Download Cómo abordar... La enfermedad de Addison en el perro. In

Published in IVIS with the permission of the editor
Close window to return to IVIS
CÓMO ABORDAR…
La enfermedad de Addison
en el perro
Catharine
Scott-Moncrieff
MA, Vet MB, MS, DACVIM,
DSAM, DECVIM
Dpto. de Ciencias Clínicas
Veterinarias, Facultad de
Medicina Veterinaria, Universidad
de Purdue, Indiana, EE.UU.
La Dra. Scott-Moncrieff se licenció en Veterinaria por la
Universidad de Cambridge en 1985. Realizó un internado
en Medicina y Cirugía de Pequeños Animales en la
Universidad de Saskatchewan (Canadá), y posteriormente
una residencia y máster en Medicina Interna en la
Universidad Purdue. En 1989 se incorporó como docente
en la Universidad de Purdue, donde en la actualidad es
profesora de Medicina Interna de Pequeños Animales y
Directora de los Programas Internacionales.
Introducción
La enfermedad de Addison, o hipoadrenocorticismo, es
una deficiencia de la secreción de corticoesteroides por las
glándulas adrenales. En los perros, la causa más frecuente
es la insuficiencia adrenal primaria, que normalmente da
lugar a la falta de glucocorticoides (principalmente cortisol)
y mineralocorticoides (principalmente aldosterona). Una
causa menos frecuente de hipoadrenocorticismo es la
disfunción hipofisaria, que provoca una disminución o
falta de la secreción de ACTH y una insuficiencia adrenal
secundaria.
PUNTOS CLAVE
Los signos clínicos de la enfermedad de Addison,
pueden ser extremadamente vagos e inespecíficos,
y la enfermedad puede parecerse a muchas otras
patologías.
El diagnóstico y tratamiento precoz de los perros
afectados es vital.
La prueba de estimulación con ACTH es la prueba clave
para el diagnóstico.
Con el diagnóstico y el tratamiento apropiado, los
animales afectados pueden tener una buena calidad
y una esperanza de vida normal.
¿Qué necesito saber sobre la
fisiología adrenal?
Es importante entender la fisiología adrenal básica para
diagnosticar y tratar adecuadamente a los pacientes con
enfermedad de Addison (Figura 1). El eje hipotálamohipófisis-adrenal regula la síntesis y secreción de cortisol
por parte de las glándulas adrenales. La síntesis y secreción
de aldosterona se regula por el eje renina-angiotensina, la
concentración plasmática de potasio y (en menor medida)
la concentración plasmática de sodio y de ACTH. Los corticoesteroides tienen una variedad de efectos que los hacen
cruciales para la supervivencia. Estimulan la gluconeogénesis hepática y la glucogénesis, potencian el catabolismo
de proteínas y grasas y tienen un importante papel en el
mantenimiento de la tensión arterial normal y contrarrestan
los efectos del estrés. Los mineralocorticoides aumentan la
absorción de sodio y la secreción de potasio por los riñones,
glándulas sudoríparas, salivales y células del epitelio
intestinal, siendo fundamentales para conservar el sodio.
¿Cuáles son las causas más
frecuentes de la enfermedad de
Addison?
Se cree que la mayoría de los casos de enfermedad de
Addison canina tienen un origen inmunomediado. Esto es
importante porque significa que, con el diagnóstico y el
tratamiento apropiados, los perros con enfermedad de
Addison pueden tener una buena calidad de vida y una
esperanza de vida normal. Otras causas menos frecuentes
de destrucción de las glándulas adrenales son la infección
por hongos, infarto hemorrágico, amiloidosis, necrosis y
neoplasias. La rápida retirada de la administración
exógena de glucocorticoides es la causa más frecuente de
hipoadrenocorticismo secundario. El hipoadrenocorticismo
secundario espontáneo es poco frecuente y puede estar
causado por la deficiencia idiopática de ACTH, o por
lesiones destructivas del hipotálamo o hipófisis.
¿Cuáles son las razas de perros
afectadas con más frecuencia?
La enfermedad de Addison se transmite como un rasgo
autosómico recesivo en el Caniche, Perro de Aguas
Portugués y Retriever de Nueva Escocia. También es una
Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 19
Published in IVIS with the permission of the editor
Close window to return to IVIS
CÓMO ABORDAR…
HIPOTÁLAMO
CRH
Feed back
negativo
HIPÓFISIS
ANTERIOR
¿Cuáles son los signos clínicos
más comunes?
ACTH
ARTERIOLA
Cortisol
Vasoconstricción
Corteza
adrenal
Angiotensina II
Hiperpotasemia
Aldosterona
Enzima conversora
de la angiotensina
Angiotensina I
Renina
Angiotensinógeno
HÍGADO
RIÑÓN
Figura 1.
Eje hipotalámico - hipófisis - adrenal.
Tabla 1.
Indicadores de la enfermedad de Addison en el perro.
Historia clínica
Exploración física
Anorexia
Pobre condición corporal
Vómitos/diarrea
Letargia, debilidad
Letargia/debilidad
Deshidratación
Agitación/estremecimientos
Dolor abdominal
Poliuria/polidipsia
Bradicardia
Dolor abdominal
Pulso débil
Convulsiones (hipoglucemia)
Hipotermia
Hemorragia
gastrointestinal
Aumento del tiempo
de llenado capilar
Shock hipovolémico
Shock hipovolémico
Calambres musculares
episódicos
Melena o hematoquecia
enfermedad hereditaria en el Bearded Collie (1-4), aunque
hay otras razas predispuestas (5). En la población general
de perros, aproximadamente el 70% de los afectados son
hembras, sin embargo, en el caso del Perro de Aguas
Portugués, el Caniche y el Bearded Collie, los machos y las
hembras se ven afectados por igual. La enfermedad de
20 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011
Addison se diagnostica con mucha más frecuencia en los
perros jóvenes o de mediana edad (media de 4 años), pero
puede diagnosticarse en perros de tan sólo 4 meses o de
hasta 14 años (6).
Es importante tener en cuenta que los signos clínicos en los
perros con enfermedad de Addison son extremadamente
vagos e inespecíficos (6-8). El veterinario debe sospechar
de esta patología en todo aquel perro que muestre signos
vagos de enfermedad. Los signos clínicos pueden comenzar
tanto de forma aguda como gradual, su intensidad puede
aumentar y disminuir, e incluso en ocasiones, pueden
desencadenarse por una situación de estrés. Los propietarios de los perros afectados quizá no sepan cuánto tiempo
llevaban enfermos sus perros, hasta que con el tratamiento
y la consecuente mejoría, descubren el nivel de actividad
normal de su perro. Un historial de alguna enfermedad
episódica anterior o de malestar gastrointestinal que
mejora con el tratamiento sintomático debe alertar al
veterinario sobre la posibilidad de enfermedad de Addison.
La variedad de signos clínicos observados se muestra
en la Tabla 1. Es importante recordar que la mayoría de
los signos clínicos pueden estar causados únicamente
por la deficiencia de glucocorticoides, aunque el schock
hipovolémico y el colapso suelen observarse en perros con
falta de glucocorticoides y de mineralocorticoides.
¿Qué cambios en las pruebas
diagnósticas deben alertarme?
En la Tabla 2 se muestran las alteraciones que pueden
observarse en el hemograma completo, panel bioquímico
y urianálisis de perros con hipoadrenocorticismo. Es
importante tener en cuenta que las alteraciones observadas
pueden imitar a otras patologías como la insuficiencia
hepática, fallo renal, insulinoma y enteropatía perdedora
de proteínas (9,10).
Hematología: la alteración hematológica más frecuente es
la ausencia de un leucograma de estrés (aumento de
neutrófilos sin desviación a la izquierda y disminución de
linfocitos y eosinófilos como consecuencia del estrés
sistémico), lo que supone un resultado atípico cuando hay
una enfermedad sistémica.
Alteraciones séricas de los electrolitos: los hallazgos que
se observan en la bioquímica sérica con más frecuencia son
la hiperpotasemia y la hiponatremia. Sin embargo, en
hasta el 30% de los perros con enfermedad de Addison no
se muestran estas alteraciones clásicas de los electrolitos
Published in IVIS with the permission of the editor
Close window to return to IVIS
LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO
(3,11,12). En estos casos se denomina enfermedad de
Addison “atípica” o “con deficiencia de glucocorticoides” y
puede deberse a un hipoadrenocorticismo secundario
(deficiencia de ACTH), a enfermedades concomitantes
como el hipotiroidismo o una enfermedad gastrointestinal
y a la destrucción selectiva de las zonas secretoras de cortisol
(zona fasciculata y reticularis) de la corteza adrenal.
Algunos casos de Addison se presentan inicialmente sólo
con deficiencia de glucocorticoides perdiendo la capacidad
de secretar mineralocorticoides algunos meses más tarde.
Sin embargo, no todos los casos de enfermedad de Addison
con deficiencia de glucocorticoides progresan hacia una
completa insuficiencia adrenocortical.
Tabla 2.
Cambios clínico-patológicos observados en perros
con enfermedad de Addison.
Hemograma completo
% afectado
Anemia no regenerativa
27
Eosinofilia
20
Neutrofilia
32
Linfocitosis
10
Ausencia de leucograma de estrés
92
Panel bioquímico
95
Hiperpotasemia
El cociente Na:K suele ser bajo (< 24) en perros con
hipoadrenocorticismo. Un cociente bajo puede aumentar
el grado de sospecha de enfermedad de Addison mientras
se esperan los resultados definitivos de las pruebas (13).
Sin embargo, depender sólo de la determinación de los
electrolitos para el diagnóstico de hipoadrenocorticismo
puede llevar a error, ya que hay muchas otras causas de
hiperpotasemia e hiponatremia, por lo que el diagnóstico
debe confirmarse siempre mediante una prueba de
estimulación con ACTH. A la inversa, es importante
recordar que las concentraciones de electrolitos (y por
consiguiente, el cociente Na:K) pueden ser completamente
normales en perros con enfermedad de Addison (3,11,12).
Si no se considera el hipoadrenocorticismo en el diagnóstico
diferencial de los pacientes con signos sistémicos vagos de
enfermedad, su diagnóstico pasará desapercibido o se
establecerá un diagnóstico incorrecto, que provocará la
frustración del propietario o incluso la muerte del paciente.
Hiponatremia
81
Hipocloremia
42
Hipercalcemia
31
Azotemia
88
Hiperfosfatemia
68
Hipoglucemia
17
Aumento de las enzimas hepáticas
Acidosis metabólica
30-50
40
Hipoalbuminemia
6-39
Hipocolesterolemia
7
Orina
Densidad específica <1,030
60
Electrocardiografía: en los perros con enfermedad de
Addison e hiperpotasemia pueden advertirse cambios en el
electrocardiograma. Con una hiperpotasemia leve
(> 5,5 mmol/l) se observan picos de la onda T. Con
©J. Catharine R SCott Moncrieff.
Los resultados de las pruebas de diagnóstico por imagen
en perros con enfermedad de Addison pueden demostrar
microcardia (Figura 2), arteria pulmonar lobular craneal
y vena cava posterior pequeñas y microhepatía (14).
También se ha observado el megaesófago reversible. La
ecografía puede revelar glándulas adrenales pequeñas o
indetectables (15) pero, ya que hay solapamiento con el
tamaño de las glándulas adrenales normales, la detección
de unas glándulas de tamaño normal no descarta la
enfermedad de Addison, y la presencia de glándulas
adrenales pequeñas en la ecografía, aunque respalda un
diagnóstico de hipoadrenocorticismo, no es suficiente
como para confirmar la enfermedad.
Figura 2.
Radiografía de tórax (vista ventrodorsal) que muestra microcardia
en un Gran Danés de 5 años con hipoadrenocorticismo.
Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 21
Published in IVIS with the permission of the editor
Close window to return to IVIS
©J. Catharine R Scott Moncrieff.
CÓMO ABORDAR…
Figura 3.
ECG que muestra los cambios esperados antes y después del tratamiento de la hiperpotasemia.
niveles mayores (> 6,5 mmol/l) se ensancha el complejo
QRS, disminuye la amplitud de QRS, aumenta la duración
de la onda P y aumenta el intervalo P-R. Cuando el potasio
aumenta por encima de 8,5 mmol/l puede haber pérdida
completa de ondas P y fibrilación ventricular o asistolia
(Figura 3).
¿Qué pruebas endocrinas
deben realizarse para confirmar
el diagnóstico?
El cortisol basal normal sirve para descartar el diagnóstico
de hipoadrenocorticismo. Sin embargo, un resultado bajo
no confirma el diagnóstico, ya que algunos perros sanos
tienen un nivel basal de cortisol bajo y una respuesta
normal a la administración de ACTH (16).
Por lo tanto, siempre debe realizarse la prueba de estimulación con ACTH (Figura 4) en pacientes con sospecha de
enfermedad de Addison antes de iniciar un tratamiento a
largo plazo. Una vez iniciado el tratamiento, es imposible
confirmar el diagnóstico de manera retrospectiva sin
retirar el tratamiento durante varias semanas. El producto
de elección para realizar la prueba es la ACTH sintética,
administrada en una dosis de 5 μg/kg (dosis máxima de
250 μg/perro) por vía IV o IM (17). Las muestras de sangre
para medir el cortisol sérico se recogen antes y una hora
después de la administración de la ACTH. Si fuera necesario,
por la situación clínica, administrar corticosteroides antes
de realizar la prueba de estimulación con ACTH, lo
indicado es emplear dexametasona, ya que una dosis
causará cierto amortiguamiento de la respuesta a la ACTH
pero no la abolirá. En los perros con enfermedad de
Addison espontánea, las concentraciones de cortisol
previas y posteriores a la ACTH deben ser inferiores
al rango de referencia para el cortisol basal (28-56 nmol/l)
y, de hecho, la mayoría de los casos muestran una
concentración previa y posterior inferior a 28 nmol/l. Otras
22 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011
causas de una respuesta inadecuada o amortiguada a la
estimulación con ACTH son: la administración previa de
glucocorticoides, el tratamiento con fármacos como el
mitotano, trilostano o ketoconazol, pérdida de potencia del
producto ACTH y fallos en la administración de la ACTH.
La determinación de la concentración de ACTH endógena
es útil en perros con enfermedad de Addison con deficiencia
de glucocorticoides confirmada. Una concentración de
ACTH superior a la del rango de referencia confirma un
diagnóstico de hipoadrenocorticismo primario, mientras
que un nivel comprendido dentro del rango de referencia,
o inferior, es compatible con un hipoadrenocorticismo
secundario. Los perros con enfermedad de Addison
primaria atípica están en situación de riesgo de progresar a
una insuficiencia adrenal completa, normalmente en los
12 meses siguientes al diagnóstico; por lo que se recomienda
la supervisión prolongada de las concentraciones de
electrolitos después del diagnóstico inicial.
Se ha propuesto la determinación del cociente cortisol:
ACTH (CAR) como una prueba diagnóstica alternativa
para el hipoadrenocorticismo primario (18). En estos
casos, las concentraciones de ACTH están aumentadas
ante una concentración de cortisol inadecuadamente baja,
lo que provoca un cociente cortisol: ACTH muy bajo. Se
necesitan más estudios para evaluar el CAR en perros con
otras enfermedades concomitantes en los que haya que
descartar un hipoadrenocorticismo.
¿Cómo tratar a un perro
con sospecha de enfermedad de
Addison y cómo confirmar
el diagnóstico?
El tratamiento rápido de los perros con sospecha de
enfermedad de Addison es vital, en especial si hay
alteraciones electrolíticas graves. La hiperpotasemia, en
Published in IVIS with the permission of the editor
Close window to return to IVIS
LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO
Un ejemplo de tratamiento inmediato de un perro con
sospecha de enfermedad de Addison se muestra en el
caso clínico 1. El objetivo debe ser tratar los síntomas de la
enfermedad (shock hipovolémico, hipoglucemia y azotemia)
mientras se confirma el diagnóstico. En pacientes con
hiponatremia severa debe evitarse la fluidoterapia con
solución salina hipertónica porque aumentos rápidos del
sodio sérico pueden provocar una mielinosis cerebral. Si se
considera necesaria la administración inmediata de glucocorticoides antes de completar la prueba de estimulación
con ACTH, la dexametasona (0,25-2,0 mg/kg) es el
fármaco de elección. Si el tratamiento con glucocorticoides
puede retrasarse hasta después de la prueba de estimulación con ACTH, otras opciones de tratamiento son
el hemisuccinato de hidrocortisona o el fosfato de hidrocortisona (2-4 mg/kg IV) o el succinato sódico de
metilprednisolona (1-2 mg/kg IV). Si la sospecha clínica de
hipoadrenocorticismo es alta, debe considerarse la
administración de una dosis de un mineralocorticoide
inyectable, dependiendo de la respuesta inicial del paciente
a la fluidoterapia y del tiempo previsto que se tardará en
disponer de los resultados de las pruebas del cortisol. Quizá
sea necesario administrar un tratamiento de urgencia por
hiperpotasemia severa (si el potasio > 6,5 mmol/l). Otros
tratamientos adyuvantes que pueden necesitarse son la
administración intravenosa de dextrosa para la hipoglucemia, la transfusión de sangre para la anemia
hemorrágica, la administración de coloides y la corrección
de la acidosis metabólica grave (si el bicarbonato sérico
< 12 mmol/l).
En perros con signos menos severos de enfermedad que no
necesiten fluidoterapia inmediata, la determinación del
cortisol basal puede ser la prueba diagnóstica inicial. Si la
concentración de cortisol es > 56 nmol/l puede descartarse
el diagnóstico de hipoadrenocorticismo. En los perros con
concentraciones basales bajas de cortisol debe realizarse a
continuación una prueba de estimulación con ACTH.
Prueba de estimulación con ACTH.
500
450
Cortisol (nmol/l)
particular, puede ser potencialmente mortal si no se trata
de inmediato. Es muy importante confirmar también el
diagnóstico de enfermedad de Addison mientras se
comienza el tratamiento inicial, ya que, una vez iniciada
la terapia de reposición con glucocorticoides, es muy
difícil confirmar de manera retrospectiva el diagnóstico.
El tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo
requiere la administración exógena de glucocorticoides
y, generalmente también, de mineralocorticoides. La
fluidoterapia agresiva a corto plazo es la piedra angular del
tratamiento ya que corregirá transitoriamente la mayoría
de las alteraciones electrolíticas potencialmente mortales.
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Cortisol pre-ACTH Cortisol post-ACTH
Normal
Iatrogénica
Enfermedad
de Addison
Figura 4.
Prueba de estimulación con ACTH. Las líneas representan una
respuesta normal, una respuesta compatible con la enfermedad de
Addison y una respuesta que es más compatible con la exposición
a corticosteroides exógenos.
¿Cuál es el mejor enfoque para
el tratamiento a largo plazo de la
enfermedad?
Los perros con enfermedad de Addison clásica necesitan
tratamiento de por vida con glucocorticoides (por ejemplo,
prednisona) y mineralocorticoides (por ejemplo, fludrocortisona o pivalato de desoxicorticosterona (DOCP)).
Glucocorticoides: debe iniciarse el tratamiento de
mantenimiento con glucocorticoides por vía oral una
vez que los signos sistémicos de la enfermedad hayan
respondido al tratamiento parenteral. La prednisona es el
glucocorticoide de elección en perros: empezando con
una dosis comprendida entre 0,1 y 0,22 mg/kg, y se va
disminuyendo gradualmente hasta la dosis mínima
efectiva. La administración de una dosis excesiva puede
causar signos clínicos de hiperadrenocorticismo. La
dosis de prednisona necesaria para el tratamiento de
mantenimiento oscila entre menos de 0,05 y 0,4 mg/kg
(19,20). Hasta en el 50% de los perros tratados con
fludrocortisona es posible interrumpir por completo la
administración de prednisona, debido a la actividad
glucocorticoide intrínseca de este fármaco. Sin embargo, la
mayoría de los perros tratados con DOCP necesitan
tratamiento con una dosis baja de prednisona, como
mínimo en días alternos, ya que el DOCP carece de
actividad glucocorticoide.
Mineralocorticoides: los perros con hiperpotasemia y/o
hiponatremia deben ser tratados también con mineralocorticoides. El pivalato de desoxicorticosterona (DOCP) es
un compuesto de acción prolongada que se administra
inicialmente en dosis de 2,2 mg/kg por vía IM o SC cada 25
Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 23
Published in IVIS with the permission of the editor
Close window to return to IVIS
CÓMO ABORDAR…
días (19,20). La dosis de mantenimiento final necesaria
para conseguir un buen control clínico oscila entre 0,8 y
3,4 mg/kg/dosis en intervalos de 14 a 35 días. La mayoría
de los perros pueden tratarse con inyecciones mensuales y
pocos perros necesitan una dosis superior a 2,2 mg/kg.
Para controlar los costes, la dosis de DOCP puede reducirse
gradualmente en un 10% al mes, a la vez que se controlan
los niveles de sodio y de potasio, hasta que se identifica la
dosis mínima efectiva para mantener el nivel normal de
electrolitos. El acetato de fludrocortisona es una opción
alternativa a los mineralocorticoides si se prefiere un
tratamiento diario por vía oral. La dosis inicial es de
0,02 mg/kg PO, como dosis única o dividida en 2 tomas al
día. La dosis de fludrocortisona necesaria para controlar
los signos clínicos oscila entre 0,01 y 0,08 mg/kg/día, y
normalmente es necesario aumentar la dosis con el
tiempo (19). Algunos perros tratados con fludrocortisona
desarrollan signos clínicos de hiperadrenocorticismo,
como poliuria/polidipsia aun cuando se haya retirado
la suplementación con glucocorticoides, debido probablemente a la actividad glucocorticoide intrínseca de la
fludrocortisona (20). En esos perros debe considerarse el
cambio a DOCP.
Nótese que la hidrocortisona es una mala opción para el
tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo porque
el cociente de la actividad glucocorticoide a mineralocorticoide es 1:1 y debe administrarse una dosis excesiva
de glucocorticoides para alcanzar un efecto mineralocorticoide adecuado.
¿Cuál es el pronóstico de la
enfermedad de Addison?
El pronóstico para los perros con enfermedad de Addison
suele ser excelente, aunque el coste de los mineralocorticoides (en especial en perros grandes) puede hacer
que los propietarios opten por la eutanasia. En un estudio
de 205 perros tratados de hipoadrenocorticismo, la media
de supervivencia fue de 4,7 años (rango, 7 días-11,8 años)
(19).
¿Qué debo hacer si el paciente
no responde bien al tratamiento?
Ocasionalmente los perros con enfermedad de Addison
pueden no responder bien al tratamiento o tener efectos
adversos asociados con la terapia. La causa más importante de una mala respuesta al tratamiento es una dosis
inadecuada de mineralocorticoides. Otras causas son la
presencia de una enfermedad concomitante no diagnosticada, como el hipotiroidismo. La presencia de megaesófago o de hemorragias intestinales severas también puede
complicar la respuesta al tratamiento. El efecto adverso
más común del tratamiento es la poliuria/polidipsia, que
normalmente se deben a una suplementación excesiva de
glucocorticoides o a la actividad glucocorticoide intrínseca
de la fludrocortisona. En los perros con poliuria/
polidipsia, primero debe reducirse gradualmente la dosis
de glucocorticoide, o incluso interrumpirse. Si el problema
persiste debe considerarse el cambio a un tratamiento
alternativo con un mineralocorticoide (20).
Conclusión
Enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides: los perros sin alteraciones electrolíticas
(hipoadrenocorticismo secundario o hipoadrenocorticismo
primario atípico) no necesitan inicialmente suplementación con mineralocorticoides; sin embargo, los
perros con hipoadrenocorticismo atípico primario (ver
caso clínico 2) deben ser controlados cuidadosamente
debido al riesgo de progresión a una insuficiencia adrenal
completa. Las concentraciones de electrolitos deben
supervisarse cada 1 a 3 meses por lo menos durante el
primer año después del diagnóstico y debe instruirse a los
propietarios para que controlen los signos clínicos de
carencia de mineralocorticoides.
24 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011
El hipoadrenocorticismo es una enfermedad compleja que
ha sido denominada muy acertadamente como “el Gran
Imitador”. La disfunción de las glándulas adrenales debe
considerarse en el diagnóstico diferencial en cualquier
perro que se presente con enfermedad sistémica
aguda o crónica. Nunca debe descartarse el diagnóstico
de enfermedad de Addison porque las concentraciones de
electrolitos sean normales. El conocimiento de las diferentes
formas en que los pacientes con hipoadrenocorticismo
pueden presentarse en la clínica debe aumentar el índice
de sospecha de esta enfermedad y reducir la probabilidad
de que el diagnóstico pase desapercibido.
Published in IVIS with the permission of the editor
Close window to return to IVIS
LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO
Shelby
©J. Catharine R Scott Moncrieff.
©J. Catharine R Scott Moncrieff.
Parámetros laboratoriales seleccionados (Shelby)
(células/µl)
9470
6000-17000
Neutrófilos segmentados (células/µl)
6820
3000-12000
Linfocitos
(células/µl)
1610
1000-5000
Glucosa
en sangre
(mmol/l)
5,3
3,8-7,4
(mg/dl)
94
67-132
Sodio
(mmol/l)
128
138-148
Potasio
(mmol/l)
10,5
3,5-5,0
Cloro
(mmol/l)
95
105-117
(mmol/l)
7,6
0,7-2,5
(mg/dl)
23,6
2,2-7,9
Leucocitos
Charlie
Caso clínico nº 1:
Tratamiento de urgencia del
hipoadrenocorticismo
Shelby, 18 meses de edad, hembra esterilizada,
Terrier Irlandés
Fósforo
(g/l)
41
23-39
(mmol/l)
3,9
3,2-7,8
(mg/dl)
153
125-301
(mmol/l)
72
2,5-11,4
(mg/dl)
201
7-32
(µmol/l)
610
44-133
(mg/dl)
6,9
0,5-1,5
(mmol/l)
3,5
2,4-3,1
14,1
9,7-12,4
(mmol/l)
9
13-24
Desequilibrio aniónico (mmol/l)
34,9
Albúmina
Colesterol
Historia clínica: historia de 2 días de depresión y
anorexia; episodio similar hace 2 meses que se
resolvió con tratamiento sintomático.
Nitrógeno
ureico sanguíneo
Creatinina
Exploración física: peso 16 kg; T 35,1°C; puntuación
corporal 3/5; FC 48 lpm; FR 16 rpm; TRC >3
segundos, en decúbito lateral y sin respuesta a
estímulos, deshidratación estimada del 7 %; tensión
arterial demasiado baja para detectarse.
Calcio
Dióxido de carbono
(mg/dl)
Urianálisis
Tratamiento:
• Colocación IV del catéter en vena cefálica (o yugular)
• Comienzo de fluidoterapia con solución salina al
0,9% IV, 1 litro en bolo, luego 100 ml/h durante las
2 horas siguientes (dosis 30-80 ml/kg)
• Dexametasona 4 mg IV (dosis 0,25-2,0 mg/kg)
• Recogida de muestras de sangre y orina para hemograma completo, perfil bioquímico (con electrolitos),
uiranálisis, cortisol basal (ver resumen de los datos
laboratoriales)
• Administración de 250 μ g de ACTH sintética IV
(5 μ g/kg hasta un máximo de 250 μ g)
• Recogida de una segunda muestra de sangre para
medir el cortisol post-ACTH una hora más tarde
• Se añade dexametasona a 0,05-0,1 mg/kg de
dexametasona c/12 horas en los fluidos
• Dextrosa 64 ml IV lenta (2 g dextrosa/unidad de
insulina utilizando dextrosa al 25%)
• Insulina 8 unidades IV (0,5 UI/kg)
• Gluconato cálcico (10%) 5 ml IV lento durante
10 minutos (2-10 ml/perro)
• Bicarbonato sódico 13 mEq en 4 horas. [Dosis (mEq)
= peso (16 kg) x 0,4 x (12-bicarbonato del paciente)]
• Pivalato de desoxicorticosterona 32 mg IM (2 mg/kg)
Rango de referencia
Valor
Parámetro
9-18
No obtenido
Prueba de estimulación con ACTH
Cortisol-basal
(nmol/l)
<27
27-162
Cortisol-post-ACTH
(nmol/l)
<27
189-459
Evolución: Shelby respondió rápidamente al tratamiento
de reanimación y a los 30 minutos del inicio del tratamiento estaba alerta y respondía. Una hemorragia grave
en las vías respiratorias y gastrointestinales durante las 2
horas siguientes, hizo necesaria la transfusión de una
unidad de sangre completa. En este caso, se sospechó
que la hemorragia se debía a una coagulación intravascular diseminada. Se cambió satisfactoriamente el
tratamiento de Shelby a glucocorticoides PO durante las
primeras 48h tras su ingreso.
Caso clínico n° 2:
Presentación atípica de la
enfermedad de Addison
Charlie, 5 años, macho castrado, Caniche
Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 25
Published in IVIS with the permission of the editor
Close window to return to IVIS
LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO
Historia clínica: historia de 2 días de letargia y
anorexia que progresa a la postración. Hipoglucemia
detectada por el veterinario y remitido para evaluación.
Exploración física: peso 4,5 kg; temperatura,
pulso y respiración normales; puntuación corporal
3/5; tensión arterial 115 mmHg. El paciente estaba
postrado y débil. Se observaban temblores musculares generalizados. La debilidad y los temblores
musculares se resolvieron con un bolo de dextrosa.
Diagnóstico diferencial para la hipoglucemia:
insulinoma, septicemia, insuficiencia hepática,
ingestión de tóxicos, enfermedad de Addison.
Diagnóstico: hipoadrenocorticismo primario (atípico)
con carencia de glucocorticoides.
Análisis sanguíneos (Charlie)
Parámetro
Valor
Rango de referencia
Leucocitos
(células/µl)
19200
6000-17000
Neutrófilos
segmentados
(células/µl)
14780
3000-12000
Linfocitos
(células/µl)
3460
1000-5000
Glucosa
sanguínea
(mmol/l)
1,7
3,8-7,4
31
67-132
Sodio
(mmol/l)
140
138-148
Potasio
(mmol/l)
3,6
3,5-5,0
Albúmina
(g/l)
Colesterol
Amoniaco
(mg/dl)
21
23-39
(mmol/l)
3,9
3,2-7,8
(µmol/l)
24,9
(pmol/l)
13
1-46
<36 (cuando la
(µUl/ml)
1,8
Insulina
glucemia <3,4 mmol/l)
<5
Prueba de estimulación con ACTH
Tratamiento: inicialmente 0,2 mg/kg de prednisona,
luego reducción gradual hasta 0,1 mg/kg/día.
Evolución: excelente respuesta al tratamiento. Se
controlaron los electrolitos cada 3 meses durante los
12 meses siguientes. Charlie desarrolló deficiencia de
mineralocorticoides 6 meses más tarde y fue tratado
satisfactoriamente con DOCP.
Cortisol basal
(nmol/l)
<27
27-162
Cortisol post-ACTH (nmol/l)
<27
189-459
156
4,4-11
ACTH plasmática
endógena
(pmol/l)
BIBLIOGRAFÍA
1. Famula TR, Belanger JM, Oberbauer AM. Heritability and complex
segregation analysis of hypoadrenocorticism in the standard poodle. J Small
Anim Pract 2003; 44: 8-12.
11. Thompson AL, Scott-Moncrieff JC, Anderson JD, et al. Comparison of classic
hypoadrenocorticism with glucocorticoid-deficient hypoadrenocorticism in
dogs: 46 cases (1985-2005). J Am Vet Med Assoc 2007; 230: 1190-1194.
2. Oberbauer A, Bell JS, Belanger JM, et al. Genetic evaluation of Addison’s
disease in the Portuguese water dog, BMC Vet Res 2006; 2: 15-21.
12. Lifton SJ, King LG, Zerbe CA: Glucocorticoid Deficient Hypoadrenocorticism
in Dogs: 18 Cases (1986-1995). J Am Vet Med Assoc 1996; 209: 2076-2081.
3. Hughes AM, Nelson RW, Famula TR, et al. Clinical features and heritability
of hypoadrenocorticism in Nova Scotia duck tolling retrievers: 25 cases (19942006). J Am Vet Med Assoc 2007; 231: 407-412.
13. Adler JA, Drobatz KJ, Hess RS, et al. Abnormalities of serum electrolyte
concentrations in dogs with hypoadrencorticism. J Vet Intern Med 2007; 21:
1168-1173.
4. Oberbauer A, Benemann KS, Belanger JM, et al. Inheritance of
hypoadrenocorticism in bearded collies. Am J Vet Res 2002; 63: 643-647.
14. Melián C, Stefanacci J, Peterson ME, et al. Radiographic findings in dogs
with naturally-occurring primary hypoadrenocorticism. J Am Anim Hosp
Assoc 1999; 35: 208-212.
5. Kelch WJ, Smith CA, Lynn RC, et al. Canine hypoadrenocorticism (Addison’s
disease). Comp Contin Educ 1998; 20: 921-935.
6. Peterson ME, Kintzer PP, Kass PH. Pretreatment clinical and laboratory
findings in dogs with hypoadrenocorticism: 225 cases. J Am Vet Med Assoc
1996; 208: 85-91.
7. Medinger TL, Williams DA, Bruyette DS. Severe gastrointestinal tract
hemorrhage in three dogs with hypoadrenocorticism. J Am Vet Med Assoc
1993; 202: 1869-1872.
8. Saito M, Olby NJ, Obledo L, et al. Muscle cramps in two standard poodles
with hypoadrenocorticism. J Am Anim Hosp Assoc 2002; 38: 437-443.
9. Langlais-Burgess L, Lumsden JH, Mackin A. Concurrent hypoadrenocorticism
and hypoalbuminemia in dogs: A retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc
1995; 31: 307-311.
10. Adamantos S, Boag A. Total and ionized calcium concentrations in dogs
with hypoadrenocorticism. Vet Rec 2008; 163: 25-26.
26 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011
15. Hoerauf A, Reusch C. Ultrasonographic evaluation of the adrenal glands in
six dogs with hypoadrenocorticism. J Am Anim Hosp Assoc 1999; 35: 214-218.
16. Lennon EM, Boyle TE, Hutchins RG, et al. Use of basal serum or plasma
cortisol concentrations to rule out a diagnosis of hypoadrenocorticism in
dogs: 123 cases (2000-2005). J Am Vet Med Assoc 2007; 231: 413-416.
17. Lathan P, Moore GE, Zambon S, et al. Use of a low dose ACTH stimulation
test for diagnosis of hypoadrenocorticism in dogs. J Vet Intern Med 2008; 22:
1070-1073.
18. Javardi S, Galac S, Boer P, et al. Aldosterone-to-renin and cortisol-toadrenocorticotrophic hormone ratios in healthy dogs and dogs with primary
hypoadrenocorticism. J Vet Intern Med 2006; 20: 556-561.
19. Kintzer PP, Peterson ME. Treatment and long-term follow up of 205 dogs
with hypoadrenocorticism. J Vet Intern Med 1997; 11: 43-49.
20. Melian C, Peterson ME. Diagnosis and treatment of naturally occurring
hypoadrenocorticism in 42 dogs. J Small Anim Pract 1996; 37: 268-275.