLAVE: La obstrucción al flujo aéreo se define por la espirometría y viene dado por un cociente FEV1/FVC<0,7 postbroncodilatacion. La gravedad de la EPOC se define por un valor del FEV1 postbroncodilatacion <o igual al 80% del esperado. CLINICA: Los síntomas típicos son disnea tos y expectoración. DISNEA: Se desarrolla de forma progresiva,limitando la actividad del paciente. Viene objetivada por la escala del Medical Research Council o M.R.C. ‐ GRADO 0: Ausencia de disnea, excepto al realizar un ejercicio intenso. ‐ GRADO 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. ‐ GRADO 2:Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. Este grado de disnea ya se corresponde con una EPOC grave. ‐ GRADO 3: tener que parar a descansar al andar unos 100m o a los pocos minutos de andar en llano. ‐ GRADO 4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse. TOS: Es crónica de aparición matutina productiva,y en ocasiones domina el cuadro clínico, aunque no tiene relación con el grado de obstruccion. ESPUTO: Es mucoso de aparición matutina no mayor de unos 60ml/dia. Es importante porque cambios en el mismo como aumento de su volumen, de su purulencia, implica exacerbación. También tenemos que tener en cuenta junto a estos los síntomas derivados de comorbilidades como la ECV, DM, Osteoporosis, ect y los derivados de las complicación es asociadas, ya que tienen un impacto en la historia natural de la enfermedad. EXPLORACION FISICA: En la EPOC leve moderada inicialmente suele ser anodina. Auscultación: Sibilancias.Roncus y disminución del MV. Inspección: En el paciente grave hay que valorar periódicamente el estado nutricional empleando el I.M.C. y la capacidad de ejercicio, ya que un IMC<21Kgr/m2 indica mal pronostico .La cianosis central, edemas periféricos, signos de sobrecarga ventricular dcha tb indican mal pronostico RXTX: Se hará siempre en la 1ª evaluación así como cuando se producen cambios en la sintomatología del sujeto. ECG: Es útil para detectar comorbilidad cardiaca. ECOCARDIOGRAFIA: Si se sospecha hipertensión pulmonar. HEMOGRAMA: útil para detectar anemia o poliglobulia. Detección de a1‐ANTITRIPSINA. ESPUTO: En fase estable su aumento puede caracterizar la flora bacteriana colonizante. EVALUACION FUNCIONAL DE LA EPOC: ESPIROMETRIA FORZADA: ‐ Diagnostica la Epoc. ‐ Valora la gravedad de la obstruccion. ‐ Estima el pronostico. ‐ Monitoriza lea evolución y respuesta al tto. ‐ Valora la gravedad de las exacerbaciones. • EPOC LEVE: FEV1/FVC<0,7 y FEV1> o igual al 80% postbroncodilatacion.. • EPOC MODERADA: FEV1/EVC<0,7 y FEV1>50% y menor del 80%. • EPOC GRAVE: FEV1/FVC<0,7 y FEV1>30% y meno de 50%. • EPOC MUY GRAVE: FEV1/FVC<0,7 y FVE1<30% o <50% si IRC. La espirometria en el EPOC debe repetirse una vez al año. GASOMETRIA: Indicada en EPOC grave o muy grave.En los casos con un nivel de SaO2<95%.Si El FEV1es menor de 50%.Y siempres que se tenga que prescribir OCD. La gasometría nos indica la situación metabolica del sujeto y la necesidad de una intervención mas o menos rápida en cuanto a ventilación y oxigenación. PRUEBAS DE EJERCICIO: PM6M.Prueba de la marcha de los 6 minutos,proporciona una información integrada sobre el impacto funcional de la enfermedad,por lo tanto tiene valor pronostico y se relaciona con la capacidad física del paciente asi como su capacidad laboral. INDICES MULTICOMPONENTES: BODE Y BODEX. Predicen mucho mejor que el FEV1 la mortalidad de ese paciente por su EPOC. B: Indice de Masa Corporal. O: Gravedead de la obstruccion dada ñpor el FEV1. D: Grado de disnea según la escala M.R.C. E: Capacidad de ejercicio medida por la PM6M.ç X: Numero de exacerbaciones al año. El intervalo va desde 0: Que es el mejor valor a 10:Peor valor y por tanto EPOC mas grave. TRATAMIENTO DE LA EPOC: EPOC ESTABLE: • Puntos Clave: 1º. El abandono del habito tabáquico es la intervención mas importante (A). 2º. El fomentar medidas de apoyo o aconsejar tto farmacológico para mantener La abstinencia (A). 3º. La vacunación antigripal (B) y neumococica (B) debe aconsejarse en todos los pacientes EPOC. 4º. La realización de ejercicio físico regular es recomendable en todos los estadios de la enfermedad. • Actividad de la Intervencion Terapéutica: Aumentan la supervivencia: El abandono del habito tabáquico. La Oxigenoterapia. Mejoran los Sintomas: Farmacoterapia. Rhb. Abandono del habito tabáquico. Oxigenoterapia. • Objetivos de tratamiento de la EPOC Estable: 1º.Reducir la progresión de la enfermedad. 2º.Aliviar Sintomas. 3º.Aumentar tolerancia al ejercicio. 4º.Mejorar Calidad de vida. 5º.Prevenir y tratar complicaciones. 6º.Prevenir y tratar exacerbaciones. 7º.Reducir la mortalidad. • Fármacos en la EPOC Estable: o BRONCODILATADORES: ƒ B2Agonistas de acción Corta (BAC). Salbutamol .Terbutalina ƒ B2Agonistas de acción larga (BAL). ormoterol.Salmeterol. Anticolinergicosde Accion Corta:Bromuro de ipatropio. ƒ
ƒ
Anticolinergicos de acción Larga:Bromuro de Tiotropio. Metilxantinas st de vida media larga.(2ª línea). o ANTIINFLAMATORIOS: Glucocorticoides inhalados. Budesonida. fluticasona. o Glucocorticoides Sistemicos: Prednisona y Metilprednisolona. • Puntos Clave: o Paciente con síntomas ocasionales: • Modificar estilos de vida. • BAC a demanda. Salbutamol 1 o 2 inhalaciones a demanda. o Paciente con síntomas permanentes: • Modificar estilos de vida. • BAL/12h.Salmeterol 50mcg/12h.Formoterol 4,5mcg/12h. o Paciente con EPOC Moderada‐grave: • Modificar estilos de vida. • Añadir corticoides inhalados.Las combinaciones de BAL y Corticoides inhalados aumenta la supervivencia. • Formoterol/budesonida (4,5/80,160.) • Salmeterol/fluticasona (50/100,250,500.) • La asociación BAL+Tiotropio es la de mayor permanencia del efecto broncodilatador. • La asociación BAC+Ipatropio es la de mayor rapidez broncodilatadora. OXIGENOTERAPIA: Aumenta la supervivencia de los EPOC con IR. Debemos hacer una Gasometria previa. Los efectos beneficiosos se dan con una duración de la misma de unas 18/h dia. Esta indica siempre si la PaO2 es menor o igual a 55.(A). Esta indicada en pacientes con PaO2 entre 55‐60 si existe hipertensión pulmonar,o si existe un hematocrito>55%.O bien edemas por ICC.(A). Si la PaO2 es mayor de 60 no debería prescribirse a no ser que exista desturacion con el ejercicio,con disnea limitante que responde al oxigeno. REHABILITACION RESPIRATORIA: La Rhb respiuratoria mejora la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud. Mejora el índice BODEX y por tanto disminuye la utilización de servicios sanitarios. Ha de incluir ejercicios respiratorios y entrenamiento de las extremidades. Desde las fases iniciales de la enfermedad se han de utilizar programas domiciliarios de mantenimiento,de carácter diario. Se recomienda en todo paciente EPOC que tras tto optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades. EXACERBACION DE LA EPOC Y TTO: Definición: Se entiende por exacerbación el cambio agudo en la situación clínica basal del paciente,mas alla de la variabilidad diaria que cursa con aumento de la disnea de la expectoración que se vuelve purulenta o cualquier combinación de estos tres síntomas y que precisa un cambio terapéutico. En un 50‐75% se aisla en el esputo un agente infeccioso como desencadenante de la exacerbacuion.50%: bacterias (haemophilus influenzae,streptococ pneumoniae.Pseudomona aeruginosa.30% Virus.Rhinovirus.20% otros. La exacerbación Leve de la EPOc puede ser tratada en 1ª instancia de forma ambulatoria en atención primaria,.La UHD ha mostrado una eficacia equivalente a la hospitalización convencional y una mejor aceptación por el paciente,siempre y cuando no presente signos de gravedad. Toda exacerbación leve que presente disminución del nivel de conciencia.Mala evolución a las 72h de la visita o bien la necesidad de descartar comorbilidades o complicaciones debe ser derivada a Hospitalización. Por exacerbación Grave entendemos aquella que presente: Insuficiencia respiratoria.Taquipnea >25 rpm.Uso de la musculatura accesoria.Signos de IC.Hipercapnia.Fiebre>38ºC.Comorbilidad asociada grave.O imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio.En estos casos debemos derivar al paciente a la atención hospitalaria. TRATAMIENTO DE LA EXACERBACION LEVE O MODERADA: Tto Extrahospitalario: 1º.Mantener el tto habitual 2º.Revisar la técnica inhalatoria. 3º.Optimizar el tto por via inhalatoria con BAC o B2AC:salbutamol 4 puff cada 4º 6h.(cada puff son 100mgr) o Terbutalina: 4 puff/4‐6h. (cada puff son 250mgr) o Bromuro de ipatropio: 4 puff/4‐6h (1 puff son 20 mg) 4º.Pasar a BAL. Valorar la asociación de BAL+corticoides inhalados. o
o
Formoterol/budesonida (4,5/80,160)/12h Salmeterol/fluticasona (50/100,250) 5º.Considerar la utilización de corticoides sistémicos.Prednisona 40mg/dia 10 dias y descender progresivamente. 6º.Antibioticos si criterios de anthonisen en función de la edad, grave de comorbilidad riesgo o no de pseudomonas. 7º.Si llevaba OCD continuar a mas de 15h dia. 8º.Asegurar la correcta cumplimentación del tto 9º.Valorar la evolución en 72h. TRATAMIENTO DE LA EXACERBACION GRAVE DE LA EPOC: Hospitalario. 1º.OXIGENOTERAPIA: Su finalidad es mejorar la oxigenación y evitar la acidosis. Se aplicara con mascarilla tipo venturi a un flujo de oxigeno de 2‐4l para mantener una SO2>90%. Implica una gasometría de control a la hora y a las 2h. del inicio. 2º.APOYO VENTILATORIO NO INVASIVO: Consolidado como una excelente opción terapéutica para aquellos pacientes con disnea severa, sufrimiento respiratorio. Acidosis respiratoria moderada severa. 3º.OPTIMIZAR TTO BRONCODILATADOR VIA INHALATORIA: Nebulizaciones con BAC + bromuro de ipatropio a dosis de 1 cc de salbutamol + 500 pcgr de B.I en 3cc de s/30 minutos. 4º.GLUCOCORTICOIDES VIA SITEMICA: Prednisona 40 mg iv. 5º.DIURETICOS: intravenosos si presenta signos de ICC.seguril 40 mg en bolo. 6º.PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA : Hbpm a dosis profilácticas. 7º.GASTROPROTECCION. 8º.SUEROTERAPIA. NEUMONIA DEFINICION: Atendiendo al carácter infeccioso de la NAC consideramos neumonía toda lesión inflamatoria del parénquima pulmonar que aparece copmo respuesta a la llegada de microorganismos a la via aérea distal.Desde el punto de vista de las practica clínica se asume cuando existe”una presentación clínica infecciosa compatible,de menos de una semana y su demostración radiológica. NAC: La producida en aquellas personas que no han sido nunca hospitalizadas. NN: Aquella que aparece a las 48h o mas del ingreso de un paciente al hospital,por lo tanto se adquiere durante la estancia en el hospital y se incluyen aquellas que se presentan durante los 10 dias después del alta hospitalaria. EPIDEMIOLOGIA: Se trata de una enfermedad frecuente 5‐11 casos/1000 hab/año. Predomina en la época invernal y en ancianos del sexo masculino. Ingresos: 22‐61% Ingreso en UCI: un 9% de los ingresados. Mortalidad: Global: 14% Ambulatorios: no mas del 2%. UCI: 37% ETIOLOGIA: El diagnostico etiológico en la NAC no supera el 40‐60%.En las neumonías ambulatorias en pocas ocasiones esta indicado establecer su causa. Atendiendo a las características de la neumonía, podemos considerar que las neumonías leves los estudios serológicos realizados apuntan al predominio de microorganismos atípicos y al Streptococo pneumoniae. En las NAC hospitalizadas el S.Pneumoniae. En las NAC que ingresan en UCI S.pneumoniae y legionella suelen originar el 50% de los casos graves. Según los factores del huésped destacar que en ancianos el S.pneumoniae y el H.influenzae son los predominantes y que aunque en España no hay series estudiadas, siempre hay que considerar los procedentes de residencias de la 3ª edad que siempre se consideraran como NAC a no ser que hayan permanecido mas de 3 dias en la enfermería o zona similar de la residencia donde se pueden atender a varios ancianos en cuyo caso se considera NN. Factores que predisponen a NAC por Germenes Especificos: NEUMOCOCO RESISTENTE: Edad mayor de 65 años. Alcoholismo. Tratamiento con betalactamicos en los 3 ultimos meses. Multiples comorbilidades medicas. Contacto con niños escolarizados en guarderías. GRAM NEGATIVOS: Ancianos de residencias. Comorbilidades:EPOC,cardiopatía,cirrosis,diabetes,alcoholismo. Tratamiento Antibiotico rfeciente. PSEUDOMONA AERUGINOSA: Bronquiectasias,fibrosis quística. Malnutricion. Tto con Corticoides sistémicos. Tto con ATB de amplio espectro durante mas de 7d Durante el mes previo. STAPHYLOCOCUS AUREUS: Diabetes. Neumonia tras cuadro gripal. POLIMICROBIANA: Las neumonías aspirativas están producidas por multiples microorganismos de la orofaringe (cocos gran+,bacilos gran –y anaerobios si enfermedad periodontal severa) El fracaso terapéutico tras 48‐72h de tto correcto y la presentación inicial muy grave debe hacernos pensar tb en germenes no habituales. Peculiaridades epidemiológicas de España: Legionella Pneumophila. Coxiella Burnetii. Chlamydophila Psittaci. MANIFESTACIONES CLINICAS: El diagnostico sindrómico de la NAC se basa en la existencia de una clínica de infección aguida acompañada de un infiltrado pulmonar de reciente aparición. Cuadro clínico Tipico: Comienzo brusco de menos de 48h de evolución con escalofríos fiebre mayor de 37,8ªC.tos productiva,y dolor torácico de características pleuríticas. Cuadro clínico Atipico: comienzo con tos no productiva molestias torácicas inespecíficas,manifestaciones extrapulmonares como vomitos y diarrea,junto con un infiltrado en la RX que no aparecia con anterioridad,para la N.Atipica es característica la disociación clínico radiológica. Sdre Indeterminado:Es decir un cuadro de inicio atípico que ewvoluciona a típico.muy frecuiente en ancianos,ya que la toma de AINES por dolor enmascara la fiebre,y muchos otros síntomas,es frecuente la presentación como alt del nivel de conciencia (sdr confusional agudo) con deterioro cognitivo,caídas ,alt del control esfinteriano,o descompensación inexplicable de sus patologias crónicas de base. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: LABORATORIO: Siempre pedir hemograma, bioquímica, gasometría arterial. hemocultivos y antígenos en orina de neumococo y legionella. RXTX: La RXTX es obligada,la recomendación de realizar una radiografia de tórax en sus dos proyecciones convencionales a los pacientes con neumonía es universal y obligatoria,no hay ningún patrón radiológico que nos pueda diagnosticar etiológicamente la NAC,pero si hay algunas características que nos pueden indicar gravedad en la RXTX: o La afectación Bilateral. o La afectación de mas de 2 lóbulos o
La existencia de derrame pleural indican gravedad. Tener en cuenta que la curación radiológica es casi siempre posterior a la clínica y en ocasiones puede retrasarse hasta 8 semanas,por lo que si bien a la salida del hospital no es imprescindible realizar una RXTX si que hay que confirmar la curación RX de la neumonía. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: Tecnicas diagnosticas no invasivas: ‐ ESPUTO:Es mujy difícil obtener una muestra adecuada,esta debe tener menos de 10 celulas escamosas por campo y mas de 25 pmn por campo a 100 aumentos. ‐ HEMOCULTIVOS: ‐ ANTIGENURIA PARA NEUMOCOCO: ‐ ANTIGENURIA PARA LEGIONELLA: ‐ LIQUIDO PLEURAL: ‐ SEROLOGIA: ‐ REACCION EN CADENA DELA POLIMERASA: Tecnicas Invasivas: No Broncoscopicas: ASPIRACION TRANSTRAQUEAL LA PAAF TRANSTORACICA. LA BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERO. Broncoscopicas: LAVADO BRONCOALVEOLAR. CEPILLO TELESCOPADO PROTEGIDO. Resumiendo: NAC que no ingresa: RX PA y L de torax. NAC que ingresa: RX PA y L de torax. 2 Hemocultivos. Antigenos urinarios de legionella y neumococo. Liquido pleural. NAC QUE NO RESPONDE : Esputo. LBA y CTP PAAF transtoracica. Pleura. Exudado nasofaríngeo. CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA NAC: Una vez establecido el diag de Neumonia debe realizarse una valoración pronostica que nos dira si el paciente debe ser o no hospitalizado, donde,y el tipo de ATB empirico que puede recibir en función del agente mas probable. Los factores pronósticos relacionados con la morbimortalidad del paciente dependen del: ‐‐Propio paciente:,Edad ,enf asociadas. ‐‐del proceso: Hallazgos clínico‐analiticos y rx. Asi surgen las escalas pronosticas y de gravedad de la NAC que estiman la probabilidad de muerte por la NAc y distinguen los pacientes con bajo grado de probabilidad de muerte que pueden ser tratados de modo ambulatorio, de los de alta probabilidad que deben ser hospitalizados. PNEUMONIA SEVERITY INDEX O INDICE DE SEVERIDAD DE LA NEUMONIA ELABORADA POR FINE Y COLS: o Presenta 20 variables por lo tanto ya nos encontramos con la limitación de las mismas. o Grupos PSI: ƒ Del grado I <50 puntos.‐domicilio ƒ Grado III 70‐90 ingreso en UCE de 24 a 72h ƒ Grado IV‐V >90 ingreso en planta o UCI. o .Inconvenientes: El factor edad pesa mucho infravalorando a los sujetos jóvenes, algunas variables solo son de obtención a nivel hospitalario, y luego no tiene en cuenta factores sociales del sujeto que si pueden ser determinantes a la hora de decidir ingresar o no. ESCALA CURB65 DE LA BRITISH THORACIC SOCIETY: o Variables: 4 + la edad.(confusión,urea,fr,pa,y edad). o Grupos: del 0 al 5: Para cada variable se le asigna 1 punto y se van sumando.un valor superior. A uno implica ingreso. o Variables: 3 + edad asi se puede utilizar a nivel de pie de cama del sujeto ya que comprende conciencia, frecuencia respiratoria y TA. o Grupos:Del 0 al 4. Para cada variable se le asigna un punto y se van sumando. Independientemente debemos hacer una valoración individual, la mayoría de las guías y entre ellas la IDSA establece una estrategia en tres pasos para decidir el lugar de atención del paciente PRIMER PASO: Valorar condiciones que dificulten el tto ambulatorio o domiciliario. Problemas Sociales o psiquiátricos. intolerancia oral, consumo de drogas o alcohol. SEGUNDO PASO: Valorar el riesgo en la escala de PSI o CURB65. TERCER PASO: aplicar una juiciosa valoración clínica, optando por la decisión mas segura para el paciente teniendo en cuenta las características del hospital. CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA NAC: NAC GRAVE: Aquella que presenta las siguientes características. Alteracion del nivel de conciencia. Taquipnea >o = a 30 rpm Hipotension. Insuficiencia respiratoria (PaO2<60 mmH) Oliguria (diuresis<20ml/h) Anemia Hipoalbuminemia Afectacion de mas de 2 lobulos (multilobar). Derrame pleural o cavitación. NAC MUY GRAVE: siempre que presente Shock Coma CID Meningitis Necesidad de ventilación mecánica Necesidad de diálisis. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI: 1º.‐ Una puntuación >3 en la escala CURB65. 2º.‐ Tratarse de una NAC grave o muy grave. 3ª.‐ Escalas de criterios especificas: CRITERIOS DE LA ATS MODIFICADOS DE INGRESO EN UCI DE LA NAC GRAVE: MAYORES: Necesidad de ventilación mecánica. Shock séptico MENORES: TAS<90mmHg Afectacion multilobar (>2lobulos). PaO2/FiO2<250. La presencia de 2 criterios menores o la de un criterio mayor es indicación de UCI. CRITERIOS IDSA/ATS 2007 DE INGRESO EN UCI DE LA NAC GRAVE: MAYORES: Necesidad de ventilación mecánica. Shock séptico. MENORES: Hipotension (TA<90 mmHg) que requiere fluidoterapia importante Afectacion multilobar (> 2 lobulos). Confusion/desorientación. Urea>45mg/dl o BUN>20mg/dl. PaO2/FiO2<250 Frecuencia respiratoria>30 rpm. Leucopenia (<4000/mm3) atribuible a la infección. Trombopenia<100000/mm3 Hipotermia T<36ºC La presencia de un criterio mayor indica ingreso en UCI. La existencia de >2 criterios menores define una NAC grave y recomienda cosiderar UCI. En resumen la mejor escala para considerar ingreso en UCI es la de ATS modificada, pero los nuevos criterios de ATS/IDSA 2007 la amplían y complementan. TRATAMIENTO DE LA NAC: Ha de iniciarse en las primeras 4 h del diagnostico,esta demostrado que actua disminuyendo la mortaldad y acortando la estancia hospitalaria,si utilizamos este periodo. La duración promedio del tto ha de ser de unos 10‐14 dias. Hemos de fomentar la Terapia Secuencial es decir el paso de la via parenteral a la via oral lo mas pronto posible ya que esto reduce la estancia media hospitalaria y el coste económico sin comprometer la seguridad de los pacientes,asi se sobreentiende que con 2‐4 dias la NAC se ha estabilizado y ya podemos pasar de la via parenteral a la via oral. Criterios de estabilidad de la NAC:. ‐ Capacidad de ingesta oral. ‐ Ausencia de fiebre (T<37,5ºC) ‐ Mejoría o resolución de los síntomas. ‐ Estabilidad hemodinámica. ‐ Ausencia de confusión o de comorbilidades inestables. Ante estos parámetros en 24h podemos dar el alta al paciente para continuar el tto antibiótico por via oral en su domicilio. Hay que tener en cuenta que en España existe un 25‐30% de resistencias del S.Pneumoniae a macrolidos, resultando muy sensible a moxifloxacino,y manteniendo el ciprofloxacino la sensibilidad frente a pseudomonas. Además en los enfermos con NAC hay que tener en cuenta las comorbilidades asociadas por lo que será preciso una oxigenoterapia adecuada, un balance liquido cuidadoso, corrección de las alteraciones electrolíticas, prevención de la enfermedad tromboembolica,y si se trata de NAC en EPOC considerar la VMNI antes de plantearse la intubación. TRATAMIENTO DE LA NAC AMBULATORIA O LEVE: Se recomienda un tto de 10 dias con una fluorquinolona por via oral MOXIFLOXACINO 400 mg al dia LEVOFLOXACINO 500 MG/12 EL 1ª DIA Y LUEGO 500 MG/24H. TELITROMICINA 800 MG/DIA. Alternativas: AMOXI A ALTAS DOSIS 1gr/8h + MACROLIDO: AZITROMIZINA 500 mg/24h 3 dias. AMOXI‐CLAVULANICO DE LIBERACION RETARDADA 2000/125/12H + MACROLIDO CEFDITORENO 400 MG/12H +MACROLIDO. DIXICICLINA 100MG/12H En algunas situaciones epidemiológicas TRATAMIENTO DE LA NAC QUE INGRESA POR MOTIVOS CLINICOS: Cefalosporinas de 3ª generación: CEFOTAXIMA 1gr/6h iv. CEFTRIAXONA 1 o 2 gr/24h iv AMOXI‐CLAVULANICO 1000/200/8H IV +AZITROMICINA 500mg/24h iv. LEVOFLOXACINO 500mg/24h iv. TRATAMIENTO DE LA NAC QUE REQUIERE INGRESO EN LA UCI: Cefalosporinas de 3ª generación a dosis altas. CEFOTAXIMA 2gr/6h‐8h iv+AZITROMIZINA 500 mg/24h iv CEFTRIAXONA 2gr/24h iv +AZITROMIZINA 500 mg/24h iv LEVOFLOXACINO 500 mg/24h iv. Factores de riesgo para Pseudomonas: CEFEPIME 1‐2gr/12h iv ( cefalosporina de 4ª generación).+ LEVOFLOXACINO 500mg/24h iv. PIPERACILINA‐TAZOBACTAN 4000/500mg/8h iv+ CIPROFLOXACINO 400 mg/12h. CEFEPIME 1‐2GR/12H iv +AMIKACINA 500mg/12H iv+LEVOFLOXACINO O CLARITROMICINA. IMIPENEM O MEROPENEM 0,5 a 1gr/6‐8h iv. Factores de riesgo de aspiración: AMOXI‐CLAVULANICO 1‐2 gr/8h iv. CEFEPIMA 1‐2 gr/6‐8h iv +CLINDAMICINA 600 mg/6‐8h iv NEUMONIA NOSOCOMIAL: DEFINICION: Cuando aparece después de las 48h de ingreso en el hospital,o durante los 10 dias tras el alta. NN PRECOZ: Se produce en los primeros 5 dias. Los agentes responsables son los de la NAC.S.Pneumoniae,Haemophilus Influenzae,legionella. NN TARDIA: Se produce pasados los 5 primeros días. Aquí ya es mas frecuente que aparezcan BGN entéricos,st.Aureus meticilinresistente. El mecanismo de producción suele ser por microaspiraciones del contenido de cavidad orofaringea FACTORES DE RIESGO: DEPENDIENTES DEL HUESPED: Senilidad edad >70 años EPOC o enfermedad de base. Disminucion del nivel de conciencia y ACVA Sexo femenino. Desnutricion Aspiracion. DEPENDIENTES DEL PROCESO ASISTENCIAL: Tiempo de ingreso > de 14 dias. Cirugia torácica digestiva o vascular. Presencia de un monitor de presión intracraneal Presencia de una sonda nasogastrica Inhibicion de la secreción acida gástrica Traslado del paciente desde la UCI. Uso de cortocoides o inmunosupresores. Tto previo con cefalosporinas de 3ª generación Hospitalizacion durante otoño o invierno. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A DETERMINADOS GERMENES: ‐ Cir toraco‐abdominal,boca séptica: ANAEROBIOS. ‐ Coma, TCE,diabetes,catéteres intravasculares: ST.AUREUS. ‐ Estancia UCI, ingreso prolongado, VM, desnutrición: PSEUDOMONA, ACINETOBACTER, SAMR, BGN. ‐ Red de agua contaminada,esteroides: LEGIONELLA,PSEUDOMONA EVALUACION INICIAL: Cuando un paciente acude a urgencias refiriendo un ingreso reciente+síntomas respiratorios,debemos sospechar la presenci de un neumonía nosocomial.Por tanto Anamnesis y exploración clínica concienzuda. Valorar signos de alarma Intentar averiguar atraves de la anamnesis el agente mas probable. Hacer las exploraciones complementarias pertinentes.:Hemograma,bioquímica.gasometria arterial.RXTX PA y L. TAC y toracocentesis. Pruebas no invasivas para intentar llegar a la etiología de la misma como: Gram y cultivo del esputo,hemocultivos,antigenuria de neumococo y legionella. Si el paciente lleva tto esteroideo averiguar la presencia de Aspergillus en esputo o ded galactomanano en suero. CLASIFICACION DE LAS NN: NN no GRAVE SIN FACTORES DE RIESGO: NN Precoz y NN tardia. NN no GRAVE CON FACTORES DE RIESGO: NN de Riesgo. NN GRAVE: NN Grave ya que presenta criterios de gravedad. CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LAS NN: ‐ Que requiera ingreso en la UCI. ‐ Que presente insuficiencia repiratoria (con necesidad de VM o FiO2>35 para mantener una SO2>90% ‐ Progresión radiológica grave o neumonía multilobar. ‐ Aparición de sepsis severa o shock. TRATAMIENTO DE LA N.N: TRATAMIENTO DE SOPORTE: 1º.Reposición de líquidos y uso de aminas vasopresoras si precisa para mantener la situación hemodinámica. 2º.Administración de Oxigeno. 3º.Broncodilatadores. 4ª.Analgésicos. No se aconseja utilizar antitérmicos ya que la fiebre es un buen parámetro para valorar la respuesta. TRATAMIENTO ATB EMPIRICO: Siempre dependerá de la categortia de la NN,es decir si se trata de una NN precoz,NN tardia,NN de riesgo,NN grave. o NN PRECOZ Y TARDIA NO GRAVE: Monoterapia iv Cefalosporinas de 3ª‐4ª generación: CEFOTAXIMA 2gr/6 o 8h iv CEFTRIAXONA 2 gr/24h iv B‐lactamicos inhibidores de betalactamasas: PIPERAZILINA‐TAZOBACTAM 4,5gr/6‐8h.iv AMOXI‐CLAVULANICO 2 gr/8h iv Carbapenem: ERTAPENEM 1 gr/24h iv. Fluorquinolonas: LEVOFLOXACINO 500 mg/12 iv dia 1 y 2.despues /24h iv. CIPROFLOXACINO 400 MG/8H IV o NN PRECOZ GRAVE CON SOSPECHA DE GERMENES DE ALTO RIESGO Y NN TARDIA GRAVE: Siempre asociación de ATB via iv. PIPERACILINA‐TAZOBACTAN 4,5 GR /6‐8h iv +CIPROFLOXACINO 400 mg /8h iv. CEFTAZIDIMA 2 gr/8h iv +ciprofloxacino O AZTREONAM 500 mg/24h iv. IMIPENEM 1 gr/6‐8h iv + ciprofloxacino O LEVOFLOXACINO 500mg/12h iv. MEROPENENM 1 gr/6‐8h iv + cipro o levo. ERTAPENEM 1 gr/24h iv + cipro o levo iv. CEFTRIAXONA 2 gr/24h + TOBRAMICINA 6‐7 mg/kg/dia iv o AMIKACINA 15 a 20 mg/Kg/dia iv. Una vez conocido el germen responsable de la NN, deberá modificarse el régimen empirico y utilizar el ATB especifico,a las 48h de desaparición de la fiebre y si el paciente esta mejorando se pasara a tto oral si hay opción. La duración del tto de la NN es de 7 a 14 dias,pero si el germen es la pseudomona o la legionella tenemos que prolongarlo 14 dias. BIBLIOGRAFIA: Medicina de urgencias y Emergencias.Guia diagnostica y protocolos de actuación L.Jimenez Murillo,FJ.Montero.3ª Edicion. Manual de protocolos y Actuacion en Urgencias.Complejo Hospitalario de Toledo.2ª Edicion (2005). Guia EPOC 2007.Guia de Practica Clinica de Diagnostico y Tratamiento de la EPOC de la SEPAR y Asociacion Latinoamericana del Torax. Normativa SEPAR para el Diagnostico y Tratamiento de la NAC. (2005) Medicina Respiratoria.2ª Edicion.Sociedad Española de Neumologia y Cirugia Toracica (2006) Manejo de Infecciones en Urgencias.SEMES.(2007).